工作總結(JobSummary/WorkSummary)，以年終總結、半年總結和季度總結最為常見和多用。就其內容而言，工作總結就是把一個時間段的工作進行一次全面系統的總檢查、總評價、總分析、總研究，并分析成績的不足，從而得出引以為戒的經驗。下面是小編精心整理的醫保工作總結及2023年工作計劃匯編5篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫保工作總結及2023年工作計劃1
**縣醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立“以人民為中心”的發展思想，在區、市醫療保障局和縣委縣政府的領導下，按照“千方百計保基本、始終做到可持續、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”的工作要求，持之以恒建制度、深改革、強監管、優服務，認真解決群眾反映強烈的突出問題，全力提升人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感和安全感。
20xx年上半年，醫療保障局認真貫徹落實習近平總書記來*視察重要講話精神，緊緊圍繞全面落實醫療保障各項惠民政策扎實開展各項工作。現將20xx年上半年工作進展情況總結如下。
一、工作開展情況及取得成效。
(一)認真學習貫徹落實習近平總書記來*視察重要講話精神。組織黨員干部學原文、讀原著，認真學習領會黨的十九大、十九大歷次全會精神及習近平總書記來*講話精神，通過交流研討、開展主題黨日活動等形式，使大家理解、領會講話精神，真正使講話精神入腦入心，按照意識形態工作責任制相關要求，積極研究和探索新形勢下意識形態工作的特點和規律，有效推動意識形態工作抓深走實，扎實做好**縣醫療保障各項工作，以實際行動做好“六穩”工作、落實“六保”任務。
(二)全力做好疫情防控工作。按照區、市、縣疫情防控工作要求，積極落實新冠肺炎醫療保障政策，將發熱門診發熱病人檢查、治療費用納入醫保報銷，將新冠肺炎檢測檢驗試劑和檢查費用納入醫保支付范圍。我縣疫情防控工作開始，按照區、市文件精神為縣人民醫院預撥疫情防控醫保專項資金**萬元。同時響應縣委、政府和疫情防控指揮部疫情防控要求，我局抽調局機關和中心人員支持疫情防控工作。
(三)進一步完善醫療保障支付制度改革。一是完善醫保基金總額預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。二是按照**市醫療保險按病種分值方式付費支付方式改革整體部署，推進落實各項政策參數，協調醫療機構人員培訓和HIS端口改造，配合按病種分值付費支付方式改革任務。目前，按病種分值付費支付有序推進。三是扎實做好零星報銷，不斷提升群眾滿意度。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規范轉診轉院等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。
（四）全力做好醫保扶貧各項政策。一是全面落實醫保扶貧各項政策，加大城鄉醫保參保擴面力度，確保“兩不愁三保障”中的醫療保障應保盡保，目前**縣20xx年度城鄉居民參保**人，其中建檔立卡人員**人，建檔立卡人口實現**參保。二是確保全縣建檔立卡貧困戶參加基本醫療保險和大病保險，落實貧困人口基本醫療保險、大病保險和城鄉醫療救助政策傾斜，實現區域內“一站式服務，一窗口辦理，一單制結算”，確保建檔立卡貧困人員年度住院合規費用報銷比例不低于90%，當年自付費用不超過5000元。
（五）強化醫保基金監管。一是加強與公安、衛健等部門協調配合，形成綜合監管的局面，我局按照全市打擊欺詐騙保的工作要求，結合全區開展以“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動，集中宣傳相關法律法規與政策，強化定點醫藥機構和參保人群法制意識，努力營造“不能為、不敢為”的社會氛圍，實施行政執法“三項”制度，完善“雙隨機、一公開”監管機制，強化制度監管，實行醫療費用和醫療質量雙控制。組織工作人員開展進村入戶發放“醫保政策問答”書**余份，極大提高了貧困人口對醫保政策的了解。在集市、廣場利用展板、橫幅宣傳*次，共發放宣傳彩頁、折頁**余份。二是組織各醫藥機構負責人認真學習習近平總書記對醫保基金監管工作的重要批示指示及區市縣關于加強醫保基金監管的文件、會議精神，要求各醫藥機構積極配合區市交叉檢查、飛行檢查，按照區市要求開展專項治理“回頭看”工作，促進基金監管從治標向治本的方向性轉變，并與各定點醫藥機構簽訂“防范欺詐騙保承諾書”，切實壓實責任，從源頭解決欺詐騙保問題。經審查20xx年專項治理“回頭看”工作追回醫保資金**萬，市醫療保障局對**檢查中發現低指征住院、多計費用、串換項目收費等違規問題，我局及時對**法人進行了約談，追回醫保資金**元。
（六）全面提升醫保電子憑證激活使用率。及時召開醫保電子憑證推廣培訓會，切實提高我縣廣大參保群眾對醫保電子憑證的知曉率和使用率，提升醫保公共服務水平，廣泛開展線上線下宣傳，營造良好的宣傳推廣氛圍。一是利用微信平臺投放廣告及支付寶公司在全縣范圍內逐村指導激活醫保電子憑證,推廣激活獎勵機制，大力進行線上線下推廣。二是局機關及局屬單位全員參與，爭當醫保電子憑證推廣員，通過微信公眾號、微信群、QQ群、朋友圈等轉發激活醫保電子憑證推文和宣傳指引，向參保人普及醫保電子憑證應用范圍并引導激活。三是在縣領導的大力支持下，動員各鄉鎮黨委政府，發動鄉村干部、村醫等工作人員積極參與，爭當推廣員，發揮了不可替代的作用；四是在定點醫藥機構、醫保服務大廳張貼宣傳海報、擺放宣傳資料。著力擴大宣傳覆蓋面，不斷提高群眾知曉率，共同營造良好宣傳氛圍。
（七）持續推進醫療保障系統行風建設。始終堅持以人民健康為中心，進一步加強醫療保障系統行風建設，徹底打通醫療保障為民服務“最后一公里”,切實提供優質、便捷、高效的醫療保障服務。一是建立行風建設工作責任制。把行風建設納入干部職工獎懲評價體系，與業務工作統一研究部署，不斷強化為民辦事能力；二是進一步提升經辦服務水平。通過在**個鄉鎮基層民生服務中心辦理，方便參保群眾辦事，確保改革任務落實。完善優化崗位設置，充實一線經辦力量，簡化辦事程序，提高經辦能力和水平，提升工作效率，更好地服老百姓。三是加強標準化信息化建設。認真落實“按病種付費為主的復合型支付方式改革”任務，將住院費用控制有關指標與定點醫藥機構簽訂協議，納入年度考核管理，推進醫保基金總額控制付費方式改革工作。
二、存在問題。
（一）健康扶貧政策及醫療保險政策性強、內容多，在政策宣傳方面還不夠，群眾對政策的理解和知曉率不高。
（二）醫保扶貧涉及部門、單位較多，經辦程序繁雜，且經辦人員有限，在執行過程中還存在不夠細、不夠深入的問題。
（三）受本縣醫療技術力量的限制，我縣人員外出就醫較多，基金承受能力有限。
（四）基金監管由于人員不足，涉及面大且專業性強，經辦機構忙于基金兌付和零星報銷工作，在基金監管和兩定機構的監管中，難度較大。
（五）醫保電子憑證推廣使用率低。
三、下半年工作計劃。
按照20xx年區市縣醫療保障工作安排，下半年集中抓好以下幾方面工作。
(一)醫保經辦工作。
一是深入基層醫療機構，特別是村衛生室，開展深入調研工作,搜集基層目前面臨的醫保信息化建設當中存在的問題，加強分析，探索解決問題的新途徑，提升醫保經辦服務能力。二是堅持以人民為中心的理念加強醫保經辦隊伍建設，采取多種形式，加強政策業務培訓，提高辦事效率，確保參保群眾的待遇享受。
(二)政策宣傳工作。
拓寬宣傳渠道，采取線上線下相結合方式，通過微信公眾號、政策培訓、面對面宣傳等方式，打開政策宣傳通道，爭取20xx年度城鄉居民全員參保，確保建檔立卡人口全員參保，全面提高醫保電子憑證激活使用率，并定期開展強化基金監管、醫保扶貧、城鄉居民醫保、城鎮職工醫保生育政策等專題宣傳和培訓工作，不斷加強醫保政策宣傳力度，形成人人了解醫保、人人享受醫保的氛圍，切實提高參保群眾獲得感和滿意度。
(三)基金監管工作。
一是織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著力推進監管體制改革，嚴厲打擊欺詐騙保行為，不斷完善協議管理內容，強化協議監管力度，持續開展打擊欺詐騙保專項治理工作，促進基金監管工作從治標向治本轉變。二是建立健全醫療保障信用管理體系，創新監管方式，探索第三方服務機構參與監管，不斷加強監管力量；對監管人員進行規范化、長效性專業培訓，提升人員業務能力和監管水平。三是根據《關于印發<**年全區定點醫藥機構現場檢查清單>的通知》、《醫療保障局關于做好20xx年全區定點醫藥機構第一次現場檢查全覆蓋的通知》文件要求，扎實開展全覆蓋檢查工作，切實把此項監督檢查工作抓實、抓好。
（四）醫保扶貧工作。
一是加大醫保扶貧政策宣傳力度，繼續走村入戶開展以點對點、面對面、微信公眾號等多種形式的宣傳活動，提高貧困人員醫保政策知曉率。二是指導定點醫藥機構熟練掌握醫保政策及系統操作流程，進一步提升醫保經辦服務能力和水平。三是緊盯“基本醫療有保障”，重點監測全縣建檔立卡人員參保信息動態調整、醫療保障政策、費用落實情況以及大額醫藥費用患者補償等情況，對存在潛在返貧風險的貧困人員，及時進行綜合研判、處置，確保醫保扶貧政策落實到位。
醫保工作總結及2023年工作計劃2
20xx年，在市委、市政府的堅強領導下，醫療保險局堅持以習近平的中國特色社會主義新思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神和十九屆六中全會精神，積極推進市委、市政府中心工作的高效落實。
一、中心工作完成情況
1、始終堅持明確的政治旗幟。醫療保險局始終堅持以習近平的中國特色社會主義新思想為指導，以“兩個維護”為黨的政治建設的首要任務，以政治建設為指導，全面從嚴治黨，不斷提高政治判斷力、政治理解力和政治執行力。截至目前，已召開局黨組擴大會、局務會、全體干部職工會90次。會議學習了黨的二十大精神、習近平總書記在建黨100周年紀念大會上的講話、黨的十九屆六中全會精神、中共中央關于黨百年奮斗的重大成就和歷史經驗的決議、《告全黨全軍全國各族人民書》;學習了中央紀律檢查委員會干部梁磊的文章、洪江市第六屆紀律檢查委員會第二次全體會議鄭小胡書記的講話和紀律檢查委員會書記吳輝的工作報告;20xx年閉卷進行黨的知識測試。通過率先學習，牢牢把握醫療保障工作決策的政治方向，為推進各中心工作的實施提供強有力的政治保障。
2、牢牢把握意識形態主動權。醫療保險局始終把意識形態和網絡意識形態工作放在突出位置，帶領全局工作人員落實意識形態工作責任制。今年以來，中央、市委對思想工作的部署和要求進行了11次傳達和學習。印發《洪江市醫療保障局20xx年思想宣傳工作計劃》，制定落實《洪江市醫療保障局黨組網絡意識形態工作責任制實施細則》，將意識形態、網絡意識形態、黨建、黨風廉政建設納入團隊成員“一崗兩責”范疇，牢牢控制網絡意識形態的主導權。根據網信辦工作要求，加強網絡輿情管控和處置，全年辦理17份網上咨詢和投訴回復。
3、持續嚴肅黨的組織生活。進一步發揮“三會一課”制度功效，今年以來局黨支部以集中學習、專題黨課、主題黨日和重溫入黨誓詞等多種形式開展學習、活動共12次;根據市委組織部部署要求，召開了20xx年度組織生活會，領導班子成員均以普通黨員身份參加雙重組織生活。按照市委組織部《關于開展黨支部“五化”建設考評升降級管理工作的通知》和《關于開展20xx年軟弱渙散基層黨組織排查整頓工作的通知》要求，嚴格按時間節點完成上報、整改工作;經黨組研究同意，向機關工委提交20xx年度先鋒支部申報資料，并予20xx年8月被洪江市組織部授予“先鋒支部”稱號。
4、嚴格黨員干部教育培訓。印發《洪江市醫療保障局20xx年干部教育培訓計劃》，利用“懷化市干部教育培訓網絡學院”、“學習強國”等平臺加強黨員學習教育;深入推進法治宣傳教育，開展《醫療保障基金使用監督管理條例》集中學習，開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，不斷提升干部理論素質和業務水平，著力打造一支忠誠干凈擔當的醫療保障干部隊伍。
5、加強黨風廉政建設。一是加強組織領導。出臺《洪江市醫療保障局20xx年黨風廉政建設和反腐敗工作要點》，制定領導班子、領導班子成員黨風廉政建設責任清單，明確黨風廉政建設責任和重點任務目標，無違反政治紀律和政治規矩行為發生。二是抓實黨風廉政建設。印發了《創建“清廉機關”實施方案》，全年專題研究部署黨風廉政建設2次，開展干部職工廉政談話15人次，開展公職人員違規借貸謀利問題專項治理、深化整治領導干部違規收送禮金問題，并簽訂承諾書。三是抓實紀律作風建設。局班子帶頭落實中央八項規定及實施細則有關精神，狠抓干部作風建設，印發了《20xx年深入開展洪江市清廉醫保“三創建”實施方案》，不斷優化醫保經辦服務，全年未發生“吃拿卡要”等違反作風紀律問題。
6、抓實人大政協工作。一是切實加強理論學習。醫保局將人民代表大會制度、習近平總書記關于加強和改進人民政協工作的重要論述納入黨組中心組學習內容，提升干部職工理論水平。二是認真辦理意見提案。20xx年，我局共收到人大代表建議2條、政協委員提案1條，均已按照規范程序進行辦理回復。三是主動接受人大評議監督。按照人大工作安排，我局主動配合支持人大常委會對醫保工作的評議，認真落實人大常委會審議意見。四是認真辦理群眾信訪工作。4月份開通與12345熱線合并的醫保服務專線，密切關注群眾對醫療保障工作的需求和提出的建議意見。共收到便民服務熱線咨詢、投訴案件42件，均已按照政策規定和程序進行辦理。
二、主體業務工作完成情況
1、完成20xx年度基本醫療全覆蓋任務。20xx年度，我市城鄉居民參保人數326439人，城鎮職工參保人數24834人，總參保率102.8%。其中16488名農村困難人員已全部納入基本醫療保險覆蓋范圍，資助參保金額654.41萬元，資助政策落實到位。全年城鄉居民醫保基金總收入約30422萬元，城鎮職工統籌基金收入約5104萬元。
2、持續推進醫保支付方式改革。根據國家、省、市醫療保障局《DIP支付方式改革三年行動計劃》，在我市推進區域點數法總額預算和按病種分值付費方式(DIP)改革。印發《洪江市DIP支付方式改革三年行動實施方案》，確定洪江市人民醫院、洪江市中醫醫院為改革試點醫院，組織試點醫院成立了DIP支付方式改革工作領導小組，組建本醫院專家團隊，做好病案首頁等前期基礎工作，共上報專家21名，同時對符合條件的10家定點醫療機構歷史數據進行第一輪上報，DIP付費方式改革正有序進行中，確保明年1月實現支付。
3、推進藥品耗材集中帶量采購，強化醫療服務價格管理。一是組織公立醫療機構完成藥品耗材帶量采購的報量、集采、線上結算任務。第二批集采續約藥品采購周期于4月30日結束，我市完成合同總量的212.32%，單個品種全部完成任務;第四批集采續約藥品采購周期于5月9日結束，我市完成合同總量的174.21%，單個品種全部完成任務。采購周期內的第五批次帶量采購周期于11月24日結束，我市完成合同量的237.30%。廣東聯盟及第三批協議未到期集采藥品、株洲六市聯盟低值耗材及藥品擴圍正有序進行，醫保基金為采購醫院預付了50%的貨款。藥品采購平臺結算保持在95%以上。二是組織各公立醫療機構切實做好20xx—20xx年醫療服務價格動態調整監測數據上報，加強醫藥服務價格日常監測評估，落實醫療服務價格重要事項報告制度，嚴格規范公立醫療機構價格等級類別管理和床位費價格管理。
4、堅持打擊欺詐騙保，強化醫保基金監管。一是開展了醫保卡違規兌付現金亂象重點整治工作，對轄區內醫保刷卡定點醫藥機構的刷卡數據及醫保個人賬戶結算數據開展清理，共完成297條疑點數據核查，核查率100%。二是根據懷化市醫保局統一部署，我局聯合衛健局、公安局下發了《洪江市開展打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作方案》，并對定點醫療機構進行了全覆蓋督導檢查。三是完成20xx年10月懷化市集中整治辦公室交辦案件的處理，完成了對血液透析機構、同新精神病醫院的專題檢查。四是以“織密基金監管網共筑醫保防護線”為主題，開展了20xx年醫保基金監管集中宣傳月活動。
5、全面落實醫療待遇保障政策。落實困難群體參保分類資助政策，全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障范圍。完成20xx年特殊病種評審;做好了兩病門診、鄉村振興、醫療救助轉移支付評價等待遇保障的數據分析上報，查實了核工業困難群體醫療救助現狀;完成了城鄉居民及職工基本醫療保險制度和政策調研，梳理了待遇保障政策清單。因醫療救助、意外傷害等醫保政策調整，制定城鄉居民待遇保障政策宣傳冊35000余份，聯合鄉鎮、醫療機構多方式多渠道開展了醫保政策宣傳。
6、不斷提升經辦服務能力。推動醫保政務服務事項網上辦、一次辦，進一步健全“好差評”制度，全年窗口辦件好評率100%，多次被洪江市政務中心評為"優秀窗口"、“優秀首席審批員”。實現醫保服務熱線與“12345”政務服務便民熱線有序銜接，20xx年已實現15個定點醫療機構普通門診費用跨省結算。9家市級定點醫療機構接口改造、醫保貫標工作有序開展，目前9家均已完成貫標工作，接口已完成5家，年底將全面完成。通過開展班子成員、醫保事務中心主任“走流程、解難題、優服務”活動，不斷提升了服務效能。
7、加強兩定機構管理。一是對121家兩定機構開展20xx年度考評工作。對考核“不合格”等次的成健醫院實行“暫停醫療保險業務限期1個月整改的處理”。二是做好日常結算審核，每月審核人員按5%的比例抽查病歷與系統比對審核，發現問題及時反饋給醫院督促整改到位。三是制定細則，組織定點醫藥機構每月進行自查自糾。四是科學編制20xx年總額預算。根據4月14日懷化市醫療保障局下發的《關于進一步加強20xx年基本醫療和生育保險基金總額預算管理的通知》(懷醫保發〔20xx〕10號)要求，結合我市城鄉居民、城鎮職工醫保基金運行實際，編制了20xx年洪江市醫保基金總額預算方案，并于市人民政府第13次常務會議進行了審議通過，與定點醫療機構簽訂了協議。
三、存在的主要問題
1、城鄉居民醫保基金運行困難，收支矛盾突出。受脫貧攻堅期間保障政策、市級統籌后定點醫院開放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接種費用、住院人次和住院次均費用每年遞增等因素影響，我市城鄉居民醫保基金難以滿足支付需要，再加上我市毗鄰懷化市，醫保基金流入市級醫院占比較大。
2、人員配備急需補充。我市市域內定點醫藥機構點多面廣(定點醫療機構36家、定點藥房134家、定點診所13家、村衛生室217個)，而在崗工作人員只有34人(含鄉村振興駐村2人)，要負責定點醫藥機構的報賬審核、日常監督管理以及35萬參保人員的醫保經辦服務，任務十分繁重。如醫藥服務和定價采購股、待遇保障股、基金監管股都僅有1人，審核員(醫學專業)8人都兼其他崗位，醫保基金監管裝備、專業人員嚴重不足，監管手段和方式單一，尤其缺少法律法學專業人才。
四、下一階段工作打算
1、繼續加大2023年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作力度。由稅務部門牽頭，積極與鄉鎮加強溝通，加大宣傳力度，持續推進2023年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作，確保在集中繳費期內完成參保繳費任務。
2、進一步完善醫保體系建設。通過建設標準化規范化的醫保經辦平臺，增強醫保公共管理服務力量，積極推進醫保服務下沉，打造醫保經辦“15分鐘服務圈”，建立“便民、規范、高效”的“一體化”醫保經辦服務。全力抓好醫保貫標、接口改造、移動支付和電子醫保憑證激活等工作，確保工作有力度、有進度，保證15項業務編碼落地應用不打折扣。
3、進一步加強基金運行管理。圍繞基金預決算和總額管理，進行科學合理評估測算。強化基金管理，規范基金支出撥付流程。抓好醫保基金集中整治，深入開展重點領域欺詐騙保專項行動，保持監管高壓態勢，實現日常稽核、自查自糾、抽查復查全覆蓋，鞏固醫保基金監管的高壓態勢。做好疫苗用藥經費保障，持續做好鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，助力鄉村振興發展。
4、進一步深化醫療保障改革。根據《DIP支付方式改革三年行動計劃》，推進區域點數法總額預算和按病種分值付費方式(DIP)改革。2023年1月實現市域內兩家二級醫院DIP實際結算。持續抓好藥品和醫用耗材集中帶量采購、醫療服務價格改革。進一步擴大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作，督促定點醫療機構合理優先使用中選藥品并及時做好線上結算，提升醫保基金使用效率。
5、進一步鍛造過硬醫保隊伍。加大醫保基金監管骨干專業化建設。持續開展“清廉醫保”建設工作，深入推進“三整頓兩提升”干部作風建設專項活動，加大“模范機關”創建力度。健全內控管理機制，持續開展公職人員違規借貸謀利問題專項治理等工作，營造風清氣正的良好政治生態。
醫保工作總結及2023年工作計劃3
20xx年，江北區醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實省、市醫療保障工作要求，緊緊圍繞區委區政府決策部署，緊抓醫保改革契機，努力推進江北區醫療保障事業高質量發展，努力當好浙江建設“重要窗口”模范生。上半年，現將20xx年上半年工作情況及下半年工作思路簡要報告如下：
一、20xx年度上半年工作總結
（一）聚焦建黨百年，深入推進黨史學習教育。一是加強領導帶頭學。局黨組堅持以上率下、全面推進，推動學習教育深入開展。擬定《中共寧波市江北區醫療保障局黨組關于開展黨史學習教育的實施方案》，圍繞習近平總書記在黨史學習教育動員大會上的重要講話精神以及中央、省、市、區有關文件精神，明確總體要求、學習內容、主要任務，緊盯時間節點，確保黨史教育各項工作迅速展開。截至目前，局理論中心組帶頭開展學習研討4次。二是深化黨員集中學。結合“三會一課”、“周二夜學”、專題培訓等形式，同時依托“學習強國”資源平臺將黨史學習融入日常，深化學習效果，截至目前，實現“學習強國”學習全覆蓋，“周二夜學”中黨史專題學習研討6次。組織完成局全體黨員及入黨積極分子《論中國共產黨歷史》《毛澤東鄧小平江澤民胡錦濤關于中國共產黨歷史論述摘編》《習近平新時代中國特色社會主義思想學習問答》《中國共產黨簡史》四本必讀書目的征訂，實現必讀書目全覆蓋。此外，組織開展醫保政策業務學習，以學促行，充分調動機關黨員開展黨史學習教育的主動性和積極性，增強了“醫保為民”的本領。三是多種形式深入學。積極開展黨史學習教育主題宣講，在局黨支部、團支部的組織安排下，開展了“學黨史、談使命”微黨課，積極選派青年干部參加全區青年理論宣講大賽暨微型黨課大賽，選派黨員干部參加區黨史知識競賽；此外，赴寧波北侖張人亞黨章學堂開展“重溫黨史激情懷、錘煉黨性踐初心”主題黨日活動。結合4月份醫保基金宣傳月活動，成立普法宣傳小組，開展“‘醫’心跟黨走，‘保’障為民生”實踐活動并做好“五進”現場宣傳，發放各類宣傳資料1萬余冊，參與現場活動的群眾達500余人次；組織全區定點醫藥機構專題培訓，培訓人員共260人，有效拓寬我局黨史教育覆蓋面。
（二）深化改革實踐，著力推進醫保“數字化”轉型。一是提升醫保電子憑證“應用率”。制作宣傳海報和折頁、電子醫保憑證申領使用簡介、給學生家長一封信等，通過各級醫保經辦機構、定點醫藥機構、街道（鎮）、學校、企業等進行推廣，并與騰訊公司合作開展電子醫保憑證有獎激活活動，方便參保群眾全面了解、積極參與。此外，走訪指導轄區大型醫療機構、連鎖藥店，進一步提高醫保電子憑證使用率，促進申領、使用率整體提高。截至目前，我區醫保電子憑證激活率達52.2%、結算率達4.63%。二是提升政務服務“網辦率”。開展醫保經辦培訓班和“云課堂”直播，并通過8718前洋直播平臺開展線上培訓講解,通過醫保政策在線講解和“浙里辦”現場操作示范，讓企業和群眾學會在線辦理醫保業務；在醫保大廳增設平板電腦，面對面指導辦事群眾在線辦理醫保業務；開展醫保在線經辦宣傳，通過印發宣傳單、建立釘釘和QQ群等方式，多形式、多角度、廣覆蓋宣傳引導，有效提高醫保在線經辦知曉率和使用率。此外，針對浙江政務服務網2.0新推出后暫時存在的應用、查詢不便等共性問題，匯總問題、形成建議、協調反饋，及時疏通網上辦事的堵點。三是推進醫保信息業務編碼“標準化”。全面貫徹12項國家醫保信息業務編碼標準，指導定點醫藥機構按要求做好國家醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護。截至目前，已完成全部197家定點醫藥機構、1502名醫生、1218名護士、279名執業醫師及藥師的國家編碼映射；28000余條醫療服務項目、22000余條藥品、4500余條醫用耗材的國家編碼比對及編碼入庫備案；29家醫療機構門診慢性病和醫保基金結算清單數據上傳；70余條貫標問題數據核查整改，并做好新增貫標數據審核上報和賦碼工作。四是推進管理服務“精細化”。制定《關于提升醫保經辦服務滿意度工作方案》，創新工作理念，優化業務流程，調整醫保“最多跑一次”事項清單，重新認領事項10個，調整事項16個；加強部門協調，會同大數局清理我局超期件9件；有效降低差評件數量，上半年差評件數量（4件）為全市各區縣最低。此外，持續推進精準高效參保，截至6月底，我區戶籍人口參保率達99.6%，參保人數達273493人。五是實現轉移接續“一網通辦”。積極對接“長三角跨省醫保關系轉移接續平臺”，實現與上海全市，江蘇徐州、常州、無錫、連云港、鹽城、宿遷、泰州和安徽省本級等省市的醫保轉移接續“一網通辦”，方便參保人“一站式”辦結醫保轉移接續業務。
（三）突出質量效益，精準實施惠民減負舉措。一是積極開展漠視侵害群眾利益問題專項整治。根據上級工作要求，我局及時制定《開展困難群眾因病致貧返貧問題專項治理工作方案》，將困難群眾因病致貧返貧問題專項治理作為年度重點工作切實抓緊抓好。承辦醫療救助工作以來，我局累計救助84125人次、支出醫療救助資金794萬余元。20xx年協同有關部門積極做好個人年度自負超5萬元的高額醫療費用困難人員幫扶救助，共計救助13人。二是高效承接職工醫保“二次申報”。社保省集中后，職工基本醫療（生育）保險與社會保險完全拆分，職工基本醫療（生育）保險的征繳模式由原五險統一申報調整為“二次申報”，由醫保經辦機構負責承接。為積極適應新形勢，提高經辦效率，我局制定《職工基本醫療（生育）保險二次申報工作預案》，及早宣傳引導、增設潮汐窗口、開啟延時服務，確保業務順利開展。截至目前，已順利完成職工醫保申報業務6000余件，一次辦結率和群眾滿意率均達100%。三是穩妥實施職工醫療保險單位繳費費率減征。根據市局《關于做好階段性降低醫療保險單位繳費費率工作的通知》文件要求，核對并減征20xx年12月份醫保單位繳費部分，共計16990家單位，168799人，減征金額6436.08萬元。四是繼續做好20xx年度低邊人員參保資助。加強與街道、甬城農商銀行等部門高效協同，嚴格審核資助申請材料，順利將資助金發放資助對象，切實減輕困難群眾參保負擔。20xx年，共資助三老人員和精減退職職工105名，資助金額35230元。
（四）嚴格準入支付，規范醫藥機構協議管理。一是規范定點醫藥機構準入管理。邀請駐區委宣傳部紀檢監察組參與定點準入現場審核，上半年，共受理6家醫藥機構的準入申請，經網上審核、現場檢查和專家評估，全部審核通過，已簽訂醫保服務協議4家，其余2家經醫保系統測試合格即可簽訂。此外，及時做好約200條信息變更登記，并與相關定點醫藥機構重新簽訂醫保服務協議。二是推進醫保支付方式改革。持續推進轄區10家定點醫療機構DRGs點數法付費改革，以第九醫院為試點，探索建立病案填報、反饋復核工作機制，并積極在全區推廣應用，進一步提升我區病案入組率和DRGs點數法付費精準率。三是開展統算數據分析。為加強醫療保險總額預算付費管理，我局在積極開展定點醫療機構預算總額指標解答和控費指導的基礎上，合理審慎做好預算指標調整初審上報。上半年，共初審通過因床位數增長申請增加20xx年度醫保預算總額的醫療機構3家合計增加1291萬元，以及因職工醫療、生育兩險合并申請增加20xx年度醫保預算總額的醫療機構9家合計403萬元，并上報市局終審。四是落實藥品耗材帶量采購。督促醫療機構按時完成約定量并及時回款，按照采購周期及時完成協議續簽工作。上半年，完成國家藥品集中帶量采購第1批、第2批約定采購量，完成國家帶量第2批第2年約定采購量上報并督促醫療機構完成協議簽訂，并完成國家帶量第5批帶量采購國家集中采購平臺約定量審核上報。
（五）貫徹兩部條例，提升醫保基金監管質效。一是法制宣傳凝共識。為做好新頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》和《浙江省醫療保障條例》（以下簡稱兩部條例）宣傳貫徹工作，進一步營造人人知法、人人守法的良好氛圍，我局扎實開展“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”集中宣傳月活動，通過培訓座談、實地走訪、線上線下立體宣傳，進一步提高監管機構、醫藥機構和參保群眾的學法、知法、守法意識，共同維護基金安全。上半年，分發宣傳冊、折頁共計1萬余冊，專題授課8場次，累計培訓1200余人次。二是自查自糾找隱患。對照兩部條例相關規定，細致摸排納入基本醫療保險支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用，自查自糾“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，本次自查自糾范圍為20xx年1月至20xx年4月30日期間定點醫藥機構執行醫保政策情況。截至目前，已完成全區全部194家定點醫藥機構自查自糾，其中59家不同程度存在違規情況，合計違規費用74.5萬元，擬退回金額為11.9萬元。三是依法監管見成效。經過長期實踐與總結，我區醫保基金日常稽核巡查和網上醫療費用審核已成常態，“雙隨機、一公開”監管和多部門聯合執法檢查也初見成效，醫保基金綜合監管模式已初步建立。上半年，現場巡查定點醫藥機構43家次，“雙隨機、一公開”監管檢查32家次，多部門聯合執法檢查11家次，查處違規醫藥機構11家次，暫停醫療保險服務費用結算6家次，解除醫療保險服務協議1家。
二、20xx年度下半年工作思路
下半年，我局將繼續在省、市醫療保障局的指導和區委區政府的領導下，重點做好以下幾方面工作：
（一）進一步強化黨史學習教育。一是持續深化學習。通過中心組學習、專題輔導培訓、主題黨日活動等形式，持續抓好習近平總書記考察浙江重要講話精神和重要回信精神，進一步發揮領導干部率先示范做用，帶領全體黨員沿著紅色足跡學黨史，努力在學史明理、學史增信、學史崇德、學史力行上煉出真功夫。二是堅持以學促干。堅持以人民滿意為根本目標，服務參保群眾、服務定點醫藥機構，切實將黨史學習教育成果轉化為干事創業的強大動力，深入開展“我為群眾辦實事、我為企業解難題、我為基層減負擔”專題實踐活動，努力破解醫保工作在新時期、新環境、新要求下存在的各項難題，以優異成績迎接建黨100周年。三是踐行以學促改。深入開展訪民情察民意，發動全局黨員干部深入基層，問需于民、問計于民，把學習教育的成果體現在轉作風、優環境、促發展上，不斷提高群眾獲得感、幸福感、安全感。
（二）進一步推進參保提質擴面。一是全力做好居民醫保年度申報工作。指導好街道（鎮）、社區（村）和學校過細做好年度申報通知和辦理工作，做到“全員保”“及時保”“盡早保”，確保全區戶籍人口參保率保持在全市前列。二是持續拓展“醫銀合作”深度和廣度。加強與甬城農商銀行的溝通交流，進一步深化和提升經辦服務和參保資助等工作的質量效益。三是繼續做好精準扶貧工作。加強與民政、殘聯等部門的溝通協調和對未參保的精準扶貧對象的走訪幫扶，做到“認定一戶、參保一戶”，確保全額免繳參保率達到100%。此外，持續開展困難群眾因病致貧返貧問題專項治理，實現困難群眾應保盡保。
（三）進一步深化重點領域改革。一是迎接上級貫標驗收檢查。積極配合市局完成貫標驗收，督促定點醫藥機構做好相關編碼常態化維護，確保醫保端國家編碼與定點醫藥機構信息系統逐條關聯對應。二是推進異地就醫直接結算。加強與衛健部門協調對接，及時完成轄區內6家社區衛生服務中心異地就醫定點醫療機構申報工作。三是加強定點醫藥機構協議管理。按照《寧波市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理暫行辦法》基準分的規定條件，做好下半年醫藥機構定點準入工作。12月份，完成轄區內67家醫療機構和127家零售藥店的協議續簽。
（四）進一步提升經辦服務質量。一是加強醫保行風建設。堅持“您的滿意，我的標準”服務理念，抓緊抓好教育培訓，切實增強經辦工作人員業務素質和服務水平，落細落實“干部走出柜臺”、“提前服務、延時服務”，以優質貼心的服務提升辦事群眾體驗感、滿意度。二是提升“互聯網+醫保”服務。積極推廣“浙江政務服務網”、“浙里辦”APP等線上服務方式，做好問題收集反饋，進一步優化政務服務2.0平臺醫保服務事項的辦事流程，提升辦事體驗。此外，繼續開展醫保電子憑證激活推廣活動，充分調動定點醫藥機構、街道、學校和企業積極性，進一步提高激活率和使用率。三是提高基層經辦質效。深入開展“請上來、走下去”的交流培訓活動，不斷提升基層醫保經辦能力素質，讓群眾在家門口即能享受優質高效的醫保服務。
（五）進一步提升基金監管質效。一是完善部門協同聯動機制。協調推進區級醫保基金監管聯動機制建立，積極運用聯席會議、聯合執法檢查、聯合培訓、信息抄告、問題移送和對接溝通、處置反饋等各種方式履行好本單位涉及醫保管理的具體職責，切實加強打擊欺詐騙保工作的統籌協調，有效整合相關部門監管資源和手段，形成工作合力，提升監管績效。二是建立定點醫藥機構溝通對接機制。深入開展“醫?保同行真情為民”專題調研活動，通過“訪民情、講法規、凝共識”，推動醫保和醫藥機構“雙醫聯動、同向同行”，發揮江北區定點醫藥機構協會作用，建立溝通對接和問題反饋長效機制，及時做好定點醫藥機構指導幫扶工作。三是完善醫保新政落地實施措施。在實地走訪基層、企業和定點醫藥機構開展“三服務”活動的基礎上，結合我區工作實際和群眾期盼，積極完善配套措施，并及時向市醫保局和區級有關部門提出共性問題解決建議，穩妥有序做好兩部條例落地實施工作。
醫保工作總結及2023年工作計劃4
一、民生工程任務完成情況
（一）參保情況。
1、基本醫保參保情況。到目前為止，我區基本醫保參保人數xxxxxx人，完成民生工程任務的xxx%，其中職工參保xxxxx人；城鄉居民參保xxxxxx人。
2、城鄉居民免費參加大病保險情況。城鄉居民免費參加大病保險xxxxxx人，參保率為xxx%，實現了城鄉居民免費參加大病保險全覆蓋。
3、關破改（困難）企業參保情況。xxxx年xx區關破改（困難）企業申報人數xxxx人，其中關閉破產改制企業xx家，申報人數xxxx人；困難企業x家，申報人數xxxx人。
（二）基金收支情況。截止到xx月底，城鄉居民基金總收入xxxxx.xx萬元，其中個人繳費xxxx.xx萬元、建檔立卡人員補助xx.xx萬元、優撫人員補助xx.xx萬元、中央補助xxxxx萬元、省級財政補助xxxx萬元、區級財政補助xxxx.xx萬元、利息收入xxx.xx萬元；職工醫保基金總收入xxxx.xx萬元；其他醫療基金總收入xxx.xx萬元。城鄉居民醫保基金支出xxxxx.xx萬元、職工醫保基金支出xxxx.xx萬元、其他醫療基金支出xxx.xx萬元。
二、主要措施和特色
（一）加大宣傳，夯實基礎，參保繳費工作有成效。
今年，我局通過加大宣傳力度，夯實基礎管理工作，有效落實城鄉居民基本醫保參保籌資工作，從而實現城鄉居民免費參加基本醫保和大病保險全覆蓋。
一是召開了各鄉（鎮、街）分管領導和醫保所長參加的參保籌資工作啟動會，宣傳醫保政策，部署工作措施，明確工作職責，劃分工作任務，形成工作共識，有效加強了組織管理。二是將居民頭年參保信息，分村組從醫保信息系統中導出，作為參保底冊，對照各村人員信息冊，摸清底數，以戶為單位，采取駐村收繳，下戶催繳，微信紅包、微信支付寶、網上銀行征繳等多種方式結合，有效推進城鄉居民基本醫保基金征繳，落實城鄉居民免費參加大病保險。
（二）提升服務，公平報銷，待遇保障有成效。
一是提升服務態度。以“為民、便民、服務于民”為理念，實行“一站式、零距離、親情化”的服務，嚴格落實“首問負責制、一次性告知制、限時辦結制和責任追究制”等內部控制制度，規范大廳業務經辦流程，縮短各種醫保業務審核審批時間，參保對象在定點醫藥機構就醫購藥全面實施刷卡結算機制。外地醫療費用醫保大廳受理報銷的，x—x個工作日審核支付到位。特殊大病人員即來即審、即時支付。轉外治療、異地安置申報、非第三人責任外傷住院治療等業務均由定點醫療機構或參保人通過QQ群、微信群申報辦理，確保群眾辦理醫保事務時“一次不跑或最多跑一次”。二是加大培訓力度。對局本級人員，采取互助互學、集中培訓、自覺學習等多種方式結合加強了業務培訓，有效提高了局本級醫保經辦服務水平；對鄉級醫保所人員，我們通過建立所長例會制，采取以會代訓的方式對醫保所長進行系統培訓；對定點醫藥機構人員，分層次，分類別，有針對性地開展了系統培訓，有效提高了我區乃至全市的醫保經辦服務水平。三是公平費用審核。一方面嚴格把握中心票據收審關，認真查看參保人員醫療費用報銷資料，甄別真假，核對內容，確保了參保人員醫療費用報銷資料的真實、完整和有效性；另一方面嚴格按照全省統一的基本醫療保險“藥品目錄”、“診療項目”及“醫療服務設施范圍和支付標準”，按政策對中心收審的醫療費用票據進行了及時、準確、公平、公正初審、復審，形成了初審、復核、支出層層把關制。對不符合要求的醫療票據，耐心解釋，告知具體情況和處理方法，有效緩解了上訪事件發生。通過以上措施，我們有效保障了參保人員正當權益。四是落實異地結算。以宣傳為導向，以社會保障卡制發到位為基礎，加強了醫保信息系統建設和業務培訓，有效落實異地就醫住院醫療費用直接結算工作，使本地參保人員異地住院治療和異地參保人員在本地定點醫院住院治療，出院時在就診醫院當場就可直補。截止到xxxx年xx月xx日，我區共發生異地就醫即時結算xxx人次，報銷金額xxx.xx萬元；按地域其中省外xxx人次，報銷xxx.xx萬元；省內xxx人次，報銷xx.xx萬元；按險種其中職工xxx人次，報銷xxx.xx萬元，居民xxx人次，報銷xxx.xx萬元。
（三）加強稽查，落實制度，基金監管有成效。
一是與全區xx家定點醫療機構（其中定點村衛生所xx家）和xx家定點藥店簽訂了醫x點服務協議，實行協議制約監管機制，落實定點醫藥機構退出準入制度。
二是采取日常監管和重點檢查相結合的方式，將稽查審核兩項工作有機結合，將群眾信訪與稽查有機結合，將每周三、五列為審核日，一、二、四為稽查日，對審核中發現的問題和群眾信訪反映的問題，均要求在每周稽查日及時調查清楚，認真對待。全年共稽查xxx余人次，復審病案x萬余份，扣回基金xxx余萬元，確保醫保基金運行安全。
三是開展全區打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，檢查兩定醫藥機構共xx家，共追回基金xx.xx萬元，對違規機構限期整改x家，暫停基金墊付x家。主要做了三方面的工作：一方面是全面核查，開展基金自查自糾。按照全區“專項行動”領導小組要求，由區醫保局負責牽頭組織對全區各鄉鎮醫保所、定點醫療機構和定點零售藥店、參保人員在醫保基金管理使用方面開展自查自糾工作，此次自查單位xx個，主要涉及到診療服務行為不規范等違規問題xxx件個，所涉違規資金xxxxx.xx元；二方面是開展聯合督查。“專項行動”領導小組組織抽調人員對各經辦機構進行了專項督導檢查，此次專項督查單位xx個，其中：定點零售藥店xx家，定點醫療機構xx個；檢查中發現問題xx個，其中：定點零售藥戶發現違規問題x個，定點醫療機構發現違規問題xx個；所涉違規資金xxxxx.xx元，其中：定點零售藥房違規資金xxxx.x元，定點醫療機構違規資金xxxxx.xx元。收繳自查自糾所涉違規資金并處一倍罰款共xxxxx.x元；收繳專項檢查所涉違規資金xxxxx.xx元，并處以二倍罰款共xxxxx.xx元。兩項合計違規資金xxxxxx.xx元，目前，違規資金已全部按照“專項行動”要求上繳基金專戶，對所涉違規醫師進行了處理；三方面是開展專項行動“回頭看”。根據省、市開展專項行動“回頭看”有關文件精神，我局成立專項行動“回頭看”領導小組和專項稽查組，對在專項行動自查自糾和專項核查中發現問題的整改情況進行督查。加強宣傳，暢通舉報渠道。在xx電視臺和xx發布微信公眾號公布“回頭看”舉報投訴電話，暢通了線索反映途徑，形成多方合力，加大了群眾舉報線索的核查力度，確保“回頭看”工作取得實效；四是聚焦重點線索嚴查騙保行為。今年x月份，通過對醫保信息系統數據比對分析，發現x贛西腫瘤醫院醫療費用增長過快，懷疑其存在不規范醫療行為，區醫保局組織專項檢查組對該院進行檢查，抽取xxxx年至xxxx年x月份出院病歷xx份，發現違規病案xx份，查處違規資金xxxxx.xx元，根據有關規定對該院進行通報批評，并從當月暫停基金撥付，收繳違規資金并處以二倍罰款共計xxxxxx.xx元，對xx位違規定崗醫師進行扣分和暫停醫保服務的處罰。
四是配合各級政府、紀委、審計、人社等部門，組織專家抽取xxxx年x月-xxxx年xx月全區“三類人群”門診及住院病歷進行核查，落實醫療保險健康扶貧“夏季整改”工作，確保建檔立卡貧困人員、低保、五保等三類人員醫療得到保障，杜絕“因病致貧、因病返貧”現象發生。
五是嚴格執行“雙印鑒”制度，按規定設置賬薄、記賬、對賬，嚴格審核各類原始憑證，做到收有憑證，支有依據，并做好與銀行、財政局的對賬、補回單等工作，一卡通打卡退回重打的核對造表工作。每月x號、每季xx號前，按質按量完成月報、季報的財務報表填報上報工作，做好基金預決算，有效把控基金收支運行情況，確保基金安全。在基金撥付環節，我們嚴格執行內控制度，網銀制單和復核人員相分離、財務兩印鑒相分離原則，不由一人完成支付全過程。我們認真審核報賬資料的真實性、規范性、準確性、完整性，對不符合要求的予以拒收、退回，對造成基金誤撥多撥的予以追回更正。
（四）認真統計，科學分析，支付方式改革有成效。
近幾年來，隨著醫保制度的不斷推進，因廣大人民群眾健康意識增強及醫療費用過快增長等原因，醫保基金支付風險越來越大，特別是城鄉居民醫保整合后，因政策調整及費用增長，導致我區醫保基金出現風險，初步預算基金缺口達xxxx萬元，為確保我區醫保制度可持續發展，保障基金安全，進一步深化基金支付方式改革，出臺了《xxxx年xx區基本醫療保險支付方式改革實施方案補充規定》，探索建立基金支付方式新機制。一是對鄉鎮醫療機構和區婦幼保健院實施住院按床日付費制結算，共扣除不合理費用xx.xx萬元。二是對市、區兩級醫療機構實施基金總額控制管理，一年共扣除超標準醫療費用xxxx.xx萬元。全區支付方式改革共扣除不合理費用xxxx.xx萬元。通過支付方式改革，初步建立了我區定點醫療機構費用自我約束機制、醫保基金風險共擔機制和高效的醫保運行新機制，增強了定點醫療機構的控費責任，提高了定點醫療機構的自我管理水平。
（五）加強溝通，努力協商，信息系統建設有成效。
我局通過不斷與省、市人社部門和一保通公司溝通、協商，停用了原新農合信息系統，將原新農合的xxxxxx人的基本信息情況一次性整體安全、完整地轉移到社會保險系統中。做好了原城鎮居民和新農合人員的信息系統整合工作。目前運行平穩，xx多萬參保人員信息已全部核對清楚，導入新系統，在一、二、三級醫院和異地都能直接刷卡進行住院和門診慢性病的即時結算。
（六）強化學習，完善平臺，黨建工作有成效。
認真落實“三會一課”和“黨員活動日”制度，將業務培訓和“兩學一做”教育活動有機結合，有效提升醫保綜合服務水平。完善了“智慧黨建”平臺，堅持黨務公開，深入開展作風建設自查工作，解放思想，改革創新，打造了一個政治上過得硬，業務上啃得下的醫保黨支部。
（七）強化責任，落實措施，精準扶貧有成效。
在精準扶貧路上，我局通過強化結對幫扶干部責任落實，及時傳達學習上級會議精神，不斷加強精準扶貧政策培訓，安排班子成員專門負責健康扶貧工作，成功與相關部門對接落實健康扶貧相關政策。一是選派了第一書記在排上大路里村駐村，經常走訪貧困戶和非貧困戶，推動發展村級集體經濟，整頓軟弱渙散黨組織；二是定期組織干職工走訪幫扶對象，溝通思想，聯絡感情，完善檔案資料，熟悉掌握貧困戶基本情況，送去生產生活慰問品，宣傳解讀落實扶貧政策，有效推動了精準扶貧工作前進步伐。一年來，走訪精準扶貧幫扶戶xxx余人次；三是全面落實健康扶貧政策措施，提高建檔立卡貧困人口保障水平。資助五保、低保、建檔立卡人員免費參加基本醫療保險和大病保險，全年全區共有建檔立卡貧困人口xxxx人，按xxx元/人/年標準由區級財政出資xxx.x萬元，資助其免費參加基本醫療保險。五道保障線補償情況。建檔立卡貧困人員醫療實行政府兜底補助，個人最多自付x%，今年x-xx月份，全區建檔立卡貧困人口門診慢性病醫療費用xx.xx萬元，補償xxxx人次，補償基金xx.xx萬元，大病保險補償x.xx萬元；住院xxxx人次，醫療費用總額xxxx.xx萬元，基本醫療保險補償xxx.xx萬元，大病保險補償xx.xx萬元，其他補償xxx.xx萬元，五道保障線合計補償xxxx.xx萬元。
（八）提高認識，積極參與，中心工作有成效。
緊緊圍繞區委、區政府中心工作目標，努力提高“文明創建”、綜治信訪等工作的認識，服從區政府和區人社局的統一調配，堅持做好責任路段文明勸導和清掃，堅持醫保政策宣傳解讀和落實，以十二分的耐心和強大的責任感，化解群眾矛盾，全年無集體上訪事件發生，為xx科學和諧發展作出應有貢獻。
三、存在問題
（一）部分單位和企業未及時繳納醫保基金，影響醫療保險待遇報銷的時效。
（二）異地結算監管難度大。異地醫療機構不受參保地醫保辦機構監管，監管不到位造成過度醫療，甚至有些醫療機構將自付費用或自費費用納入報銷，使基金壓力大。
（三）因醫改政策、醫保政策調整等醫療費用水平上漲較大，基金壓力巨大。
（四）醫藥機構服務能力有待加強。定點醫藥機構技術水平、人員素質等方面還不能滿足人民群眾的健康需要，其服務行為欠規范，服務質量、服務水平和收費標準，一直是群眾反應的熱點、難點問題，直接影響參保對象的實際補償比，影響群眾受益。
四、下一步工作打算
1、全力做好xxxx年城鄉居民參保繳費工作；
2、完成xx萬城鄉居民的參保信息核對，確保x月x日前順利實施與稅務部門的移交；
3、做好xxxx年的基金決算和xxxx年基金預算；
4、進一步加強基金監管，特別要加強與異地醫保的合作，強化對異地住院病人的核查工作，確保基金安全平穩運行；
5、進一步加強支付方式改革，加大醫療費用不合理增長控制力度；
6、按要求完成區委、區政府和區人社局交辦的“精準扶貧、文明創建、綜治信訪”等中心工作。
醫保工作總結及2023年工作計劃5
近年來，在區委、區政府的正確領導和市醫保局的精心指導下，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，踐行“以人民為中心”的發展思想，緊緊圍繞江西醫保“1235”工程，聚力“強作風、優服務、展形象、樹品牌”要求，踔厲奮發、勇毅前行，突出重點、統籌兼顧，積極做好各項工作，圓滿完成了各項目標任務。現將工作開展情況報告如下:
1、著力抓好醫保參保擴面工作，筑牢全民健康防護線
堅持把做好群眾參保工作作為守護群眾健康、夯實基金源頭的基礎性工作來抓，工作中，我們采取“到基層進社區入園區”等多方式多途徑，全面加大政策宣傳力度，不斷提高企業和群眾對醫保政策的知曉度和參保主動性，切實做好參保擴面工作。20xx年全區基本醫療保險參保人數達265273人，其中職工參保人數達29292人，居民參保人數達235981人，全區常住人口為26.27萬人，常住人口參保率達100.9%，達到了穩定在95%以上的目標要求，有效構筑起群眾健康保障的防護線，夯實了社會和諧穩定的基石。
2、著力抓好鞏固拓展醫保扶貧成果工作不放松，銜接助力鄉村振興
今年來，我局堅持把鞏固醫保扶貧成果有效銜接鄉村振興工作放在突出位置，做到責任不卸、勁頭不松、力度不減。一是全面有針對性地加大政策宣傳力度。針對脫貧攻堅期和過渡期之間醫保政策調整較大的情況，印發了《致城鄉居民及低收入和脫貧群眾的一封信》，花大力氣、下大功夫，組織鄉鎮發至三類監測對象和低五保等每一個困難家庭戶中，并簽字留存，切實讓三類監測對象和低五保戶等對象知曉政策調整情況，增強對政策調整的心理預期。二是著力抓好三類監測對象和低五保戶等對象醫保參保工作。下足繡花功夫，在做好符合條件對象資助參保的同時，重點對不再享受政府代繳而需自己繳費的原脫貧對象，采取一一核查、反復比對、強化鄉鎮責任等方式，保證貧困戶應保盡保。目前全區共有1188名三類監測對象和9065名穩定脫貧戶，參加居民醫保9921人，參加職工醫保332人，做到全面參保、應保盡保。三是切實抓好待遇保障工作。堅持落實好農村低收入人員待遇保障政策，做到應享盡享。在享受基本醫療保險、大病保險兩道普惠性醫療保障待遇的基礎上，今年來已為三類監測對象和低五保戶等對象支付醫療救助資金900余萬元，進一步減輕了生活困難人員的醫療負擔。同時，實施了農村低收入人員慢性病辦理“綠色通道”制度，做到隨報隨審、即報即辦。目前已為228名三類監測對象和2285名脫貧戶辦理了慢性病認定，保障了農村低收入人員日常用藥所需。四是全面推進多層次醫療保障體系建設。按照市局的統一部署，積極宣傳推廣“惠潯保”，廣泛動員群眾參保，尤其是采取區委辦發文的方式號召機關事業單位干部職工帶頭參保，聯合鄉村振興局、民政局、退役軍人事務局等部門積極做好困難對象的幫扶資助參保，全區共有19651人參加了“惠潯保”，其中貧困對象參保達9194人，參保率達7.41%。目前全區“惠潯保”已理賠177.03萬元，極大地減輕了重病大病群眾尤其困難群眾的醫療費用負擔，為困難群眾構筑了更為堅實的醫療保障屏障，有力防范了因病返貧致貧。
3、著力抓好醫保基金監管強舉措，切實守護好群眾“看病錢”
堅持把打擊欺詐騙保，守護好群眾的“看病錢”、“救命錢”作為工作的重中之重，強化舉措，加大力度。工作中，一方面圍繞“面”上覆蓋，加大組織力度，做到對區內定點醫藥機構稽核檢查覆蓋面。今年來，我局克服疫情防控、結對幫扶等人少事多困難，積極安排力量加強稽核檢查，先后開展了基金稽核“春雷行動”、集中核查冒用死亡人員信息騙取醫保基金違規行為專項行動、交叉檢查專項行動等;另一方面圍繞“點”上重點，加強數據分析，著力對醫保基金使用量大的和數據異常的，有針對性地深入開展稽核檢查，堅決打擊欺詐騙保行為。今年來已對定點醫藥機構涉及違規問題下發醫保基金追回通知書92份，追回醫保基金285.24萬元，處罰15.02萬元，曝光案例63例，保持了嚴管態勢，產生了有力的震懾。同時針對意外傷這一醫療費用審核的難點重點，聯合保險公司加強勘定審核。一年來調查意外傷案件204件，發現問題件46件，拒付118.78萬元。此外全面加強打擊欺詐騙保宣傳工作，積極組織開展了醫保基金監管“春雷行動”集中宣傳月活動并在市局領導下承辦了現場啟動儀式，聘請了社會監督員，廣泛公布舉報電話，大力營造了打擊欺詐騙保的濃厚社會氛圍。
4、著力抓好醫保經辦服務工作，不斷提高群眾滿意度
緊緊圍繞打造“滿意醫保”，提高群眾辦理醫保業務的體驗度、便捷度和滿意度的目標，積極推進醫保經辦服務工作，不斷提升服務群眾水平。一是大力加強醫保服務大廳規范化標識化建設。充分利用全區政務服務大廳搬遷調整的契機，按照國家醫保局下發的服務大廳設置指南，做好相關設備標識的配備，做到標識清晰可見，切實提高醫保服務大廳的辦事氛圍和環境。二是全面推行醫保經辦政務服務清單制。嚴格按照標準要求，做到事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理環節、辦理時限、服務標準“六統一”，并予以公開公示，讓群眾清清楚楚業務辦理要求流程，明明白白辦事。三是大力推進“線上辦、網上辦、電話辦”。積極推進醫保電子憑證開通使用工作，至10月底全區醫保電子憑證激活人數達187755人，激活率達71.14%，區內各定點醫藥機構醫保電子憑證使用率始終保持在30%以上。今年來群眾線上辦理醫保業務量大幅增長，做到了“數據多跑腿、群眾少跑路”。四是全力推進“區、鄉、村”三級醫保經辦體系一體化建設。按照“區有專廳、鄉有專窗、村有專人”的目標要求，在區政務服務中心設立了“醫保專廳”，在14個鄉鎮便民服務站設立了“醫保專窗”，在127個村(社區)設立了“醫保服務點”，全面構建起醫保經辦區、鄉、村一體化服務體系，切實打通了醫保服務群眾的最后一公里，讓群眾在家門口就可以辦理醫保業務，提高了醫保服務的便捷度和可及性。五是全面做好群眾醫保日常所需的保障服務工作。醫保工作服務對象多，業務類型多，工作量大，且與群眾日常生活息息相關。在日常工作中，我局積極克服人少事多的困難，堅持做好26萬余名參保人員的參保登記、信息查詢、信息變更、轉移接續、轉診轉院、慢病受理等工作，做好196家定點醫藥機構的對賬結算以及區外異地結算等工作。同時我們要求經辦人員認真細致地辦好每項業務，熱情周到地服務好每位群眾，努力讓群眾在每一項具體業務的辦理中感受到醫保的溫度，提升群眾對醫保的滿意度。此外堅持執行好錯時延時服務，方便群眾在非工作日辦理醫保業務，以干部的辛苦指數提升群眾的幸福指數。
5、著力抓好醫保改革舉措落實落地，不斷增進群眾健康福祉
按照上級的部署安排，積極抓好各項醫保改革新舉措在我區的落地生根。結合醫保信息系統切換升級，組織好經辦機構和醫藥機構做好十五項編碼的貫標執行，夯實了醫保信息化建設的基礎，提升了醫保信息化水平。積極做好“雙通道”藥品的醫藥機構準入和保障工作，滿足群眾對“雙通道”藥品的需求。及時推動醫保目錄調整落實落地，做好藥品帶量采購、取消醫用耗材加成等一系列醫保改革新舉措的落實執行，一大批新藥好藥進入到醫保目錄內，一大批藥品及醫用耗材價格實現了大幅降價。今年來全區共推進實施集采藥品10批212個品種，共采購費用527.87萬元，平均降價55%，為群眾減輕醫藥負擔431.89萬元，切實增進群眾健康福祉。
6、堅持以黨建工作為統領，統籌抓好各項工作
堅持以黨建工作為統領，全面推進各項工作協調發展。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想教育武裝全局黨員干部，積極組織開展黨的二十大精神學習交流活動等，引領全局黨員干部增強?“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。積極組織開展打造“四強四好”模范機關活動，定期組織開展主題黨日活動，辦好為民實事，不斷提高黨員干部的素質能力，提升機關效能。與此同時堅持圍繞中心，服務大局，積極參與全區招商引資、創文創衛、信訪維穩、掛點幫扶、森林防火等各項中心工作，為推進全區經濟社區發展貢獻醫保力量。今年來已成功引進一家物流企業入駐沙城工業園。在疫情防控工作中，克服人手嚴重不足的困難，在保證了業務工作的同時，全面參與掛點小區和高速卡點防控、協助社區開展全員核酸檢測等工作，為全區疫情防控工作做出了應有貢獻。
2023年是貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，也是深化醫療保障制度改革的重要一年。新的一年里，我局將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記視察江西重要講話精神，堅持“強作風、優服務、展形象、樹品牌”要求，按照“常規工作做扎實、重點工作求突破、特色工作創品牌”的思路，在統籌抓好各項常規性工作的基礎上，突出重點，著力抓好以下幾項工作。
1、堅持不懈抓好鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略。堅持把鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興工作放在突出位置，狠抓不放松。著力點是圍繞“就醫有保障，堅決防止因病返貧致貧”的目標，繼續下足繡花功夫，做實做細各項基礎性工作，確保各項醫保政策落地生根，確保困難對象各項政策應享盡享。重點是結合2023年城鄉居民醫保參保工作，堅決做好困難對象的組織動員和資助參保工作，確保困難對象應保盡保、應資盡資，全面參保、不漏一人，切實為貧困對象筑牢健康保障網。做好重特大疾病醫療保險和救助制度推進工作，發揮醫療救助的兜底保障功能，有效減輕困難群眾醫療費用負擔，切實防范化解因病返貧致貧風險。
2、持續推進“區、鄉、村”三級醫保經辦體系建設。在今年“建運”的基礎上，著力向“規范提升”上邁進。采取多輪次多途徑的方式，在前期培訓的基礎上全面加強對鄉村經辦人員的培訓。不僅培訓業務操作，更加注重對醫保政策的培訓，不斷提高鄉村經辦人員對醫保政策業務的理解力和把握力，努力讓鄉村經辦人員如同一個個火種一樣扎根在鄉村基層，既為群眾辦理醫保業務，更向群眾宣講醫保政策，從而全面拓展群眾獲取醫保政策知識的途徑，讓群眾通過更加密切的身邊人就可以辦理醫保事項、了解醫保政策，更加提高群眾對醫保政策的知曉度、理解度和滿意度，更加打響醫保事項“舒心享爽心辦暖心幫”的品牌。
3、堅決打好打擊欺詐騙保這個持久戰。堅持圍繞守護好群眾的“救命錢”、維護基金安全這個根本，推進打擊欺詐騙保這個持久戰走深走實。一是方法上重創新。重點是積極推動運用好醫保智能監控子系統，發揮智能監控子系統哨兵衛士的作用，增強基金監管的針對性和有效性，實現基金監管由“大海撈針”向“智能化精細化”轉變。二是力量上借外力。進一步加強同保險公司的合作，加強聯合檢查力度，尤其是強化對意外傷等難點領域的監管，強化發揮駐院代表的探頭作用，切實克服監管力度不足的問題。三是力度上求協同。全面推進“行紀、行刑結合”工作，既查違規使用醫保基金的問題，更查違規使用醫保基金背后涉紀涉法問題，積極做好信息移交、部門協同，切實增強打擊欺詐騙保的部門合力和震懾效應。
4、著力深化醫療保障制度改革。堅決落實好上級深化醫療保障制度改革的一系列部署安排，積極勇爭先、作示范、創特色。按照全區“深化醫療衛生體制改革組建醫療集團”的統一部署，秉承“三醫聯動”的思路，積極主動參與相關改革工作，為全區“深化醫療衛生體制改革”貢獻醫保力量。與此同時，更加注重宣傳工作，切實擴大醫保工作的社會知曉面和美譽度，積極打造“有特色有聲音有影響”的醫保品牌。
