仲裁（Arbitrate）是一個法律術語，是指由雙方當事人協議將爭議提交（具有公認地位的）第三者，由該第三者對爭議的是非曲直進行評判并作出裁決的一種解決爭議的方法。但仲裁異于訴訟和審判，仲裁需要雙方自愿，但也異于強制調解，是一種特殊調解，是自， 以下是為大家整理的關于勞動合同仲裁申請書5篇 , 供大家參考選擇。
勞動合同仲裁申請書5篇
【篇1】勞動合同仲裁申請書
勞動合同仲裁申請書精品范文
引導語:為了更好的維護自身的權益，無論做什么，我們都得有合同意識。所以我們需要懂得一些必備的合同知識。今天，小編給大家整理了幾篇關于勞動合同仲裁申請書的精品范文，歡迎閱讀與參考!
范文一：
申請人：xxx，男，漢族，xxxx年x月xx日生，身份證號碼xxxxxxx，住唐山市xxxxxxxx，電話xxxxxxx
被申請人：河北xxxxxxxx有限公司
地址：唐山市xxxxxxx
法定代表人：xxx電話：xxxxxxx
申請要求
1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;
2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;
4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關手續;
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。
事實和理由
XX年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。2011年9月18日，申請人患腦出血住院治療;2011年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。
第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規定的醫療期內不得解除勞動合同的法律規定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。
第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。
第三，《勞動合同法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。
第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人2011年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關系在2011年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了2011年9月份之前的工資，應將剩余工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。
第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。
第六，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。
綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。
此致
唐山市xxxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
xx年xx月xx日
范文二：
申請人：××市鋼窗廠。住所地：××市××區××××大街××號。
法定代表人：張××，廠長，電話：××××××
委托代理人：王××，××市××律師事務所律師。
被申請人：××省××市××房地產開發公司。
法定代表人：李××，經理。
案由：購銷合同糾紛。
仲裁要求：
一、立即支付貨款×××元。
二、賠償損失費×××元。
事實與理由：
20××年13月2日，被申請人××省××市房地產開發公司與我廠在××市簽訂銷合同一份，采購我廠生產的鋼窗××××副。合同對鋼窗的質料、規格、數量和單價都作了明確約定，交貨日期為19××年6月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于××房地產開發公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到××省××市往返交涉，給我廠造成了很大的經濟損失。
由于上述情況，根據原合同中約定的仲裁條款，特申請××仲裁機構予以仲裁。
此致
××仲裁委員會
申訴人：××市鋼窗廠
××年11月18日
附：1、本仲裁申請書副本1份
2、證據目錄和主要證據復印件2份
【篇2】勞動合同仲裁申請書
2018最新違法解除勞動合同仲裁申請書范本
申請人：
被申請人：
法定代表人：
風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。;
仲裁請求：
1、請求撤銷被申請人于_______年_____月______日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續履行勞動合同；
2、請求裁決被申請人補發從_______年______月______日起至裁決生效之日止的工資（按______萬元/月計算）和經濟補償金（按照工資的25%計算）；
3、請求裁決被申請人支付從_______年_____月至_______年_____月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計_______萬元（按_______萬元/月計算，共_______個月工資）。
事實與理由：
被申請人于_______年與申請人建立勞動關系，但在建立勞動關系后直至_______年______月_____日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》（以下簡稱勞動合同法)的規定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據勞動合同法第八十二條的規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為_______萬元，故被申請人應當為此另行支付______萬元的二倍工資。
_______年______月______日，被申請人在沒有任何證據的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規定，非法解除與申請人的勞動關系，并從2009年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據相關法規，被申請人支付違法解除勞動關系期間的工資并承擔工資總額25%的經濟補償金責任。
【篇3】勞動合同仲裁申請書
未簽勞動合同勞動仲裁申請書
未簽勞動合同勞動仲裁申請書范本 申請人姓名：xxx
性別：x 出生年月：xx年 x月 x 日 民族：x
住址：南京市鼓樓區山西南村室 郵編：XXXXXXX 電話：
工作單位：xxxx 郵編：x 電話：x
被申請人名稱：xx
住所地： 郵編：x
法定代表人：xx 職務：xx 電話：xx
請求事項：
一.依法裁決被申請人支付申請人20XX年9月的雙被工資2750元。
依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及.二
工作日延長勞動時間的加班工資，合計2283元。
三.依法裁決被申請人補繳申請人2008年8月和9月的社會勞動保險費，基數為1369。
申請人于20XX年8月1日起于被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為900元;第二個月轉正后一個月為1200元。兩班倒，一天9個小時，一個月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個月9月25日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，8月份工作日延長勞動時間共計76.36個小時，雙休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延長勞動時間共計31.36個小時，雙休日加班4日;法定假期中秋節1日;被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付9月份的雙倍工資2750元。
根據《江蘇省工資支付條例》第二十條規定 用人單位安排應當按照下列標準支付勞動者加班加點的勞動者加班加點，
工資：
(一) 工作日延長勞動時間的，按照不低于本人工資的百分之一百五十支付加點工資;
(二) 在休息日勞動又不能在六個月之內安排同等時間補休的，按照不低于本人工資的百分之二百支付加班工資;
(三) 在法定休假日勞動的，按照不低于本人工資的百分之三百支付加班工資;
因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。
根據《勞動法》第七十二條規定 用人單位和勞動者必須依法依法參加社會保險，繳納社會保險費。因此被申請人應補繳8月和9月的社會勞動保險費，基數1369。
此 致
市鼓樓區勞動爭議仲裁委員會XX．
申請人：xxx
xx年 xx月 xx日
未簽勞動合同勞動仲裁申請書范本 申訴人：XXX，男，漢族，19XX年XX月XX日出生，
身份證號：
住住址：XX市XX區
通訊方式：
代理人：XX，XX律師事務所律師
電話：
被訴人：XX建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：XX 職務：總經理
區XX市XX住所地：
通訊方式：
被訴人：XXXX建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX 職務：總經理
住所地：XX市XX區
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食 元。2520補助費．
3、請求裁決被訴人補交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元
事實與理由：
2008年2月XXX應聘到XXXX建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月XX被XXXX建設工程有限公司的項XXXX建設勞務有限公司勞務派遣到．
目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送XX第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，2010年6月8日被XX市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字2457號)評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日經XX西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XXX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《XX省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四3．
十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
XX市勞動仲裁委員會
申訴人：XXX
20XX年XX月XX日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
未簽勞動合同勞動仲裁申請書范本 申請人：XXX，男，路XXX區XXX市XXX，現住日出生，XX月XX年1XXX漢族，
XXX號。聯系電話：XXXXXX。
被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。電話：XXX。
法定代表人：XXX 職務：XXX
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付2008年6月至2010年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：XXX元。
事實與理由：
任司機一職至月進入被訴人單位工作，10年1995申請人于
今。2007年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的2008年6月至2010年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(2008年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，2008年6月至2010年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴．
重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
XXX市勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX(簽名)
年 月 日
【篇4】勞動合同仲裁申請書
一、勞動仲裁申請書的格式
1、要寫明申請人、被申請人的基本情況，如：姓名(企業一方除寫企業名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。
3、寫明事實和理由，應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什么工作、約定工資。應敘述的全面而又簡潔。
4、然后寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“此致 ×××縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。
5、最后落款，即申請人姓名和日期，并且手寫簽名按上手印。
6、下面是本律師制作的一份要求簽訂無固定勞動合同的勞動仲裁申請書。
勞動仲裁申請書
申請人：張x海，男，漢族，19xx年5月7日生，住，xx市xx鎮xx村116號。
被申請人：中國家業發行xx市支行，住所地，xx市xx街西首。法定代表人：x軍。聯系電話：xx930，7xx938。
仲裁請求
請求裁決被申請人與申請人依法簽訂無固定期限勞動合同。
事實與理由
申請人于2001年進入被申請人處從事文秘工作至今，申請人在文秘工作崗位上兢兢業業、勤勤懇懇、任勞任怨為被申請人付出了15年的辛勤汗水，申請人在系統內刊物上發表多篇文章并獲獎，申請人的工作成績為被申請人贏得了榮譽。被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同。申請人在此期間曾多次向被申請處負責人要求依法簽訂無固定期限勞動合同。被申請人以種種理由推諉拖延不與申請人簽訂無固定期限勞動合同。根據《勞動合法法》第十四條 無固定期限勞動合同，是指用人單位與勞動者約定無確定終止時間的勞動合同。
用人單位與勞動者協商一致，可以訂立無固定期限勞動合同。有下列情形之一，勞動者提出或者同意續訂、訂立勞動合同的，除勞動者提出訂立固定期限勞動合同外，應當訂立無固定期限勞動合同：
(一)勞動者在該用人單位連續工作滿十年的;
(二)用人單位初次實行勞動合同制度或者國有企業改制重新訂立勞動合同時，勞動者在該用人單位連續工作滿十年且距法定退休年齡不足十年的;
(三)連續訂立二次固定期限勞動合同，且勞動者沒有本法第三十九條和第四十條第一項、第二項規定的情形，續訂勞動合同的。
用人單位自用工之日起滿一年不與勞動者訂立書面勞動合同的，視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同。
申請人已經在被申請人處工作15年，被申請也沒有依法與申請人簽訂勞動合同，因此申請人要求簽訂無固定勞動合同符合法律規定。
申請人為維護自己的權利《勞動爭議調解仲裁法》第五條?發生勞動爭議，當事人不愿協商、協商不成或者達成和解協議后不履行的，可以向調解組織申請調解；不愿調解、調解不成或者達成調解協議后不履行的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，除本法另有規定的外，可以向人民法院提起訴訟。由于用人單位拒絕依法與勞動者簽訂無固定期限勞動合同。特向貴委提起勞動仲裁申請，請求依法裁決被申請人與申請人簽訂無固定期限勞動合同。依法維護勞動者的合同權益。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
附：證據清單
申請人：
2016年1月 日
【篇5】勞動合同仲裁申請書
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未簽勞動合同勞動仲裁申請書
未簽勞動合同勞動仲裁申請書范本 申請人姓名：
xxx
性別： x 出生年月： xx 年 x 月
住址：南京市鼓樓區山西南村室
x
日 民族： x
郵編： XXXXXXX電話：
工作單位： xxxx 郵編： x 電話： x
被申請人名稱： xx
住所地： 郵編： x
法定代表人： xx 職務： xx 電話： xx
請求事項：
一 . 依法裁決被申請人支付申請人
20XX年 9 月的雙被工
資
2750
元。
二 . 依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日
以及工作日延長勞動時間的加班工資，合計
2283
元。
三 .
依法裁決被申請人補繳申請人
2008
年
8 月和
9 月的
社會勞動保險費，基數為
1369。
申請人于 20XX年 8 月 1 日起于被申請人建立勞動關系，
當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為
900
元; 第二個
月轉正后一個月為 1200 元。兩班倒，一天
9 個小時，一個
月 3 天休息，雙休日正常上班。直至第二個月
9
月 25 日為
止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，
8 月份工作
日延長勞動時間共計 76.36 個小時，雙休日加班
10 日 ;9 月
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1 日至
9 月
25 日工作日延長勞動時間共計
31.36 個小時，雙
休日加班 4 日 ; 法定假期中秋節 1 日 ; 被申請人沒有為申請人
繳納社會勞動保險。
現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用
工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合
同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該
支付 9 月份的雙倍工資 2750 元。
根據《江蘇省工資支付條例》第二十條規定 用人單位
安排勞動者加班加點， 應當按照下列標準支付勞動者加班加
點的工資：
( 一 ) 工作日延長勞動時間的，按照不低于本人工資的
百分之一百五十支付加點工資 ;
( 二 ) 在休息日勞動又不能在六個月之內安排同等時間
補休的，按照不低于本人工資的百分之二百支付加班工資 ;
( 三 ) 在法定休假日勞動的，按照不低于本人工資的百
分之三百支付加班工資 ;
因此被申請人應該支付 8 月 1 日至 9 月 25 日的加班工
資 2750 元。
根據《勞動法》第七十二條規定 用人單位和勞動者必
須依法依法參加社會保險，繳納社會保險費。因此被申請人
應補繳 8 月和 9 月的社會勞動保險費，基數 1369。
此 致
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XX 市鼓樓區勞動爭議仲裁委員會
申請人： xxx
xx 年 xx 月 xx 日
未簽勞動合同勞動仲裁申請書范本 申訴人： XXX，
男，漢族， 19XX 年 XX月 XX日出生，
身份證號：
住住址： XX市 XX區
通訊方式：
代理人： XX， XX律師事務所律師
電話：
被訴人： XX建設勞務有限公司 ( 勞務派遣單位 )
法定代表人： XX 職務：總經理
住所地： XX市 XX區
通訊方式：
被訴人： XXXX建設工程有限公司 ( 用工單位 )
法定代表人： XX 職務：總經理
住所地： XX市 XX區
電話：
申請事項：
1 、請求裁決被訴人支付申訴人 9 級工傷傷殘補償金合
計人民幣 52362 元。
2 、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續
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治療費 7000 元 ( 司法鑒定書確認 )
3 、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費 2520 元。
3 、請求裁決被訴人補交申訴人于 2008 年 2 月 26 日開
始參保至今的社會保險費 ( 包括基本養老保險、基本醫療保
險、工傷保險、失業保險 ) 。
4 、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂
書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即 11
月的工資賠償共計 22000 元的賠償。
5 、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償
5000 元 ( 解
除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者 , 不足
六個月的按半個月工資予以補充 ) 。
6 、請求裁決被訴人支付申訴人 2009 年 2 月致 2009 年
11 月的加班工資 24000 元
事實與理由：
2008 年 2 月 XXX應聘到 XXXX建設勞務有限公司，職位
為電焊工，月基本工資為 2000 元，公司承諾一個月后與其
簽訂書面勞動合同 , 入職后公司以種種借口拖延勞動合同的
簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。 2009 年 3 月 XX被 XXXX
建設勞務有限公司勞務派遣到 XXXX建設工程有限公司的項
目工地上工作， 2009 年 11 月 14 日在工作過程中從高約 4
米處跌落致左足受傷，送 XX 第一骨科醫院被確診為“左足
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跟骨粉碎性骨折” ，后被勞動和社會保障行政部門認定為工
傷，2010 年 6 月 8 日被 XX市勞動能力鑒定委員會 ( 成勞鑒字 2457 號 ) 評定為工傷傷殘 9 級。 2010 年 5 月 3 日經 XX西南司法鑒定中心鑒定確認 “被鑒定人 XXX后續醫療費用還需人民幣 7000 元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1 、依據《工傷保險條例》 第十七條、 第三十五條和 《 XX
省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定
被訴人應當支付給申訴人
52362
元的工傷傷殘補助金
(
其中
含：一次性傷殘補助金本人工資
8 個月，一次性醫療補助金
和一次性傷殘就業補助金
16 個月
)
。
2 、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一
個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準 2 倍的工資 , 申
訴人依法應當獲得 22000 元的賠償 ( 即 11 月的工資賠償 ) 。
3 、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定， 用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補
償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計
5000 元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲
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裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
XX 市勞動仲裁委員會申訴人： XXX
20XX 年 XX月 XX日
附： 1、《勞動爭議仲裁申請書》副本
2 份
2 、《證據清單》一份
未簽勞動合同勞動仲裁申請書范本 申請人： XXX，
男，漢族， 1XXX年 XX月 XX日出生，，現住 XXX市 XXX區 XXX
路 XXX號。聯系電話： XXXXXX。
被申請人： XX有限公司， 住所地： XX市 XX區 XXX路 XXX
號。電話： XXX。
法定代表人： XXX 職務： XXX
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償
金 5200 元 ( 月平均工資 2600 元 *2) 。
二、裁決被訴人向申請人支付 2008 年 6 月至 2010 年 6
月加班費共 54455.15 元，其中： 1、延時工作時間加班費
18670.34 元及 25%的經濟補償金 4667.58 元 ;2 休息日加班費
24893.79 元及 25%的經濟補償金 6223.44 元 ; 。
以上二項合計： XXX元。
事實與理由：
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申請人于 1995 年 10 月進入被訴人單位工作， 任司機一
職至今。 2007 年 12 月 28 日，雙方簽訂了無固定期限勞動合
同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月
工資為 700 元，每日工作 8 小時、每周工作 5 天。但事實上，
被申請人要求我除每周正常工作
5 天處，星期六、日還要求
我隨時出車，平均每月星期六、日
3 天以上
(
公司出車均有
打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的
2008 年 6 月至 2010 年 6 月間的考勤記錄 ) 。另外， 休息日也
是隨時出車加班， 我早上 6 時 30 分出車接送公司員工上班，
直到 18 時 10 分接公司員工下班，送完員工需要到20
時，
除去中午吃飯和休息時間
1 個小時、 平均每日延長工作
3
個
小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具
體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但
被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有
按規定為我支付加班費。
從被申請人發給我的工資條可以看
出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約
定的月工資 940 元 (2008
年 7 月 1 日雙方協商將我的合同工
資變更為 940 元) 為基數計算， 2008 年 6 月至 2010 年 6 月間，
被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34 元 (940 元
/21.75*1.5 倍 *3 個小時 *4 周 *12 個月 *2 年 ) 未付、拖欠我休
息日工作時間加班費
24893.79
元 (940
元
/21.75*2
倍 *8
個
小時
*3
天 *12
個月 *2
年)
未付。為此，我多次找被申請人領
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導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華
人民共和國勞動合同法》 第 38 條第 2 項和 46 條第 1 項的規定，我于 XX 年 XX 月 XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被
申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金， 為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基
礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
XXX 市勞動爭議仲裁委員會申請人： XXX(簽名 )
年 月 日
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