性病：性病性病：2006年世界圖書出版西安公司出版的圖書性病：2008年陜西科學技術出版社出版的圖書， 以下是為大家整理的關于慢性病工作計劃3篇 , 供大家參考選擇。
慢性病工作計劃3篇
第一篇: 慢性病工作計劃
社區慢性病工作計劃
篇一：社區慢性病防治工作工作計劃 航埠鎮社區慢性病防治工作工作計劃 隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心（站）的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據衢州市柯城區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。 一、工作目標 1、建立慢病基礎信息系統，利用現有絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行路直報工作，制定慢病絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。 2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。 4、以社區衛生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手， 社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。 二、建檔工作目標 1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓工作目標 1、發現并至少登記高血壓患者1000名； 2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥30% 3、發現并至少登記高危人群20名； 4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%； 5、對高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%； 60%。 7、居民高血壓防治知識知曉率達 四、糖尿病工作目標 1、發現并至少登記糖尿病患者150名； 2、至少對其中300名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到30% 3、發現并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%； 4、高危人群防治知識知曉率達90%； 5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。 五、實施計劃 建立慢病絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 （一）、利用現有的絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。 ３、高血壓患者的隨訪管理和轉診 對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層 實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。 ４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診 對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。 （三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。 ２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。 （四）、社區一般人群的健康促進 根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式， 減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。 １、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。 ２、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。 ３、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 ４、在社區開展免費測血壓、血糖活動。 六、培訓 按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。 七、評估 １、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開 展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 ２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。 篇二：社區慢性病防治工作計劃 **社區慢性病防治工作計劃 隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅居民的主要公共衛生問題。為切實加強并做好示范社區慢病防控工作，根據四川省慢性病綜合防控示范區“示范社區”建設和考核標準，特制定慢病防治工作計劃。 一、落實基本公共衛生服務規范 1、規范做好慢病篩查工作。**社區聯合**社區衛生服務中心、建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 2、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。 3、大力推進健康教育與健康促進行動。社區要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的 健康主題日，如高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、世界肝炎日等為契機，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳活動，動員和發動轄區共建單位、小區居民積極參加。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。 二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區 根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我社區慢病防控示范區建設，形成示范和帶動效應，**街道將按照指導方案的要求，定期對示范創建工作進行督導檢查。 三、強化慢病防治人員業務培訓 為了加強社區慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，社區有5名健康生活方式指導員，在進行統一培訓的基礎上，**社區衛生服務中心重點加強二級培訓和輔導，對考試合格的指導員頒發“**區健康指導員證書”。健康指導員負責協助社區內各項活動的開展，每月至少為社區居民提供1次健康生活方式宣傳和指導活動。 四、 社區環境建設 1、社區一樓辦證大廳設置1個免費為居民測量血壓和體重的場所，擺放展示健康支持性工具，如：控油壺、限鹽勺、腰圍尺、計步器、BMI（體重指數）表盤等。大廳顯示屏滾動播放創建口號及健康生 活方式。并且在大廳設置一個宣傳資料取閱架。 2、設1個健康教育活動室，活動室要有“健康教育活動室”標牌，室內設置宣傳畫、膳食寶塔掛圖、有可供居民免費借閱的圖書、宣傳資料架、多媒體播放設備（播放宣傳健康教育視頻資料） 3、在**B區中空樓處打造健康長廊（兩邊設置4塊健康專欄）。小區步道旁設置宣傳健康生活方式溫馨提示牌。各小區門口拉橫幅宣傳創示范社區、設置宣傳資料取閱架。各個小區健身場所設置健康提示牌。 **社區 XX年6月24日 篇三：XX年慢性病工作計劃 XX年慢性病工作計劃 一、工作目標 1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 2、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，高血壓、糖尿病的健康管理率達到70%，規范管理率達到60%，控制率達到60%，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。 3、以社區衛生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立社區衛生服務中心隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 5、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。 二、建檔工作目標 建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓工作目標 1、發現并至少登記高血壓患者5548名； 2、對至少3329名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%； 3、對未確診的及高危患者或者病情不穩定的患者，要兩周一隨訪。 4、血壓達到180／110mmHg的高危患者要及時轉診并記錄建議轉診醫院。5、35歲以上居民實行首診測血壓，測量率達到95%以上。對新發現的高血壓患者進行登記。 6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和小結，每年不少于2次。 四、糖尿病工作目標 1、發現并至少登記糖尿病患者2589名； 2、至少對其中1553名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%； 3、發現并登記高危患者兩周隨訪一次，并做好記錄。 4、高危人群防治知識知曉率達60%； 5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和小結，每年不少于2次。 6、年內對轄區居民及糖尿病高危人群進行糖尿病篩查并記錄，篩查人數≥1000人。 五、實施計劃 對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 （一）、建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及本轄區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。 六．慢性病及危險因素監測調查（包括體重，腰圍，臀圍，血糖，血壓等）。計劃XX年的監測完成人數在500人以上。 七．在院內設立自助檢測點。檢測器材有人體秤，血壓計，血糖儀，皮尺。檢測內容包括身高，體重，腰圍，臀圍，血糖，血壓。有醫生輔助完成檢測，并有記錄。 江西街道衛生院 XX年3月31日 篇四：城北社區衛生服務中心慢性病管理工作計劃 城北社區衛生服務中心慢性病管理工作計劃 隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下： 一、工作目標 1、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢病篩查體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 2、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。 3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 二、建檔工作目標 1、建立社區居民健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%； 2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案， 應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓、糖尿病工作目標 1、新發現并至少登記高血壓患者150名，糖尿病患者20名； 2、對至少高血壓972名，糖尿病165名的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%； 3、發現并至少登記高危人群30名； 4、高危人群每年至少測4次血壓的比例達50%； 5、對高危人群的干預有記錄及效果評價。 篇五：XX年西碼頭社區慢性病防治工作計劃 XX年西碼頭社區慢性病防治工作計劃 XX年西碼頭社區的慢性病防治工作在責任醫生和責任護士的共同努力下，在上級領導的指導和支持下，取得了較大的成績，也得到了上級領導的充分肯定，使得我鎮的社區公共衛生服務工作又上了一個新臺階，為進一步開展社區衛生工作打下了扎實的基礎。 通過一年來對各類慢性病的社區項目化管理實踐探索，也發現了前階段工作過程中出現的各種新問題，從而迫切需要把原有的工作機制進一步完善，工作環節進一步加強，工作任務進一步細化，在新的一年后，使得我中心的慢性病社區綜合防治工作進度取得更大幅度的跨躍。現制定社區工作計劃如下： 一、 業務學習 加強責任醫生和責任護士的業務培訓和學習，進一步熟悉三大類十五項基本公共衛生服務內容，重點掌握各類慢性病防治的相關內容，針對社區建檔、隨訪的技能訓練和如何開展社區居民的預防保健工作。以理論結合實際為原則,從而使得社區醫生不但具備篩查、識別、監管各類慢病的能力，并且具備良好的慢病診治能力，充分發揮我鎮這支社區醫生隊伍的疾病三級預防作用，從根本上進行對高血壓、糖尿病、精神病等疾病進行控制，提高當地群眾對其的信任度、綜合滿意度，同時也將對醫院與居民建立良好的醫患關系有一定的幫助。 二、健康教育 社區責任醫生做好轄區內居民的健康教育工作。利用各種健康主題日或針對轄區重點健康問題，每二個月開展一次健康講座活動，至少二個月一次更換宣傳窗內容，引導居民學習和掌握健康知識和必要的健康技能，促進轄區內居民的身心健康；發放宣傳資料，使每年宣傳資料入戶率達95%以上；醫務人員在提供門診、訪視等醫療衛生服務時，開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。 三、健康檔案 進一步完善更新健康檔案內容，使規范化健康檔案建檔率達90%以上；年初完成全部慢病專項的評估工作，做到內容完整，今年的評估要求所有慢性病人測量身高、體重或腰圍，并按規范開展分層分級管理和隨訪，隨訪內容及時輸入電子檔案。 四、提高慢性病發現率 在去年慢性病基數基礎上，通過全科門診、上門隨訪和參合農民體檢，進一步提高各類慢性病的發現率，尤其是高血壓、糖尿病和精神病的發現率，使高血壓發現率達10%以上，糖尿病發現率達%以上，重性精神病發現率達2‰以上。全科門診實行首診測壓制度，做好新發慢性病人的報告和異常血壓、血糖的登記工作。 五、流動人口 在流動人口建檔的同時，提高流動人口慢性病的發現率。流動人口流動性大，居無定所，溝通困難，所以加強和計生、社區、公安等各部門的聯系，定期摸底調查，提高其慢性病發現率和管理率。 六、臺帳資料 按公共衛生服務項目考核細則要求建立臺帳，臺帳資料要求內容完整，填寫準確、及時、不缺項，資料整理齊全、整潔。 干覽鎮西碼頭社區衛生服務站 XX年2月12日 篇六：XX年社區衛生服務中心慢性病工作計劃 XX年度小湯山社區衛生服務中心 慢性病管理工作計劃 隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我們要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心（站）的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據-----市------區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。 一、工作目標 1、建立慢病基礎信息系統，利用現有絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例規范化管理的工作制度，由中心領導分管此項工作，責任落實到人。中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導。 2、利用18歲以上農民健康體檢，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，建立慢性病規范化管理記錄本，定期隨訪管理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓病的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。 4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 二、建檔工作目標 1、完善社區居民健康檔案，將農民體檢結果按時錄入居民的健康檔案。 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實施計劃 建立慢病絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 （一）以服務團隊為基礎，建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入服務團隊的慢性病規范化管理記錄本，進行管理。 ３、高血壓患者的自我管理活動的開展，在轄區內開展高血壓自我管理小組活動，組織培訓。加強社區居民高血壓自我管理。 （三）、按時完成國家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作，同時完成XX年篩查出的腦卒中高危人群隨訪、錄機工作。 （四）、社區一般人群的健康促進 根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。 １、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖 尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。 ２、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。 ３、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 ４、在社區開展免費測血壓、血糖活動。 六、培訓 按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。 七、評估 １、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 ２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。 八、督導和考核 （一）、由中心對服務團隊進行督導和考核，考核意見及時反饋，進行改進工作。 （二）、考核指標 １、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率； ２、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率； ３、社區醫務人員是否按時參加培訓及培訓合格率； ４、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率； ５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率； ６、高血壓、糖尿病控制率； ７、工作制度制定和實施情況； ８、各種活動的記錄和歸檔情況。 篇七：社區慢性病防治工作計劃 社區慢性病防治工作計劃 一工作目標 1、建立慢病基礎信息系統，利用現有絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行路直報工作，制定慢病絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。 2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。 4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。 二、建檔工作目標 1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于 40%； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓工作目標 1、發現并至少登記高血壓患者100名； 2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%； 3、發現并至少登記高危人群20名； 4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%； 5、對高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%； 7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。 四、糖尿病工作目標 1、發現并至少登記糖尿病患者30名； 2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%； 3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%； 4、高危人群防治知識知曉率達60%； 5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。 五、實施計劃 建立慢病絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病 綜合防治機制。 （一）、利用現有的絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。 ３、高血壓患者的隨訪管理和轉診 對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。 ４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診 對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。 （三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。 ２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。 （四）、社區一般人群的健康促進 根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。 １、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。 ２、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。 ３、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 ４、在社區開展免費測血壓、血糖活動。 六、培訓 按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。 七、評估 １、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 ２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。 八、督導和考核 篇八：XX慢性病管理工作計劃 兩區鳳合衛生院XX年 慢性病管理工作計劃 一、工作目標 對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群 實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度， 對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿 病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進 行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性 病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。 1、建立慢病基礎信息系統，利用現有絡對糖尿病和高血 壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制 度，由領導分管此項工作，責任落實到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方 式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診 率和早治率。 3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、 糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我 管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。 4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個 體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個 體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病 管理模式和機制。 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專 題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知 識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系 統。 二、建檔工作目標 1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到 40%； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、 治療記錄及健康教育記錄。 三、實施計劃 建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者 開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 １、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的 診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式 發現高血壓、糖尿病患者。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。 ３、高血壓患者的隨訪管理和轉診 對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和 實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨 床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理 卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當 患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉 診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、 隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管 理的技術支持。 ４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診 對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行 藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時 轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治 療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者 進行自我管理支持。 血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的 指導，定期測量血壓，血糖。 三、社區一般人群的健康促進 根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防 治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的 生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。 １、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳 櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣 傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。 ２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康 生活方式講座、義診等活動。 ３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。 五、評估 １、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理 開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況， 就診者的滿意度等。 ２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行 為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規 范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核 意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。 鳳合衛生院 XX年2月1日 篇九：XX年慢性病工作計劃 XX年慢性病工作計劃 一、工作目標 1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 2、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，高血壓、糖尿病的健康管理率爭取達到70%，規范管理率達到60%，控制率達到60%，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。 3、以社區衛生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立社區衛生服務中心隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 5、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。 二、建檔工作目標 建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓工作目標 1、發現并至少登記高血壓患者758名； 2、對至少531名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%； 3、對未確診的及高危患者或者病情不穩定的患者，要兩周一隨訪。 4、血壓達到180／110mmHg的高危患者要及時轉診并記錄建議轉診醫院。 5、35歲以上居民實行首診測血壓，測量率達到95%以上。對新發現的高血壓患者進行登記。 6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和小結，每年不少于2次。 四、糖尿病工作目標 1、發現并至少登記糖尿病患者254人； 2、至少對其中178名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%； 3、發現并登記高危患者兩周隨訪一次，并做好記錄。 4、高危人群防治知識知曉率達85%； 5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和小結，每年不少于4次。 6、年內對轄區居民及糖尿病高危人群進行糖尿病篩查并記錄，篩查重點人數≥1000人。 五、實施計劃 對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 （一）、建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及本轄區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。 六．慢性病及危險因素監測調查（包括體重，腰圍，臀圍，血糖，血壓等）。計劃XX年的監測完成人數90%以上。 七．在院內設立自助檢測點。檢測器材有人體秤，血壓計，血糖儀，皮尺。檢測內容包括身高，體重，腰圍，臀圍，血糖，血壓。有醫生輔助完成檢測，并有記錄。 太平鄉衛生院 XX年1月5日 篇十：慢性病工作計劃 XX年慢性病工作計劃 隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規范》以及上級衛生部門關于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本年度工作計劃。 一、工作目標 （一）總目標： 通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。 （二）年度目標： 1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。 2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。 二、項目范圍和內容 （一）高血壓患者管理 早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。 1、高血壓患者發現 發現途徑： （1）機會性篩查 就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。 血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。 （2）重點人群篩查 開展35歲及以上居民首診測血壓； 高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。 （3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。 （4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。 （5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。 2、高血壓患者的規范管理 對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏 項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。 3、高血壓患者的干預 （1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注； （2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等； （3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動； （4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。 加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。 （二）Ⅱ型糖尿病患者管理 早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低Ⅱ型糖尿病并發癥的發生。 1、Ⅱ型糖尿病患者發現 發現途徑： （1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者； （2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測； （3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者； （4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者； （5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。 2、Ⅱ型糖尿病患者的管理 對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院村衛生室應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。 3、Ⅱ型糖尿病患者干預措施 （1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。 （2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。 （3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。 （4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。 在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。 （三）其他慢性病的管理 對轄區內其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。
第二篇: 慢性病工作計劃
慢性病防治工作計劃
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規范(2020版)和全國慢病預防控制工作規范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衛生服務規范
1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規范做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。
加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成2020年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區
根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區建設，形成示范和帶動效應，今年在王益區開展慢病防控示范區創建工作，其它區縣也要做好創建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創建工作進行督導檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區”、“示范食堂/餐廳”的創建工作，積累經驗，不斷擴大創建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業務培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。
五、組織開展工作督導評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。
第三篇: 慢性病工作計劃
慢性病管理工作計劃
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此惠南鎮惠頤養護院保健站將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級衛生主管部門關于慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，并每月開展自查，責任落實到人。
2、對新入住的老人和新入職的員工進行血壓和血糖的2-3次以上篩查，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和自我管理能力，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以養護院為基礎，以保健站為核心，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立慢性病的管理模式。保健站必須在上級醫療機構—浦東中心醫院的支持配合下，做好高血壓病的診斷和鑒別診斷、糖尿病的診斷和鑒別診斷，并對高血壓病，糖尿病進行個體化治療、提高防治效果，確保降低高血壓病，糖尿病的嚴重并發癥的。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、小組活動及大眾宣傳相結合，普及高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人們的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統，應有隨訪記錄。
二、實施計劃
建立慢病工作制度；對高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
努力提高醫務人員對慢性病防治意識和防治水平，堅持為養護院工作人員和入住老人測血壓、血糖、及時發現高血壓、糖尿病患者，或者及時發現高血壓、糖尿病患者的血壓、血糖處于控制不良狀態。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者或者血壓、血糖處于控制不良狀態的患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時，應該及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回保健站繼續治療、隨訪。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回保健站繼續治療和隨訪。
5、基層一般人群的健康促進
根據養護院人群的健康需求，在養護院廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
三、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對養護院保健站的醫生進行業務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
四、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，３５歲患者首診測血壓開展情況等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥98%。
對篩查出的高血壓高危人群進行登記與干預，要求登記數不少于門診血壓異常數，干預率≥98%。對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥99%、規范管理率≥99%、血壓知曉率≥89%、服藥率≥95%、血壓控制率≥98%。
對篩查出的糖尿病高危人群進行登記與干預，干預率≥98%。對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率99%，規范管理率98%以上，藥物治療率98%以上，血糖控制率95%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。
組織責任醫生進行培訓，每半年不少于1次，收集培訓資料，首次培訓進行考核，要求合格率≥90%。
及時收集、整理社區慢病管理季報表，于每季度次月5號上報區疾控中心，報表內容真實準確。
3、慢性病監測考核要求：
對養護院內的慢性病病例，及時做好隨訪和登記工作。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。
慢性病發病報告卡填寫完整，字跡清晰可認。
對網絡系統提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。
上海楊浦區夕陽紅敬老院
上海楊浦區夕陽紅敬老院醫務室
2018年1月1日
