畢業論文（graduationstudy），按一門課程計，是普通中等專業學校、高等專科學校、本科院校、高等教育自學考試本科及研究生學歷專業教育學業的最后一個環節，為對本專業學生集中進行科學研究訓練而要求學生在畢業前總結性獨立作業、撰寫的論文。下面是小編精心整理的醫學本科生畢業論文(錦集3篇)，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫學本科生畢業論文1
畢業論文臨床醫學本科
XX學院臨床醫學院201x屆畢業生
畢業論文
20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻復習
學 ? ?院： 臨床醫學院
專 ? ?業： 臨床醫學
姓 ? ?名： xxx
年級、班級：200x級x班
學 ? ?號： 201xx01x01
指導教師：某城市中心醫院
制表日期： 201x年x月x日
臨床醫學院本科學生畢業論文指導教師評審表
選 ? ?題
20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻復習
論文形式
□1、病例報告； ?□2、論著； ?□3、綜述； ? ?■4、其它。
專 ? 業
臨床醫學
年級(班)
200x級臨床x班
指導教師及職稱
起止日期
201x年x月19日- 201x年x月29日
選題是否符合專業
■1符合； ?□2基本符合； ?□3不符合。
是否按計劃完成
■1完成； ?□2基本完成； ?□3未完成。
基本評價：
主要問題及建議：
成 ?績 ?評 ?定 （總分：100分）
總分
執行計劃（20）
真實、達理
（20）
文檔齊全、規范
（20）
數據（結果）準確
（20）
工作嚴謹、態度認真
（20）
指導教師簽字：
年 ? 月 ? 日
20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻復習
Xxx
(XX學院臨床醫學院0x級臨床x班)
摘 ? ? 要
背景和目的：
百草枯(paraquat，PQ)，化學名字l，1’一二甲基一4，4’一聯吡啶二氯化物【1】，該除草劑發明于1955年，在1962年上市銷售【2】，目前市場上有幾種商品俗名，即克蕪蹤；對草快；百草枯肺；克草王；克草靈；泊拉夸特；可滅蹤[3][4]。PQ20%的水溶液多為市售產品，屬于接觸性低毒速效除草劑。是我們廣大農村及世界上廣泛使用的除草毒物，它對人畜具有高毒性【5】，直接皮膚接觸或常規農間作業誤吸其毒性較低，但誤服或經胃腸道吸收則危害較大，可在短期內造成多器官功能衰竭及死亡【6】，其主要的靶器官為肺，因而能短期內引起肺部的炎癥反應，導致其不可逆的肺纖維化，最終大部分患者在數天數周內死亡。其毒性引起的病死率很高，國內外文獻報道病死率不一，國內有文獻報道其病死率高達80％以上【7】，其病死率暫時難以界定【8】【9】，百草枯攝入人體可使多種重要器官出現損傷，最為首要的損傷為肺損傷，表現為上皮細胞受損，肺水腫，炎癥浸潤，晚期肺泡內和肺間質纖維化，即“百草枯肺”【10】，是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種形式，也是百草枯中毒的主要死因。百草枯經攝入后，人口服的半數致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】 。百草枯中毒機制尚不完全的明確，目前有觀點認為：組織細胞及介質瀑布樣效應及微循環障礙導致急性肺部炎癥反應是肺纖維化的一個重要機制【6】，也有學者認為其毒性主要是自由基對肺的氧化損傷所致【12】【13】【14】，由于損傷機制的不明確，目前百草枯中毒尚無行之有效的特效解毒劑，只能對癥采取相關的綜合診療方案，傳統的治療包括：洗胃、抗氧化劑、血凈化、利尿等，但這些措施均達不到滿意的排毒與解毒的效果【8】。近年來對急性百草枯中毒的研究及認識較前有所提高，但對其中毒的臨床表現、影像依據、治療等的綜合分析相對較少。故本文重點主要是結合某城市中心醫院2012年8月-2013年4月期間重癥醫學科收住患者，探討急性百草枯中毒的臨床表現、影像學表現、治療等。由于該病的診斷離不開服毒史，因此診斷不列為此次探討目的。
方法：
收集某城市中心醫院201x年8月-20xx年4月期間收治的20例急性百草枯中毒的臨床病例資料，通過對該病的回顧性分析及文獻復習來探討該病的臨床表現、影像學表現、治療等情況。
結果：
20例均診斷為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，1例合并2型糖尿病,1例有糖尿病病史，1例合并中上腹刀刺傷（自殺未遂后于第二天口服），1例因家庭矛盾口服，20例中有5例系誤服（口渴及醉酒、年齡小所致），男性4例，女性16例，發病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達450ml。住院周期最長6天，全為自動出院，隨訪死亡率高達100%。
結論：
急性百草枯中毒是一類常見的疾病，臨床表現多樣，可累及消化道、腎臟、肝臟、心臟等全身多個器官及系統，并且死亡率很高，治療復雜，費用自然昂貴。缺乏特效解毒藥物，難以取得滿意的治療效果。
關鍵詞：百草枯 ?臨床表現 ?影像學表現 ? ?治療
資料和方法
一般資料：
20例均為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，3例合其他疾病，1例因家庭矛盾口服，5例系誤服，男性4例，女性16例，發病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達450ml。中毒時間1小時到3天不等，住院周期最長6天，全為自動出院，隨訪死亡率高達100%。
臨床表現：
20例患者中，19例有明顯的惡心嘔吐癥狀，2例尿液顏色變成紫色或顏色改變，4例出現肌鈣蛋白明顯升高，1例患者住院時已經瞳孔散大，2例患者訴轉運過程中上腹部疼痛。其中一例感全身乏力、惡心、嘔吐、口干，急查血提示：百草枯尿液檢測試劑提示大于100ug/ML。20例患者中除1例有瞳孔大小明顯改變外，其余未見明顯改變。1例出現嘔吐清水樣物質外，“百草枯”尿檢呈黑色。酒后誤服1例，百草枯尿液檢測：大于或等于30ug/mL。最小患者12歲，病程中，精神差，呼吸頻率快，氧飽和度持續下降。
治療措施：
20例患者轉入后都予以心電監護、血氧飽和度監測，監控血壓、血糖，抑酸、化痰、補液、解毒、激素減輕肺泡炎性反應，導瀉、補液等對癥治療。20例患者入院后具體以如下醫囑處理：常規監測生命體征（包括CVP），留置導尿管，PPI質子泵抑制劑（泮托拉唑鈉40mg qd），給予補鉀及復合維生素，環磷酰胺0.5g qd，鹽酸氨溴索注射液1000mg qd ，還原型谷光甘肽針1.2g qd，乳糖酸阿奇霉素0.5g qd，甘露醇125ml+硫酸鎂15g q4h，依達拉奉注射液30mg q12h，康復新液15ml，口含，q4h，血必凈注射液100ml q12h，活性炭60g加入蒙脫石散中口服，q4h。部分患者還予以特布他林及氨溴索等對癥予以霧化吸入。為了防止肺部罹患相關的并發癥，20例患者都予以甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）1.0g qd。部分患者依據病情還加入了肌酐、ATP、輔酶A、利尿劑等藥物。
預后情況：
20例患者都為自動出院，跟蹤隨訪，死亡率高達100%。
討論
1.1百草枯的物理化學性質
百草枯（paraquat，PQ）是廣大農村使用的是其20%的水溶液，俗稱克蕪蹤，化學上稱其：1，1一二甲基一4，4-聯吡啶陽離子鹽，通常制成二氯化物，或二硫酸甲酯。其純品為白色結晶【15】【4】，百草枯的二氯化物分子式：C12H14N2Cl2，分子量257.2，其化學結構式如下【16】：
其結構模式圖如下【17】：
百草枯的純品為白色的晶體，其工業品為黃色的固體，根據相似相溶的原理，故而百草枯易溶于水，20%的百草枯水溶液呈現藍綠色，這也是我們洗胃時，部分患者可以洗出藍綠色或草綠色胃內容物的原因。百草枯不易揮發，不溶于烴類，微溶于低級醇及丙酮類有機化合物中，在酸性及中性溶液中穩定，遇堿則水解，遇紫外線分解，表面活性陰性離子及惰性粘土能使其鈍化，對金屬有一定的腐蝕性。百草枯不易燃，不易爆，25℃時儲存穩定性2年以上。以二價陽離子形式存在，接觸土壤后較快失去殺草活性，無殘留，不會損害植物根部，也不污染環境【18】。
1.2百草枯的使用及現狀
百草枯是一種速效觸殺型滅殺性的除草劑，其殺草速度快，雜草葉片受藥后2～3小時即可變色枯死，對一年生和二年生雜草防除效果較好。但不能殺死多年生雜草的地下深根部分。無傳導作用只能使接觸藥物部位受害，不能穿透栓質化樹皮。可用于田間滅草和行間滅草【19】【20】[23]。百草枯于1882年發現，合成于十九世紀，最初作為氧化還原指示劑。1962年，作為除草劑用于農業。由于百草枯與土壤接觸后迅速滅活，無大氣污染和殘留，而廣泛在全世界迅速推廣使用【21】。目前120余個國家和地區的50余種作物上大量使用，百草枯的需求量主要在發展中國家，約占70%，亞洲的使用量占到45％。我國是其使用大國，每年使用量約在6000噸以上，而且用量有升高趨勢。由于百草枯的劇毒性和無特殊解毒藥，在中毒后導致的高死亡率和肺纖維化，成為臨床醫學尤其是急救醫學研究的重點和難點。
1.3百草枯中毒毒理及臨床表現
百草枯屬中等毒類農藥，人口服的半數致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】，大鼠經口LD50為110～150mg／kg；可經消化道、皮膚和呼吸道等吸收。百草枯為非揮發性農藥，一般人畜很難經呼吸道誤吸中毒；皮膚接觸，尤其是薄弱皮膚。如陰囊、會陰等部位污染，常可中毒，引起全身中毒癥狀。其中口服為其是最主要途徑，此途徑吸收率約為5％～15％，吸收后很短時間（通常兩小時）在血漿中濃度達到最高值，并很快分布到全身各個系統，以肺含量較高，存留時間最長。百草枯在體內僅有部分被降解，大多在2天內以原形經腎臟隨尿排出，亦可少量從糞便排出。百草枯中毒的機制目前尚不完全明了，可能與超氧陰離子的產生有關。通常認為百草枯是一電子受體，經細胞內的氧化還原反應，生成大量活性自由基，引起細胞膜脂質過氧化，造成細胞的氧化性損害；由于肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，故肺臟損傷為最突出表現【22】是導致肺部纖維化的一個重要機制，這也為臨床治療提供了一些依據。
1.3.2 臨床表現
（一）評價分度： ? ? ? ? 百草枯中毒分級【24】
（二）百草枯中毒的毒性表現：具體毒性表現可參閱曹毅，盧慶生主編的相關著作【25】，在此不予以贅述。
（三）局部刺激臨床表現：(1)皮膚接觸：可引起接觸性皮炎，重者出現灼傷性損害，表現為紅斑、潰瘍、水皰和壞死等，如下圖一。甲床可被嚴重破壞或甚至脫落。經口服中毒的患者。也可出現紅斑。(2)眼部接觸：出現畏光、流淚、異物感、眼痛、結膜充血和角膜灼傷等病損。(3)呼吸道誤吸：可表現為鼻衄和鼻咽刺激癥狀(噴嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽等。(4)經口腔誤服：可出現上消化道腐蝕和潰爛【25】，如下圖二。
圖1：百草枯致陰囊皮膚灼傷伴炎性滲出 ?圖2百草枯中毒后早期舌體潰瘍出血
（四）全身表現：
1.呼吸系統：肺損害最為突出【26】，臨床所見有以下3類征象【27】。(1)大量吸收者可于24h內迅速出現肺水腫和肺出血，嚴重者可因此致死，1～2d未致死者隨后可出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，再往后則出現遲發性肺纖維化，兩者均表現為進行性呼吸困難，且大多因呼吸衰竭而死亡。(2)非大量吸收者通常于1～2周出現肺損害，可有肺不張、肺部浸潤、胸膜滲出，肺功能明顯受損，此后亦發生肺纖維化。(3)無明顯肺浸潤、肺不張和胸膜滲出等病變，為緩慢發展的肺間質浸潤或肺纖維化，肺功能損害隨病變的進展而加重，最終也可進展為呼吸衰竭而死亡。
2. 消化系統：經口服中毒的患者有口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍（如上圖2所示），表現為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、吞咽困難，在20例患者中有19例出現了嘔吐癥狀，有兩例伴有轉運途中的上腹疼痛。嚴重的百草枯口服患者甚至出現腸麻痹、消化道大出血，部分患者常在中毒后2～3d出現肝損害，更為嚴重者可致急性肝萎縮【28】。
3.泌尿系統：可有膀胱刺激癥狀和尿量變化，甚至發生急性腎衰竭（AFR），多發生于中毒后的2～3d，但也有研究表明百草枯中毒所致的腎損傷具有可逆性【29】。
4.循環系統：中毒性心肌損害，心電圖S-T段和T波改變，血壓下降，心律失常、心包出血等【30】。
5. 中樞神經系統表現：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷【31】。少部分患者出現抽搐。
6.肌肉系統：可引起肌肉病變，活檢及尸檢可見骨骼肌廣泛退行性變及纖維化。國內也有文獻報道肌肉注死亡病例，建議肌肉損害患者及早行肌注部位廣泛清創或截肢手術【32】。
7.其他：可有白細胞升高、發熱、腎上腺壞死等。也可出現貧血、血小板減少和高鐵血紅蛋白癥【33】。
1.4影像學表現（以X線表現討論）
X線檢查：最初不易引起呼吸困難。當肺部改變發生時，纖維化形成后可出現，隨后呼吸困難導致縱隔積氣。下圖為實驗動物的X線片。
5歲魏瑪犬百草枯中毒側面胸腔X線片，縱隔有積氣存在(箭頭所指)。
人百草枯中毒后胸部X線片提示早期彌漫性磨玻璃樣改變，后期肺間質纖維化表現【34】。也可表現為細斑點狀陰影，可融合呈肺水腫樣【35】 。下圖為20例患者中某例入院后急診胸片。
1.5 治療：本次討論圍繞20例患者治療進行，其入院后的醫囑如下：
長期醫囑
重癥醫學科護理常規
流質飲食
病危/重
生命體征和血氧飽和度、CVP監測
吸痰/導尿/動靜脈置管
5%G.S100ml+泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd
10% KCl15ml+5%G.S500ml+vitc3.0g ivgtt qd
10% KCl15ml+10%G.S500ml+安甲維8.0ml ivgtt qd
5%G.S100ml+甲強龍1.0g ivgtt qd
5%G.S100ml+環磷酰胺0.5g ivgtt qd
5%G.S100ml+鹽酸氨溴索注射液1000mg ivgtt qd
5%G.S100ml+還原型谷光甘肽針1.2g ivgtt qd
5%G.S100ml+乳糖酸阿奇霉素0.5g ivgtt qd
甘露醇125ml+硫酸錳15g po q4H
5%G.S100ml+依達拉奉注射液30mg ?ivgtt q12h
康復新液15ml 口含 q4h
5%G.S100ml+血必凈注射液100ml ivgtt q12h
活性炭60g+蒙脫石散60g+5%G.S200ml 口服 q12h
硫酸特布他林0.25mg+NS2.0ml 霧化吸入 q8h
連續性血液凈化
關于百草枯中毒的治療，國內有很多文獻予以報道，但因其無特效的解毒藥物，故這些措施只能做到對癥治療，上述治療措施相關文獻也曾報道過【36】【37】。對于百草枯的治療總結起來有：水化治療、血液凈化、激素治療、免疫平衡治療、免疫抑制、抗氧自由基藥物、對抗百草枯對機體組織的損害、導瀉及口服吸附劑治療、口咽腔及食道損傷治療等【21】。以上醫囑方案中充分體現了這些措施。此外血必凈治療百草枯中毒方面近年來也有進展【7】【8】，個別地區也有用泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒成功的案例【38】。百草枯中毒時常有自由基的生成，這些也為依達拉奉在這些治療方案中得到認可【39】，研究表明：康復新液對百草枯染毒上消化道損傷具有治療作用【40】。
總之，在急性百草枯中毒的過程中，及時、及早處理，反復血液凈化清除毒物，盡早對抗氧化損傷，防止肺纖維化及多器官功能衰竭是很重要的，PQ急性中毒的日漸增多和高病死率，，使得研究其特效解毒治療成為當務之急。為了能夠降低病死率，減少毒物吸收和排除毒物刻不容緩，特別是在廣大農村地區，基層人民對其了解甚少，中毒事件頻發，醫務人員不能被一時的病情平穩所迷惑，應盡早采取相關措施。即使是生命垂危，也應積極治療，這樣患者仍然有痊愈的機會。
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表1 臨床資料統計
案例
性別
年齡
主要病史
口服量
備注
1
女
32Y
因“服百草枯約10+毫升3天”轉入
約10+ml
轉入，病情危重，當天自動出院
2
女
17Y
服“百草枯1小時”急診入院
劑量不清
入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院
3
男
41Y
因誤服“百草枯”約50ml 11小時入院
約50ml
入院，病情重，家屬要求自動出院，于第二天出院
4
女
21Y
因“服百草枯約100+毫升8+小時”入院
約100+ ml
入院，病情重，家屬要求自動出院，于第二天出院
5
女
36Y
因“服百草枯約50+毫升10+小時”入院
約50+ml
入院，病情重，家屬要求自動出院，于第四天出院
6
女
38Y
因“服“百草枯”約50+ml 10小時”入院
約50+ml
入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院
7
女
18Y
因“服“百草枯”約200ml 4+小時”入院
約200ml
因家庭矛盾口服，病情危重，當天自動出院
8
女
27Y
因“服“百草枯”約40ml 6小時”入院
約40ml
入院，病情危重，當天自動出院
9
女
45Y
口服“克蕪蹤”約50ml 6小時入院
約50ml
入院，瞳孔散大，當天自動出院
10
女
29Y
因“ 服“百草枯”約230ml7小時”入院
約230ml7
曾經有服用敵敵畏史，病前1天自行在中上腹部刀刺傷。當天自動出院
11
女
43Y
服“百草枯”約50ml 5+小時入院
約50ml
入院病情危重，當天自動出院
12
女
12Y
誤服“百草枯”約30ml 2小時
約30ml
入院病情危重，5天后自動出院
13
男
22Y
因口渴誤服““百草枯”約50ml 約8小時”入院
約50ml
入院，病情危重，當天自動出院
表2 臨床資料統計
案例
性別
年齡
主要病史
口服量
備注
14
男
52Y
醉酒后，誤服百草枯（量不詳）約16小時
不詳
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
15
女
28Y
因“口服“百草枯”約100ml 5+小時”入院
100ml
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
16
女
16Y
因 “口服百草枯20-30毫升7小時”入院
20-30ml
入院，家屬要求自動出院，于第二天出院
17
女
44Y
因“服“百草枯”約100ml8小時”入院
約100ml
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
18
女
20Y
因”誤服“百草枯”約50ml 4+小時”入院
約50ml
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
19
男
22Y
因服“百草枯”約50ml 4小時入院
約50ml
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
20
女
36Y
因“服“百草枯”約450ml 12+小時”入院
約450ml
入院，病情危重，當天自動出院
醫學本科生畢業論文2
XX學院臨床醫學院201x屆畢業生
畢業論文
20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻復習
學 ? ?院： 臨床醫學院
專 ? ?業： 臨床醫學
姓 ? ?名： xxx
年級、班級：200x級x班
學 ? ?號： 201xx01x01
指導教師：某城市中心醫院
制表日期： 201x年x月x日
臨床醫學院本科學生畢業論文指導教師評審表
選 ? ?題
20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻復習
論文形式
□1、病例報告； ?□2、論著； ?□3、綜述； ? ?■4、其它。
專 ? 業
臨床醫學
年級(班)
200x級臨床x班
指導教師及職稱
起止日期
201x年x月19日- 201x年x月29日
選題是否符合專業
■1符合； ?□2基本符合； ?□3不符合。
是否按計劃完成
■1完成； ?□2基本完成； ?□3未完成。
基本評價：
主要問題及建議：
成 ?績 ?評 ?定 （總分：100分）
總分
執行計劃（20）
真實、達理
（20）
文檔齊全、規范
（20）
數據（結果）準確
（20）
工作嚴謹、態度認真
（20）
指導教師簽字：
年 ? 月 ? 日
20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻復習
Xxx
(XX學院臨床醫學院0x級臨床x班)
摘 ? ? 要
背景和目的：
百草枯(paraquat，PQ)，化學名字l，1’一二甲基一4，4’一聯吡啶二氯化物【1】，該除草劑發明于1955年，在1962年上市銷售【2】，目前市場上有幾種商品俗名，即克蕪蹤；對草快；百草枯肺；克草王；克草靈；泊拉夸特；可滅蹤[3][4]。PQ20%的水溶液多為市售產品，屬于接觸性低毒速效除草劑。是我們廣大農村及世界上廣泛使用的除草毒物，它對人畜具有高毒性【5】，直接皮膚接觸或常規農間作業誤吸其毒性較低，但誤服或經胃腸道吸收則危害較大，可在短期內造成多器官功能衰竭及死亡【6】，其主要的靶器官為肺，因而能短期內引起肺部的炎癥反應，導致其不可逆的肺纖維化，最終大部分患者在數天數周內死亡。其毒性引起的病死率很高，國內外文獻報道病死率不一，國內有文獻報道其病死率高達80％以上【7】，其病死率暫時難以界定【8】【9】，百草枯攝入人體可使多種重要器官出現損傷，最為首要的損傷為肺損傷，表現為上皮細胞受損，肺水腫，炎癥浸潤，晚期肺泡內和肺間質纖維化，即“百草枯肺”【10】，是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種形式，也是百草枯中毒的主要死因。百草枯經攝入后，人口服的半數致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】 。百草枯中毒機制尚不完全的明確，目前有觀點認為：組織細胞及介質瀑布樣效應及微循環障礙導致急性肺部炎癥反應是肺纖維化的一個重要機制【6】，也有學者認為其毒性主要是自由基對肺的氧化損傷所致【12】【13】【14】，由于損傷機制的不明確，目前百草枯中毒尚無行之有效的特效解毒劑，只能對癥采取相關的綜合診療方案，傳統的治療包括：洗胃、抗氧化劑、血凈化、利尿等，但這些措施均達不到滿意的排毒與解毒的效果【8】。近年來對急性百草枯中毒的研究及認識較前有所提高，但對其中毒的臨床表現、影像依據、治療等的綜合分析相對較少。故本文重點主要是結合某城市中心醫院2012年8月-2013年4月期間重癥醫學科收住患者，探討急性百草枯中毒的臨床表現、影像學表現、治療等。由于該病的診斷離不開服毒史，因此診斷不列為此次探討目的。
方法：
收集某城市中心醫院201x年8月-20xx年4月期間收治的20例急性百草枯中毒的臨床病例資料，通過對該病的回顧性分析及文獻復習來探討該病的臨床表現、影像學表現、治療等情況。
結果：
20例均診斷為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，1例合并2型糖尿病,1例有糖尿病病史，1例合并中上腹刀刺傷（自殺未遂后于第二天口服），1例因家庭矛盾口服，20例中有5例系誤服（口渴及醉酒、年齡小所致），男性4例，女性16例，發病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達450ml。住院周期最長6天，全為自動出院，隨訪死亡率高達100%。
結論：
急性百草枯中毒是一類常見的疾病，臨床表現多樣，可累及消化道、腎臟、肝臟、心臟等全身多個器官及系統，并且死亡率很高，治療復雜，費用自然昂貴。缺乏特效解毒藥物，難以取得滿意的治療效果。
關鍵詞：百草枯 ?臨床表現 ?影像學表現 ? ?治療
資料和方法
一般資料：
20例均為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，3例合其他疾病，1例因家庭矛盾口服，5例系誤服，男性4例，女性16例，發病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達450ml。中毒時間1小時到3天不等，住院周期最長6天，全為自動出院，隨訪死亡率高達100%。
臨床表現：
20例患者中，19例有明顯的惡心嘔吐癥狀，2例尿液顏色變成紫色或顏色改變，4例出現肌鈣蛋白明顯升高，1例患者住院時已經瞳孔散大，2例患者訴轉運過程中上腹部疼痛。其中一例感全身乏力、惡心、嘔吐、口干，急查血提示：百草枯尿液檢測試劑提示大于100ug/ML。20例患者中除1例有瞳孔大小明顯改變外，其余未見明顯改變。1例出現嘔吐清水樣物質外，“百草枯”尿檢呈黑色。酒后誤服1例，百草枯尿液檢測：大于或等于30ug/mL。最小患者12歲，病程中，精神差，呼吸頻率快，氧飽和度持續下降。
治療措施：
20例患者轉入后都予以心電監護、血氧飽和度監測，監控血壓、血糖，抑酸、化痰、補液、解毒、激素減輕肺泡炎性反應，導瀉、補液等對癥治療。20例患者入院后具體以如下醫囑處理：常規監測生命體征（包括CVP），留置導尿管，PPI質子泵抑制劑（泮托拉唑鈉40mg qd），給予補鉀及復合維生素，環磷酰胺0.5g qd，鹽酸氨溴索注射液1000mg qd ，還原型谷光甘肽針1.2g qd，乳糖酸阿奇霉素0.5g qd，甘露醇125ml+硫酸鎂15g q4h，依達拉奉注射液30mg q12h，康復新液15ml，口含，q4h，血必凈注射液100ml q12h，活性炭60g加入蒙脫石散中口服，q4h。部分患者還予以特布他林及氨溴索等對癥予以霧化吸入。為了防止肺部罹患相關的并發癥，20例患者都予以甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）1.0g qd。部分患者依據病情還加入了肌酐、ATP、輔酶A、利尿劑等藥物。
預后情況：
20例患者都為自動出院，跟蹤隨訪，死亡率高達100%。
討論
1.1百草枯的物理化學性質
百草枯（paraquat，PQ）是廣大農村使用的是其20%的水溶液，俗稱克蕪蹤，化學上稱其：1，1一二甲基一4，4-聯吡啶陽離子鹽，通常制成二氯化物，或二硫酸甲酯。其純品為白色結晶【15】【4】，百草枯的二氯化物分子式：C12H14N2Cl2，分子量257.2，其化學結構式如下【16】：
其結構模式圖如下【17】：
百草枯的純品為白色的晶體，其工業品為黃色的固體，根據相似相溶的原理，故而百草枯易溶于水，20%的百草枯水溶液呈現藍綠色，這也是我們洗胃時，部分患者可以洗出藍綠色或草綠色胃內容物的原因。百草枯不易揮發，不溶于烴類，微溶于低級醇及丙酮類有機化合物中，在酸性及中性溶液中穩定，遇堿則水解，遇紫外線分解，表面活性陰性離子及惰性粘土能使其鈍化，對金屬有一定的腐蝕性。百草枯不易燃，不易爆，25℃時儲存穩定性2年以上。以二價陽離子形式存在，接觸土壤后較快失去殺草活性，無殘留，不會損害植物根部，也不污染環境【18】。
1.2百草枯的使用及現狀
百草枯是一種速效觸殺型滅殺性的除草劑，其殺草速度快，雜草葉片受藥后2～3小時即可變色枯死，對一年生和二年生雜草防除效果較好。但不能殺死多年生雜草的地下深根部分。無傳導作用只能使接觸藥物部位受害，不能穿透栓質化樹皮。可用于田間滅草和行間滅草【19】【20】[23]。百草枯于1882年發現，合成于十九世紀，最初作為氧化還原指示劑。1962年，作為除草劑用于農業。由于百草枯與土壤接觸后迅速滅活，無大氣污染和殘留，而廣泛在全世界迅速推廣使用【21】。目前120余個國家和地區的50余種作物上大量使用，百草枯的需求量主要在發展中國家，約占70%，亞洲的使用量占到45％。我國是其使用大國，每年使用量約在6000噸以上，而且用量有升高趨勢。由于百草枯的劇毒性和無特殊解毒藥，在中毒后導致的高死亡率和肺纖維化，成為臨床醫學尤其是急救醫學研究的重點和難點。
1.3百草枯中毒毒理及臨床表現
百草枯屬中等毒類農藥，人口服的半數致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】，大鼠經口LD50為110～150mg／kg；可經消化道、皮膚和呼吸道等吸收。百草枯為非揮發性農藥，一般人畜很難經呼吸道誤吸中毒；皮膚接觸，尤其是薄弱皮膚。如陰囊、會陰等部位污染，常可中毒，引起全身中毒癥狀。其中口服為其是最主要途徑，此途徑吸收率約為5％～15％，吸收后很短時間（通常兩小時）在血漿中濃度達到最高值，并很快分布到全身各個系統，以肺含量較高，存留時間最長。百草枯在體內僅有部分被降解，大多在2天內以原形經腎臟隨尿排出，亦可少量從糞便排出。百草枯中毒的機制目前尚不完全明了，可能與超氧陰離子的產生有關。通常認為百草枯是一電子受體，經細胞內的氧化還原反應，生成大量活性自由基，引起細胞膜脂質過氧化，造成細胞的氧化性損害；由于肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，故肺臟損傷為最突出表現【22】是導致肺部纖維化的一個重要機制，這也為臨床治療提供了一些依據。
1.3.2 臨床表現
（一）評價分度： ? ? ? ? 百草枯中毒分級【24】
（二）百草枯中毒的毒性表現：具體毒性表現可參閱曹毅，盧慶生主編的相關著作【25】，在此不予以贅述。
（三）局部刺激臨床表現：(1)皮膚接觸：可引起接觸性皮炎，重者出現灼傷性損害，表現為紅斑、潰瘍、水皰和壞死等，如下圖一。甲床可被嚴重破壞或甚至脫落。經口服中毒的患者。也可出現紅斑。(2)眼部接觸：出現畏光、流淚、異物感、眼痛、結膜充血和角膜灼傷等病損。(3)呼吸道誤吸：可表現為鼻衄和鼻咽刺激癥狀(噴嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽等。(4)經口腔誤服：可出現上消化道腐蝕和潰爛【25】，如下圖二。
圖1：百草枯致陰囊皮膚灼傷伴炎性滲出 ?圖2百草枯中毒后早期舌體潰瘍出血
（四）全身表現：
1.呼吸系統：肺損害最為突出【26】，臨床所見有以下3類征象【27】。(1)大量吸收者可于24h內迅速出現肺水腫和肺出血，嚴重者可因此致死，1～2d未致死者隨后可出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，再往后則出現遲發性肺纖維化，兩者均表現為進行性呼吸困難，且大多因呼吸衰竭而死亡。(2)非大量吸收者通常于1～2周出現肺損害，可有肺不張、肺部浸潤、胸膜滲出，肺功能明顯受損，此后亦發生肺纖維化。(3)無明顯肺浸潤、肺不張和胸膜滲出等病變，為緩慢發展的肺間質浸潤或肺纖維化，肺功能損害隨病變的進展而加重，最終也可進展為呼吸衰竭而死亡。
2. 消化系統：經口服中毒的患者有口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍（如上圖2所示），表現為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、吞咽困難，在20例患者中有19例出現了嘔吐癥狀，有兩例伴有轉運途中的上腹疼痛。嚴重的百草枯口服患者甚至出現腸麻痹、消化道大出血，部分患者常在中毒后2～3d出現肝損害，更為嚴重者可致急性肝萎縮【28】。
3.泌尿系統：可有膀胱刺激癥狀和尿量變化，甚至發生急性腎衰竭（AFR），多發生于中毒后的2～3d，但也有研究表明百草枯中毒所致的腎損傷具有可逆性【29】。
4.循環系統：中毒性心肌損害，心電圖S-T段和T波改變，血壓下降，心律失常、心包出血等【30】。
5. 中樞神經系統表現：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷【31】。少部分患者出現抽搐。
6.肌肉系統：可引起肌肉病變，活檢及尸檢可見骨骼肌廣泛退行性變及纖維化。國內也有文獻報道肌肉注死亡病例，建議肌肉損害患者及早行肌注部位廣泛清創或截肢手術【32】。
7.其他：可有白細胞升高、發熱、腎上腺壞死等。也可出現貧血、血小板減少和高鐵血紅蛋白癥【33】。
1.4影像學表現（以X線表現討論）
X線檢查：最初不易引起呼吸困難。當肺部改變發生時，纖維化形成后可出現，隨后呼吸困難導致縱隔積氣。下圖為實驗動物的X線片。
5歲魏瑪犬百草枯中毒側面胸腔X線片，縱隔有積氣存在(箭頭所指)。
人百草枯中毒后胸部X線片提示早期彌漫性磨玻璃樣改變，后期肺間質纖維化表現【34】。也可表現為細斑點狀陰影，可融合呈肺水腫樣【35】 。下圖為20例患者中某例入院后急診胸片。
1.5 治療：本次討論圍繞20例患者治療進行，其入院后的醫囑如下：
長期醫囑
重癥醫學科護理常規
流質飲食
病危/重
生命體征和血氧飽和度、CVP監測
吸痰/導尿/動靜脈置管
5%G.S100ml+泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd
10% KCl15ml+5%G.S500ml+vitc3.0g ivgtt qd
10% KCl15ml+10%G.S500ml+安甲維8.0ml ivgtt qd
5%G.S100ml+甲強龍1.0g ivgtt qd
5%G.S100ml+環磷酰胺0.5g ivgtt qd
5%G.S100ml+鹽酸氨溴索注射液1000mg ivgtt qd
5%G.S100ml+還原型谷光甘肽針1.2g ivgtt qd
5%G.S100ml+乳糖酸阿奇霉素0.5g ivgtt qd
甘露醇125ml+硫酸錳15g po q4H
5%G.S100ml+依達拉奉注射液30mg ?ivgtt q12h
康復新液15ml 口含 q4h
5%G.S100ml+血必凈注射液100ml ivgtt q12h
活性炭60g+蒙脫石散60g+5%G.S200ml 口服 q12h
硫酸特布他林0.25mg+NS2.0ml 霧化吸入 q8h
連續性血液凈化
關于百草枯中毒的治療，國內有很多文獻予以報道，但因其無特效的解毒藥物，故這些措施只能做到對癥治療，上述治療措施相關文獻也曾報道過【36】【37】。對于百草枯的治療總結起來有：水化治療、血液凈化、激素治療、免疫平衡治療、免疫抑制、抗氧自由基藥物、對抗百草枯對機體組織的損害、導瀉及口服吸附劑治療、口咽腔及食道損傷治療等【21】。以上醫囑方案中充分體現了這些措施。此外血必凈治療百草枯中毒方面近年來也有進展【7】【8】，個別地區也有用泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒成功的案例【38】。百草枯中毒時常有自由基的生成，這些也為依達拉奉在這些治療方案中得到認可【39】，研究表明：康復新液對百草枯染毒上消化道損傷具有治療作用【40】。
總之，在急性百草枯中毒的過程中，及時、及早處理，反復血液凈化清除毒物，盡早對抗氧化損傷，防止肺纖維化及多器官功能衰竭是很重要的，PQ急性中毒的日漸增多和高病死率，，使得研究其特效解毒治療成為當務之急。為了能夠降低病死率，減少毒物吸收和排除毒物刻不容緩，特別是在廣大農村地區，基層人民對其了解甚少，中毒事件頻發，醫務人員不能被一時的病情平穩所迷惑，應盡早采取相關措施。即使是生命垂危，也應積極治療，這樣患者仍然有痊愈的機會。
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表1 臨床資料統計
案例
性別
年齡
主要病史
口服量
備注
1
女
32Y
因“服百草枯約10+毫升3天”轉入
約10+ml
轉入，病情危重，當天自動出院
2
女
17Y
服“百草枯1小時”急診入院
劑量不清
入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院
3
男
41Y
因誤服“百草枯”約50ml 11小時入院
約50ml
入院，病情重，家屬要求自動出院，于第二天出院
4
女
21Y
因“服百草枯約100+毫升8+小時”入院
約100+ ml
入院，病情重，家屬要求自動出院，于第二天出院
5
女
36Y
因“服百草枯約50+毫升10+小時”入院
約50+ml
入院，病情重，家屬要求自動出院，于第四天出院
6
女
38Y
因“服“百草枯”約50+ml 10小時”入院
約50+ml
入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院
7
女
18Y
因“服“百草枯”約200ml 4+小時”入院
約200ml
因家庭矛盾口服，病情危重，當天自動出院
8
女
27Y
因“服“百草枯”約40ml 6小時”入院
約40ml
入院，病情危重，當天自動出院
9
女
45Y
口服“克蕪蹤”約50ml 6小時入院
約50ml
入院，瞳孔散大，當天自動出院
10
女
29Y
因“ 服“百草枯”約230ml7小時”入院
約230ml7
曾經有服用敵敵畏史，病前1天自行在中上腹部刀刺傷。當天自動出院
11
女
43Y
服“百草枯”約50ml 5+小時入院
約50ml
入院病情危重，當天自動出院
12
女
12Y
誤服“百草枯”約30ml 2小時
約30ml
入院病情危重，5天后自動出院
13
男
22Y
因口渴誤服““百草枯”約50ml 約8小時”入院
約50ml
入院，病情危重，當天自動出院
表2 臨床資料統計
案例
性別
年齡
主要病史
口服量
備注
14
男
52Y
醉酒后，誤服百草枯（量不詳）約16小時
不詳
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
15
女
28Y
因“口服“百草枯”約100ml 5+小時”入院
100ml
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
16
女
16Y
因 “口服百草枯20-30毫升7小時”入院
20-30ml
入院，家屬要求自動出院，于第二天出院
17
女
44Y
因“服“百草枯”約100ml8小時”入院
約100ml
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
18
女
20Y
因”誤服“百草枯”約50ml 4+小時”入院
約50ml
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
19
男
22Y
因服“百草枯”約50ml 4小時入院
約50ml
入院，病情危重，家屬要求自動出院，于第二天出院
20
女
36Y
因“服“百草枯”約450ml 12+小時”入院
約450ml
入院，病情危重，當天自動出院
醫學本科生畢業論文3
臨床醫學本科畢業論文
摘要：高職醫學院校人體解剖學實踐教學仍以教師示教、學生觀察為主，學生學習積極性不高，學習效果欠佳，人體解剖學實踐教學改革迫在眉睫。以高職臨床醫學專業為試點，對該課程實踐教學進行探索，改變以往實踐教學方法，結合當前網絡信息技術，探索基于微課資源優勢形成的“四位一體”人體解剖學實踐教學改革，以期取得良好的教學效果。
關鍵詞：微課;高職臨床醫學;人體解剖學;實踐教學
人體解剖學是高職臨床醫學專業最為重要的一門專業基礎課程，對生理學、病理學等后續課程的學習和將來的臨床工作都起著非常重要的作用。實踐教學是高職院校培養高端技術技能型人才的重要環節[1]，加深學生對理論知識的理解和記憶，培養學生觀察能力、動手能力和分析、解決問題能力等的重要途徑[2]。為此，筆者嘗試將微課融入高職臨床醫學專業的人體解剖學實踐教學中，并形成“四位一體”的實踐教學方法，以激發學生學習熱情，提高人體解剖學實踐教學質量。
1高職醫學院校人體解剖學實踐教學現狀
1.1實踐教學資源不足
人體解剖學作為一門形態學課程，尸體標本是開展人體解剖學實踐教學的基礎，高職臨床醫學專業實踐課比例占總學時50%左右。在實踐教學中，學生通過對尸體標本的辨認、解剖，可以對人體形態結構以及神經血管的毗鄰形成清晰的立體印象，從而掌握人體形態結構知識，培養實踐動手能力，為今后從事臨床醫療工作奠定堅實基礎。但是隨著高職招生規模的擴大，高職院校普遍面臨尸體資源不足的問題，在國家民政體制改革后，醫學院校能得到的尸體越來越少，大多數院校的尸體只能靠少量的遺體捐獻和購買標本來作為實踐教學使用，教學資源的匱乏嚴重制約人體解剖學實踐教學的開展和教學效果的提升。
1.2教與學方法陳舊落后
由于尸體資源匱乏，高職院校在人體解剖學實踐教學中進行尸體解剖很難實現，實踐課一般以“灌輸式”教學模式為主，即授課教師作為課堂的中心，先在標本模型上逐一講解相關結構，然后由學生自行觀察辨識，教師進行巡回指導，最后教師總結。這導致學習過程中，教師的示教與理論教學并沒有明顯差別，學生的認知都處于被動接受狀態，并且擠占了學生自主觀察、學習和思考的時間[3]。面對習慣于應試教育的“90后”學生，本身他們就習慣于被動接受，主動探究意識和能力皆較差，傳統教學模式注重教師在教學過程中的作用，這對學生實踐能力的培養是極為不利的，同時學生參與的積極性不高，教學效果也差。
2微課的定義及特點
微課是近年來興起的新的學習模式[4]，現今熱議的微課是2008年美國新墨西哥州圣胡安學院戴維彭羅斯教授首次提出的，他認為微課是一種以建構主義為指導思想，以在線學習或移動學習為目的，基于某個簡要明確的主題或關鍵概念為教學內容，通過聲頻或視頻音像錄制的60秒課程[5]。國內對微課定義為：一種以視頻為主要載體，記錄教師在課堂教學過程中圍繞某個知識點或教學環節而開展的簡短、完整的各種教學活動[6]。不同于傳統教學，微課主要有以下特點：(1)指向性：微課以某一知識點為單位，為教學中的重點或難點，具有明確的指向性;(2)高效性：微課時長一般不超過10分鐘，在短時間內承載豐富的教學內容，從視覺、聽覺對學生形成強大的信息沖擊，營造良好的教學氛圍;(3)生動性：微課視覺效果良好，可以通過三維圖像、動畫、視頻等各種方式展現，使抽象難理解的知識點直觀、清楚，使學生對抽象內容有一個形象的認識。通過對微課這些特點的認識，我們嘗試將其作為一種新的教學方法運用到人體解剖學實踐教學中。
3基于微課的人體解剖學實踐教學改革與探索
在高職臨床醫學專業人體解剖學實踐教學中，筆者嘗試開展基于微課的實踐教學改革與探索，摒棄以往以教師示教為主、學生被動接受的實踐教學方法，形成“教師提出目的要求，學生學習微課并辨識標本，學生示教、討論及考核，教師補充講解”四位一體的實踐教學方法。
3.1微課開發
根據高職臨床醫學專業人體解剖學實踐教學目標、教學大綱，在課前將學習任務、目標制訂好，一般將每次實踐課中需要學生辨認的重要器官或者結構分解為2～3個知識點，分別制作成相應的微課，例如：“心臟”這一章節的實踐教學中，將“心臟的位置和外形”和“心腔的結構”這兩個知識點制作成兩個微課。在制作人體解剖學微課的過程中應注意以下幾點：(1)在內容上圍繞某一器官或部位進行錄制，重點對該器官或者部位的形態、結構和位置毗鄰關系進行講解;(2)由于微課時長要求在10分鐘左右，這就要求教師在錄制微課之前做好教學設計;(3)人體解剖學實踐教學微課的錄制應多使用結構完整的標本，并且錄制過程中應清楚、明確地展示標本的形態結構，并強調在辨認過程中的注意事項等。
3.2劃分小組
根據學生的知識水平、學習習慣和實踐課的尸體標本等情況，將30名學生劃分為3～4個學習小組，由組織能力較好、學習主動性和學習能力較強的學生擔任組長，負責本小組的整個學習過程。
3.3學習微課、動手辨識
每個小組成員根據教師提出的實踐教學任務和目的，使用智能手機自主學習微課，并在尸體標本上進行辨識、交流和討論。
3.4學生示教、討論及考核
在這個階段，由各組推薦一名學生或隨機抽一名學生對本次課上要求辨識的器官的形態、結構進行示教，然后各小組討論學習成果并進行匯報和交流，最后由教師對本次課的內容進行考核，如教師提問結構，學生在標本上尋找識別。此過程所得成績均計入學生實踐教學總評成績。通過這種形式還可以判斷學生對本次實踐教學內容的掌握程度。
3.5教師總結
通過上一階段，教師可以充分掌握學生本次實踐課的學習情況，并對一些重點內容及學生普遍存在的問題再進行著重講解總結，系統性梳理整節實踐課的知識。
4改革效果
4.1突出高職特色，強化學生實踐能力
就人體解剖學而言，高職臨床醫學專業與本科臨床醫學專業相比，側重點應有明顯不同，高職臨床醫學專業應根據專業人才培養需要，結合該專業所需的專業基礎知識和臨床常見病癥(如闌尾炎、膽囊炎等)，選擇與之相契合的實踐教學內容，讓學生更為直觀地理解解剖知識對其專業的重要性，促使學生積極主動尋找兩者之間的聯系，提高學習興趣。尸體標本的辨識對于開始學習醫學課程的學生動手能力的培養無疑是非常好的機會。傳統人體解剖學實踐教學模式是教師示教后學生自行辨認，最后教師進行課堂小結。整個教學過程中缺少師生互動，課堂氣氛沉悶，學生參與積極性差。而經過改革后的實踐教學，要求每位學生帶著任務自主學習，充分參與教學，碰到問題學生通過微課自主學習、討論交流，不但可以提高學生發現問題、分析問題、解決問題的能力，而且可以提高學生的動手操作能力，還可以提高學生的語言表達能力。
4.2改進教學手段，優化實踐教學評價
隨著網絡、智能移動終端的應用和普及，網絡信息化在教學中發揮著越來越重要的作用。將動畫、視頻等多媒體信息融入微課，作為一種全新的教學手段，可以把實踐教學中標本觀察時比較難區別、辨認的重要位置、形態結構等用微課直觀、生動地展示，使枯燥乏味的內容形象化、具體化。將最新網絡信息技術與傳統人體解剖學教學手段有機結合，充分調動學生的各種感官，提高人體解剖學實踐教學效果。以往高職臨床醫學專業的人體解剖學實踐教學評價方式大多采用期末標本考核或實驗報告等，并沒有與學生平時學習情況、態度、實踐操作過程等結合起來，缺少過程性評價，因此有的學生對實踐課不重視，學習不積極、不主動[7]。基于微課的教學模式采用隨堂考試、標本示教、小組討論等相結合的實踐教學評價方式，改變了學生原來重聽講、輕動手的局面，教師可借助評價結果掌握學生學習情況，進一步明確教學難點，對教學內容進行調整，有針對性地幫助學生理解和掌握知識點，提高實踐教學效果。
4.3提高學習興趣，培養團隊合作精神
人體解剖學知識點“多、雜、碎”，難記憶理解，讓初學醫學課程的學生容易厭倦，甚至害怕，雖然有很多學生對解剖標本充滿了興趣和好奇，但是在實踐教學中常發現，在教師示教以后學生自行觀察環節中，學生往往不知所措、無從下手，實踐教學效果不理想。通過實踐教學改革，整個教學過程中讓學生帶著任務學習，通過智能手機學習微課，主動學習、自主學習、解決問題，并且利用考核、交流或學生示教環節來評價學生學習情況，使學生學習的主動性和積極性得到充分調動，對提高學生人體解剖學實踐課學習興趣具有極大的促進作用。人體解剖學實踐教學中，我們以小組為單位開展實踐教學，無形中也培養了學生的團隊合作精神，給學生營造了一種集體學習的氛圍，促進其相互學習和借鑒，能幫助其更好地找到學習的狀態和感覺，培養良好的學習習慣和團結合作精神，對其他課程的學習和對大學生活的適應也是有益的。
5結語
微課用以講授單一知識點或突破某個教學問題，具有知識點明確、時間短、可反復觀看、不受時間地點限制的優點。但是微課也因為只針對某一知識點，對整章內容的整體把握效果不好，且預先錄制的微課無論多么精彩，都與現場情況有一定疏離感，缺少面對面教學所具有的那種交流互動氛圍。因此，我們基于微課的特點，將其與傳統人體解剖學實踐教學方法相結合，并以此為契機對人體解剖學實踐教學內容、教學方法和教學評價方式等進行改革研究，探索適合高職臨床醫學專業“四位一體”的人體解剖學實踐教學方法，最大限度解決高職學生學習積極性不高、目標不明確、缺乏探究精神等問題，提高人體解剖學實踐教學質量和學生學習效果，增強學生分析、解決問題的能力，更好地發揮專業基礎課程服務于專業、服務于臨床的功能，同時也為今后課程改革奠定基礎。
參考文獻：
[1]鄭璐璐，付達華，王二麗，等.關于高職院校實驗實訓室綜合評價指標體系的研究[J].衛生職業教育，2016，34(13)：5-7.
[2]蔣雙慶.對醫藥類高職高專實驗教學現狀的分析及探討[J].中國高等醫學教育，2008(9)：35-36.
[3]周章福，陳壯，李媛彬，等.高職高專針灸推拿專業解剖實驗“雙主”教
