醫保局2022年上半年工作總結1
今年來，縣醫保局在縣委縣政府的領導下，在省市醫保部門的指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想、十九大及十九屆四中、五中全會精神為指導，堅定履行醫保部門的職責使命，不斷提升醫療保障服務水平，減輕參保群眾特別是困難群體就醫負擔，民生實事見實效、各項工作齊發展。現將上半年度工作情況總結如下：
一、2021年度主要指標完成情況
(一)市對縣考核指標。截止X月X日，X年度戶籍人口基本醫保參保率X%，大病保險實際報銷比例X%。
(二)醫保領域扶貧工作。按照民政、殘聯、退役軍人事務局提供的名單，符合條件困難人員的資助參保率為X%，醫療救助政策落實率達X%。
(三)基金監管情況。通過視頻監控檢查、日常巡查、專項治理等，實現定點醫藥機構檢查率X%，現場檢查率X%。
(四)做好省藥械平臺采購工作。X年公立醫療機構在省藥械平臺的藥品采購率達X%。
二、主要做法
(一)保民生，促改革，醫保管理水平穩步提高
一是全面推進醫保市級統籌工作。根據市局統一部署，落實基本醫療保險和生育保險基金全市統收統支和市級財政專戶管理，做到“基金預算管理、基金收支管理、責任承擔、資金移交和存放”的四統一。成立醫保市級統籌工作領導小組，逐月逐項完成統籌前摸底清算工作，配合開展基金收支、征繳情況摸底和審計，并按要求上劃歸集資金至市財政賬戶。
二是深化開展支付方式改革。繼續實行居民醫保和職工醫保同步改革，積極參與全市醫保總額預算方案的制訂，深入開展醫保結算管理調研，加強數據統計、分析、預測，形成我縣X年度結算管理辦法初稿。推進住院費用按照DRGS點數法結算改革，完成X年DRGs模擬結算結果的公示，上報X年兩定醫療機構總額控制決算數據，提出DRGS點數考核付費方案建議意見，為X年全面開展DRGs點數法付費工作打好基礎。
三是構建多層次醫療保障體系。堅持以全民參保為目標，持續開展參保擴面工作，截止目前，我縣戶籍人口參保率達X%，基本實現全民參保。全面推廣商業補充型醫療保險，在全民參與基本醫療保險、大病保險基礎上，宣傳發動“越惠保”參保登記，通過大數據分析、多渠道宣傳、全方位發力等，順利完成市政府下達的參保任務，截止X月X日，全縣共有參保人員X萬人，參保率達X%。
四是組織實施醫療服務價格改革。深入調研縣級公立醫療機構服務價格情況，完成醫療服務收費測算并梳理上報具體情況，為全市縣級以上公立醫療機構醫療服務價格統一做好準備。強化藥品集中采購監管，落實各項藥品采購政策，確保公立醫療機構省藥械平臺藥品采購率X%。
(二)動真格，出實招，基金監管成效明顯
一是加強基金監督管理。完成基金績效評價工作，根據省醫保局統一安排部署，對全縣基本醫療保險進行績效自評。深化智慧監管，完成第三方機構參與監管項目的協議簽訂工作，為下半年開展大數據分析和核查處理做好前期準備。強化信用監管，進一步完善制度體系，重點開展信用扣分項目專項檢查，今年以來，已錄入信用監管平臺扣分藥店X家。
二是打擊欺詐騙保行為。組織開展專項治理“回頭看”，重點對公立醫院和民營綜合性醫院開展現場檢查，未發現誘導住院和虛假住院等違法情況。聯合開展自查自糾工作，重點聚焦“假病人、假病情、假憑證”三假欺詐騙保問題，發現X家定點醫療機構和X家定點零售藥店存在不規范行為，涉及違規醫保基金X萬元。加大違法違規行為查處力度，結合省局飛行檢查結果、大數據分析、專項檢查、雙隨機一公開等，今年已累計檢查定點醫藥機構X家，處理X家次。
三是宣貫落實醫保兩《條例》。《醫療保障基金使用監督管理條例》、《X省醫療保障條例》是醫保領域重要行政法規。我局組織開展了以“宣傳基金《條例》、加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。線上線下同步宣傳，拓寬宣傳渠道，印制宣傳海報，X家定點醫藥機構和全縣X個行政村(社區)宣傳欄進行全覆蓋張貼，利用微信公眾號、報刊等開設普法專欄，集中展示打擊欺詐騙保成果，擴大宣傳面。豐富活動形式，開展有獎知識問答活動，吸引X萬多人參與;召開X次專題講座，為定點醫藥機構和醫保局工作人員專題宣講《條例》，提高醫保從業人員法律法規意識;走進社區開展現場咨詢服務活動X次，發放宣傳資料X萬多份，提高宣傳效果。
(三)明責任，嚴要求，服務能力不斷提升
一是推進數字化政府建設。領導班子高度重視，主要領導親自掛帥，積極與省、市醫保部門溝通對接，并多次召開專題會議，細化梳理醫保核心業務和重點工作，完成“社會保險參保登記一件事”、“職工‘醫保+互助’一站式結算”、“企業退休一件事”、“醫保定點藥店藥品管理系統整合”等X個應用場景建設的上報，其中“職工‘醫保+互助’一站式結算”應用場景經與省醫保局對接，已納入到省醫保局“省心結算”應用場景中一個子項目進行申報，目前該應用場景已由省發改委報省改革辦審核。推進國家X項醫保信息編碼標準貫標工作。大力推廣醫保電子憑證應用，通過全方位宣傳發動、全基層走訪培訓、全力度考核督促等，已完成縣內定點醫藥機構應用率X%、結算率達X%，排名第一，參保人員申領激活率X%，排名第三。
二是打造標準化經辦窗口。加強業務培訓，建立周培訓、月考試制度，堅持以考促學、以學促用，每周五利用午休時間對窗口人員進行政策講解、業務指導，并每月開展X次測驗檢驗干部業務能力，規范醫保經辦業務標準。加強績效考核，定期開展業務辦結率、正確率等內部檢測，重點開展窗口工作人員的績效考核，對于投訴率高、出錯率高的人員進行再教育、再培訓，屢教不改的，進行勸退。實現參保關系轉移“跨省通辦”，參保人員可通過X政務服務網自助申請辦理，由線上數字跑代替線下人工跑，辦理時間由X個工作日減至X個工作日，真正方便了群眾辦事。
三是建立精準扶貧機制。建立健全數據動態維護機制，明確專人負責，每月定時獲取省大救助信息平臺和殘聯系統人員信息進行比對，準確完成新增和核減人員的信息變更。同時，主動聯系縣民政局等X個部門，線下獲取變更人員情況并下發至鄉鎮(街道)再次走訪核對，通過線上線下同步核實，確保不漏保一人、不錯保一人。截止X月X日，今年已累計完成醫療救助X人次，撥付救助金X萬元;完成資助參保X人，涉及保費X萬元。
四是抓實“三服務”活動。按照縣委、縣政府統一安排部署，組織開展“開門搞服務”專項活動，圍繞“越惠保”推廣、支付方式改革等重點工作，領導班子帶頭走基層、訪企業，收集問題意見，解決群眾關注難題，助力中心工作。深度融合黨史學習教育，深化打造“三服務”X版本，將“黨員在身邊、溫暖千萬家”為群眾辦實事活動作為全年組織生活的重要內容，組織開展“八個一”活動，激勵和動員黨員干部守好“紅色根脈”，踐行初心和使命，真正將學習教育成果轉化為工作實效，落實到為民服務中。
(四)強教育，抓規范，隊伍建設堅實有力
一是嚴抓黨風廉政建設優化作風建設。推動醫療保障改革發展破浪前行。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，全力支持派駐紀檢監察組工作，開展整治漠視侵害群眾利益專項行動，認真落實黨風廉政建設責任制，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發生問題。加強法治政府建設，推進法治醫保創建，提高法治意識;落實主要負責人為第一責任人、領導班子學法用法及行政執法三項制度，及時公開行政執法結果及重要政策文件。
二是加強政治理論學習升華思想認識。堅持把意識形態工作納入黨建工作重要內容，納入民主生活會、組織生活會和述職述廉報告重要組成部分，做到與各項工作同部署、同落實、同檢查。以黨史學習教育為主要內容，結合三會一課、周一夜學、中心組學習等活動，深入學習貫徹習近平總書記重要講話精神和黨的革命史、奮斗史、發展史等重要理論，通過原原本本誦讀X本必讀書目，讓黨員干部銘記歷史，以史明志。豐富主題黨日活動，先后組織黨員干部參觀一江三島紀念館、甄清官故居等教育基地，走訪慰問貧困戶等，教育引導全體黨員干部學黨史、悟思想、辦實事、開新局，守好紅色根脈、奮力爭先創優，爭當醫療保障“重要窗口”排頭兵。
半年來，縣醫保局在領導班子的帶領下，醫保基金監督管理和經辦服務等各方面得到了有力推動，但也存在一些問題，一是職工醫保統籌基金壓力逐年增加。二是醫保領域政務數字化建設謀劃要更加細化。三是黨風廉政建設及黨史學習教育力度要更強。下半年，將繼續圍繞市、縣重點工作，緊盯目標，奮力追趕，努力將醫保工作建成社會治理領域的“重要窗口”。
一是聚焦重點領域改革，有力執行各項政策。時刻關注中央、省、市縣醫保改革走向，及時落實政策，將提升醫療保障水平落腳在具體政策執行力度上。深化市級統籌下的支付方式改革，根據紹興市醫保支付方式改革方案及下達的預算總額，擬定基金分配方案，完善結算管理辦法，做好X年度控費工作。推進縣級以上公立醫療機構醫療服務價格改革，落實基層醫療機構醫療服務價格改革工作。
二是發揮智能監管優勢，加固基金安全防線。醫保基金是人民群眾的“救命錢”，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強醫保基金監管，綜合運用大數據分析、專項檢查、現場檢查、自查自糾等方式，深化信用監管，開展聯合執法，完成行政案件辦理目標，實現定點醫藥機構檢查率X%、現場檢查率X%的任務，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態勢。加強醫保基金審計稽核，健全稽核制度，明確稽核人員，做好風險防范，嚴查違規行為，進一步提高醫保基金運行效率和安全系數。
三是推廣醫保電子憑證，加快數字政務建設。加大醫保電子憑證推廣力度，進一步擴大覆蓋范圍，提高參保人員激活率、兩定機構醫保結算支付率。緊密對接省市醫保部門，深度挖掘核心業務現實需求，進一步梳理上報應用場景;根據省、市醫保部門及縣政府統一安排，推進醫保服務與互聯網的深度融合，強化對醫保經辦工作的有力支撐，提升醫保公共服務水平。
四是謀劃新一輪籌資工作，強化群眾參保意識。城鄉居民醫保是一項惠及廣大城鄉居民的民生工程，籌資工作則更是事關全局和廣大群眾切身利益的重要環節，要提前謀劃X年度居民醫保參保人員摸底調查、保費分析測算等工作，多渠道多方式做好宣傳，動員群眾主動繳費、及時參保，做到“應保盡保”。同步開展新一年度“越惠保”參保工作，加強宣傳力度，注重宣傳效能，將X年“越惠保”參保工作任務分解落實。
五是持續提升服務能力，確保群眾辦事便捷。醫保是民生部門，要把便民服務作為醫保工作指揮棒之一。深入貫徹落實異地就醫結算、參保關系轉移跨省通辦等便民惠民政策，繼續提高網上辦、掌上辦辦件率，真正讓群眾“少跑腿、零跑腿”。深化行風作風建設，加強學習教育、監督檢查、問責處理，提升單位作風，增強干部責任意識、服務意識。堅持以人民為中心，將最新政策和群眾最關注、最直接、最現實的問題納入醫保宣傳重要內容，引導群眾對醫保工作有合理預期，讓社會各界理解支持醫療保障事業的發展。
醫保局2022年上半年工作總結2
x區醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立“以人民為中心”的發展思想，堅持“千方百計保基本、始終做到可持續、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”要求，持之以恒建制度、深改革、強監管、優服務、打基礎，認真解決群眾反映強烈的突出問題，全力提高人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感和安全感。
xxxx年上半年，我們認真貫徹落實習近平總書記來陜考察重要講話精神，緊緊圍繞全面落實醫療保障各項惠民政策扎實開展各項工作。現就有關情況總結如下：
一、重點工作開展情況及取得成效
（一）認真學習貫徹落實習近平總書記來陜考察重要講話精神。組織黨員干部學原文、讀原著，認真學習領會黨的十九大精神及習近平總書記來陜講話精神，通過交流研討、開展主題黨日活動等形式，使大家理解、領會講話精神，真正使講話精神入腦入心，扎實做好x醫療保障各項工作，以實際行動做好“六穩”工作、落實“六保”任務。
（二）全力做好疫情防控工作。按照“兩個確保”的要求，轄區內定點醫院對于疑似和確診新冠患者實施先救治后結算，確保患者不因費用問題影響就醫；向兩家定點醫院撥付xxx萬元周轉金，確保收治醫院不因支付政策影響救治。成立藥品監測組，開展藥品價格應急監測行動，對x家監測點x類x個品種xx個品規疫情防治用藥藥品供應情況進行重點價格監測，對出現價格異動的藥品品類品規進行調研分析，及時妥善處理，防止藥店哄抬藥價，保障藥品正常供應。
（三）減征緩征醫保費，助力企業復工復產。積極落實《x市醫療保障局關于階段性減征緩征職工基本醫療保險費的通知》精神，不斷優化辦事流程，對符合減征條件的參保單位，醫保系統自動核定減征期內的繳費額，實行“不見面”審批，為轄區xxxx家參保單位，減免基本醫療保險費共計xxxx余萬元。
（四）深化醫保支付方式改革。按照《x市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》要求，立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步，調整優化醫保目錄。落實基本醫療保險按醫保基金總額預付、按床日付費、按病種付費的支付方式改革，開展推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，積極推進醫保支付方式改革，切實保障參保人員的基本醫療需求，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，提高基金使用效率。
（五）積極落實“x+x”試點工作。針對“x+x”落實情況及存在問題開展持續深入調研工作，監測我區xx家公立醫療機構“x+x”合同采購量完成情況，認真落實審核及周轉金的撥付工作。開展“x+x”試點工作檢查，及時發現問題、解決問題，加強宣傳引導，鼓勵醫療機構使用中選藥品，切實降低群眾醫療負擔。
（六）全力做好醫保扶貧工作。全面落實醫保扶貧各項政策，確保全區建檔立卡貧困人口參加基本醫療保險和大病保險，落實貧困人口“三重保障”傾斜政策，實現區域內“一站式服務，一窗口辦理，一單制結算”。扎實開展脫貧攻堅“三排查三清零”工作，深入各街辦各村組，對反饋問題逐一進行篩查研判，確保問題整改到位。加強監測預警機制動態管理，對全區建檔立卡戶參保信息動態調整、貧困戶醫療費用“三重保障”落實情況以及大額醫藥費用患者補償情況等進行定期動態監測，防止因病致貧、因病返貧。
（七）扎實開展醫療救助。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強醫療救助托底保障功能。通過不斷提高管理服務水平，方便困難群眾得到及時救助，進一步規范和優化操作程序，深入困難群眾進行入戶走訪，確保醫療救助對象、比例、金額的真實性、準確性，精準幫扶困難群眾，最大限度解決城鄉困難群眾“因病致貧、因病返貧”問題。上半年共精準幫扶救助困難群眾xxx人次，發放救助資金xx.xx萬元
（八）強化醫保基金監管。堅持醫保基金監管工作全覆蓋、常態化，鞏固打擊欺詐騙保專項治理行動成果，持續捍衛醫保基金安全。制定《x區xxxx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》，指導定點醫療機構、區醫保經辦中心開展基金監管自查自糾活動。組織開展以“打擊欺詐騙保維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，采取線上線下相結合的方式，開展了“六進”等系列宣傳活動，始終保持打擊欺詐騙保行為高壓態勢。持續開展打擊欺詐騙保專項檢查，堅持查宣并舉，現場檢查xxx家定點醫藥機構，處理xx家定點醫藥機構（暫停協議x家），要求立即整改醫藥機構xx家，共扣除、追回醫保違規費用x.xx萬元。
（九）推進異地就醫結算工作。按照市醫保局關于推進異地就醫直接結算工作實施方案要求，做好安排部署，通過對我區部分定點醫院開展走訪調研、宣傳異地就醫相關政策等形式，及時掌握定點醫院接入意愿和參保人員就醫需求，推動有接入意向的定點醫院順利完成聯網接入工作，抓緊推進落實異地就醫結算工作。截止目前，x航天醫院接入國家異地就醫結算系統。
（十）不斷提升經辦服務水平。在全市范圍內率先實施醫保服務窗口綜合柜員制，實現“一窗通辦”，打造“最多跑一次”事項清單；堅持落實首問負責制、一次性告知制、限時辦結制、部長帶班制、AB崗制，通過不斷優化辦事流程，對經辦事項、申辦材料、經辦方式、經辦流程、辦理時限、服務規范進行統一化、標準化。不斷縮減醫保報銷審核時限，特別是零星待遇報銷，打破月度審核周期，實現周審核制度模式，優化資金撥付流程，資金撥付周期由x個月縮短至x個月。
二、下一步重點工作安排
按照xxxx年市、區醫療保障工作安排，下半年集中抓好以下幾個方面：
（一）醫保經辦工作
一是深入基層醫療機構，特別是村衛生室，開展深入調研工作，搜集基層目前面臨的醫保信息化建設當中存在的問題，加強分析，探索解決問題的新途徑，提升醫保經辦服務能力。二是堅持以人民為中心的理念，加強醫保經辦隊伍建設，采取多種形式，加強政策業務培訓，提高辦事效率，確保參保群眾的待遇享受。三是結合街辦機構改革，積極探索醫療保障基層隊伍建設及經辦方式，為群眾提供便捷的醫保服務。
（二）政策宣傳工作
拓寬宣傳渠道，采取線上線下相結合方式，通過微信公眾號、政策培訓、面對面宣傳等方式，打開政策宣傳通道，定期開展強化基金監管、醫保扶貧、城鄉居民醫保、城鎮職工醫保、生育政策等專題宣傳和培訓工作，不斷加強醫保政策宣傳力度，形成人人了解醫保、人人享受醫保，切實提高參保群眾獲得感和滿意度。
（三）基金監管工作
一是織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著力推進監管體制改革，嚴厲打擊欺詐騙保行為，不斷完善協議管理內容，強化協議監管力度，持續開展打擊欺詐騙保專項治理工作，促進基金監管工作從治標向治本轉變。二是建立健全醫療保障信用管理體系，創新監管方式，探索第三方服務機構參與監管，不斷加強監管力量；對監管人員進行規范化、長效性專業培訓，提升人員業務能力和監管水平。三是按照《x市醫療保障基金使用監管指導意見》，堅決依法依規進行基金監管，切實維護醫保基金安全。
（四）醫保扶貧工作
一是加大醫保扶貧政策宣傳力度，繼續走村入戶，開展以點對點、面對面、微信公眾號等多種形式的宣傳活動，提高貧困人員醫保政策知曉率。二是指導定點醫療機構熟練掌握醫保政策及系統操作流程，進一步提升醫保經辦服務能力和水平。三是緊盯“基本醫療有保障”，重點監測全區建檔立卡貧困人員參保信息動態調整、醫療保障政策、費用落實情況以及大額醫藥費用患者補償等情況，對存在潛在返貧風險的貧困人員，及時進行綜合研判、處置，確保醫保扶貧政策落實到位。
醫保局2022年上半年工作總結3
2021年，特區醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實習近平總書記視察貴州重要講話精神，認真貫徹落實黨的十九屆五中全會、省委十二屆八次全會和全國醫療保障工作會議精神，深入貫徹落實《中共貴州省委貴州省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（黔黨發〔2020〕26號），堅持以人民為中心，以高質量發展為主題，按照“打基礎、抓監管、提服務、促發展、保安全”的工作思路，扎實推進我區醫保工作。現將上半年工作開展情況總結如下：
一、工作開展情況
（一）加強黨的政治建設，凝聚醫療保障事業高質量發展強大合力
一是利用局黨組中心組學習會、支部黨員大會、每周一干部職工例會、學習強國平臺等方式認真組織全局干部職工深學篤用習近平新時代中國特色社會主義思想，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執行力。二是扎實開展黨史學習教育和“牢記殷切囑托、忠誠干凈擔當、喜迎建黨百年”專題教育，教育引導廣大干部職工切實統一思想、凝聚力量、擔當責任。上半年，共開展黨史學習教育集中學習9次，清明祭英烈活動1次，專題宣講1次，警示教育大會1次。三是深入推進黨風廉政建設和反腐敗斗爭，加強重點領域、關鍵環節、關鍵崗位監督管理，切實把好用權“方向盤”、系好廉潔“安全帶”。根據《關于開展城鄉居民基本醫療保障征繳專項監察的通知》（六特紀辦發〔2021〕21號）要求，我局組織人員對定點醫藥機構開展自查自糾，經自查，存在違規問題定點醫藥機構43家，違規問題122條，涉及違規資金242641.87元，現已退回醫保基金專戶。四是全面加強系統行風建設，涵養正氣、大氣、朝氣，持續改進工作作風，努力打造一支召之即來、來之能戰、戰之能勝的忠誠干凈擔當醫保干部隊伍。
（二）扎實開展好醫療保障各項業務工作
1.全面抓好2021年醫保參保工作。截止2021年5月，我區城鄉居民總參保人數為60.89萬人，城鎮職工參保 30329人。我區在全市率先完成市級下達的參保任務數，率先完成建檔立卡貧困人口100%參保。
2.嚴格落實特殊人群參保資助工作。根據省、市關于特殊人群參保籌資準備工作的要求，通過特區公安局、衛生健康局、民政局、扶貧辦認定提供2021年特殊人群名單，按照“就高不就低，不重復享受資助”的原則進行資助參保。
3.全面落實醫保待遇政策。截止目前城鄉居民基本醫療報銷37.11萬人次，報銷資金8105.58萬元；職工醫保報銷 2.45萬人次，報銷資金797.85萬元；城鄉居民大病保險報銷1736人次，報銷資金385.16萬元；職工醫保大額醫療報銷54人次，報銷資金5.50萬元；醫療救助9621人次，醫療救助資金558.37萬元。
4.全面落實醫保扶貧政策。一是全面落實資助參保政策。建檔立卡貧困人口參保資助130726人，資助金額1875.76萬元(其中：全額資助3257人，資助金額91.20萬元；定額資助127469人，資助金額1784.57萬元)。二是全面落實“三重”醫保銷政策。建檔立卡貧困人口住院報銷6501人次，報銷金額2548.6萬元（其中：基本醫療報銷1794.95萬元，大病保險報銷264.83萬元，醫療救助488.82 萬元。），政策內報銷比達94.07%。
5.切實抓好“三醫”聯動改革工作。一是持續開展好CHS-DRG支付方式改革。轄區內兩家縣級醫院CHS-DRG支付報銷12954人次，基本醫保報銷4317.76萬元，按CHS-DRG付費標準報銷金額4122.62萬元，同比項目付費節約支出195.14萬元。二是全面落實藥品國家采購和2021年醫保藥品目錄。完成2021年藥品集中采購預撥款482.86萬元、耗材集中采購預撥款265.48萬元；完成國家第一、二批57種藥品采購任務，有序推進第三、四、五批463種藥品及2021年黔渝滇湘桂五省市聯盟226種和貴州陜西等十省市聯盟166種藥品采購；完成對《2021年藥品目錄》的藥品編碼對碼工作；完成第一批國家組織藥品集中采購和使用工作中醫保資金結余留用考核、測算、上報及資金撥付工作。
6.配合市醫保部門落實新醫保系統上線試點工作。在全市率先完成國家15項醫療保障信息業務編碼標準貫標工作，4月24日，配合市醫保部門正式上線國家醫療保障信息平臺，六盤水市成為貴州省第一個上線國家醫療保障信息平臺的城市。
7.扎實開展醫保基金監管。一是完成定點醫藥機構2019-2020年度117家定點醫藥機構年終考核工作。二是加強基金監管，日常審核不合規醫療費用5.32萬元，涉及540人次，協議處罰26.64萬元。完成39家定點醫藥機構的日常監督檢查。處理調查群眾舉報事件5次。三是開展醫療保障基金集中宣傳月活動。開展《醫療保障基金使用監督管理條例》全員學習培訓3次，參加職工60余人次,兩定機構參加《醫療保障基金使用監督管理條例》試卷答題500余人次，發送宣傳資料2000余份，現場解答咨詢群眾1000余人，為群眾測血壓300余人。四是開展醫保基金監管工作約談。召開集中約談會1次，參會人員200余人，醫療機構重點約談2次。開展定點醫藥機構醫保基金使用自查自糾工作，自查涉及違規金額242641.87元，現已退回醫保基金專戶。五是開展CHS-DRG月考核。完成縣級公立醫院2021年1-3月份CHS-DRG付費國家試點工作考核及上報工作。六是積極配合市、區紀委和市醫保局開展專項整治工作。成立醫保基金使用專項整治工作小組，配合特區紀委開展醫保基金專項整治工作。
二、存在的問題
（一）群眾參保積極性有待提高。基層干部和參保人員對現行醫保的參保政策、經辦程序、報銷范圍等了解不夠深入，加之參保基金個人繳費部分逐年上漲，不同群體之間住院報銷標準不平衡，部分參保人員在參保繳費過程中抱有僥幸心理，對政策持觀望狀態，導致少數城鄉居民參保積極性不高。
（二）新醫保系統功能不完善。現新醫保系統不具備統計功能，導致參保、報銷、特殊人員標識等數據無法進行統計、比對，給醫報工作造成了一定程度的影響。
三、下半年工作打算
特區醫保局將繼續嚴格按照省、市2021年醫療保障工作要點及我區2021年醫療保障工作要點，一是持續深化醫保工作體制改革，加強醫療保障服務體系和隊伍建設，深入實施醫療健康鄉村振興工程。二是開通正常開展醫療業務的衛生室醫保報銷系統，解決群眾就近就醫報銷難題。三是完善三重醫療保障“一站式”報銷工作機制，減輕群眾的負擔。四是加強城鄉醫保政策及醫保扶貧政策宣傳，切實提高群眾對醫療保障扶貧政策知曉率和滿意度。五是堅持“三醫聯動”，嚴格按省、市相關部門的統一部署，推進醫改創新突破。六是保持嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為的高壓態勢。確保醫保基金安全、健康運行，守好人民群眾的“救命錢”。七是加強與財政、民政、扶貧、衛健等部門的溝通協作，有效阻斷“因病致貧、因病返貧”現象的發生。八是全力抓好黨建工作，堅決落實中央八項規定及實施細則精神，持之以恒糾正“四風”，全面貫徹落實各項醫保政策，扎實開展“基金監管年”“作風建設年”各項工作，奮力開創醫療保障事業高質量發展新局面，以優異成績慶祝建黨100周年。
醫保局2022年上半年工作總結4
今年以來，在區委、區政府的堅強領導下，區醫療保障局以落實目標任務為重點，狠抓落實、開拓創新、勇擔使命，促進醫療保障服務能力顯著提升。
一、上半年工作開展情況
(一)夯實組織基礎，堅持加強黨的建設不動搖。堅持把黨的領導貫徹各項工作始終，以持續創建“讓黨中央放心、讓人民群眾滿意”模范機關為抓手，以黨史學習教育為載體，突出在黨建引領、政策落實、制度保障、提高服務等方面抓落實、促提高，為落實好《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》提供堅強的組織保障。一是認真開展黨史學習教育。結合工作實際，注重將黨史學習教育與當前重點工作有機融合，通過組織集中學習、專題研討、舉辦讀書班、基層宣傳政策、為民辦實事等方式，迅速掀起黨史學習教育熱潮，并將學習成果轉化為推動醫療保障事業健康發展、走好醫療保障高質量發展新征程的不竭動力。組織黨史集中學習15次，專題討論1次，交流研討3次，舉辦黨史宣講會3場，報送簡報33期，為民辦實事6件。二是嚴格落實“三強九嚴”工程。將“三會一課”、“主題黨日”活動與中心工作有機結合。組織黨員到市區廣場、鎮村集市上開展以宣傳醫保政策、基金安全等為主題的“主題黨日”，每周五進社區開展志愿服務，組織干部職工積極參加植樹造林工作等，利用微信群、微信公眾號推送黨建知識，進一步增強學習的靈活性，增加局機關黨支部活力，提高組織生活吸引力和感召力。三是認真落實黨風廉政建設責任制。認真貫徹落實中央、自治區、市、區關于黨風廉政建設和“一崗雙責”工作的部署和要求，全面落實黨風廉政建設主體責任，堅持把黨風廉政建設要求貫穿于醫保各項工作中，強化政治擔當，加強廉政教育，嚴格紀律規定，健全完善了《沙坡頭區醫保局權力事項廉政風險點情況表》《廉政風險點排查及防控措施清單表》，再次組織干部職工結合崗位職責，重點從城鄉居民醫療保險待遇支付、醫療救助、制度機制等方面梳理存在的廉政風險點，健全廉政風險防控機制。四是構建醫保領域意識形態工作新格局。健全完善黨組統一領導、齊抓共管、各辦(中心)積極配合，共同提高意識形態工作的新格局，各辦(中心)及時將涉及醫保領域的輿情、信訪及群眾的訴求報備分管領導及主要領導，確保問題得到合理解決。同時，在干部管理和為民服務中，充分運用個別談心、平等交流、民主討論等方法，注重人文關懷和心理疏導，使意識形態的宣傳教育做到入情入理、潛移默化。五是完成巡察整改“回頭看”工作。認真對照區委巡察辦2020年7月9日巡察反饋指出問題，圍繞責任落實、問題清零、主要措施、整改成效及問題不足等方面深入開展自查，持續鞏固醫保局巡察整改成果。
(二)堅持應保盡保，擴大城鄉居民受益覆蓋面。充分利用公安、扶貧、統計等部門共享數據，加強信息比對，挖掘參保資源，突出新生兒、返鄉大學生、靈活就業人員和外來務工人員及家屬等重點群體，加大參保宣傳力度，采取數據比對、入戶核查、上下聯動、便民服務等方式，全面排查摸清參保底數，依法推進參保登記，截止目前，沙坡頭區城鄉居民醫保參保繳費324130人。
(三)優化報銷程序，提升醫療保障服務水平。一是推進自治區內基本醫療、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算，優化經辦流程，簡化報銷手續，讓數據多跑路，讓群眾少跑路。二是推行先承諾后補充資料的備案方式，提高異地就醫備案率。三是實現異地就醫直接結算。沙坡頭區現有協議醫療機構21家(其中公辦機構16家、社會辦醫5個)，全部納入了全國異地就醫直接結算網絡。截至四月底，城鄉居民基本醫療保險自治區內住院就醫直接結算11775人次，總費用9383.89萬元，基本統籌支付4951.91萬元;門診大病結算45802人，總費用1512.27萬元、基本統籌支付604.09萬元;零星報銷280人次，總費用415.15萬元，基本醫保統籌支付153.79萬元。線下辦理區外異地居住備案45人，網上備案31人;區外轉診轉院備案165人次。自治區外直接結算沙坡頭區169筆，支付374.42萬元。
(四)力保扶貧成果，同鄉村振興有效銜接。2021年建檔立卡應參保人數18216人，實際參保人數18216人，參保率100%;邊緣戶應參保人數1140人，實際參保人數1140人，參保率100%。鞏固“兩不愁三保障”成果，落實醫保防貧減貧長效機制措施，統籌發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度綜合梯次減負功能，確保建檔立卡患者年度內在醫療機構發生的個人自付合規費用在基本醫療保險、大病保險、醫療救助等報銷后，實行政府兜底保障，實際報銷比例不低于90%或當年住院自付費用累計不超過5000元。
(五)打擊欺詐騙保，堅決維護醫保基金安全。一是對所轄醫療機構醫保基金使用情況進行現場檢查，督促定點醫療機構規范使用醫保基金。二是突出重點，精心組織，通過開展集中啟動儀式、現場咨詢、懸掛橫幅、張貼海報、發放折頁等形式大力開展醫保基金監管宣傳月活動，共開展集中宣傳10余場次，發放宣傳資料5000余份。三是扎實落實“清零行動”工作任務，重點對2020年檢查問題未處理、違規基金未追回、違規行為未整改到位的問題進行逐一銷號、“清零”。截至4月中旬，沙坡頭區醫保局追回違規使用醫保基金143.3萬元，實現違規問題、違規基金“全部清零”。四是大力宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》，確保《條例》落地落實，共制作宣傳手冊5000份，海報750份。
(六)推進編碼貫標，提高醫保經辦和治理能力。在維護平臺對本單位醫保部門的名稱、統一社會信用代碼、單位性質、法人代表等基本信息進行維護，醫保系統單位已賦碼;維護所轄醫療機構基本信息10家，醫保醫師信息318人、藥品編碼14629條、項目編碼9071條、耗材編碼402條，貫標工作完成率100%，為全國醫保信息系統聯網結算做好準備。
二、下半年工作思路
(一)堅定不移加強黨的建設。醫保局黨組始終以黨的政治建設為統領，加強黨的全面領導，切實把“兩個維護”貫徹到醫保工作全過程和各方面。一是堅決落實全面從嚴治黨要求，嚴格落實黨建、黨風廉政建設和意識形態“一崗雙責”，持續抓好黨史學習教育，加強學習、突出重點、注重結合、務求實效，以黨史學習教育的成效推動醫療保障工作高質量發展。二是堅持不懈抓干部能力建設。緊跟醫療保障改革的形勢和發展，科學精準制定干部培訓計劃，重點提升干部綜合業務能力、經辦服務能力和行政執法能力，打造一專多能的復合型專業干部隊伍。三是加強干部作風建設，嚴抓思想政治建設，引導干部職工做習近平新時代中國特色社會主義思想的堅定信仰者、忠誠實踐者、培育忠誠、團結、敬業、奉獻的醫保人精神，激勵干部以最大的熱心、愛心投入到工作中。四是加強醫保機構人員、職能、政策改革，以更大的人力、物力、財力和精力支持醫共體改革，切實實現三醫聯動改革的總目標。
(二)盡心竭力做好醫保擴面。一是做好2021年度新生兒落地參保工作。二是進一步鞏固全民參保登記計劃成果，加強信息比對，挖掘參保資源，做好寧夏大學中衛校區、職業技術學院大中專院校學生、靈活就業和外來務工人員等重點群體的參保登記工作，加大參保宣傳力度，采取數據比對、入戶核查、上下聯動、便民服務等方式，進一步摸清參保底數，為完成2022年度參保任務做好前期準備工作。三是構建區、鎮、村三級醫保政策宣傳矩陣，通過制作宣傳折頁、政策匯編、宣傳畫報、利用廣播電視、門戶網站、微信平臺等多種方式，加強政策宣傳和培訓。
(三)鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果。鞏固“兩不愁三保障”成果，堅持基本醫療有保障標準，將工作重心從全力攻堅轉入常態化，落實醫保防貧減貧長效機制措施，統籌發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度綜合梯次減負功能，嚴格落實特殊人群基本醫療保險待遇、參保個人繳費資助政策。
(四)縱深推進制度改革落實。持續在按病種分值付費和藥品耗材集中帶量采購上下功夫。一“包”:配合市醫保局探索縣域醫共體“總額包干”醫保支付方式改革方案，全力支持和推進縣域綜合醫改工作，提升醫療保障水平，控制醫療費用不合理增長，進一步提高醫保統籌基金使用效率。二“付”:在推進總額控制下按病種分值付費為主，按人頭、按床日、按服務項目包干付費為輔的復合型的支付方式的基礎上，做好新的醫保支付政策落實;三“采”:抓好藥品耗材集中帶量采購、結算、以量換價，引導醫療機構和醫保醫師規范使用中選藥品、耗材，降低醫療費用，減輕群眾用藥負擔，提升醫保基金使用效率。
(五)健全完善基金監管長效機制。堅決把打擊欺詐騙保作為醫保首要政治任務，強化日常監管和專項檢查，完善日常稽核與重點稽核、大數據篩查比對的醫保監管機制;認真組織開展《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳活動，提高廣大群眾對《醫療保障基金使用監督管理條例》的知曉度，營造人人參與醫保、人人共享醫保、人人滿意醫保的良好氛圍。深入開展以定點醫療機構自查自糾為重點的專項治理工作，追回違規問題基金，對自治區抽查復查和我局專項檢查處理結果認定的違規資金全部追回。建立醫療機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，對欺詐騙保情節嚴重的定點醫療機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。
(六)推動公共管理服務提質增效。一是開展醫療保險經辦服務規范化建設。全面梳理，簡化手續及辦事流程，按照“六統一”和“四最”的要求，統一規范醫保經辦服務標準，制定醫保經辦操作手冊，促進經辦服務標準化。二是推進經辦服務網上辦理。積極推進電子醫保憑證、網上跨省異地就醫備案小程序、我的寧夏app等網上辦理醫保服務事項推廣工作，實現參保繳費、備案、結算等事項全程網上辦理，減輕群眾跑腿墊資負擔。三是建立“好差評”制度體系。通過暢通評價渠道，用好評價結果，形成評價、反饋、整改、監督全流程銜接，通過反饋問題整改完善保障措施，推動醫療保障政務經辦質量和水平不斷提升。
