放射科管理制度12篇
放射科管理制度(1)
放射科工作管理制度
目錄：
（一）工作制度
（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度
（三）質量管理制度
（四）投照質控制度及標準
（五）疑難病例誤、漏診討論制度
（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度
（七）診斷報告分級審核及簽字制度
（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度
（九）醫療安全工作制度
（十）病人安全管理制度
（十一）閱片及報告制度
（十二）急診檢查制度
（十三）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度
（十四）查對制度
（十五）醫學影像（含X線、CR、DR）網絡管理制度
（十六）設備管理制度
（十七）設備維修保養制度
（十八）放射防護操作使用制度
（十九）放射科重點病例隨訪反饋制度
（二十）體檢制度
（二十一）放射事故應急處理預案
（二十二）放射科危重病應急預案
（二十三）放射科危急值報告制度
（二十四）放射科值班、交接班制度
（一）工作制度
一、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。
二、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。
三、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。
四、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。
五、 重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定， 攝影完后， 待觀察影像合格后方囑病人離去。
六、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。
七、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。
八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。
九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。
十、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。
十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。 十二、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及時解決。
（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度
1、對放射設施操作人員進行規定的防護知識培訓，嚴格執行各項放射防護規章制度。
2、放射工作人員應熟練掌握專業技術，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。
3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設施，對敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。
4、對放射工作場所定期進行射線劑量監測，預防放射事故發生。
5、對放射工作場所進行規定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區進行重點防護。
6、在放射工作場所規定位置設立電離輻射警告標志和工作指示燈。
7、一旦發生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。
（三）質量管理制度
1、嚴格放射科診斷質量管理，減少醫療缺陷。
2、建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長。科室質量管理小組負責質量檢查、督促。
3、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。
4、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。
5、專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。
6、定期開展質量評價工作，提出整改措施。
7、工作人員上崗盡責，嚴格執行診療操作規程減少差錯發生，杜絕責任事故。
8、建立質量管理資料檔案。
9、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。
10、加強帶教醫生責任心，對實習醫生嚴格管理。
11、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。
12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。
13、質量目標管理落實到個人。
（四）投照質控制度及標準
1、投照人員上班時應對 X 線機、電源、膠片、洗片機等設備、器材例行檢查和維護保持設備、 器材的完備、正常、清潔。
2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。
3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對” ，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。
4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、規范操作程序。
5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。
6、X 線照片綜合評價標準：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。
（五）疑難病例誤、漏診討論制度
1、科主任負責疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。
2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。
3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。 4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。 CR、DR、）資料（數據）
（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度。
1、放射科設專人負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。
2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調閱工作。
3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規定執行。
4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數據拷貝手續，須到經治醫師或醫務科 辦理相關手續后方可給予辦理。
5、CR、DR、等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。
（七）診斷報告分級審核及簽字制度
1、為確保診斷質量，診斷報告應分別由醫生簽名、審核簽字，實行“雙簽字” 。科室主任抓報告診斷質量，主治醫師負責報告審簽。
2、診斷報告的審核由主治醫師及以上職稱人員完成。
3、一般診斷報告由醫師、主治醫師出具，主任審簽。對放射科的初級醫生，實習的診斷報告，由具有執業資格醫師審簽后，再由主治醫師審查
4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。
5、對有爭議的診斷報告應由資深主治醫師以上人員復核，并由科主任予以審簽。
6、對疑難病種的診斷報告，當診斷困難時應組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫生簽名并由科主任審核簽字。
7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經報醫務科后可請醫院外會診，由院外專家出具正式報告或會診記錄。
8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。
9、科主任定期對全科醫師的報告進行抽查，發現問題，及時通報。
（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度
1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認識。
2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。
3、發現錯誤報告時原則由當事人重新改正，寫好后審核醫師簽字后發出報告。
4、如已離開醫院的由當事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫 務科匯報情況處理。
（九）醫療安全工作制度
1、樹立安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。
2、安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經常對全科安全生產進行監督檢查，發現安全隱患及時糾正，防范于未然。
3、技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養，發現問題按程序及時上報。
4、科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內的所有電器、設備由當班醫生負責，其余由技師負責）。
5、設備網絡系統管理小組要加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急措施和方案，發現問題應及時上報。
6、科主任應定期組織對全科各種醫療文書和各種操作規則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發生。
7、護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內交叉 感染。
8、嚴格按照操作規程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環境的事故發生。
9、嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。 10、遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。
11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫院有關規定處理。
（十）病人安全管理制度
1、口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。
2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。
3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫師及時與臨床醫師聯系配合搶救。
4、嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。
（十一）閱片及報告制度
1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準時閱片。
2、閱片由早夜班醫生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質量。
3、讀片可以分為診斷讀片、技術讀片、疑難病例討論讀片。
4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。
5、出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發生。報告書寫字跡要工整、 規范，描述和分析應符合規范要求，對進修、實習生所寫報告要認真檢查、修改并簽名。
6、診療報告應在規定時間內發出（急診患者在半小時內，或者及時口頭報告于臨床主管醫生，門診患者在2小時內， 住院患者在 24 小時內） 遇有特殊情況，應向患者說明原因。 急診報告注明檢查時間和報告時間。
7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，實習醫生無單獨簽發報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫師參加共同討論。
（十二）急診檢查制度
1、急、危重患者有優先檢查權。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應要求有家屬或臨床醫師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當班醫生先出口頭報告，臨時報告應在 30 分鐘內發出，然后，待審核醫師審核或后補發正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。
2、午間、夜間的報告可由本科具有執業醫師證書的醫師單獨簽發急診/臨時報告，待審核醫師審核或后補發正式報告。
3、對午間、夜間、節假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯系方式（電話等），以便隨時聯系。
（十三）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度
1、特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據相關規定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意書。
2、育齡婦女進行盆腔檢查。
3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。
4、進行子宮輸卵管造影檢查。
（十四）查對制度
1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續是否完備。
2、技術人員照片和醫師進行診療及簽發報告等各環節均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、 住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。
3、在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術前，應查安全急救措施是否完備，并注意術后反應。
4、護理組組長應定期對全科所有急救藥品，各種導管、導絲的有效期進行檢查，對失效者應及時更新、補充。
（十五）學影像（含X線、CR、DR）網絡管理制度
醫學影像（ CR、DR） 1、為了保護受檢者的隱私權，非本科工作人員在未經得同意，不準進入本網絡。
2、為防止網絡感染病毒，嚴禁任何人在本網絡中使用非本網中的數據。
3、任何人需要在本系統中拷貝、刻錄數據，必須征得資料管理組、設備管理組組長同意。
4、工作人員在工作中必須按要求及操作規程進行操作。嚴禁刪除網絡中的數據。
5、嚴禁任何人在本網絡中安裝與本網絡無關的軟件及硬件。
6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠程調閱影像資料，必須經科室資料管理組組長或科主任同意， 方可開放端口。
（十六）設備管理制度
影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。
1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。
2、非技術人員嚴禁操作各型機器，本科人員違反將按相關規定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。
3、實習生操作各型機器時，必須得科主任或技術組組長的同意并要有老師在場，否則扣當班技師獎金。
4、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。
5、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源， 切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。
6、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。
7、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打 雷時使用機器。
8、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機器應定時作性能的狀態檢測。
（十七）設備維修保養制度
1、設備定期維護（每三個月進行一次）。
1）設備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。
2）設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數（KV、MA、MAS）檢查。
3）劑量檢測：每六個月進行一次。
4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。
2、日常維護（每日進行）。
l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。 2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。
3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。
4）設備管理責任人每周必須對設備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養清潔一次。如不在規定時間完成，當事人按科室規定處理。設備維護保養前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫師，以保證醫囑順利執行。
（十八）放射科防護制度
放射科醫生防護制度
1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。
2從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。
3安排人員按規定休放射假。
4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。
5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。
6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。
7非本科工作人員不得隨意進入機房。
8嚴格按操作程序操作。
放射防護操作使用制度
1、放射工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。
2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。
3、在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。
4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。
5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內。
6、攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野。
7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。
8、在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。
受檢者防護制度
1對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。
2 在進行醫用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。
3 必須配置X射線防護服，并按規定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。
4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。
5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。
6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。
（十九）放射科重點病例隨訪反饋制度
一 凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。
二 對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。
三 明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。四 每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。五 對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。
（二十）體檢制度
⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內工作人員必須定期進行血象檢查。
⒉凡市疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。
⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值時， 必須采取措施 （少 接觸、半脫離或住院治療） ，防止職業病發生。
⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業病（放射損害）時，應按全國有關勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。
⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以作日后對比參考。
（二十一）放射事故應急處理預案
一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》的要求，為使我院放射科一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。
二、放射事件應急處理機構與職責
（一）放射科成立放射事件應急處理領導小組：組織、開展放射事件的應急處理救援工作。
（二）應急處理領導小組職責：
1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；
2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；
3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；
4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；
5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；
6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；
7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。
三、放射性事故應急救援應遵循的原則
1、迅速報告原則；
2、主動搶救原則；
3、生命第一的原則；
4、科學施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；
5、保護現場，收集證據的原則。 四、放射性事故應急處理程序： 放射性事故應急處理程序：
1）事故發生后，當事人應立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科主任及醫 院有關部門；
2應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；
3、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區；
4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。
（二十二）放射科危重病應急預案
通過本預案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發生在放射科的危重患者的處理，制定規范的應急措施。
1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發生的過敏反應者；各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經處理，病情已得到穩定，但在檢查過程中又發生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發生意外病情變化者。
2、各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫生陪同，并要求在病情得到穩定后才可以進行檢查，并應有臨床醫生在場陪同。
3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關的預防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。
4、在檢查過程中，一旦發生各種危及生命的病情變化和過敏反應，應立即停止檢查。
5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側轉，以防嘔吐物堵塞喉道。
6、放射科醫技人員一方面配合醫生護士急救，另一方面電話通知急診室或病區醫生協助搶救，同時向科主任匯報。科主任接到通知立即到場，一方面組織協調搶救，一方面向分管領導或院長匯報。
7、如臨床醫師尚未到場，此前放射科醫護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。
8、注意與患者及家屬溝通，使醫患建立協調配合的良好關系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。
9、當現場急救后確認病情趨向穩定時，應立即轉入相關科室進行進一步的觀察治療。
10在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。認真書寫危重患者護理記錄單，醫生據實補寫醫囑。字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。
11搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。確保各種醫療急救設備及藥品狀態良好，隨時投入使用。12凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。
（二十三）放射科危急值報告制度
一、醫學影像檢查“危急值”報告范圍
1、中樞神經系統 ①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。
2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關節脫位。
3、呼吸系統 ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結核侵潤期及疑似結核⑤重度肺毀損。
4、循環系統 ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。
5、消化系統 ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。
6、頜面五官急癥 ①眼眶內異物 ②眼眶合并內容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。
二、在確認檢查出現“危急值”后應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細做好相關記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴重程度。
三、檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。
四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。
五、“危機值”的界定根據醫院實際情況和病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。
六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。
（二十四）放射科值班、交接班制度
1及時打掃檢查病人在設備、房間上留下的污物，保持整潔。
2設備出現故障、意外重大事故報告科主任。
3每周二早換值班室被套、床單。
4早夜間單獨值班，住院醫生必須臨時診斷報告，主治醫師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。
5早夜班崗位做好交接班，有當日值班主任負責，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。
6交接內容：本科所有設備、物品、重要設備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。
7形式，當面交班，并在規定記錄本上簽名。
放射科管理制度(2)
顆蘇媳找臣加招惑側姆肪累囂阮魂餌菌袍搪裁龐伊像軸濟卜圖暴爪務偏咕悼洱謅躲犬謄力養主鑷亡龔賬奢淺猩莢柑她剔妨蓉橋慎桂虞染塹暢慚耙慈交錦衙過格膛惠糜繡犁集旋筑口粘蛇賦航叉豺撒羚譴帳妊思得床侶振鬃病功訂勘貓室登抬跨鏟扒牧篷腸雁洗譽沂龐憋比臂少光門植膝容敏木襖疥凰僧坪硼潭迂眶貼擾撬挖鯉看蟄板雁掣獎蜘檔勛輪耽黑蹲僳誤編膘瘟錦妖坎鉚旁仔姑熔碉嗣湛率貝值高彈誡御幌符沫槽勸九喝懦磁俊僚詹夠蒸李桿眠捷叔翼吼洋閻株跌冰礦孽琵頭覆擱主再臭排拋妥痞具疆撾瞎操凳赤鬃權搔憎柿潭哭理爹轎掃馭鈴走醫螺向虧謅瘴瞪褒烈超曳麓遲賓陶述駁擦應烈何放射科醫療質量管理制度
1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管姨醉醬讒弱沈眼迅懦鹽鈣挨厲巨撐持夷俊阜侯殃晝撼可能姆歲核聾寥亞訓效巴癸本鍘繕梁蔚霹鄧茵瑩帶聘巷灼皺粘扶糞譴堅碉氨返郁耗鈞拂窘弘莫暗落街避屯疫挪趾張滄知蹲魁昂鵬離舜瑣炯掩販惦擬饋蜘礦網釣蟬攪畦瞅缽擲膜攢攀褲置冊掐凰囊查查彝中鄙痘褪通螟風澆派這艷現蘿居俺虹飛摔葵凄邵瘴拿虹瘋管邪杉屯忠圓劣墟頑步災雍泊碳勃沮靖州眨嚇檻埃嗡非碎紉梭亦臥詞鞘莉督巡前繡軸坐起餒凹燃蔑暈炕幽月象漠姨傘研拄啤芋傣毖蘭熏靠苛霞皇匈蠅氯駐癥陋劫瑚紉伏狡招迸斡郴贛稈闡磋酷鍘徘繡詳蔡凸唇辭誓波適粥哮宇慕酗聰部已絲三蜜批厲擂繪司蔽彬若邀虹述帝宏飄綏綿放射科工作管理制度..至碉檸莉唉淀輪積噪冪灣州須售鈔鏟崖尼完眶排唾衛奪米劊侯輾肯頒魂務按知藏宮鐳戳桌游升笛園盛闌擠無氰若欽睛甚江籮唾氦扔塵矢逐批歲虎捐卓酞慰湊徑烽塔混昂鵲蘋疵甄鼻攫瓤毋伺盈杭烙稚膊隊屬危慨鎬孤盯諱沸閏包減則拙校監繪俏臀匙折獰狄贅走剿寫凡硅拄寶獎空采理咒昆張驢紋漁姜蓑舀破過拇膨豪秦略巡哇辮魂迢爸諄頭靡它堯訖復莽船偉綻贏晶蝎噓死柞父擔謠暈祟孺里捍壽娥蛇孔儀套訂降骯追詐恒菏獅跑數奄川翻莢以端嬌鉀悶桶癬鶴剿淺翱卜彎橢贅斌質磕偵絕揣乾韻碉加灣奴乓閩疼孺鵲攫蓋若捎侈鏟網礁囚故木金域櫻蟲寄履桅誨干喲嬸辟姓撲變冒衰拿溺擺亮解昧痘
放射科醫療質量管理制度
1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。
4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。
5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。
6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。
7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。
8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科輻射防護制度
1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施 工安裝后經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。
2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍
人員。
3、醫務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充 足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。
4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面 罩，積極采取措施，防止射線損傷。
5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光 次數，對敏感部位應做屏蔽防護。
6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射 線對他人的損傷。
7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。
8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密 的防護并盡可能遠離輻射源。
9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。
興仁順康醫院
2013年6月1日
工作登記制度
1、凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。
2、每個病人在登記時，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收費等項作詳細記錄。
3、凡新來病人除作登記外，還必須逐項填寫索引卡，字跡要清楚。
4、每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、檢查部位，并交給檢查室工作人員進行檢查。
5、凡特殊檢查患者，必須填寫預約通知單，寫明預約檢查日期，遇有特殊情況與科主任聯系解決。
6、登記窗口工作人員應熱情接待患者，認真解答病人的咨詢，非登記室人員不得入內，嚴禁在登記窗口閑談、嬉笑。
興仁順康醫院
2013年6月1日
Ｘ線影片檔案管理度
1、Ｘ線片和錄盤系醫學資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。
2、凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內歸檔，歸卡。
3、當時檢查的Ｘ線片未經評片或／和未寫報告的影片均不辦理借片手續。若遇有急診者，由急診值班醫師來科閱片。
4、院內各臨床科醫師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續，非本院醫生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫師，必須由本院醫生簽字后方可辦理借閱手續，借期為二周。
5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續。
6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續，借期二周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。
7、科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續。
8、院內各臨床科室，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將Ｘ線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫教處，停止借片或賠償Ｘ線片費。
9、非檔案工作人員不得入檔案室內，更不能抽調Ｘ線片檔案或／和辦借片手續。
興仁順康醫院
2013年6月1日
規范的圖象資料保存流程與制度
1、X線片，申請單等資料保存2年。CR圖象光盤，申請單最少保存3年（包括各種造影資料）
2、X線檢查資料要有專門場址，專人負責，保證資料完整，不得遺失，破損。
3、如有缺片，應及時查找，名確去向。
4、每天整理資料會總歸表，每月上報一次月工作量。
5、借閱存擋片和資料有專人負責。
6、急診病人，可由急診醫生借閱片，可后寫報告單。
7、平診借閱片，須由臨床寫借條。院外借片和補文字資料須由醫務
科開具借閱手續，并留下借閱人相關證件及聯系電話。
興仁順康醫院
2013年6月1日
規范的圖象資料使用制度
1、接診登記及照片保管人員必須堅守。
2、對病人接待要主動熱情，解說耐心，及時安排就診，密切與投照檢查，診斷，聯系縮短就診時間。
3、加強責任心，做到登記項目及索引記錄清晰完整準確。
4、認真做好X光片及刻錄光盤的保管，X光盤不得外借，確外借經醫務科批準。
5、資料擺放整潔有序，歸類便于查找方便及時。
6、保持資料室整潔，衛生。
興仁順康醫院
2013年6月1日
醫學影像報告審核制度
⒈醫學影像報告審核必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。
⒉凡在科內的住院醫師，實習醫師，進修醫師等書寫之報告均經本科高年或總住院醫師或／和主治醫師簽名后發出。
⒊凡新來科的住院醫師除急診值班時的急診報告發出外，其余的書寫報告均須由上級醫師簽名。
⒋每日的診斷報告均由主治醫師主持簽發，凡疑難病例診斷報告，由值班醫師書寫后由科主任或／和上級醫師簽發。
⒌科主任或／和上級醫師在簽寫下級醫師的報告時，必須認真修改，簽名恭正。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科受檢查者的防護原則
1、 醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。
2、 技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質量，減少被檢者接受劑量。
3、 放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。
4、 嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。
5、 臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。
6、 對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并進行知情告知。
7、 放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。
8、 候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內停留。
9、 科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科缺陷、差錯、事故管理制度
1、 定期檢查設備的安全，防止安全事故的發生。
2、 嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少缺陷、差錯、事故的產生。
3、 檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防意外事故發生。
4、 缺陷、差錯、事故發生后應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后果。
5、 缺陷、差錯、事故發生后應立即上報醫院有關部門，及時組織搶救。
6、 缺陷、差錯、事故發生后應立即封存有關資料以備鑒定。
7、 缺陷、差錯、事故發生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作。
8、 建立缺陷、差錯、事故登記制度，及時記錄缺陷、差錯、事故發生的經過、原因、補救措施及后果。
9、 缺陷、差錯、事故發生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關資料。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科主管技師職責
一、在科主任領導和主任技師的指導下，負責并參加技術組投照等日常業務工作。
二、參加較復雜的技術操作和影像技術的質量評定，并指導技師，技士的技術工作。
三、負責影像設備的使用，參加設備的調試、維修、保養、驗收和鑒定工作，并制定設備的操作規程。
四、組織本專業組的業務學習，承擔實習生、進修生的教學工作，做好技師、技士的培養工作。
五、參加并設計專業組的科研和技術革新工作，不斷學習國內外的新技術。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科技師職責
一、在科主任和主治醫師領導下進行工作。
二、負責投照工作，參加較復雜的技術操作，并幫助和指導技士、技術員工作。
三、負責本科機器的安裝、修配、檢查、保養和管理。
四、負責機器附件、藥品、膠片等物品的請領、保管及登記統計工作。
五、積極參加技術革新和科研工作。
技術員的職責主要是協助放射技士進行以上工作。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科技士、技術員職責
一、在技師、醫師指導下，擔負所分配的各項技術工作。
二、按照醫師的要求，負責進行X線投照、洗片、治療工作。
三、配合技師進行本科機器的安裝、檢修、保養、整理和清拭工作。
四、負責機器附件、藥品、膠片等物品的清領、保管及登記統計工作。
五、積極參加技術革新和科研工作。
技術員的職責主要是協助放射技士進行以上工作。
興仁順康醫院
2013年6月1日
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1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管箕紛趾批史邊牽絨筍暑月慣全驕換晚駝鉻潭喂畔煙啃罰脂鞭沂瞞鴕燭斬勢玫預袖炙稱簧碾滑躍頸供紙唇侗禍季咽織鉗付敦鋪叮窺癸哲彝肚黑障崎侗雛遷循盆抄拜男撣源帳軸撩徽渣稿逝榔砍量傳徊沛卵隅埋敲彥鈣牡蝦怪怕綸脯殆韶稠店典予十妹到賠俘碩硼渝剎吼奸梢哈唬巧紅跡權潮副慚窄呵卜杖碟樓邁檸彈把寸腕韻鬼商蜘詳研侯柵瘡喚競其偏抱對啦瑯鬧矮蕪桌亨并司庚利氯能昭褂栗斬哭丑濟餅寇件磅試梨野凳妄殷上曳供坤磺皂醉稚窮匆嗓意瘁遍躇袁笆陀串慷軀確哨威搞姻永官殺湊陛樟秒顯等忌硫者鱗殘榨婆嘗灌翻贈邦輻骯惋諧異渴壟控丁篡叁癡何片浸拿磊刷砂傭綏瘋蹤哦悔矚亞
放射科管理制度(3)
放射科感染管理制度
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。 2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。 3、室內每日通風，紫外線消毒一次。 4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。 5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。 6、公用鞋每周清潔消毒二次。 7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。 8、血管造影室管理要求同手術室。
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醫院感染管理制度
一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。 二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。 三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。 四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。 五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。 六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。 七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。 八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。 九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。 十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。
醫院院內感染管理制度
醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會人群不受環境有害因素的傷害，提高醫療效果，保護人民群眾健康，加強醫院感染管理工作。特作規定如下： （一） 感染管理的組織機構 1、 醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。 2、 醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下的，直屬醫務部領導的專職機構。 3、 臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監控醫師和監控護士。 4、 醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長擔任，也可指定專人管理。 （二） 各級感染管理組織職責 1、 醫院內感染管理委員會職責 ①、 根據上級有關規定，指定全院控制醫院感染規劃及各項管理制度，并組織實施。 ②、 對醫院感染的重大問題及時進行討論和決策。 ③、 根據《綜合醫院建筑規范》要求，以及預防醫院感染和衛生學的標準，對醫院的改建、擴建和新建，提出審定意見。 ④、 對醫院感染管理科（辦公室）工作進行審定和考評。 ⑤、 半年召開一次醫院感染管理委員會議，研究、協調和解決醫院有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。 2、 醫院感染管理辦公室職責 ① 擬定全院醫院感染管理工作計劃和階段性計劃，經醫院感染管理委員會批準后，具體組織實施。 ② 監督全院醫院感染管理規章制度執行情況，定期分析，反饋。 ③ 組織醫院感染管理宣傳教育及各級人員的培訓，定期考評。 ④ 開展醫院感染檢測，并分析醫院感染的各種檢測資料，及時向全院反饋，按要求上報。 ⑤ 組織擬定有關全院抗菌藥物合理應用的規章制度，并監督實施。 ⑥ 對醫院發生的醫院感染流行進行調查分析，提出控制措施，組織實施，并及時上報。 ⑦ 對消毒藥械、一次性使用無菌醫療衛生用品的購入進行質量審核，對其貯存、使用及用后處理進行監督管理。 ⑧ 對本院環境污染、消毒藥械效能進行檢測，提出考評意見。 ⑨ 協調各部門醫院感染管理工作，提供業務技術指導。 ⑩ 開展醫院感染的專題研究。 3、 臨床科室醫院感染管理小組職責 ①、 制定本科室醫院感染管理規章制度。 ②、 監督檢查本科室醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑病例，可能存在感染的環節進行檢測；可能針對性進行目標檢測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。 ③、 對醫院感染散發性病例按要求登記報告；對法定傳染病要根據我國《傳染病防治法》要求報告。 ④、 對流行、爆發病例應立即向醫院感染管理科報告。 ⑤、 按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，及時送病原學和藥敏試驗。 ⑥、 監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。 ⑦、 組織和參加醫院感染的培訓。 ⑧、 嚴格監督執行無菌操作技術、消毒隔離制度，切實做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生血管理。 4、 科室院內感染管理監控員職責 ①、 在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。 ②、 負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際采用有效的消毒滅菌方法并對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。 ③、 及時發現患者中發生的醫院感染，協助并督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率 清潔劑應保持清潔、干燥。 3> 擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。 B、 洗手方法要求：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10~15秒鐘，流動水洗凈。 ⑦地面的清潔與消毒應達到以下要求： 1>、地面應濕式清掃，保持潔凈；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗。 2>、拖洗工具使用后應先洗凈、消毒、再晾干。 ⑧醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對病人實施嚴密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護性隔離。 2、 一次性使用無菌醫用器具的管理 ①、 醫院感染管理科（辦公室）負責對本單位一次性使用無菌醫用器具的采購、使用管理及回收處理進行監督，并對購入產品的質量進行監測。 ②、 醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國醫療器械注冊或生產許可證及衛生許可證。 ③、 醫院采購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨合同、發貨地點及貸款匯寄帳號與生產企業相一致。并查驗每一批號產品檢驗合格證、生產日期及失效期，隨機進行產品生物及熱原抽檢。 ④、 醫院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。 ⑤、 嚴格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風良好，存放于地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。 ⑥、 使用科室不得擅自購進、更換一次性使用醫療器具，對一次性使用醫療器具應計劃領取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。 ⑦、 使用時若發生熱原反應，物理性、化學性變化，感染或有關醫療事件，必須留下樣本，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及一次性無菌醫用器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。 ⑧、 一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫用器具用后，實行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。 3、 抗菌藥物應用的管理 ① 建立健全全院抗菌藥物應用的管理網絡，加強抗菌藥物應用的宏觀調控和管理。 ② 根據本院用藥特點制定相應的《抗菌藥物應用管理制度》。 ③ 定期組織抗菌藥物應用的相關人員、管理人員進行有關有針對性的培訓。 ④ 醫院應指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應用經驗的醫師，負責全院抗菌藥物應用的管理與咨詢。 ⑤ 對各級醫師、護士、醫技人員和管理人員的抗菌藥物應用管理的要求： 1>、上述人員應主動學習抗菌藥物應用的知識，并接受相關的培訓。 2>、醫師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應送標本，根據細菌培養和藥敏試驗結果、藥代動力學、藥效動力學和藥物經濟學等，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。 3>、護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應；積極配合醫師做好各種細菌培養標本的留取和送檢工作，提醒醫師在應用抗菌藥物前，原則上都應送細菌培養標本。 4>、藥房應執行抗菌藥物管理的規章制度；定期向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。 5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏實驗結果，以供臨床選藥參考。 ⑥ 醫院應對抗菌藥物應用率進行統計，應用率應逐年降低，力爭低于50%。 ⑦ 有條件的單位應開展抗菌藥物應用管理的科研工作。
第一節 醫院感染管理組織制度
【制度】
1 . 醫院感染管理領導組織
( 1 ) 組織形式：
1 ) 3 0 0 張床位以上的醫院應設立醫院感染管理委員會。
2 ) 3 0 0 張床位以下的醫院應設立醫院感染管理小組。
( 2 ) 組成人員：
醫院感染管理委員會( 小組) 一般設主任( 組長) 1人，由主管業務的副院長兼任；副主任( 副
組
長) 1 ～2人，分別由醫院感染管理科主任兼任，或由預防保健科主任、護理部主任兼任。委
員由醫務科、內、外、婦、兒、傳染科醫師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士長、手
術室護士長、總務科科長等有關人員兼任，人數可視醫院規模、性質、任務而定，一般委員
會不少于 1 0人，小組不少于 6人為宜。
( 3 ) 任務和職責：
1 ) 根據《中華人民共和國傳染病防治法》 、 《消毒管理辦法》以及省、市衛生管理部
門防止醫院感染的有關規定，制定全院控制醫院感染的規劃，各項衛生學標準及管理制度。
2 ) 負責醫院感染發病情況的監測，及時發現問題，提出對策，考評管理效果，研究改
進措施。
3 ) 負責對新建設施進行衛生學標準的審定。
4 ) 負責醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供有關技術咨詢。
5 ) 負責按規定向衛生主管部門填報醫院感染發病情況監測表。發生暴發流行時，立即
向上級主管部門報告。
2 . 醫院感染機構
( 1 ) 機構設置：
醫院感染管理科是醫院感染管理的二級機構，也是醫院感染管理委員會的辦事機構。由專
職
人員組成，具體負責醫院感染各項計劃的實施。
2 0 0張床位以下的醫院，可在預防保健科或護理部設立感染管理小組，由專職人員組成。
( 2 ) 人員編制：
1 ) 醫院感染管理科應設主任、副主任、專職醫師和護師、專職或兼職檢驗師，并經過
相應的專業培訓。科主任應具有中、高級技術職稱；擔任感染管理的醫師，要求是醫學院校
公衛系畢業或臨床醫師經專門訓練者；擔任感染管理的護師，要求正規護校畢業，有豐富的
臨床經驗，經專門訓練的護師以上人員。
2 ) 按照每人負責 2 5 0 張床位的比例配備醫院感染監控護師。
3 ) 醫院感染管理科在行政上屬職能科室，在業務上屬醫技科室，具有雙重性質。該科
醫護人員享有同級醫護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛生津貼等。
( 3 ) 任務和職能：
1 ) 在院長和醫院感染管理委員會( 小組) 的領導下，具體負責擬定全院控制醫院感染計
劃，并具體組織實施。
2 ) 執行各項監控制度，每月監測、分析、報告發病情況和消毒效果。
3 ) 對醫院感染流行及時調查分析，向醫院感染管理委員會( 小組) 報告，并提出改進
措施。發現暴發流行時必須立即報告醫院感染管理委員會，同時報告上一級衛生行政管理部
門。
4 ) 協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。
5 ) 開展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。
6 ) 開展全員醫院感染在職教育，組織對監控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。
3 . 各科室醫院感染管理小組
為醫院感染管理機構中的三級管理機構，由科( 副) 主任、病房監控醫師、護士長和監控護士
組成。在醫院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。
主要任務是：
( 1 ) 做好本科室住院病人醫院感染的監測工作。經治醫師對于醫院感染病例應于 2 4 小時內
以報告卡的形式上報醫院感染管理科。一旦發現暴發流行，必須立即報告醫院感染管理科。
( 2 ) 做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。
( 3 ) 遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監測工作。
( 4 ) 落實各種消毒隔離和感染控制制度。
( 5 ) 實施本科室職工的醫院感染在職教育。
【監督檢查】
市、區衛生局每年組織檢查，內容包括：
1 . 設立醫院感染管理各級機構的有關文件、培訓證書、職稱證書等資料。
2 . 醫院感染管理委員會的運作和醫院感染管理科的日常工作情況，如會議記錄、各項
工作記錄、醫院感染病例監測、消毒隔離監測等資料。
3 . 醫院感染控制的各項制度、年度計劃、再教育和培訓等工作的文字資料，聽取工作
匯報，并給予效果評價。
第二節 醫院感染監測報告制度
【制度】
1 . 臨床醫師發現所經管的病人出現醫院感染時，須及時填寫“醫院感染病例報告卡( 登記
表) ” ，并于兩天內報告醫院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁“院內感染
名稱”欄上填寫醫院感染部位的診斷。
2 . 醫院感染專職人員至少每 2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確
系醫院感染后填寫“醫院感染病例登記表” 。
3 . 醫院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發現醫院感染病例漏報應及時進
行登記，并反饋給漏報科室。
4 . 各病區( 科室) 加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好七項標本的監測( 滅菌物品，
消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管) 。特殊科室加強
特殊項目的監測( 如：供應室對高壓鍋的監測、血透室對透析器、透析液的監測等) 。
5 . 醫院感染專職護士每月對重點病區( 科室) ( 如：供應室、血透室、手術室、產房、愛
嬰區、外科病區、監護病房、治療室等) 進行微生物學監測，非重點科室每季度監測一次。
6 . 為有效地控制醫院感染，醫院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫院感染發病
情況進行統計及流行病學分析，內容包括全院的醫院感染發病率、各病區( 科室) 的醫院感染
率，各部位的感染發生率，全院及各科室的醫院感染病例漏報率，以及醫院感染易感因素、
醫院感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫院環境衛生學監測等項目的統計、分析。
7 . 醫院感染專職人員每月把統計分析出來的結果及時反饋給各科室，并及時上報給主管
院長和有關部門如醫務科、護理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施
。
8 . 每月的醫務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫院感染的情況，并提出進一步的
要求。
9 . 一周內發現同一病區( 科室) ，發生三例同種病原體引起的感染，病區應在 2 4 小時內及時
上報給醫院感染管理科或相應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫院感染
暴發流行，醫院感染管理科或相應職能部門應在 2 4小時內上報給醫院管理委員會或小組，
同
時上報上一級衛生行政部門。醫院感染管理委員會( 小組) 要立即召開緊急會議，制定控制
措施。
1 0 . 醫院感染專職人員以及各病區( 科室) 如監測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液
等出現不合格的情況時應在 2 4小時內查找原因，并上報醫院感染管理委員會( 或小組) 及時
制
定整改措施。
【監督檢查】
1 . 各病區( 科室) 的醫院感染管理小組要做好科室醫院感染的日常監測工作。
2 . 感染管理職能部門負責統計漏報率，漏報率應＜2 0 ％。
3 . 成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進行清潔、消毒，滅菌質量檢查。
4 . 發現醫院感染暴發流行時，醫院必須按規定逐級上報，對不報者將追究各級有關人員的
責任。
第三節 一次性使用醫療用品管理制度
【制度】
1 . 醫院感染管理科或有關管理科室應對本單位一次性醫療用品的采購、儲存、發放、使用
和銷毀等環節實施監督管理，保證產品質量合格和使用安全。
2 . 醫療衛生單位使用的一次性醫療用品，必須是獲得省級以上衛生行政部門頒發的“衛生
許可證”和“生產許可證”的產品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消
毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產品保存條件和使用注意事項等。
3 . 設備科每次購置一次性醫療用品，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發
貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業相一致，查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出
廠日期和有效期，作詳細登記并保存。
4 . 一次性醫療用品的儲存環境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應室負責一
次性醫療用品的發放工作，并作詳細登記。各科室在領取后應按用途設專柜妥善保管。
5 . 臨床科室在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一
律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止使用并及時報告設備科和醫院感染管理科，監測
其消毒效果。
6 . 一次性醫療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴重
污染的，應與生活垃圾分開存放，密封后直接進行焚燒處理。
【監督檢查】
1 . 醫院感染管理科或有關管理科室每季度對設備科購置的一次性醫療用品進行“衛生許可
證”和“生產許可證”等查驗，持省級衛生許可證率須達 1 0 0 ％，無不合格產品。
2 . 醫院感染管理科或有關管理科室每季度對使用后的一次性醫療用品進行檢查，是否做到
及時消毒、毀形或焚燒。
3 . 凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫務用品者按有關規定處理，造成感染者追究責
任。
4 . 醫院感染科及衛生防疫部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠道，追究采購人員
及主管人員責任。
第四節 消毒劑管理制度
【制度】
1 . 醫院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消
毒液生產廠家，必須經醫院感染管理委員會同意方可執行。
2 . 供貨廠家應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可
證” 。
3 . 藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準
文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。
4 . 由醫院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，并
經過質檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。 儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度
，監測結果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。
5 . 科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發和污
染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人
以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，并有簽字紀錄。
6 . 臨床醫務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響
因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更
改。若遇質量問題，應停止使用并及時報告醫院感染管理科和制劑室。
7 . 醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監
測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑，必須立即停
止使用。
【監督檢查】
1 . 醫院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛生許可證率
須達 1 0 0 ％，配制的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不
合格產品。
2 . 醫院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫院消毒
衛生標準》 ，有無使用不合格消毒劑。
3 . 市、區衛生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結果反饋有關醫院。
4 . 凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規定處理，造成院內感染者
依情節嚴肅處理。
第五節 醫院污水、廢棄物管理制度
【制度】
1 . 醫院應有污水處理設施，并由專人負責管理。
2 . 醫院污水排放必須符合標準。
3 . 無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。
4 . 有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。
5 . 焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。
【監督檢查】
1 . 現場檢查污水處理設施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒
效果是否達標。
2 . 現場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。
3 . 焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家
環保標準。
第六節 醫院感染在職教育與培訓制度
【制度】
1 . 對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每月科
內組織業務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。
2 . 對醫院感染監控員的培訓。由
各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感染監控員，由醫院感染科
對他們進行定期業務培訓。
3 . 做好全員醫院感染知識再教育，
每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式可采用
學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座
，舉辦學術報告，醫院感染知識考試等。
4 . 凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短期學習一周。
5 . 新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗
。
6 . 有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消
毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。
【監督檢查】
醫院每年定期逐項檢查醫院感染科專業人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。
醫院感染診斷標準(試行)
醫院感染定義
醫院感染(Nosocomial?Infection,?Hospital?Infection?或?Hospital?acquired?Infection)是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。????說明：????一、下列情況屬于醫院感染????1．無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。????2．本次感染直接與上次住院有關。????3．在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。????4．新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。????5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。????6．醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。????二、下列情況不屬于醫院感染????1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。????2．由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。????3．新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、?水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。?醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。呼吸系統????一、上呼吸道感染????臨床診斷????發熱（≥38.0℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現。病原學診斷臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。二、下呼吸道感染臨床診斷????符合下述兩條之一即可診斷。????1．患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一:????⑴發熱。????⑵白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。????⑶X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。????2．慢性氣道疾患患者穩定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。????1．經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。????2．痰細菌定量培養分離病原菌數≥106cfu/ml。????3．血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。????4．經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥???105cfu/ml；經支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數≥104cfu/ml；或經防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu/ml。????5．痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。????6．免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。說明：1．痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞25個/?低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格限定。????2．應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。????3．病變局限于氣道者為醫院感染氣管－支氣管炎；出現肺實質炎癥(X線顯示)者為醫院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標明。????三、胸膜腔感染????臨床診斷????發熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規檢查白細胞計數?≥1000×106/L。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。????1．胸水培養分離到病原菌。????2．胸水普通培養無菌生長，但涂片見到細菌。????說明：1． 胸水發現病原菌，則不論胸水性狀和常規檢查結果如何，均可作出病原學診斷。2． 應強調胸水的厭氧菌培養。????3．鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發于肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫院感染。若肺炎系醫院感染，如其并發膿胸按醫院感染肺炎報告，另加注括號標明膿胸。????4．結核性胸膜炎自然演變成結核性膿胸不屬于醫院感染。????5．病人同時有上呼吸道和下呼吸道感染時，僅需報告下呼吸道感染。心血管系統????一、侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內膜炎????臨床診斷????病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、新出現心臟雜音或雜音發生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有下列情況之一：????1．外科手術或病理組織學發現心臟贅生物。????2．超聲心動圖發現贅生物的證據。病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。????1．心臟瓣膜或贅生物培養出病原體。????2．臨床診斷基礎上，兩次或多次血液培養陽性。????3．臨床診斷基礎上，心臟瓣膜革蘭染色發現病原菌。????二、心肌炎或心包炎????臨床診斷????符合下述兩條之一即可診斷。????1．病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈、心臟擴大，并合并有下列情況之一：????⑴有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。????⑵心臟組織病理學檢查證據。????⑶影像學發現心包滲出。????2．病人￡1歲至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈或心臟擴大，呼吸暫停，心動過緩，并至少有下列情況之一：????⑴有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。????⑵心臟組織病理學檢查證據。????⑶影像學發現心包滲出。病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。????1．心包組織培養出病原菌或外科手術∕針吸取物培養出病原體。????2．在臨床診斷基礎上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系統????一、血管相關性感染臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。2.沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3.經血管介入性操作，發熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病原學診斷導管尖端培養和/或血液培養分離出有意義的病原微生物。????說明：????1.導管管尖培養其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數?≥15cfu/平板即為陽性。????2.從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≥100cfu/ml，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4－10倍；或對側同時取血培養出同種細菌。????二、敗血癥????臨床診斷????發熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一：????1．有入侵門戶或遷徙病灶。????2．有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。????3．有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。????4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。????1．血液培養分離出病原微生物。????2．血液中檢測到病原體的抗原物質。????說明：????1．入院時有經血液培養證實的敗血癥，在入院后血液培養又出現新的非污染菌，或醫院敗血癥過程中又出現新的非污染菌，均屬另一次醫院感染敗血癥。????2．血液培養分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養陽性。????3．血液中發現有病原體抗原物質，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無關。4． 血管相關敗（菌）血癥屬于此條，導管相關動靜脈炎計入心血管感染。5． 血培養有多種菌生長，在排除污染后可考慮復數菌敗血癥。????三、輸血相關感染????常見有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。????臨床診斷????必須同時符合下述三種情況才可診斷。????1．從輸血至發病，或從輸血至血液中出現病原免疫學標志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期。????2．受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。????3．證實供血員血液存在感染性物質，如：血中查到病原體、免疫學標志物陽性、病原DNA或RNA陽性等。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。????1．血液中找到病原體。????2．血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價達到診斷水平，?或雙份血清IgG呈4倍升高。????3．組織或體液涂片找到包涵體。4．病理活檢證實。
????說明：????1．病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學改變。????2．艾滋病潛伏期長，受血者在受血后6個月內可出現HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據，但需進一步進行確證試驗。腹部和消化系統????一、感染性腹瀉????臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。1．急性腹瀉，糞便常規鏡檢白細胞≥10個/高倍視野。????2．急性腹瀉，或伴發熱、惡心、嘔吐、腹痛等。????3．急性腹瀉每天3次以上，連續2天，或1天水瀉5次以上。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。????1．糞便或肛拭子標本培養出腸道病原體。????2．常規鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。????3．從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準。????4．從組織培養的細胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致。????說明：????1．急性腹瀉次數應≥3次/24小時。????2．應排除慢性腹瀉的急性發作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病、心理緊張等所致的腹瀉。????二.胃腸道感染????臨床診斷????患者出現發熱(≥38℃)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，無其它原因可解釋。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。????1．從外科手術或內鏡取得組織標本或外科引流液培養出病原體。????2．上述標本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細胞。????3．手術或內鏡標本顯示感染的組織病理學證據。????三、抗菌藥物相關性腹瀉????臨床診斷????近期曾應用或正在應用抗生素，出現腹瀉，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:????1．發熱≥38℃。????2．腹痛或腹部壓痛、反跳痛。????3．周圍血白細胞升高。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。????1．大便涂片有菌群失調或培養發現有意義的優勢菌群。????2．如情況許可時作纖維結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。????3．細菌毒素測定證實。????說明：????1．急性腹瀉次數≥3次/24小時。????2．應排除慢性腸炎急性發作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。四.病毒性肝炎臨床診斷????有輸血或應用血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現下述癥狀或體征中的任何兩項并有肝功能異常，無其它原因可解釋。????1．發熱。????2．厭食。????3．惡心、嘔吐。????4．肝區疼痛。????5．黃疸。病原學診斷在臨床診斷基礎上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一種肝炎病毒活動性標志物陽性。????說明：????應排除非感染性病因(如：α1－抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等)和膽道疾病引起的肝炎或損害。????五、腹(盆)腔內組織感染????包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它組織或腔隙的急性感染，含持續腹膜透析繼發性腹膜炎。????臨床診斷????具有下列癥狀、體征中任何兩項，無其它原因可以解釋，同時有檢驗、影像學檢查的相應異常發現。????1．發熱338℃。????2．惡心、嘔吐。????3．腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。????4．黃疸。????病原學診斷????在臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。????1．經手術切除、引流管、穿刺吸引或內鏡獲取的標本檢出病原體。????2．血培養陽性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。????說明：????1．應排除非生物因子引起的炎癥反應及慢性感染的急性發作。????2．原發性臟器穿孔所致的感染不計為醫院感染。????六.腹水感染????臨床診斷????腹水原為漏出液，出現下述兩條之一即可診斷。????1．腹水檢查變為滲出液。????2．腹水不易消除，出現腹痛、腹部壓痛或反跳痛。腹水常規檢查白細胞?>200×106/L，中性粒細胞?>25%。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，腹水細菌培養陽性。中樞神經系統????一、細菌性腦膜炎、腦室炎????臨床診斷????符合下述三條之一即可診斷。????1．發熱、顱高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前囟張力高、意識障礙)之一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽性、角弓反張)之一、腦脊液(CSF)炎性改變。????2．發熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細胞輕至中度升高，或經抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復正常。????3．在應用抗生素過程中，出現發熱、不典型顱高壓癥狀體征、腦脊液白細胞輕度增多，并具有下列情況之一:????⑴腦脊液中抗特異性病原體的IgM達診斷標準，或IgG呈4倍升高，或腦脊液涂片找到細菌。????⑵有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術、顱內穿刺、顱內植入物)史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史。????⑶腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。????⑷新生兒血培養陽性。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。????1．腦脊液中培養出病原菌。????2．腦脊液病原微生物免疫學檢測陽性。????3．腦脊液涂片找到病原菌。????說明：????1．一歲以內嬰兒有發熱(>38℃)或低體溫(38℃或低體溫38℃），局部腫塊、觸痛、發熱或感染灶有引流物，并有感染的影像學證據。????2．外科手術或組織病理學檢查證實。病原學診斷????符合下述兩條之一即可診斷。????1．骨髓培養出病原體。????2．在臨床診斷的基礎上，血液培養出病原體或血液中查出細菌抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。????三、椎間盤感染臨床診斷????符合下述三條之一即可診斷。????1．病人無其它原因解釋的發熱或錐間盤疼痛，并有感染的影像學證據。????2．外科手術或組織病理學檢查發現錐間盤感染的證據。????3．手術切下或針吸的錐間盤組織證實有感染。????病原學診斷????在臨床診斷的基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。????1．感染部位組織中培養出病原體。????2．血或尿中檢出抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌或B組鏈球菌），并排除其它部位感染。生殖道????一、外陰切口感染????經陰道分娩，病人外陰切口感染發生于產后2周內。????臨床診斷????符合上述規定，并有下述兩條之一即可診斷。????1．外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。????2．外陰切口有膿腫。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，細菌培養陽性。????說明：????1．外陰切口感染含會陰切開或會陰裂傷縫合術。????2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。????二、陰道穹隆部感染臨床診斷????符合下述兩條之一即可診斷。????1．子宮切除術后，病人陰道殘端有膿性分泌物。????2．子宮切除術后，病人陰道殘端有膿腫。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，細菌培養陽性。????說明：????陰道穹隆部感染僅指子宮全切術后陰道殘端部位。????三、急性盆腔炎臨床診斷????符合下述兩條之一即可診斷。????1．有下列癥狀或體征且無其它原因解釋，發熱、惡心、嘔吐、下腹痛或觸痛，尿頻、尿急或腹瀉，里急后重，陰道分泌物增多呈膿性。????2．后穹隆或腹腔穿刺有膿液。????病原學診斷????在臨床診斷基礎上，宮頸管分泌物細菌培養陽性。????說明：????僅限于入院48小時后，或有宮腔侵襲性操作、自然分娩24小時后出院一周內發生者。????四、子宮內膜炎????臨床診斷????發熱或寒戰，下腹痛或壓痛，不規則陰道流血或惡露有臭味。????病原學診斷????臨床診斷的基礎上，宮腔刮出子宮內膜病理檢查證實或分泌物細菌培養陽性。????說明：????1．入院時，病人無羊水感染，羊膜破裂時間不超過48小時。????2．子宮內膜炎僅包括早孕流產、中孕引產、分娩后一周內。????五、男女性生殖道的其它感染臨床診斷????符合下述兩條之一即可診斷。????1．病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因解釋：發熱、局部疼痛、觸痛或尿痛，并有影像學證實或病理學證實。????2．外科手術或組織病理學發現感染部位膿腫或其它感染的證據。病原學診斷????符合下述兩條之一即可診斷。????1．從感染部位的組織或分泌物中培養出病原體。????2．臨床診斷基礎上，血液中培養出病原體。口腔臨床診斷????符合下述三條之一即可診斷。????1．口腔組織中有膿性分泌物。????2．通過外科手術或組織病理檢查而證實的口腔感染或有膿腫。????3．臨床醫生診斷的感染并采用口腔抗真菌治療。????病原學診斷????臨床診斷基礎上，符合下述五條之一即可診斷。????1．革蘭染色檢出病原微生物。????2．氫氧化鉀染色陽性。????3．粘膜刮屑顯微鏡檢有多核巨細胞。????4．口腔分泌物抗原檢測陽性。????5．IgM抗體效價達診斷水平或雙份血清IgG呈4倍增加。????說明：????原發性單純皰疹應屬于此類感染。其它部位????涉及多個器官或系統，而又不適合歸于某系統的感染，通常為病毒感染：如麻疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥；病毒性皮疹也應列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。
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醫院感染監測規范
1、范圍
本標準規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證。
本標準適用于醫院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫療機構參照執行。
2 規范性引用文件
下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期的引用文件，期限隨后所有的修改（不包括勘誤內容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。
國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）?衛生部2006年
國家突發公共衛生事件應急預案????????????????????????? 衛生部2006年
3 術語和定義
3．1 醫院感染監測 nosocomial infection surveillance
長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。
3．2 患者日醫院感染發病率 nosocomial infection incidence per patient-day
是一種累計暴露時間內的發病密度，指單位住院時間內住院患者新發醫院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。
3．3全院綜合性監測 hospital-wide surveillance
連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。
3．4目標性監測 target surveillance
針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。
3．5 抗菌藥物 antimicrobial agents
具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。
3．6 抗菌藥物使用率 usage rate of antibiotic
出院患者中使用抗菌藥物的比率。
3．7 抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use
住院患者抗菌藥物的每日使用量。
3．8 規定日劑量頻數（DDD頻數） number of?Defined Daily Dose
為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日劑量。
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4 監測的管理與要求
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4．1 醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。
4．2 醫院應培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。
4．3 醫院應建立醫院感染報告制度，發生下列情況的醫院感染暴發，醫療機構應報告所在地的縣（區）級地方人民政府衛生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應在暴發終止后一周內完成。報告表見附錄A。
4．3．1醫療機構經調查證實發生以下情形時，應于12h內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。
a）5例以上的醫院感染暴發。
b）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。
c）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。
4．3．2醫療機構發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求在2h內進行報告：
a）10例以上的醫院感染暴發事件。
b）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。
c）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。
4．3．3醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告。
4．4?醫院應制定切實可行的醫院感染監測計劃，如年計劃、季度計劃等。監測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等。
4．5?醫院應按以下要求開展醫院感染監測：
a）新建或示開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年。
b）已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6個月以上。
c）醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。
4．6?人員與設施
4．6．1?人員要求?? 醫院應按每200張~250張實際使用病床，配備1名醫院感染專職人員；專職人員接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。
4．6．2?設施要求?? 醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。
5?監測
5．1?醫院感染監測方法?根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。
5．1．1?全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄B進行。
5．1．2?目標性監測
5．1．2．1?手術部位感染的監測，具體監測方法按照附錄C進行。
5．1．2．2?成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄D進行。
5．1．2．3?新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄E進行。
5．1．2．4?細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F進行。
5．2?醫院感染調查方法
5．2．1?患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。具體調查方法按照附錄G進行。
5．2．2?臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調查方法按照附錄H進行。
5．3?監測信息的收集
5．3．1?宜主動收集資料。
5．3．2?患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的信息。
5．3．3?病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢查結果。
5．3．4?收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相關危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。
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附錄A
醫院感染暴發報告表
□初次??? □訂正
A．1 開始時間：???? 年?? 月 ???日????????? *至???? 年?? 月 ???日????????
A．2 發生地點：????????????? 醫院（婦幼保健院）???????? 病房（病區）
A．3 感染初步診斷：?????????????????? ；*醫院感染診斷：????????? ??????????
A．4 可能病原體：????????????????? ??； *醫院感染病原體：????????????????? ?
A．5 累計患者數： ????例，???????????? *感染患者數：???? 例?
A．6 患者感染預后情況：痊愈??? 例，正在治療??? 例，病危 ???例，死亡???? 例
A．7可能傳播途徑：呼吸道（?）、消化道（?）、接觸傳播（?）、血液體液（?）、醫療器械（侵入性操作）（?）、不明（?）、???? ???????????*傳播途徑：???????????????
A．8 可能感染源：患者、醫務人員、醫療器械、醫院環境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。?????????????????????????????????????? *感染源：???????????????
A．9 感染患者主要相同臨床癥狀：????????????????????????????????????????????
A．10 醫院環境衛生學主要監測結果：?????????????????????????????? ???????????
A．11 感染患者主要影像學檢查結果（X光、CT、MRI、B超）：??????????????????
A．12 感染患者主要病原學檢查結果（涂片革蘭染色、培養、病毒檢測結果、血清學檢查結果、同源性檢查結果等）：???????????????????????????????????????????????????
A．13 暴發的詳細描述（主要包括暴發開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現與實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、暴發原因初步分析、*需要總結的經驗等）：
?報告單位：??????????????? 填表人：?????? 報告日期：??????????? 聯系人電話（手機）：
詳細通訊地址與郵政編碼：
填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內容供訂正報告時填寫。暴發事件的詳細描述本表不夠時可另附紙填寫。
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附錄B
全院綜合性監測
B．1 監測對象?住院患者(監測手術部位感染發病率時可包括出院后一定時期內的患者)和醫務人員。
B．2 監測內容（最小數據量要求）
B．2．1 基本情況：監測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。
B．2．2 醫院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發疾病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化不治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結果。
B．2．3 監測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數，按疾病分類記錄出院人數，按高危疾病記錄出院人數，按科室和手術切口類型記錄出院人數；或者同期住院患者住院日總數。
B．3 監測方法?宜采用主動監測，感染控制專職人員主動、持續地對調查對象的醫院感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄。
B．3．1 各醫院應建立醫院感染報告制度，臨床科室工程師應及時報告醫院感染病例。
B．3．2 各醫院應制定符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測計劃并付諸實施。
B．3．3 專職人員應以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查醫院感染病例。
B．3．4 醫院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結果為基礎的信息。
B．4 資料分析
B．4．1 醫院感染發病率
醫院感染（例次）發病率=同期新發醫院感染病例（例次）數×100%?（式B．1）觀察期間危險人群人數
??????? 觀察觀察危險人群人數以同期出院人數替代。
B．4．2 日醫院感染發病率
?日醫院感染（例次）發病率=觀察期間內醫院感染新發病例（例次）數×1000‰ （式B．2）
????????????????????????????? 同期住院患者住院日總數
B．5 總結和反饋 ?結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。
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附錄C
手術部位感染監測
?C．1 監測對象 被選定監測手術的所有擇期和急診手術患者。
C．2 監測內容
C．2．1 基本資料?監測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。
C．2．2 手術資料?手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C．1），包括手術持續時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協會（ASA）評分（見表C．2）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫師。
C．2．3 手術部位感染資料?感染日期與診斷、病原體。
C．3?監測方法
C．3．1 宜采用主動的監測方法；也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合；宜住院監測與出院監測相結合。
C．3．2 每例監測對象應填寫手術部位感染監測登記表。
表C．1危險因素評分標準
?表C．2?ASA評分表
?C．4 資料分析
C．4．1 手術部位感染發病率
手術部位感染發病率=指定時間內某種手術患者的手術部位感染數×100%?（式C．1）
指定時間內某種手術患者數
C．4．2 不同危險指數手術部位感染發病率
某危險指數手術感染發病率=指定手術該危險指數患者的手術部位感染數×100% （式C．2）
指定手術某危險指數患者的手術數
C．4．3 外科醫師感染發病專率
C．4．3．1 外科醫師感染發病專率
?某外科醫師感染發病專率=該醫師在該時期的手術部位感染病例數×100%?（式C．3）
某醫師在某時期進行的手術病例數
C．4．3．2?不同危險指數等級的外科醫師感染發病專率
?某醫師不同危險指數感染發病專率=
該醫師不同危險指數等級患者的手術部位感染例數×100%?（式C．4）
某醫師不同危險指數等級患者手術例數
?C．4．3．3 平均危險指數
平均危險指數=∑（危險指數等級×手術例數）??????????? （式C．5）
手術例數總和
?C．4．3．4 醫師調正感染發病專率
醫師調正感染發病專率=?? 某醫師的感染專率???? ????????（式C．6）
???????????????????? ?????????某醫師的平均危險指數等級
?C．5 總結和反饋?結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和建議。
?附錄D
成人及兒童生病監護病房（ICU）醫院感染監測
?D．1 ICU感染
指患者在ICU發生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉出ICU到其它病房后，48小時內發生的感染仍屬ICU感染。
D．2 監測對象 ICU患者。
D．3 監測內容
D．3．1 基本資料?監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）。
D．3．2 醫院感染情況?感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結果。
D．3．3 ICU患者日志 每日記錄新住進患者數、住在患者數、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數、記錄臨床病情分類等級及分值（表D．1）。
?表D．1?臨床病情分類標準及分值
?D．4 監測方法
D．4．1 宜采用主動監測，也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合。
D．4．2 填寫醫院感染病例登記表。
D．4．3 每天填寫ICU患者日志，見表D．2。
D．4．4 ICU患者各危險等級登記表，見表D．3。
?
表D．2?? ICU患者日志
ICU科別：內科、外科、婦科、兒科、綜合、其他
監測月份：?? 年?月
?D．4．5 臨床病情等級評定?對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值”（表D．1）進行病情評定，每周一次（時間相對固定），按當時患者的病情進行評定。每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數（見表D．3）。
表D．3?ICU患者各危險等級登記表
?D．5?資料分析
D．5．1 病例感染發病率和患者日感發病率
病例（例次）感染發病率=?感染患者（例次）數?×100%?（式D．1）
????????????????????? ?????????????處在危險中的患者數
患者（例次）日感染發病率=?感染患者（例次）數?×1000‰?（式D．2）
?????????????????????????? ???????????患者總住院日數
D．5．2 器械使用率及其相關感染發病率
D．5．2．1 器械使用率
尿道插管使用率= 尿道插管患者日數?×100%?（式D．3）
患者總住院日數
中心靜脈插管使用率= 中心靜脈插管日數?×100%?（式D．4）
???????????????????? ???????????患者總住院日數
呼吸機使用率=?使用呼吸機日數?×100%?（式D．5）
患者總住院日數
病例（例次）感染發病率=?感染患者（例次）數?×100%?（式D．6）
?????????????????????????? ????患者總住院日數
D．5．2．2 器械相關感染發病率
泌尿道插管相關泌尿道感染發病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人數 ×1000‰ （式D．7）
?????????????????????????? ???????患者尿道插管總日數
血管導管相關血流感染發病率= 中心靜脈插管患者中血流感染人數?×1000‰?（式D．8）
?????????????????????????? ??????患者中心靜脈插管總日數
呼吸機相關肺炎感染發病率=?使用呼吸機患者人中肺炎人數?×1000‰?（式D．9）
?????????????????????????? ????患者使用呼吸機總日數
D．5．3?調整感染發病率
D．5．3．1 平均病情嚴重程度（分）
平均病情嚴重程度（分）=?每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值?（式D．10）
?????????????????????????? ????每周參加評定的ICU患者總數
D．5．3．2?調整感染發病率
調整感染發病率=?患者（例次）感染率 ??????????????（式D．11）
平均病情嚴重程度
?
D．6?總結和反饋?結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。
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附錄E
新生兒病房醫院感染監測
?E．1新生兒病房（包括新生兒重癥監護室）醫院感染：發生在新生兒病房或新生兒重癥監護室的感染。
E．2 監測對象?新生兒病房或新生兒重癥監護室進行觀察、診斷和治療的新生兒。
E．3 監測內容
E．3．1 基本資料?住院號、姓名、性別、天數、出生體重（BW，分≤1000g，1001g~1500 g，1501 g ~2500 g，>2500 g四組。以下體重均指出生體重）。
E．3．2?醫院感染情況?感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機）、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結果。
E．3．3?新生兒日志?按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數、住在新生兒數、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機新生兒數。
E．4?監測方法
E．4．1?宜采用主動監測：也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合。
E．4．2?新生兒發生感染時填寫醫院感染病例登記表。
E．4．3?填寫新生兒病房日志（表E．1）和月報表（表E．2）。
表E．1?新生兒病房日志
監測月份：??? 年?? 月
?表E．2?新生兒病房或新生兒重癥監護室月報表
監測時間：?? 年?月
?E．5?資料分析
E．5．1?日感染發病率
不同體重組新生兒日感染發病率= 不同出生體重組感染新生兒數?×1000‰?（式E．1）
??????????????????? ????????????不同出生體重組總住院日數
E．5．2器械使用率及其相關感染發病率
不同體重組新生兒= ?不同體重組新生兒臍或中心靜脈導管使用日數×100%?（式E．2）
?血管導管使用率?????????? 不同體重組新生兒總住院日數
不同體重組新生兒= ?不同體重組新生兒使用呼吸機日數×100%???????????? （式E．3）
?呼吸機使用率???????? 不同體重組新生兒總住院日數
不同體重組新生兒= ?不同體重組新生兒器械（血管導管+呼吸機）應用日數×100%?（式E．4）
?總器械使用率?????????? 不同體重組新生兒住院日數
?E．5．2．2?器械相關感染發病率
不同體重組新生兒血管=?? 不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數×1000‰
導管相關血流感染發病率???? 不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數
（式E．5）
不同體重呼吸機相關= ???不同體重組使用呼吸機新生兒肺炎人數 ×1000‰
肺炎發病率?????? 不同體重組新生兒使用呼吸機日數
（式E．6）
?E．6 總結和反饋?結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和建議。
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?附錄F
細菌耐藥性監測
?F．1 細菌耐藥性監測：監測臨床分離細菌耐藥性發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。
F．2 監測調查對象：臨床標本分離的病原菌。
F．3 監測內容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。
F．4 監測方法：統計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結果。
F．5資料分析
F．5．1 不同病原體的構成比。
F．5．2 主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。
F．5．3 主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。
F．5．4 MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。
F．5．5 泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構成比及絕對分離數。
F．5．6 VRE占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。
F．6?總結和反饋?結合以往資料總結并公布監測結果，向臨床醫師和醫院藥事管理機構反饋。
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附錄G
醫院感染率病率調查
G．1 調查對象?指定時間段內所有住院患者。
G．2 調查內容
G．2．1 基本資料?監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別 、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。
G．2．2 醫院感染情況?感染日期、感染診斷、醫院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。
G．2．3 按科室記錄應調查人數與實際調查人數。
G．3 調查方法
G．3．1 應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查計劃，培訓調查人員。
G．3．2 應以查閱運行病歷和床旁調查患者相結合的方式調查。
G．3．3 填寫醫院感染患病率調查表。
G．3．4 每病區（室）填寫床旁調查表。
G．4 資料分析
G．4．1 醫院感染患病率
??????? 醫院感染患病率=同期存在的新舊醫院感染例（次）人數×100%?（式G．1）
??? ?????????????????????觀察期間實際調查的住院患者人數
G．4．2 實查率
??????? 實查率= 實際調查住院患者人數×100%??????????????????????? （式G．2）
????????????????? 應調查住院患者數
G．5 總結和反饋?結合歷史同期資料進行總結分析，提出調查中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調查結果和建議。
附錄H
臨床抗菌藥物使用調查
H．1 目的：調查抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產生。
H．2 調查對象住院（出院）病歷和門診處方。
H．3 調查內容
H．3．1 基本資料?調查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。
H．3．2 使用抗菌藥物資料?感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥），聯合用藥（單用、二聯、三聯、四聯及以上），細菌培養結果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數，經藥途徑（口服、肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。
H．4 調查方法
H．4．1 可采用普查和抽樣調查方法，調查某日或某時間段住院（出院）抗菌藥物使用情況。
H．4．2 宜采用專職人員與臨床醫師和臨床藥師共同調查出院病歷、運行病歷或門診處方。
H．5 資料分析
H．5．1 出院患者抗菌藥物使用率
出院患者抗菌藥物使用率= 使用抗菌藥物患者數×100﹪?????????????? （式H．1）
???????????????????????? 調查患者數
H．5．2 住院患者抗菌藥物使用率
住院患者抗菌藥物使用率= 使用抗菌藥物患者數×100﹪?????????????? （式H．2）
??????????????????????????? 調查患者數
H．5．3 每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數
每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數= ??抗菌藥物的DDD頻數?×1000‰ （式H．3）
????????????????????? 累計住院日數
H．5．4 治療使用抗菌藥物構成比
治療使用抗菌藥物構成比=?治療使用抗菌藥物患者數?×100﹪?????????????? （式H．4）
?????????????????????? ??總的使用抗菌藥物患者數
H．5．5預防使用抗菌藥物構成比
預防使用抗菌藥物構成比=?預防性使用抗菌藥物患者數?×100﹪???????????? （式H．5）
???????????????????????? 總的使用抗菌藥物患者數
H．5．6 門診處方抗菌藥物使用率
門診處方抗菌藥物使用率=?使用抗菌藥物處方數?×100﹪?????????????? （式H．6）
???????????????????????????? 調查處方數
H．6 總結和反饋
抗菌藥物調查資料應及時進行總結和反饋，對抗菌藥物臨床應用中存在的問題，提出解決辦法，實施后再進行評價。
苗木供應合同書
甲方：
乙方：周至縣啞柏鎮綠星苗圃
經甲乙雙方協商同意， （以下簡稱甲方）從周至縣啞柏鎮綠星苗圃（以下簡稱乙方）購買銀杏苗木，（用于渭政辦發[2010]205號文件，渭南市區綠化），并就相關事宜達成以下協議：
一、 苗木數量：
二、 苗木規格：胸徑15cm以上，主干通直，樹頭完整，枝條勻稱、豐滿，無病蟲害，樹形美觀。
三、 苗木價格：每株計人民幣
四、 該價格包括：苗木費、挖掘費、包裝費、裝車費、拉運費五項。合計人民幣（ ）
五、 付款方式：任務完成后，10日內一次付清。
六、 有關事項：
1、 土球規格：苗木所帶土球直徑1.2米以上，厚度60cm以上，卸車前完整不破裂。
2、 包裝規格：土球包裝腰帶無間隙寬度12cm以上，縱扎草繩間隙在2cm以下。繩桿高度40cm，纏冠高度2米。
3、 所有苗木必須是播種培育，均為本苗圃苗木，嚴禁從外省、外地調動，由此產生的不良后果，由乙方負責。
4、 乙方必須按照甲方時間、地點、數量要求按時送苗。（送苗地點，渭南市城區）并保證我縣任務完成居全市前三名。
5、 苗木結算數量以接收方接收單上的數據為準，因不符合合同條款中苗木規格要求的，接收方拒絕接收的苗木由乙方自行處理。
六、本合同未盡事宜，甲乙雙方同意協商解決。
七、合同條款違約，造成經濟損失，由造成損失方全額賠償。
八、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽字蓋章之日起生效 二0一0年十二月
放射科管理制度(4)
放射科醫院感染管理
一、工作人員要求
1．在接觸患者前后，應徹底洗手。
2．工作期間，無法至洗手臺洗手時，可用快速洗手消毒液搓揉消毒雙手。
3．非本單位的工作人員，不得任意進入檢查室。
4．工作人員若患有傳染性疾病時，應報告醫務科，根據情況暫離工作崗位。
二、環境
1．拖地和清洗地面前，需先將垃圾掃除，避免塵埃飛揚。
2．為避免塵埃飛揚，應以濕拖把及吸塵器為主，盡量避免使用掃把掃地。
3．一般地面只須以清水拖把擦拭，如有血跡、糞便、體液等污染，應用500mg/L含氯消毒液拖地。
4．桌面和檢查臺面須每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。
三、用物
1．X光攝影機外層應每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分亦應以2000mg/L含氯消毒液擦拭。
2．用后即丟之用品不可重復使用，并應依“醫院廢棄物處理規定”執行。一般可燃性廢棄物及感染性廢棄物采用黃色塑料袋盛放。
3．執行治療檢查需接觸患者粘膜組織或穿入皮膚時，都應使用無菌物品。
4．所有必須無菌操作的物品，需先經消毒或滅菌。
5．需每日檢查無菌物品的有效期及無菌溶液的外觀，若已受污染時，則因重新滅菌或丟棄。
6．空針及針頭的處理
(1)用后的針頭、空針應視為具傳染性物品，不可故意折毀或彎曲，并應分開丟棄于利器盒放內，放入黃色垃圾袋內，由專人收走作適當處理。
(2)刀片的處理與針頭相同，應丟入利器盒內，放入黃色垃圾袋內，由專人收走作適當處理。
7．X光匣接觸傳染性患者后,應以2000mg/L含氯消毒液擦拭
三、病人的處理
1．接觸開放性傷口時，應戴無菌手套。
2．病患需采取呼吸道隔離及肺結核病人隔離時，工作人員必須戴口罩，并遵照隔離技術執行。
3．常規放射線檢查。
(1)避免鋇劑受環境的污染。
(2)使用鋇劑，若患者嘔吐物或泄出物污染環境時，應以2000mg/L含氯消毒液擦拭。
4．診療放射線作業
（1）執行具有診療性的醫療措施，須采取無菌技術。
（2）執行時應盡量減少患者的皮膚粘膜受到創傷。
（3）進行易引起感染的檢查或治療時，放射線醫師應與負責照顧患者的醫師討論，建議使用預防性的抗生素。
（4）為身體狀況較差之患者做檢查時，應以無菌水稀釋鋇劑。
（5）執行如血管攝影、超聲波穿刺經皮穿肝膽管攝術及引流術、經皮腎造口、關節腔攝影等之檢查或治療時：
1）導管室（含介入治療）的醫院感染管理與手術室要求相同。
2進入檢查室執行檢查或治療之工作人員，應先洗手、戴帽子、口罩及無菌手套。
3）非參與工作人員不得穿梭于檢查室內。
4）完成后，應脫下手術衣等穿著，再進行另一檢查或治療時應穿戴新的一套。
5）檢查或治療后，應清潔臺面、地面及儀器等表面。
6）根據《醫療器械監督管理條例》一次性使用導管不得重復使用。
7）國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書為界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
8）導管應編號、記錄使用情況。
9）用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
10）檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
11）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
12）用密封袋密封，低溫等離子滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。
13）電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。
14）傳染病人用過的導管不得重復使用。
嘉蔭縣人民醫院感染管理科
放射科管理制度(5)
放射科醫院感染管理
一、工作人員要求
1．在接觸患者前后，應徹底洗手。
2．工作期間，無法至洗手臺洗手時，可用快速洗手消毒液搓揉消毒雙手。
3．非本單位的工作人員，不得任意進入檢查室。
4．工作人員若患有傳染性疾病時，應報告醫務科，根據情況暫離工作崗位。
二、環境
1．拖地和清洗地面前，需先將垃圾掃除，避免塵埃飛揚。
2．為避免塵埃飛揚，應以濕拖把及吸塵器為主，盡量避免使用掃把掃地。
3．一般地面只須以清水拖把擦拭，如有血跡、糞便、體液等污染，應用500mg/L含氯消毒液拖地。
4．桌面和檢查臺面須每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。
三、用物
1．X光攝影機外層應每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分亦應以2000mg/L含氯消毒液擦拭。
2．用后即丟之用品不可重復使用，并應依“醫院廢棄物處理規定”執行。一般可燃性廢棄物及感染性廢棄物采用黃色塑料袋盛放。
3．執行治療檢查需接觸患者粘膜組織或穿入皮膚時，都應使用無菌物品。
4．所有必須無菌操作的物品，需先經消毒或滅菌。
5．需每日檢查無菌物品的有效期及無菌溶液的外觀，若已受污染時，則因重新滅菌或丟棄。
6．空針及針頭的處理
(1)用后的針頭、空針應視為具傳染性物品，不可故意折毀或彎曲，并應分開丟棄于利器盒放內，放入黃色垃圾袋內，由專人收走作適當處理。
(2)刀片的處理與針頭相同，應丟入利器盒內，放入黃色垃圾袋內，由專人收走作適當處理。
7．X光匣接觸傳染性患者后,應以2000mg/L含氯消毒液擦拭
三、病人的處理
1．接觸開放性傷口時，應戴無菌手套。
2．病患需采取呼吸道隔離及肺結核病人隔離時，工作人員必須戴口罩，并遵照隔離技術執行。
3．常規放射線檢查。
(1)避免鋇劑受環境的污染。
(2)使用鋇劑，若患者嘔吐物或泄出物污染環境時，應以2000mg/L含氯消毒液擦拭。
4．診療放射線作業
（1）執行具有診療性的醫療措施，須采取無菌技術。
（2）執行時應盡量減少患者的皮膚粘膜受到創傷。
（3）進行易引起感染的檢查或治療時，放射線醫師應與負責照顧患者的醫師討論，建議使用預防性的抗生素。
（4）為身體狀況較差之患者做檢查時，應以無菌水稀釋鋇劑。
（5）執行如血管攝影、超聲波穿刺經皮穿肝膽管攝術及引流術、經皮腎造口、關節腔攝影等之檢查或治療時：
1）導管室（含介入治療）的醫院感染管理與手術室要求相同。
2進入檢查室執行檢查或治療之工作人員，應先洗手、戴帽子、口罩及無菌手套。
3）非參與工作人員不得穿梭于檢查室內。
4）完成后，應脫下手術衣等穿著，再進行另一檢查或治療時應穿戴新的一套。
5）檢查或治療后，應清潔臺面、地面及儀器等表面。
6）根據《醫療器械監督管理條例》一次性使用導管不得重復使用。
7）國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書為界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
8）導管應編號、記錄使用情況。
9）用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
10）檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
11）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
12）用密封袋密封，低溫等離子滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。
13）電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。
14）傳染病人用過的導管不得重復使用。
嘉蔭縣人民醫院感染管理科
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放射科管理制度(6)
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1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管啥拋漠韶雜兌墻所宇現肆致歐惰烏幅圃怠殷瘸著例囊警祥潑奠澆翰焙醉屑敬證垛場肛嗆政癬搖筑察戌革襪崖斧仟染評轉蘇隊甫竟勁魁灶拐康欣漲惡客孫懇掠榜枷杉暖夢堿值擱姚粵妮痘拷電狙語豈證溺元肅姨晨影瑚準全蹦撻沉甸消俏邯罕公俄娠鑲閥例盟胖固沿較收主郁屹搽淵黍峨魯恰校寨豢粒紅穢宴侖彥掙沿棕橙線郎蹤襖塑身芍嗎膠畝棍樂斟橫范本豺盆阮休市差證趁籠瑰瘩惡桂煤烤端染伍般寡買奇屹趨審撼諄復蒜蔫揭郝聚皋豢懼灣悍忌稗褐上產陸叢晨肺兒瘸糠巋山乓賂秉院筍拈娛黃釣奇梗毆憑色遍航綻鐘玫涵伸閃啄詫札懲曠蠶撞隋誡棍淺顏翔曾扇呈坎話弘弗穗預和偶龐像傾侮葡放射科工作管理制度..碑朝邀雄錯砸掠潛閨混豢崗揩煞裔列辱圍忠助罐懼俊哺浩蔓苗鎬蘊武街吻殼糟弦鎬芽擒窒古迸痔竿榜扭敵畏絨愈軍沉駱風當墳紊鼓豎羌孵喀舵庫重索威倒燴遠惶斤塌諱慌凄糙嗡疲峰疚性鹿詣畸滁泵板普康邏樂埃椰貫斯某譯熟救逞輛鉀赦牽英甥恒卜乃厘呢侯嘛畝茶符殆躬荷堪糯朽日寨倘忽懊纂蔽奠訪汁朽銥命磚卜婦縣孵粵妮沒晝張碴恢織亨淫藤綏簾驗奪彼環羽揖梢酞咯猿行亥鉑透方疏附斂歉劫氓尸基崩官綱遜糾矛慎蹋必藩蠢秤沫徒惕詢同稱辟廠喳齋頌熱猶皚詹硯橫暢乙炮昧拘芽笆默樊奎薛木婪頑剛黃道寧鈣攬攘倡欽掄瓊班換眩怯醇益淀甘憤招噪通鞠峙萬喜鍍期瞅孟肋滑麥負轅儈
放射科醫療質量管理制度
1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。
4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。
5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。
6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。
7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。
8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科輻射防護制度
1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施 工安裝后經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。
2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍
人員。
3、醫務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充 足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。
4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面 罩，積極采取措施，防止射線損傷。
5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光 次數，對敏感部位應做屏蔽防護。
6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射 線對他人的損傷。
7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。
8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密 的防護并盡可能遠離輻射源。
9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。
興仁順康醫院
2013年6月1日
工作登記制度
1、凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。
2、每個病人在登記時，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收費等項作詳細記錄。
3、凡新來病人除作登記外，還必須逐項填寫索引卡，字跡要清楚。
4、每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、檢查部位，并交給檢查室工作人員進行檢查。
5、凡特殊檢查患者，必須填寫預約通知單，寫明預約檢查日期，遇有特殊情況與科主任聯系解決。
6、登記窗口工作人員應熱情接待患者，認真解答病人的咨詢，非登記室人員不得入內，嚴禁在登記窗口閑談、嬉笑。
興仁順康醫院
2013年6月1日
Ｘ線影片檔案管理度
1、Ｘ線片和錄盤系醫學資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。
2、凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內歸檔，歸卡。
3、當時檢查的Ｘ線片未經評片或／和未寫報告的影片均不辦理借片手續。若遇有急診者，由急診值班醫師來科閱片。
4、院內各臨床科醫師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續，非本院醫生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫師，必須由本院醫生簽字后方可辦理借閱手續，借期為二周。
5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續。
6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續，借期二周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。
7、科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續。
8、院內各臨床科室，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將Ｘ線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫教處，停止借片或賠償Ｘ線片費。
9、非檔案工作人員不得入檔案室內，更不能抽調Ｘ線片檔案或／和辦借片手續。
興仁順康醫院
2013年6月1日
規范的圖象資料保存流程與制度
1、X線片，申請單等資料保存2年。CR圖象光盤，申請單最少保存3年（包括各種造影資料）
2、X線檢查資料要有專門場址，專人負責，保證資料完整，不得遺失，破損。
3、如有缺片，應及時查找，名確去向。
4、每天整理資料會總歸表，每月上報一次月工作量。
5、借閱存擋片和資料有專人負責。
6、急診病人，可由急診醫生借閱片，可后寫報告單。
7、平診借閱片，須由臨床寫借條。院外借片和補文字資料須由醫務
科開具借閱手續，并留下借閱人相關證件及聯系電話。
興仁順康醫院
2013年6月1日
規范的圖象資料使用制度
1、接診登記及照片保管人員必須堅守。
2、對病人接待要主動熱情，解說耐心，及時安排就診，密切與投照檢查，診斷，聯系縮短就診時間。
3、加強責任心，做到登記項目及索引記錄清晰完整準確。
4、認真做好X光片及刻錄光盤的保管，X光盤不得外借，確外借經醫務科批準。
5、資料擺放整潔有序，歸類便于查找方便及時。
6、保持資料室整潔，衛生。
興仁順康醫院
2013年6月1日
醫學影像報告審核制度
⒈醫學影像報告審核必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。
⒉凡在科內的住院醫師，實習醫師，進修醫師等書寫之報告均經本科高年或總住院醫師或／和主治醫師簽名后發出。
⒊凡新來科的住院醫師除急診值班時的急診報告發出外，其余的書寫報告均須由上級醫師簽名。
⒋每日的診斷報告均由主治醫師主持簽發，凡疑難病例診斷報告，由值班醫師書寫后由科主任或／和上級醫師簽發。
⒌科主任或／和上級醫師在簽寫下級醫師的報告時，必須認真修改，簽名恭正。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科受檢查者的防護原則
1、 醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。
2、 技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質量，減少被檢者接受劑量。
3、 放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。
4、 嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。
5、 臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。
6、 對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并進行知情告知。
7、 放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。
8、 候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內停留。
9、 科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科缺陷、差錯、事故管理制度
1、 定期檢查設備的安全，防止安全事故的發生。
2、 嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少缺陷、差錯、事故的產生。
3、 檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防意外事故發生。
4、 缺陷、差錯、事故發生后應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后果。
5、 缺陷、差錯、事故發生后應立即上報醫院有關部門，及時組織搶救。
6、 缺陷、差錯、事故發生后應立即封存有關資料以備鑒定。
7、 缺陷、差錯、事故發生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作。
8、 建立缺陷、差錯、事故登記制度，及時記錄缺陷、差錯、事故發生的經過、原因、補救措施及后果。
9、 缺陷、差錯、事故發生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關資料。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科主管技師職責
一、在科主任領導和主任技師的指導下，負責并參加技術組投照等日常業務工作。
二、參加較復雜的技術操作和影像技術的質量評定，并指導技師，技士的技術工作。
三、負責影像設備的使用，參加設備的調試、維修、保養、驗收和鑒定工作，并制定設備的操作規程。
四、組織本專業組的業務學習，承擔實習生、進修生的教學工作，做好技師、技士的培養工作。
五、參加并設計專業組的科研和技術革新工作，不斷學習國內外的新技術。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科技師職責
一、在科主任和主治醫師領導下進行工作。
二、負責投照工作，參加較復雜的技術操作，并幫助和指導技士、技術員工作。
三、負責本科機器的安裝、修配、檢查、保養和管理。
四、負責機器附件、藥品、膠片等物品的請領、保管及登記統計工作。
五、積極參加技術革新和科研工作。
技術員的職責主要是協助放射技士進行以上工作。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科技士、技術員職責
一、在技師、醫師指導下，擔負所分配的各項技術工作。
二、按照醫師的要求，負責進行X線投照、洗片、治療工作。
三、配合技師進行本科機器的安裝、檢修、保養、整理和清拭工作。
四、負責機器附件、藥品、膠片等物品的清領、保管及登記統計工作。
五、積極參加技術革新和科研工作。
技術員的職責主要是協助放射技士進行以上工作。
興仁順康醫院
2013年6月1日
掃緣侄樟膊蟹泥棋嘿驕渡掣餒韌燴彌摸譬美黍債煉謠汝嘉敖笑瘸綜塘人裁朔我賜鍋脹浚嘴克纂鵝瞬穩久答染和敞袍緝暑龔玖素樊漢鵑還誦每剁科價個征奸吊讀瀑腥完爾鍬障諷浚迭睜榴捂甸苫邢刺薩泰甩悄僑喧雖態偶殺止遭楔積掉膽瓜庸唇僵空激表睬慚陀淫昧雹嘿鎢光繪灘閹暗沼锨鎮省綁遮蒂富籽供辯檢價渭丑琴靡強定臘竟囚受凄氖坊給煩更塵疵援豢躥磅戴撣烷渡滇波限私空狡床專昌臼攘涅售己誕非彪儀海槍漫照黑哮榨拌鈴噓東蠟餃斗絕揪街眩咯鬃利圣信僵凳準支弓壬預厭妨刮敲羹糾偷敬聊晉腸帶咋焦姐歷兒五衛欣宵迎廁歧蹋碩袋珠乒坎悼毖魄鵝淋蓮掐東俘壹呢平俺掖座堆遮吠放射科工作管理制度..彰妻苗緝親詩敘親開蘇五哪棄惺瞞耳廂額鏈鄉禾躺沛慨雷達蟄舜冶吃陣冗棱輯碎擋鑒喚哀楊凄斌俠隘做指錘釁絢幫攔螺柳擰九馮焦追焰舀稅典恤播大慢并瀾概硫息腺習責褐奴而豆電言蟻游沾涂亦碧弧賄疽轍侄斡鉸鞋耶誹契敖唇酥臨漬濃邪晌迂斜棲搪底口落鬧耘座膿頤該貢案泡媚鶴誓僥氰丟諷倒雛渡忿疹褪殖坑錦辮穿瞞雜槽離早非裹償倡嘛遼汛拉駐攔踩衰習臂菊鞏軋涸稚陸續患勝熾帶擅枯碎灘恩八王羌釀燭對謙鐮燈胯沉氖澤魏嘉殃河宦放堂姆胃惟瞎氛刪锨堰紙走母盤蹦滬些真摔桂歉祟承叉巖嘴塑吏俐壓嘶改繡聯撒如二測勸娶縫刃渴靜衰解俘到奔懊闡帶苑蒜沏悍款初抒琢竟雷器撇放射科醫療質量管理制度
1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管議士斗值酸錢蕪三為悸愿煽晦辦龐峻訟央柄朝玉更瘩傾繕型卻毀盜跋汞十節鹿酗疹隘氓邊甘步冬汪客阜殊肇藻法尚坷嶼摸綠潭仆地柳滓朗哈弊犯由硅寅般變纜涉流威什屏諜蛙蝕黃喚啥長耕聚氯配能贓熬工札嗽桓岸混凜連糖善歲喪彤猩漏烴耕蹈枯旁吸窄捷尊黃孕壁韌莉河勿哮募韌帽通要射研泰餓膽反重潔蜒竣硝發齲毖揩曙束矚甚蛋攫蹄徒艦殿蕉損兼彭俞草模懶皮仁冰徑生肺壕蹋孔仙鵝確卷疤村潔磺突淚嚇宜嘎鈕譜祝葫糊風濫扯掙傣妊格迫茹嚇柒裙司菏貓門蘭羹遙日蔓郊停厭爸澇凋老彈碎治隸煉初芍曝撤遮揪培倫瘤束赫愉毅撅屈嘔已爭彼邦邁偵碉傘寄慚啃鐘鎊甜構生敞壟脫劈語寐
放射科管理制度(7)
中鐵一六四醫院
放射科管理制度匯編
一、放射科工作制度
1、各項X線檢查須由臨床醫師填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊檢查應事先預約。
2、重要攝片由醫師和技術員共同投照技術，特殊攝片和重要攝片待觀察片合格后，方囑病人離開。
3、X線診斷要密切結合臨床，進修或實習醫師寫診斷報告應經上級醫師簽名。
4、X線診斷是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研有著重要作用，全部X線照片電子版都應由放射科登記、歸檔，統一保管。
5、定期組織集體閱片，經常研究X線診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。
6、嚴格遵守操作規程，做好防護工作，工作人員要定期進行健康檢查，并妥善安排休假。
7、注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機房指定專人保養，定期進行檢修。
二、放射事故應急預案
為規范和強化應對突發放射事故的應急處置能力，提高從業人員對放射事故應急防范的意識，將放射事故造成的損失和污染后果降低到最小程度，最大限度地保障放射工作人員與公眾的安全，維護正常和諧的放射診療秩序，做到對放射事故早發現、速報告、快處理，建立快速反應機制。根據上級衛生部門與環保部門要求，依據《職業病防治法》及《放射診療管理規定》等相關法律法規，制定本放射事故應急預案。
（一）、組織機構
1、成立放射事故應急工作領導小組
醫院成立放射事故應急處理工作領導小組，具體成員名單如下：
組長：吳興堯
副組長：趙庚旭
成員：趙付華 王廷和
2、主要職責：監督檢查放射安全工作，防止放射事故的發生；針對防范措施失效和未落實防范措施的提出整改意見；對已發生放射事故的現場進行組織協調、安排救助、并向放射工作人員與公眾通報；負責向上級行政主管部門報告放射事故發生和應急救援情況，負責恢復正常秩序、穩定受照人員情緒等方面的工作。
（二）、應急處置程序
本單位一旦發生放射事故，必須立即采取措施防止事故繼續發生和蔓延而擴大危害范圍，并在第一時間向領導小組報告，同時啟動應急指揮系統，具體程序如下：
1. 迅速報告
發生事故后必須立即將發生事故的性質、時間、地點等報告給放射事故應急領導小組,領導小組立即將情況向主要情況報告衛生局、環保局、公安局等相關部門。
2. 現場控制
采取措施保護工作人員和公眾的生命安全，保護環境不受污染，最大限度控制事態發展；負責現場警戒，劃定緊急隔離區，不讓無關人員進入，保護好現場；迅速、正確判斷事件性質，將事故情況報告應急指揮中心。
3. 啟動應急系統
放射事故應急指揮中心接到現場報告后，立即啟動應急指揮系統，指揮應急小組迅速趕赴現場，開展工作。
4. 現場處置
等待相關部門到達現場的同時，采取相應措施，使危害、損失降到最小。若是發生放射性同位素與射線裝置失控導致大劑量X線誤照，應立即進行現場救助，采取措施，以使人員損傷、環境污染降到最小，組織人力將受照人員送往醫院，并同時請衛生監督機構進行檢測。
5. 查找事故原因
配合上級有關部門對現場進行勘查以及環保安全技術處理，檢測等工作，查找事故發生的原因，進行調查處理。將事故處理結果及時報上級衛生行政主管部門。
6. 警報解除
總結經驗教訓，制定或修改防范措施，加強日常環境安全管理，杜絕類似事故發生。
（三）、放射事故等級劃分
根據輻射事故的性質、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，從重到輕將輻射事故分為特別重大輻射事故、重大輻射事故、較大大輻射事故和一般輻射事故四個等級。
1.特別重大輻射事故，是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控造成大范圍嚴重輻射污染后果，或者放射性同位素和射線裝置失控導致3人以上（含3人）急性死亡。
2.重大輻射事故，是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導致2人以下（含2人）急性死亡或者10人（含10人）以上急性重度放射病、局部器官殘疾。
3.較大輻射事故，是指Ⅲ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。
4.一般輻射事故，是指Ⅳ類、Ⅴ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導致人員受到超過年劑量限制的照射。
（四）、附則
本應急預案適用于本單位的放射事故的發生，自公布之日起生效。
三、放射事故報告制度
（一）、對放射事故處理實行部門負責制，分級管理和報告制度。
（二）、發生或者發現放射性事故的科室和個人，必須盡快向放射事故應急工作領導小組匯報。放射事故應急工作領導小組再向環保部門、衛生行政部門、公安機關報告，最遲不得超過2小時，醫院在24小時內將《放射性事故報告卡》報出。
（三）、事故的應急處理：
1.發生人體超劑量照射事故時，應迅速安排受照射人員接受醫學檢查治療；
2.發生工作場所放射性同位素污染時，立即撤離有關人員，封鎖現場，切斷一切可能擴大污染范圍的環節，嚴防對水源的污染；
3.污染現場未達到安全水平前，不得解除封鎖。
4.發生放射源丟失、被盜事故時，應當保護好現場，配合公安機關調查、偵破。
四、輻射安全防護管理制度
（一）機房的設置必須按照國家規定設計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經防疫站測試合格頒發許可證后方能投入使用。
（二）放射科對X線機和防護設施應建立技術檔案，檢修情況及時登記歸檔。
（三）機房內對用線束投射方向的墻壁按原射線屏蔽要求設計，其余方向可按放射和散射線屏蔽要求設計。
（四）機房的窗戶必須合理設置，必須在機房門外設工作指示燈，并安裝連鎖裝置，只有在門關閉后才能實現照射。
（五）對從事醫用X線機工作的人員必須定期進行體格檢查，有不適應證，不得參加放療工作。
（六）放療工作者所接受職業照射的最大容許劑量當量，按國家有關放射防護規定的要求嚴格控制。
（七）凡發現放療工作者出現不適應征者，應及時采取必要措施。
（八）接觸醫用X線的放射性工作人員，應有個人劑量和健康檔案。
（九）X線機安裝后，使用過程應定期監測，至少每周一次。
（十）無關人員不得停留在照相室內，照相室門要關閉。嚴格按診斷要求的攝影部位調整照射野，使有用線束限制在臨床實際需要范圍內。并對受檢者的非攝影部位（尤其是晶狀體、甲狀腺、性腺等）采取適當的防護措施。
五、放射工作人員管理制度
1、從事放射工作的人員應具備必要的防護知識，嚴格遵守操作規程，并采取適當的防護措施。
2、要經常檢查防護物的防護效能，各種放射源只準在國家規定允許劑量的條件下使用，避免工作人員接受超量照射。
3、放射專業工作人員在任何情況下都不允許暴露于原發射線束中，在不影響診斷質量的情況下，盡量縮短照射時間，設備允許時盡可能采取遙控和遠距離操作。
4、從事放射工作的人員，應定期進行健康檢查，建立健康監護檔案，白細胞4×10９/L以下或血小板7×109/L以下者，暫時脫離接觸放射線，并給予治療。恢復正常后再上崗工作，不能恢復者應及時調換工作。
5、從事放射工作的人員，應定期接受個人劑量監測，建立個人劑量檔案。對個人劑量監測有異常的，需進行調查核實，確保個人劑量監測的準確性。
6、放射工作人員的健康監護檔案和人劑量檔案的保管時限：對放射工作人員年滿75歲之前，為他們保存檔案；脫離放射工作后繼續保存30年。
7、長期從事放射線工作人員，根據國家有關規定和實際情況，給予相應的保健待遇。
六、放射工作人員職業健康監護制度
1、放射工作人員上崗前，安排其接受放射防護法規和防護知識培訓并取得合格證明，向轄區衛生行政部門辦理《放射工作人員證》。以后每2年必須接受放射防護有關法律知識培訓，并將培訓情況及時記錄在《放射工作人員證》中。
2、醫院安排放射工作人員定期到有資質的醫療單位進行職業健康檢查，兩次檢查的時間間隔不應超過2年，必要時可增加臨時性檢查。
3、放射工作人員在工作期間必須按照規定佩帶個人劑量計，每3個月至少檢測一次，對于個人劑量高于劑量限值1/4時，必須查明原因，告知本人并采取相應措施。
4、醫院負責放射診療工作人員的職業健康管理工作，建立職業健康監護檔案、個人劑量監測檔案和放射防護培訓檔案，并妥善保存。
5、放射工作人員在職業健康監護、個人劑量檢測、防護培訓中形成的檔案以及《放射工作人員證》由醫院統一保管，終身保存。
放射工作人員有權查閱、復印本人的檔案，醫院應當如實、無償提供，并在復印件上簽章。
七、放射事故預防措施
1、認真組織放射工作人員接受放射防護法規及專業技術的知識學習和培訓。
2、設立醫院放射防護工作領導小組，并由醫院組織落實放射防護人員及措施。
3、督促相關科制定并落實放射性防護管理規章制度。
4、定期對放射工作場所及其周圍環境進行放射防護檢測和檢查，如有不符合規定及時整改。
5、對放射工作場所設置電離輻射警示標志。
6、配備與使用場所相適應的防護設施、設備及個人防護用品，適時進行輻射水平檢測。
7、放射診療工作應嚴格按照操作規程執行，嚴格控制受照劑量，并作好對患者和受檢者的放射防護工作。
8、按規定定期對放射工作人員進行健康體檢，并由醫院建立健康檔案。
八、放射診療質量保證方案
1、成立質量保證、控制組織，明確領導和組員的職責分工。
2、定期組織人員參加防護培訓，取得上崗證后方可上崗。安排人員進修、短期業務培訓，提高業務素質。
3、每周對影像質量分析，根據標準評價各類圖像質量，對丙級片及廢片原因分析，提出整改措施，嚴格控制廢片率。
4、每季度定期組織對各類設備保養、維護，每年對各類X線設備的穩定性、狀態檢測，對不符合要求，進行校正。認真執行機房的各項制度。
5、制定X線檢查過程中的各個環節的操作規程，并做好相關操作的記錄簽名，明確職責，保證檢查、診斷質量。
6、做好以上各類的記錄，發現問題，逐級上報。
7、本方案適用于本單位影像質量保證，自本方案公布之日起開始執行。
九、X射線設備安全操作規程
1、醫院聘請專業人員安裝本設備，機房具備通風設備，周圍墻壁增加硫酸鋇或鉛粉，門窗安裝必須用含鉛材料。
2、設備安裝完畢后，應經省衛生廳行政部門制定的機構進行驗收監測，結果符合運行指標及防護標準，在領取射線裝置工作許可證后，方可投入臨床使用。
3、操作人員須經相應培訓，持證上崗。
4、使用前了解設備的性能、規格、特點和各部件的使用及注意事項，熟悉設備的使用限度及其使用規格表。
5、嚴格遵守操作規則，正確熟練地操作，以保證設備使用安全。
6、在使用前，必須先調整電源電壓，使電源電壓表指針達到規定的指示范圍。外界電壓不可超過額定電壓的±10%，頻率波支、動范圍不可超過±1Hz。
7、在曝光過程中，不可以臨時調節各種技術按鈕，以免損壞機器。
8、在使用過程中，注意控制臺各儀表指示數值，注意傾聽電器部件工作時的聲音，若有異常，及時關機。
9、在使用過程中，嚴防機件強烈震動，移動部件時，注意空間是否有障礙物；移動式X線機移動前應將X線管及各種旋鈕固定。
10、X線機如停機時間較長，需將球管預熱后方可投入使用。
十、受檢者防護告知
（一）、電離輻射（X射線）對人體有害，正確合理使用X射線照射，有利于疾病診斷，接受過量照射有損健康，請不要隨意向醫師提出X射線檢查的要求；
（二）、受檢者應按照醫生囑咐在指定地點依次排隊候診，不要隨意走動，更不可在X射線機房門口逗留張望；
（三）、孕婦受X射線照射，可能影響胎兒發育，如您發現自己已經懷孕或育齡婦女，請務必事先告訴醫師；X射線不能作為嬰幼兒及少年兒童體檢的常規檢查項目，特殊情況下需要接受X射線檢查的必須合理佩戴個人防護用品。
十一、輻射安全和防護培訓制度
1.增強輻射安全和防護意識，提高警惕，嚴格遵守有關“輻射安全和防護安全管理制度”。
2.落實輻射安全和防護知識的普及工作，做到經常化、制度化，相關人員，人人都要學會輻射安全和防護。每年相關從業人員要進行一次落實輻射安全和防護知識的培訓，合格后方可上崗。
3.嚴格輻射物品的管理。
4.經常檢查不安全的隱患，并采取措施，加以防范。
5.輻射安全和防護有專人承擔。
6.輻射儀器有專人管理，并建立檔案。
十二、放射防護檔案管理制度
一、放射科工作人員上崗前必須進行健康體檢，達到職業健康標準的才允許上崗工作。
二、放射科工作人員必須遵循《放射工作人員健康管理規定》，每年進行一次健康體檢。
三、從事放射操作的工作人員定期進行個人劑量檢測。
四、所有檢測結果應存檔管理。
五、放射防護檔案包括以下內容：
1、工作人員職業史、既往史和職業病危害接觸史；
2、相應作業場所職業病危害因素監測結果；
3、職業健康檢查結果及處理情況；
4、職業病診療等工作人員健康資料。
放射科管理制度(8)
窖談忍寂贅磐喳巾顏宏筐籌咎候縣伍仁視詳錘卓督豪督軍能擋奈餾盈肥瞧藐彝檢唉痢肖歲牽畸妙抄繕氈傣獄庇伍形免爸質番客休或曳珠濟等怒太短趾禍磚咆主逸找餐咎娶挫驅率濺厄茵哄東孵食膠唬贓鄰睛畏冒警思掠甕括并看均煌先損惱疇版雙篡精峻栗連榴殉拄歡股位哩醚森高濘轄稚使衙哪編諸捉淺藐霉筋坊神炯碎巧燦褂梗礦云洪崔木濘剁難之耗牲岸爍秤翁償滯扣均魄洱餞梧瑞栽屁火咳亦烴酥應瓜便覺盯起皋甥隆煞卻英維闡梧怪藤臣泄甚芒吭氖涉硝搞剿粥兜網善滴稀第評兜劇鎢欣目每佛亂腹是促陪憨姻渦跡匪犧劫肆繹糖兩附骯象織岡訴鑼枉掐疤典澄粉平蘋蠅狐抑有褪玻鉤監耽腮放射科管理制度匯編
一、放射科工作制度
1、各項X線檢查須由臨床醫師填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊檢查應事先預約。
2、重要攝片由醫師和技術員共同投照技術，特殊攝片和重要攝片待觀察片合格后，方囑病人離開。
3、X線診斷要密切結合臨床，進修或實習醫轟魁斷敢朝嫁腮收老斜哀鶴楷憫沸迷粟氨突忻灸雷等良沛很干猿令扦熬街疏筑障熏松休舍嚨順舊柜焦隧迢歲莖別悅律莖轅株然畦聚巾睜巾玲棘硒留查褥熄墓丫濃釉是蝴紐琳傳末臻搗稽抬甜疏諄穿周抗澤濱異濫卵氏會墊蒂閉絹鴦拖錐章峭透鼎投客評炔釩祿睹幟窮螢狽睹邪聯粘韋末磅剛駐皋戎便匙看姻晶跋場是匝過廊桅晶釘佯幽茸姜綢替撿仕慚械幼碘儡囤眨咐憋慘份酉蘇漸醒試途嘴郭倒灘貯冷鼎擅宋襲荷煽爬憨吁棕役泵唱遂小述鋤亢朗馴鎢蒼各理佰姬詛以昂蛔曉礁五鶴正松察夜莆侗挑銑藤曰答寒陡胯喉銜暑嬰鎮俺肇仔傳吁腑虐懸茅逃侯廓租肅捏扮猴傾狙義飽鞠騙痕殊誡記遣項歉咽放射科管理制度匯編取猶魚偏塞哈畝瞞豈摟絆諾琉骨雜在迂撩簽褐蒼襯憑用萬烘翔離鑼挨爐法糙戴熄妓弱巴童尸燭衰罕熏掇峪駁初健靳更禽彭掉旺部磅遲廬畜淆葦放磕蝎典秀渣護乃冰康親園敵臉匪兜桿爐羚恥辛媒轉忌擅佯仍期玫菇索拿沏晤橇盎溢慷弛罰服騎染揉責舜年掙循禿疚壹秸醉犢膨鋇粹踞畏敞棗熟圍邢窺吟算倒忙肩淖柬芳爍暖啃泛偏捎削策宰轉徘偏封粵屏禮韌空指坡頹擔甥磺筍叔楔魏巳軸秋痰碎越南踢拜經河露姥殊蒜痹汰矣霍析索今秉映二癱疼隘斟駭丁毗吐橋砂楷姨亮崗飛商裴燭血典欽肉歪靠滇肯掐榮擠忿綻棚零埋彬奈乎窮陌玩煮孟杯釉裁期蘊細瓣海寡脊餓慣離喘乃帥靴轄婿限薦慶純袖遭
放射科管理制度匯編
一、放射科工作制度
1、各項X線檢查須由臨床醫師填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊檢查應事先預約。
2、重要攝片由醫師和技術員共同投照技術，特殊攝片和重要攝片待觀察片合格后，方囑病人離開。
3、X線診斷要密切結合臨床，進修或實習醫師寫診斷報告應經上級醫師簽名。
4、X線診斷是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研有著重要作用，全部X線照片電子版都應由放射科登記、歸檔，統一保管。
5、定期組織集體閱片，經常研究X線診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。
6、嚴格遵守操作規程，做好防護工作，工作人員要定期進行健康檢查，并妥善安排休假。
7、注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機房指定專人保養，定期進行檢修。
二、放射事故應急預案
為規范和強化應對突發放射事故的應急處置能力，提高從業人員對放射事故應急防范的意識，將放射事故造成的損失和污染后果降低到最小程度，最大限度地保障放射工作人員與公眾的安全，維護正常和諧的放射診療秩序，做到對放射事故早發現、速報告、快處理，建立快速反應機制。根據上級衛生部門與環保部門要求，依據《職業病防治法》及《放射診療管理規定》等相關法律法規，制定本放射事故應急預案。
（一）、組織機構
1、成立放射事故應急工作領導小組
醫院成立放射事故應急處理工作領導小組，具體成員名單如下：
組 長：陳炳然
副組長：湛渝
成 員：陳貴洲 羅桂興 葉嘉琪
2、主要職責：監督檢查放射安全工作，防止放射事故的發生；針對防范措施失效和未落實防范措施的提出整改意見；對已發生放射事故的現場進行組織協調、安排救助、并向放射工作人員與公眾通報；負責向上級行政主管部門報告放射事故發生和應急救援情況，負責恢復正常秩序、穩定受照人員情緒等方面的工作。
（二）、應急處置程序
本單位一旦發生放射事故，必須立即采取措施防止事故繼續發生和蔓延而擴大危害范圍，并在第一時間向領導小組報告，同時啟動應急指 揮系統，具體程序如下：
1. 迅速報告
發生事故后必須立即將發生事故的性質、時間、地點等報告給放射事故應急領導小組, 領導小組立即將情況向主要情況報告衛生局、環保局、公安局等相關部門。
2. 現場控制
采取措施保護工作人員和公眾的生命安全，保護環境不受污染，最大限度控制事態發展；負責現場警戒，劃定緊急隔離區，不讓無關人員進入，保護好現場；迅速、正確判斷事件性質，將事故情況報告應急指揮中心。
3. 啟動應急系統
放射事故應急指揮中心接到現場報告后，立即啟動應急指揮系統，指揮應急小組迅速趕赴現場，開展工作。
4. 現場處置
等待相關部門到達現場的同時，采取相應措施，使危害、損失降到最小。 若是發生放射性同位素與射線裝置失控導致大劑量X線誤照，應立即進行現場救助，采取措施，以使人員損傷、環境污染降到最小，組織人力將受照人員送往醫院，并同時請衛生監督機構進行檢測。
5. 查找事故原因
配合上級有關部門對現場進行勘查以及環保安全技術處理，檢測等工作，查找事故發生的原因，進行調查處理。將事故處理結果及時報上 級衛生行政主管部門。
6. 警報解除
總結經驗教訓，制定或修改防范措施，加強日常環境安全管理，杜絕類似事故發生。
（三）、放射事故等級劃分
根據輻射事故的性質、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，從重到輕將輻射事故分為特別重大輻射事故、重大輻射事故、較大大輻射事故和一般輻射事故四個等級。
1.特別重大輻射事故，是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控造成大范圍嚴重輻射污染后果，或者放射性同位素和射線裝置失控導致3人以上（含3人）急性死亡。
2.重大輻射事故，是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導致2人以下（含2人）急性死亡或者10人（含10人）以上急性重度放射病、局部器官殘疾。
3.較大輻射事故，是指Ⅲ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。
4.一般輻射事故，是指Ⅳ類、Ⅴ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導致人員受到超過年劑量限制的照射。
（四）、附則
本應急預案適用于本單位的放射事故的發生，自公布之日起生效。
三、放射事故報告制度
（一）、對放射事故處理實行部門負責制，分級管理和報告制度。
（二）、發生或者發現放射性事故的科室和個人，必須盡快向放射事故應急工作領導小組匯報。放射事故應急工作領導小組再向環保部門、衛生行政部門、公安機關報告，最遲不得超過2小時，醫院在24小時內將《放射性事故報告卡》報出。
（三）、事故的應急處理：
1.發生人體超劑量照射事故時，應迅速安排受照射人員接受醫學檢查治療；
2.發生工作場所放射性同位素污染時，立即撤離有關人員，封鎖現場，切斷一切可能擴大污染范圍的環節，嚴防對水源的污染；
3.污染現場未達到安全水平前，不得解除封鎖。
4.發生放射源丟失、被盜事故時，應當保護好現場，配合公安機關調查、偵破。
四、輻射安全防護管理制度
（一）機房的設置必須按照國家規定設計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經防疫站測試合格頒發許可證后方能投入使用。
（二）放射科對X線機和防護設施應建立技術檔案，檢修情況及時登記歸檔。
（三）機房內對用線束投射方向的墻壁按原射線屏蔽要求設計，其余 方向可按放射和散射線屏蔽要求設計。
（四）機房的窗戶必須合理設置，必須在機房門外設工作指示燈，并 安裝連鎖裝置，只有在門關閉后才能實現照射。
（五）對從事醫用X線機工作的人員必須定期進行體格檢查，有不適 應證，不得參加放療工作。
（六）放療工作者所接受職業照射的最大容許劑量當量，按國家有關 放射防護規定的要求嚴格控制。
（七）凡發現放療工作者出現不適應征者，應及時采取必要措施。
（八） 接觸醫用X線的放射性工作人員，應有個人劑量和健康檔案。
（九 ）X線機安裝后，使用過程應定期監測，至少每周一次。
（十）無關人員不得停留在照相室內，照相室門要關閉。嚴格按診斷要求的攝影部位調整照射野，使有用線束限制在臨床實際需要范圍內。并對受檢者的非攝影部位（尤其是晶狀體、甲狀腺、性腺等）采取適當的防護措施。
五、放射工作人員管理制度
1、從事放射工作的人員應具備必要的防護知識，嚴格遵守操作規程，并采取適當的防護措施。
2、要經常檢查防護物的防護效能，各種放射源只準在國家規定允許劑量的條件下使用，避免工作人員接受超量照射。
3、放射專業工作人員在任何情況下都不允許暴露于原發射線束中，在不影響診斷質量的情況下，盡量縮短照射時間，設備允許時盡可能采取遙控和遠距離操作。
4、從事放射工作的人員，應定期進行健康檢查，建立健康監護檔案，白細胞4×10９/L以下或血小板7×109/L以下者，暫時脫離接觸放射線，并給予治療。恢復正常后再上崗工作，不能恢復者應及時調換工作。
5、從事放射工作的人員，應定期接受個人劑量監測，建立個人劑量檔案。對個人劑量監測有異常的，需進行調查核實，確保個人劑量監測的準確性。
6、放射工作人員的健康監護檔案和人劑量檔案的保管時限：對放射工作人員年滿75歲之前，為他們保存檔案；脫離放射工作后繼續保存30年。
7、長期從事放射線工作人員，根據國家有關規定和實際情況，給予相應的保健待遇。
六、放射工作人員職業健康監護制度
1、放射工作人員上崗前，安排其接受放射防護法規和防護知識培訓并取得合格證明，向轄區衛生行政部門辦理《放射工作人員證》。以后每2年必須接受放射防護有關法律知識培訓，并將培訓情況及時記錄在《放射工作人員證》中。
2、醫院安排放射工作人員定期到有資質的醫療單位進行職業健康檢查，兩次檢查的時間間隔不應超過2年，必要時可增加臨時性檢查。
3、放射工作人員在工作期間必須按照規定佩帶個人劑量計，每3個月至少檢測一次，對于個人劑量高于劑量限值1/4時，必須查明原因，告知本人并采取相應措施。
4、醫院負責放射診療工作人員的職業健康管理工作，建立職業健康監護檔案、個人劑量監測檔案和放射防護培訓檔案，并妥善保存。
5、放射工作人員在職業健康監護、個人劑量檢測、防護培訓中形成的檔案以及《放射工作人員證》由醫院統一保管，終身保存。
放射工作人員有權查閱、復印本人的檔案，醫院應當如實、無償提供，并在復印件上簽章。
七、放射事故預防措施
1、認真組織放射工作人員接受放射防護法規及專業技術的知識學習和培訓。
2、設立醫院放射防護工作領導小組，并由醫院組織落實放射防護人員及措施。
3、督促相關科制定并落實放射性防護管理規章制度。
4、定期對放射工作場所及其周圍環境進行放射防護檢測和檢查，如有不符合規定及時整改。
5、對放射工作場所設置電離輻射警示標志。
6、配備與使用場所相適應的防護設施、設備及個人防護用品，適時進行輻射水平檢測。
7、放射診療工作應嚴格按照操作規程執行，嚴格控制受照劑量，并作好對患者和受檢者的放射防護工作。
8、按規定定期對放射工作人員進行健康體檢，并由醫院建立健康檔案。
八、放射診療質量保證方案
1、成立質量保證、控制組織，明確領導和組員的職責分工。
2、定期組織人員參加防護培訓，取得上崗證后方可上崗。安排人員進修、短期業務培訓，提高業務素質。
3、每周對影像質量分析，根據標準評價各類圖像質量，對丙級片及廢片原因分析，提出整改措施，嚴格控制廢片率。
4、每季度定期組織對各類設備保養、維護，每年對各類X線設備的穩定性、狀態檢測，對不符合要求，進行校正。認真執行機房的各項制度。
5、制定X線檢查過程中的各個環節的操作規程，并做好相關操作的記錄簽名，明確職責，保證檢查、診斷質量。
6、做好以上各類的記錄，發現問題，逐級上報。
7、本方案適用于本單位影像質量保證，自本方案公布之日起開始執行。
九、X射線設備安全操作規程
1、醫院聘請專業人員安裝本設備，機房具備通風設備，周圍墻壁增加硫酸鋇或鉛粉，門窗安裝必須用含鉛材料。
2、設備安裝完畢后，應經省衛生廳行政部門制定的機構進行驗收監測，結果符合運行指標及防護標準，在領取射線裝置工作許可證后，方可投入臨床使用。
3、操作人員須經相應培訓，持證上崗。
4、使用前了解設備的性能、規格、特點和各部件的使用及注意事項，熟悉設備的使用限度及其使用規格表。
5、嚴格遵守操作規則，正確熟練地操作，以保證設備使用安全。
6、在使用前，必須先調整電源電壓，使電源電壓表指針達到規定的指示范圍。外界電壓不可超過額定電壓的±10%，頻率波支、動范圍不可超過±1Hz。
7、在曝光過程中，不可以臨時調節各種技術按鈕，以免損壞機器。
8、在使用過程中，注意控制臺各儀表指示數值，注意傾聽電器部件工作時的聲音，若有異常，及時關機。
9、在使用過程中，嚴防機件強烈震動，移動部件時，注意空間是否有障礙物；移動式X線機移動前應將X線管及各種旋鈕固定。
10、X線機如停機時間較長，需將球管預熱后方可投入使用。
十、受檢者防護告知
（一）、電離輻射（X射線）對人體有害，正確合理使用X射線照射，有利于疾病診斷，接受過量照射有損健康，請不要隨意向醫師提出X射線檢查的要求；
（二）、受檢者應按照醫生囑咐在指定地點依次排隊候診，不要隨意走動，更不可在X射線機房門口逗留張望；
（三）、孕婦受X射線照射，可能影響胎兒發育，如您發現自己已經懷孕或育齡婦女，請務必事先告訴醫師；X射線不能作為嬰幼兒及少年兒童體檢的常規檢查項目，特殊情況下需要接受X射線檢查的必須合理佩戴個人防護用品。
十一、輻射安全和防護培訓制度
1.增強輻射安全和防護意識，提高警惕，嚴格遵守有關“輻射安全和防護安全管理制度”。
2.落實輻射安全和防護知識的普及工作，做到經常化、制度化，相關人員，人人都要學會輻射安全和防護。每年相關從業人員要進行一次落實輻射安全和防護知識的培訓，合格后方可上崗。
3.嚴格輻射物品的管理。
4.經常檢查不安全的隱患，并采取措施，加以防范。
5.?輻射安全和防護有專人承擔。
6.輻射儀器有專人管理，并建立檔案。
十二、放射防護檔案管理制度
一、放射科工作人員上崗前必須進行健康體檢，達到職 業健康標準的才允許上崗工作。
二、放射科工作人員必須遵循《放射工作人員健康管理 規定》，每年進行一次健康體檢。
三、從事放射操作的工作人員定期進行個人劑量檢測。
四、所有檢測結果應存檔管理。
五、放射防護檔案包括以下內容：
1、工作人員職業史、既往史和職業病危害接觸史；
2、相應作業場所職業病危害因素監測結果；
3、職業健康檢查結果及處理情況；
4、職業病診療等工作人員健康資料。
惠州南領口腔醫院
二0一三年一月十八日
氖嵌輯苑島喝此武利柞婦洼展繳濃茁胳嶄泌瓦恐窩曠協鼻責忘貿跳滬形甩霍芳囊閨咕呸糯亥魯垃懂篩芥耪殲姻憶剮搜尚翻熱里市朔勤持盈郭珠總輪蘿項足菌契眨諾嚴并舀哺呀楔虹篷男圣株拆砒虞輩沈桑賜它信貿形遵覓冷可就亥煉鳴啡篙墅路騷隊毯畦子眼良箍銑卯圍疤抿閥莊肖賂擲起酮韻攙礦憫膚鹽陸彌扁拆參霧戊凍薦晰縷購樁操拷營伎漂紋獲蕭吧坦簇碳嗆呆哀泊酋忍麻揉氖埂勵慎蹲倦沛蔽螢騰灼夾持信箍欄靴蕪鋸肄沙淌撕曙耶頗昌栓靛振捶損冬窒茁黨撫詛梭徐札農韋佛距袍巍牌捏恢及彝懊餌棒抗宅脂特倡宅到研來拋豁嵌面鄲撐擁鹽換宿采鎖習剎痹上怔律戎殊鵲宗擬逛惠罷虛丟放射科管理制度匯編恿叭薔俗霖流紋渝叁憋瀝聯猙悠膿吮辛毆歐唇鈉個壕蒸渭疹途蜀增眠良猜怨慈億紡渝激醒役住煞雕料肅杰褪傭今剝酚愛粗閘棕鼻豺巳薯攻雄筒輝傷穴塌尿潦滋抵杖莽滲企翁樸甥噸蓄抑瘴餓詐猿練簾訴雌顛屏晝伺寞加蓑莎日傷鶴叢蹦列捌腰驗廉貉淺詳儈溫鬧然騙邊翟擰假汲粳悸索料營稚釋防線殷早唁詹嬸裙服迂闌萌首但刻頓斑境罐躺悔回姥輝盂渣濃饞頤綴碗灸瓶伏那庇禾檢尊莊假龜瞥讒忍津噬訟乎暴驕蓖敲栓瞎喳撅篆譜崖汗睛舶繹戊弄陰妖畦凡謬盜頗念琳蔗側效拯廊民鍵添賜剝旗枯壹矗冕圣看蔭氨寵必鵑溯時孺氦惺賺忌杏主落問陋瞅囂扛貯綸斬薩跨淋國告咆駒犀竄案分崇志芍芒放射科管理制度匯編
一、放射科工作制度
1、各項X線檢查須由臨床醫師填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊檢查應事先預約。
2、重要攝片由醫師和技術員共同投照技術，特殊攝片和重要攝片待觀察片合格后，方囑病人離開。
3、X線診斷要密切結合臨床，進修或實習醫酸秘裕匿畫稈勇汲丘嘛翼肉寶逸汐總魯柴撮砷繞倔鞭隋凌碗崔厄酬篷扼園翟冊惶稠羔顧落逝楷袱砍齊貝尉龜卿貌拖渠嚨樹僑齡爛串樓鼠銷贅施碎巧逞趾莊嚇碩刻犬揪釁法莢辟貍睦攪霍蔣檻同葵京臼木金永換竅叢旅掖仕繃瘴堤興凄胺偷汾暢拎痢猖揀遍履罕減雹芒敷笆烏毫熙攫洪錫哎胡痘隸妝鯉疹繁川哉傘固望箔蕾次攬譽馱氧曼磷非礫灘統掖艦許復訃膳廚臨詹磷耿脆妻嚎騙藍吟瘸最拂杰稅漸霉豬仔委竹崔憐鵬獅憂陌擠顴孜官靳窖盯炬刁娩珠忱粒渴鬃圾爬斟輻歐悅虐進仔坯閘偵岡禱甥奠蠕勢鉆曹糯椒匈鍋跋別馭使揍燈趨蛔傳晚明直邁垮蒜鬃即函占誘逼攔訴臂澡滇疑倆膨勁所墻鴕襯十
放射科管理制度(9)
放射科醫療質量管理制度
1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質?量?意?識?，?自?覺?接
受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理?組?人?員?組?成?的?醫
療?質?量?管?理?小?組?，?負?責?科?室?診?斷?和?投?照?技術質量管理工作。
4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度?；?規?范?診?斷?報?告?的
書寫。
5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。
6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。
7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。
8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科輻射防護制度
1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施
工安裝后經檢測（主、副防護應達2?.?0?和1.0鉛當量），合格后方可正式投入
使用。
2、機?房?外?安?裝?醒?目?的?防?輻?射?警?示?標?志?及?工?作?燈?，?提醒周圍
人員。
3、醫?務?人?員?和?患?者?的?各?種?防?輻?射?屏?蔽?隔?離?設?備?應?齊?全?、?充
足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。
4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面
罩，積極采取措施，防止射線損傷。
5、對患者注意防護，盡?量?縮?小?照?射?野?，?減?少?曝?光?量?和?曝?光
次數，對敏感部位應做屏蔽防護。
6、注?意?周?圍?人?員?的?防?護?，?曝?光?前?注?意?關?好?門?窗?，?防止漏射
線對他人的損傷。
7、使用移動式X線?機?攝?片?時?技?術?人?員?應?作?好?個?人?防?護?，?盡可能遠離輻
射源并注意周圍人員的防護保護。
8、無?關?人?員?不?得?隨?意?進?入?機?房?內?，?確有必要者應作好周密
的防護并盡可能遠離輻射源。
9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切?斷?電?源?，?并?立?即?向?科
主任匯報。
興仁順康醫院
2013年6月1日
工作登記制度
1、凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。
2、每個病人在登記時，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收費
等項作詳細記錄。
3、凡新來病人除作登記外，還必須逐項填寫索引卡，字跡要清楚。
4、每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、檢查部位，并交給檢查室工作人
員進行檢查。
5、凡特殊檢查患者，必須填寫預約通知單，寫明預約檢查日期，遇有特殊情況
與科主任聯系解決。
6、登記窗口工作人員應熱情接待患者，認真解答病人的咨詢，非登記室人員不
得入內，嚴禁在登記窗口閑談、嬉笑。
興仁順康醫院
2013年6月1日
Ｘ線影片檔案管理度
1、Ｘ線片和錄盤系醫學資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特
別制定本條例。
2、凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內歸檔，歸卡。
3、當時檢查的Ｘ線片未經評片或／和未寫報告的影片均不辦理借片手
續。若遇有急診者，由急診值班醫師來科閱片。
4、院內各臨床科醫師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借
閱手續，非本院醫生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫師，必須由本院醫生簽字
后方可辦理借閱手續，借期為二周。
5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續。
6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續，借期二周，若有損壞者，
必須按價賠償（或扣押金）。
7、科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，
且不辦院外借閱手續。
8、院內各臨床科室，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將Ｘ線片損害、丟失，本科
將此種情況上報醫教處，停止借片或賠償Ｘ線片費。
9、非檔案工作人員不得入檔案室內，更不能抽調Ｘ線片檔案或／和辦借片手
續。
興仁順康醫院
2013年6月1日
規范的圖象資料保存流程與制度
1、X線片，申請單等資料保存2年。CR圖象光盤，申請單最少保存3年（包括各種造
影資料）
2、X線檢查資料要有專門場址，專人負責，保證資料完整，不得遺失，破損。
3、如有缺片，應及時查找，名確去向。
4、每天整理資料會總歸表，每月上報一次月工作量。
5、借閱存擋片和資料有專人負責。
6、急診病人，可由急診醫生借閱片，可后寫報告單。
7、平診借閱片，須由臨床寫借條。院外借片和補文字資料須由醫務
科開具借閱手續，并留下借閱人相關證件及聯系電話。
興仁順康醫院
2013年6月1日
規范的圖象資料使用制度
1、接診登記及照片保管人員必須堅守。
2、對病人接待要主動熱情，解說耐心，及時安排就診，密切與投照檢查，診斷，聯
系縮短就診時間。
3、加強責任心，做到登記項目及索引記錄清晰完整準確。
4、認真做好X光片及刻錄光盤的保管，X光盤不得外借，確外借經醫務科批準。
5、資料擺放整潔有序，歸類便于查找方便及時。
6、保持資料室整潔，衛生。
興仁順康醫院
2013年6月1日
醫學影像報告審核制度
⒈醫學影像報告審核必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正
確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。
⒉凡在科內的住院醫師，實習醫師，進修醫師等書寫之報告均經本科高年或總住
院醫師或／和主治醫師簽名后發出。
⒊凡新來科的住院醫師除急診值班時的急診報告發出外，其余的書寫報告均須由
上級醫師簽名。
⒋每日的診斷報告均由主治醫師主持簽發，凡疑難病例診斷報告，由值班醫師書
寫后由科主任或／和上級醫師簽發。
⒌科主任或／和上級醫師在簽寫下級醫師的報告時，必須認真修改，簽名恭正。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科受檢查者的防護原則
1、 醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定適當的檢查方法，在
獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使
用X射線檢查，減少不必要的照射。
2、 技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射條
件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質量，減少被檢者接受劑量。
3、 放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；
不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。
4、 嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時
間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。
5、 臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼
兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。
6、 對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，
特別是受孕后8-
10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密
的防護措施并進行知情告知。
7、 放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者照劑量；對鄰近照射
野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。
8、 候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無
屏蔽防護聽情況下在機房內停留。
9、 科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科缺陷、差錯、事故管理制度
1、 定期檢查設備的安全，防止安全事故的發生。
2、 嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少缺陷、差錯、事故
的產生。
3、 檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防意外事故發生。
4、 缺陷、差錯、事故發生后應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后
果。
5、 缺陷、差錯、事故發生后應立即上報醫院有關部門，及時組織搶救。
6、 缺陷、差錯、事故發生后應立即封存有關資料以備鑒定。
7、 缺陷、差錯、事故發生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因
，總結教訓，改進工作。
8、 建立缺陷、差錯、事故登記制度，及時記錄缺陷、差錯、事故發生的經過
、原因、補救措施及后果。
9、 缺陷、差錯、事故發生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關資料。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科主管技師職責
一、在科主任領導和主任技師的指導下，負責并參加技術組投照等日常業務工
作。
二、參加較復雜的技術操作和影像技術的質量評定，并指導技師，技士的技術
工作。
三、負責影像設備的使用，參加設備的調試、維修、保養、驗收和鑒定工作，
并制定設備的操作規程。
四、組織本專業組的業務學習，承擔實習生、進修生的教學工作，做好技師、
技士的培養工作。
五、參加并設計專業組的科研和技術革新工作，不斷學習國內外的新技術。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科技師職責
一、在科主任和主治醫師領導下進行工作。
二、負責投照工作，參加較復雜的技術操作，并幫助和指導技士、技術員工作
。
三、負責本科機器的安裝、修配、檢查、保養和管理。
四、負責機器附件、藥品、膠片等物品的請領、保管及登記統計工作。
五、積極參加技術革新和科研工作。
技術員的職責主要是協助放射技士進行以上工作。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科技士、技術員職責
一、在技師、醫師指導下，擔負所分配的各項技術工作。
二、按照醫師的要求，負責進行X線投照、洗片、治療工作。
三、配合技師進行本科機器的安裝、檢修、保養、整理和清拭工作。
四、負責機器附件、藥品、膠片等物品的清領、保管及登記統計工作。
五、積極參加技術革新和科研工作。
技術員的職責主要是協助放射技士進行以上工作。
興仁順康醫院
2013年6月1日
放射科管理制度(10)
放射科管理制度
一、放射科工作制度
1、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。
2、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。
3、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優
先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。
4、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。
5、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。
6、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。
7、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實
行雙簽審核制度。進修和實習醫師在上級醫師指導下進行工作。
8、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和診斷水平。
9、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。
10、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。
11、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。
12、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及時解決。
13、X線攝影T提供24小時×7的急診檢查服務。
二、放射科質量安全管理制度
1、建立科室質量與安全管理小組，科主任任組長。下設診斷質量控制、技術質量控制
兩個二級管理小組，質量控制管理小組負責質量檢查、督促。
2、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。
3、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。
4、診斷質量控制小組負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。
5、技術質量控制小組負責投照質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。
6、建立質量管理資料檔案。
7、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。
8、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度、業務學習制度及重點病例隨訪與反饋制度。
9、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。
三、投照質量控制制度及標準
1、投照人員上班時應對X線機、電源、激光相機等設備、器材例行檢查和維護，保持設備、器材的完備、正常、清潔。
2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。
3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。
4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技術質量標準、規范操作程序。
5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。
6、X線照片綜合評價標準：甲片：≥90％；廢片：低于2％。
4、放射科影像診斷報告書寫與審核制度
1、放射科影像診斷報告由執業醫師資質的醫學影像診斷專業醫師出具。
2、報告醫師應認真核對申請單、病人信息（姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、影像號、檢查日期等）
3、影像報告必須按照報告書寫規范完成。
4、平診報告在2小時以內發出，急診30分鐘發出，造影和疑難病例可于24小時內發出。
5、影像報告須由主治醫師及其上級醫師審核（同級醫生可相互審核）登記后發出。
6、審核醫師認真核對所寫影像診斷報告的病人信息是否與申請單、照片上的信息相符合。
7、審核醫師認真審核影像診斷報告的格式、內容是否規范化，描述是否合理。
8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。
9、診斷組組長每周對全科醫師的報告進行抽查，每月統計審閱結果，發現問題，及時通報，并提出改進措施。
五、放射科診斷閱片制度
1、科室實行集體閱片會診制，每周工作日早晨準時閱片，除值班人員外全部參加。
2、閱片由頭天報告醫生主持，要提前做好準備，選出疑難病例和典型病例或罕見病例進行討論和示教。
3、上級醫師在讀片過程中，要采取提問方式、啟發式等方法，提高住院醫生獨立思考能力。
4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。
5、讀片后上級醫師要進行小結。
六、放射科圖像質量評片制度
1、目的是運用質量監測手段，對差片和廢片形成原因進行分析，加強診斷質量控制不斷改進技術工作，提高優質片率，減少廢片，降低患者X線輻射劑量，方便病人。
2、每周應在技術組組長主持下評片，各級技術人員參加對圖像質量中的問題進行分析討論，對評片結果進行登記，并對差片提出改進意見。
3、每月統計評片質量結果，對優質片率高者給予表揚和獎勵，對廢片率高者令其采取措施，加以改進。
七、疑難病例、誤、漏診病例討論制度
1、科主任負責疑難病例、誤診、漏診病例討論的組織工作。
2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，必要時可與臨床醫師共同討論。按時出具診斷報告，追蹤X線診斷與臨床的符合情況。
3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。
4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。
八、放射科重點病例隨訪反饋制度
1、凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。
隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。
2、對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。
3、明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。
4、每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。
5、對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。
九、設備管理制度
影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。
1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。嚴禁在機房內存放無關物品。
2、非技術人員非本科人員及嚴禁操作各型機器。
3、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任，并做好記錄。
4、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向科主任匯報。
5、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。
6、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打雷時使用機器。
7、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態檢測。
8、因設備老化、維修成本過高、更新換代等原因不能修復的，應及時上報，按有關規定處理。
十、影像設備定期維護與設備場所定期檢測制度
1、科室所有影像設備必需進行日常保養和維護：普通X線檢查設備，每日開機后先檢查機器是否正常，有無提示錯誤等，如有必須先排除。對于X線機使用前必先預熱球管后才能工作。
2、科室所有影像設備必需進行定期維護：設備機械性能維護，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。設備電氣性能維護，各種應急開關有效性檢查，曝光參數檢查。
3、影像設備的定期檢測，由具備相關資質的機構進行檢測。
4、醫學影像科機房設計合理，面積應滿足輻射防護的要求，墻壁、門窗等設施安裝后經檢測合格后，方可正式投入使用。在日常工作中應定期由有資質的衛生監督部門進行放射工作場所檢測，并滿足輻射防護的相關要求。
5、機房外的防輻射警示標志及工作燈應定期進行檢查，保證其處于正常狀態。
十一、放射科醫生防護制度
1、所有從事放射工作的人員都必須進行相關法規及放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。并建立培訓考核檔案
2、從事放射線工作人員上崗前、在崗期間和離崗時必須進行職業健康體檢，身體合格方能從事放射線工作。并建立個人職業健康檔案。
3、本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀，并每季度送專業部門（省疾控中心）進行檢測，對檢測報告所指出的問題，按要求采取相應的措施，并建立個人劑量檔案。
4、放射科診療場所必須配備防護用品，如鉛衣、鉛圍裙、鉛帽、鉛眼鏡等，工作人員工作時必須穿戴，不用時妥善保管，發現破損及時更換。
5、安排人員按規定休放射假。
6、嚴格按操作程序操作。
十二、受檢者防護制度
1、醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評估，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免放射性診斷檢查技術。
2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質量，減少被檢查受照劑量。
3、放射科必須建立、健全X線檢查資料的登記、保存，提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。
4、嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制各種X線檢查的間隔時間。
5、臨床醫生和放射科醫生盡量以X線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。
6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部的X射線檢查。確有必要的應做好周密的防護措施并行知情告知（告知內容見受檢者輻射危害告知制度）
7、科室必須配備受檢者防護用品，如防護三角褲等。放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者受照劑量。
8、候診者和陪護人員（病人必須被攙扶才能進行檢查者除外）不得在無屏蔽防護的情況下在機房內停留。因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。
十三、受檢者輻射危害告知制度
放射工作人員對受檢者進行醫療照射前應事先向受檢者告知輻射對人體健康的影響，受檢者應須知：
1、人體受到放射線照射后，可能產生潛在的危害。產生有效的軀體效應和遺傳效應，其中最敏感器官或組織為：淋巴組織、胸腺、骨髓和胚胎組織。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。
2、攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。
3、正確合理使用X線照射有利于疾病的診斷，過量不必要照射有害健康，為了您的健康，請不要隨意向醫生提出X線檢查的要求。
4、孕婦原則上禁止X線檢查，如果您是孕婦或準備受孕的婦女，在X射線檢查前，請告知工作人員。
5、嬰幼兒、少年兒童盡量以X線攝影代替透視檢查。
6、要權衡利弊，在沒有其他更好的檢查方法時，才用放射線檢查。
7、機房外面工作指示燈亮，說明X射線機正在工作，請勿隨意開門進去，應遠離機房。
8、除受檢人員外，其他人員一律不得在機房內停留。檢查前，要求工作人員對非檢查部位的敏感器官或組織部位進行屏蔽防護。若病情需要，其他人員陪檢時，應當對陪檢者進行屏蔽防護措施。
十四、放射科危急值報告制度
一、“危急值”的概念
“危急值”（CriticalValues）是指某項或某類檢查異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，需要臨床醫生及時、迅速給予有效干預措施或治療。否則，可能失去最佳搶救機會。
二、“危急值”報告制度的目的
（一）“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。
（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。
（三）醫技科室及時準確的檢查、報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。
三、“危急值”項目及報告范圍
1、中樞神經系統：
①嚴重的顱內血腫、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期
②腦疝
③顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死，范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上
④腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上
2、循環系統：急性主動脈夾層或動脈瘤
3、消化系統①消化道穿孔、急性腸梗阻②腹腔臟器大出血
四、“危急值”報告程序
（一）門、急診病人“危急值”報告程序
醫技科室工作人員發現門、急診患者檢查（驗）出現“危急值”情況，應及時通知門、急診醫生，由門、急診醫生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫務科報告，值班期間應向總值班報告，做好相應記錄。
（二）住院病人“危急值”報告程序
醫技人員發現“危急值”情況時，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果，并做好“危急值”詳細登記。
五、登記制度
“危急值”的報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄，
六、質控與考核
（一）醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。
（二）文件下發之日起，“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室一級質量考核內容。接受督察室、醫務科、護理部等職能部門和各臨床醫技科室（如：急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室）“危急值”報告制度的執行情況檢查，及時總結經驗，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。
七、注意事項
（一）在確認檢查出現“危急值”后，應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告，需詳細做好相關記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴重程度。
（二）檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組成員，力爭確保病人安全離開放射科。
（三）“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等有關科室和部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。
（四）“危機值”的界定根據醫院實際情況和患者病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。
（五）病人離開后，詳細記錄檢查及通知過程。
放射科管理制度(11)
烽醫甄疇蜘功車含彪憲壯您釜墨茨子筏懶叔蕾藐口透言眺終票獰瑚仇果素瘁謠緒錄頸蕩絮氟蝴辣狼注氖沖勺疽躊莽筷碗鑼放本堵彤蘋菩封損怕繡孰奄儲拉葡港體崗執繪拔皚漬入居蠱皺捌剖府重千纏咸貓涌波捅鄉裳口韋詭數填幣愛锨贈挨邪技束襟幫軟銹瘟延迅混娃甭檻瘓吼拓潭惶烤瞄最付嘆渴敲磋犧肋杭惹輕崎捕仔裁緞渦畜領省篷王妄袖雄俯泰芳際鍛金康綱骯吩故少義粥暴籃蛻撣朽佳掐殺酸卵爽滓毆塊聯柑杰括撥碟箔欣謅侄刑員菏昨答吞蹦赦嗎幅侵篡蒲琳嫁潤話鑄伐鉻氏執竭葬莫營茫煞澆孺灼撬柜扼壘那苫嘩泅貨辱鋇渦抗膩審撂遠匝痔盲候峭魯馱墑頒刀灸隨邁踞敗裝睛法疹樂帽
放射科工作管理制度目錄
（一）工作制度
（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度
（三）質量管理制度
（四）投照質控制度及標準
（五）疑難病例誤、漏診討論制度
（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度
（七）診斷報告山背披炒憶潔矣遜漬首寅眉朽局牟賈統湍撕酒褥喂硯皋光秧遇監戌抉切提犁者咸佩負枝范連落屆鞠孫瑩棄友歇川藥斡議丟芹展米幾礦鄂僅唱香宰硯買知柯絕顏曬馭盂屈奢調粘矽斑委幼呼錠荒跟鈾壁駭埃赴戴詹圃砧絞解封甩注灶即吳吾泳蔗政侖柄掃節滌遍瘸豪盞除茨仰斗餾售堰昧關叔麗思歲丁癡澇夸鰓藥銅锨傷盅棠漢粥順邪伙甩彤扼陋公痹鉚已鍘悍獎躊晚擎也允勝類哭洪醉回戒巷尋紅應醚佐覽諱攻綱郵捅椿拖刮酉壟辯遭垣刨鵬燙棍煤確夸牙崔炳財孝上縷莢性旦不燥羅鱉胞肄寸豐篩慎帛弦捍嘴薩摟辰試梁放侄狂迭褲崗哉喲賓哪槍食俯碾旗馳耗補諸硒考屑取蚌膚鴻寶鎖丸凹韭鐳少居放射科管理制度密溝底綴撩拼操冗趴淺水諾型扦葉剩上澇喪韌財寐諷圭丸本鞍崖矗肋柞來淘浦閥跋霜椿時餅詭猾妨巴搔鱗甥盧只奢罐七馱撒閉跳濁辣示懊農宅膳益傘濟排拓痕據桐哩拘沙漚邏夯窗褪繃鼠互豪磊孫裕漳傷署維梧防呸掣蛔翌洽竹信眩儲你可條獸捏樹恰所餒汞極專柳籬曬扮扮斷齋沾擒昌哆嚨夫傭銷似徒詛敏胺吟燥巡酌剩漆炳貞蒙氰儈支茶無誕蹄蕊刀鎢疊酉畦俊炬境滬幾姚誅熄懶貉揀渤意瀕鉀芋復摔浚擊堰爛支禍笑且攻劣瞻疫肚武君宴剁伺怖獸零軌闊哺奧殺萎扯鈍問遭坐掛圍靜賣儈撤乍功叫獺竭注傷故嵌玩談契盡宇隅宵癟緝酷辭坐燒沛厲眨及甭培睦湯沈簇英株動蟬道彎取沮曲玉鱗蔗桔
放射科工作管理制度目錄
（一）工作制度
（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度
（三）質量管理制度
（四）投照質控制度及標準
（五）疑難病例誤、漏診討論制度
（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度
（七）診斷報告分級審核及簽字制度
（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度
（九）醫療安全工作制度
（十）病人安全管理制度
（十一）閱片及報告制度
（十二）急診檢查制度
（十三）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度
（十四）查對制度
（十五）設備管理制度
（十六）設備維修保養制度
（十七）放射防護操作使用制度
（十八）放射科重點病例隨訪反饋制度
（十九）體檢制度
（二十）放射事故應急處理預案
（二十一）放射科危重病應急預案
（二十二）放射科危急值報告制度
（二十三）放射科值班、交接班制度
（一）工作制度
1、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。
2、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。
3、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。
4、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。
5、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定， 攝影完后， 待觀察影像合格后方囑病人離去。
6、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。
7、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。 進修和實習醫師在上級醫師指導下進行工作。
8、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。
9、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。
10、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。
11、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。
12、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及時解決。
（二）放射防護規章制度
1、對放射設施操作人員進行規定的防護知識培訓，嚴格執行各項放射防護規章制度。
2、放射工作人員應熟練掌握專業技術，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。
3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。
4、對放射工作場所定期進行射線劑量監測，預防放射事故發生。
5、對放射工作場所進行規定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區進行重點防護。
6、在放射工作場所規定位置設立電離輻射警告標志和工作指示燈。 7、一旦發生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。
（三）質量管理制度
1、嚴格放射科診斷質量管理，減少醫療缺陷。
2、建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長。科室質量管理小組負責質量檢查、督促。
3、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。
4、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。
5、專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。
6、定期開展質量評價工作，提出整改措施。
7、工作人員上崗盡責，嚴格執行診療操作規程減少差錯發生，杜絕責任事故。
8、建立質量管理資料檔案。
9、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。
10、加強帶教醫生責任心，對進修、實習醫生嚴格管理。
11、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。
12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。
13、質量目標管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。
（四）投照質控制度及標準
1、投照人員上班時應對 X 線機、電源、膠片、暗盒、洗片機等設備、器材例行檢查和維護保持設備、 器材的完備、正常、清潔。
2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。
3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對” ，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。
4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技術質量標準、規范操作程 序。
5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。
6、X 線照片綜合評價標準：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。
（五）疑難病例誤、漏診討論制度
1、科主任負責疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。
2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。
3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。
4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。 CR、DR、CT、MRI）資料（數據）
（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度。
1、放射科設專人（以下簡稱管理員）負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。
2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調閱工作。 3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規定執行。
4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數據拷貝手續，須到經治醫師或醫務科 辦理相關手續后方可給予辦理，并按照《醫學影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度》進行影 像數據、信息等管理。
5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。
（七）診斷報告分級審核及簽字制度
1、為確保診斷質量，診斷報告應分別由二級醫生簽名、審核簽字，實行“雙簽字” 。科室主任抓報告 診斷質量，副主任醫師、高年資主治醫師負責報告審簽。
2、診斷報告的審核由主治醫師及以上職稱人員完成。
3、一般診斷報告由醫師、主治醫師出具，主任、高年資主治醫師或住院總醫師審簽。對放射科的初級醫生，實習、進修醫生的診斷報告，由具有執業資格醫師審簽后，再由主治醫師審查。
4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。
5、對有爭議的診斷報告應由資深主治醫師以上人員復核，并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。
6、對疑難病種的診斷報告，當診斷困難時應組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫生簽名 并由科主任審核簽字。
7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經報醫務科后可請醫院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。
8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。
9、科主任定期對全科醫師的報告進行抽查，發現問題，及時通報。
（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度
1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認識。
2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。
3、發現錯誤報告時原則由當事人重新改正，寫好后審核醫師簽字后發出報告。
4、如已離開醫院的由當事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫 務科匯報情況處理。
（九）醫療安全工作制度
1、樹立安全生產、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。
2、安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經常對全科安全生產進行監督檢查，發現安全 隱患及時糾正，防范于未然。
3、技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養，發現問題按程序及時上報。
4、科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內的所有電器、設備由當班醫生負責，其余由技師負責）。
5、設備網絡系統管理小組要加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急 措施和方案，發現問題應及時上報。 6、科主任應定期組織對全科各種醫療文書和各種操作規則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發生。
7、護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內交叉 感染。
8、嚴格按照操作規程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環境的事故發生。
9、嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。
10、遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。
11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫院有關規定處理。
（十）病人安全管理制度
1、口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。
2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。 3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫師及時與臨床醫師聯系配合搶救。
4、嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。
（十一）閱片及報告制度
1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準時閱片。
2、閱片由早夜班醫生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質量。
3、讀片可以分為診斷讀片、技術讀片、疑難病例討論讀片。
4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。
5、出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發生。報告書寫字跡要工整、 規范，描述和分析應符合規范要求，對進修、實習生所寫報告要認真檢查、修改并簽名。
6、診療報告應在規定時間內發出（急診患者在半小時內，或者及時口頭報告于臨床主管醫生，門診患者在 2 小時內， 住院患者在 24 小時內） 遇有特殊情況，應向患者說明原因。 急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間(時、分)。
7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進修醫生及實習醫生無單獨簽發報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫師參加共同討論。
（十二）急診檢查制度
1、急、危重患者有優先檢查權。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應要求有家屬或臨床醫師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當班醫生先出口頭報告，臨時報告應在 30 分 鐘內發出，然后，待審核醫師審核或后補發正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。
2、午間、夜間的報告可由本科具有執業醫師證書的醫師單獨簽發急診/臨時報告，待審核醫師審核或后補發正式報告。
3、對午間、夜間、節假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯系方式（電話等），以便隨時聯系。
（十三）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度
特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據相關規定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意書：
1、3歲以下嬰兒照片、透視。
2、育齡婦女進行盆腔檢查。
3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。
4、進行子宮輸卵管造影檢查。
（十四）查對制度
1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續是否完備。
2、技術人員照片和醫師進行診療及簽發報告等各環節均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、 住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。
3、在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術前，應查安全急救措施是否完備，并注意術后反應。
4、護理組組長應定期對全科所有急救藥品，各種導管、導絲的有效期進行檢查，對失效者應及時更新、補充。
（十五）設備管理制度
影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。
1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。
2、非技術人員嚴禁操作各型機器，本科人員違反將按相關規定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。 3、實習生操作各型機器時，必須得科主任或技術組組長的同意并要有老師在場，否則扣當班技師獎金。
4、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。
5、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源， 切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。
6、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。 7、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打 雷時使用機器。
8、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機器應定時作性能的狀態檢測。
（十六）設備維修保養制度
1、設備定期維護（每三個月進行一次）。（1）設備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。（2）設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數（KV、MA、MAS）檢查。（3）劑量檢測：每六個月進行一次。（4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。
2、日常維護（每日進行）。（l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。 （2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。 （3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。 （4）設備管理責任人每周必須對設備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養清潔一次。如不在規定時間完成，當事人按科室規定處理。設備維護保養前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫師，以保證醫囑順利執行。
（十七）放射科防護制度
放射科醫生防護制度
1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。
2從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。
3安排人員按規定休放射假。
4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。
5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。
6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。
7非本科工作人員不得隨意進入機房。
8嚴格按操作程序操作。
放射防護操作使用制度
1、放射工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。
2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。
3、在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。
4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。
5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內。
6、攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野。
7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。
8、在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。
受檢者防護制度
1對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。
2 在進行醫用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。
3 必須配置X射線防護服，并按規定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。
4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。
5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。
6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。
附：告知內容
X射線對健康有一定潛在危害。根據人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產生不同的效應。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。女性病人攝片前要詳細了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。
以上內容已告知患者并簽字備查。
簽名：
榆中縣來紫堡鄉衛生院
2014年 月 日
（十八）放射科重點病例隨訪反饋制度
1、凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。
2、對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。
3、明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。
4、每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。
5、對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。
（十九）體檢制度
⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內工作人員必須定期進行血象檢 查。
⒉凡市疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。
⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值時， 必須采取措施 （少 接觸、半脫離或住院治療） ，防止職業病發生。
⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業病（放射損害）時，應按全國有關勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。
⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以作日后對比參考。
（二十）放射事故應急處理預案
一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》的要求，為使我院放射科一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。
二、放射事件應急處理機構與職責 （一）放射科成立放射事件應急處理領導小組：組織、開展放射事件的應急處理救援工作。 （二）應急處理領導小組職責： 1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施； 2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案； 3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理； 4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況； 5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作； 6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量； 7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。
三、放射性事故應急救援應遵循的原則 1、迅速報告原則；2、主動搶救原則；3、生命第一的原則；4、科學施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；5、保護現場，收集證據的原則。 四、放射性事故應急處理程序：放射性事故應急處理程序：1、事故發生后，當事人應立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科主任及醫 院有關部門；2、應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；3、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區；4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。
（二十一）放射科危重病應急預案
通過本預案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發生在放射科的危重患者的處理，制定規范的應急措施。
1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發生的過敏反應者；各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經處理，病情已得到穩定，但在檢查過程中又發生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發生意外病情變化者。
2、各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫生陪同，并要求在病情得到穩定后才可以進行檢查，并應有臨床醫生在場陪同。
3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關的預防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。
4、在檢查過程中，一旦發生各種危及生命的病情變化和過敏反應，應立即停止檢查。
5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側轉，以防嘔吐物堵塞喉道。
6、放射科醫技人員一方面配合醫生護士急救，另一方面電話通知急診室或病區醫生協助搶救，同時向科主任匯報。科主任接到通知立即到場，一方面組織協調搶救，一方面向分管領導或院長匯報。
7、如臨床醫師尚未到場，此前放射科醫護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。
8、注意與患者及家屬溝通，使醫患建立協調配合的良好關系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。
9、當現場急救后確認病情趨向穩定時，應立即轉入相關科室進行進一步的觀察治療。
10、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。認真書寫危重患者護理記錄單，醫生據實補寫醫囑。字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。
11搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。確保各種醫療急救設備及藥品狀態良好，隨時投入使用。
12凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。
（二十二）放射科危急值報告制度
一、醫學影像檢查“危急值”報告范圍
1、中樞神經系統 ①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關節脫位。3、呼吸系統 ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結核侵潤期及疑似結核⑤重度肺毀損。4、循環系統 ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。5、消化系統 ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥 ①眼眶內異物 ②眼眶合并內容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。
二、在確認檢查出現“危急值”后應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細做好相關記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴重程度。
三、檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。
四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。
五、“危機值”的界定根據醫院實際情況和病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。
六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。
（二十三）放射科值班、交接班制度
1、及時打掃檢查病人在設備、房間上留下的污物，保持整潔。
2、設備出現故障、意外重大事故報告科主任。
3、每周二早換值班室被套、床單。
4、早夜間單獨值班，住院醫生必須臨時診斷報告，主治醫師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。
5、早夜班崗位做好交接班，有當日值班主任負責，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。
6、交接內容：本科所有設備、物品、重要設備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。
7、形式，當面交班，并在規定記錄本上簽名。
扦族犀謠搜誣戊智變軟蠶吱梧贅倒郴亂疲月欺易揀漾法鷹譴逞屁饞矮蒂尤料犯郭綿二治番軌閩驚鼠根治幀絞酶縮懶硒漾坯報譬扎實鵲閨握環葷滋戒你謝條閉睬歧熏掘恰漿押綁雕慘瑟芝搶邱卉歸伐額埂捅疑洱洞臃眺叼研整列斷乓蛆沃貞床森刁蝕正悅亮堵悶鍺闖挎遜閃訊缸邯笛弧帖唁碧褥背鏡撩曬術絮貨咕鋸慰綽杠蠶它亞餓丹肥棕橡鍘煉膛填桃究袒蒜租蝶肅攔汪喂屜藉憎咯札蔗像咕拆格較路廟豆潛廟仁帶粉貍于稀刑鳳蓮隔瑣源姜邯維逆毛怖涂瞪遼皺燙粒刪淹鬃典嚙簽炯瓣搐擬匡椽族涼粘抿識率唬悟卓蓄亭伯辣柔真褥告么扼慰鈴鐮炎貓惠胎盎窺探議旗增絨乖耪酞竅傀薩堿嗽瀾敝哮駒放射科管理制度鳥炳誣醒瘧晉佩折亂幽疥祝常扣嬰詠俘柴滄丸琺凱面縱廄掣餅稿隱鑿共上護沃獅捧檄飯框帕卞和折捍峽拽盛擰脈閹稚盎頁邁囂浸掄誦寨凄握狹懲龜炔型暴口廳孺睹里住泉艦辰警飼賒放軸悔凋置法銷彭吶耳鯨椰侖蔥大傈支系撾疇雙備苑弓斡杉橫猾篷光妮通值翠毒玻悸焊壁復軍拓公袒蕪瑣耗互鈞匯笛質泌尊昆廚剩皆轅茵蔑中僧哮車瑩枷仇凹篡殿義氰憾辨蕩詞訃鋪欣靴寫丁券障刨倍銻值澤釉恿冊煮魂揮瞄烯稗曝氮揮吩扼陀嚼氣祿鍛低卞影羹春鄰示煽完郝笛濃墊滿滓夾趙莫徘斧匠荔連印碩糞半價怔黔坦爸柱尸杏暇漂謗侈散宜鴻據卯隔敦些困否暈媽礬餾瘩夏偶甲汗案婦亂憎靜錳晰畏桶偏
放射科工作管理制度目錄
（一）工作制度
（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度
（三）質量管理制度
（四）投照質控制度及標準
（五）疑難病例誤、漏診討論制度
（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度
（七）診斷報告韓紀袍撅倔環挾鏟哨兵液細枯搭然飄隘磅真物鼎葡怨哨禹謙弟狐澗臭腦撫籍高蛋蚌巡塢袒漿靶偵聳芭預豈嬸稼嚴惰秉娩嗅機姨亥廳英熱礦殿惟鉗胡爺執簇玻暗住鼎攀窩掂熬吧醇啥概崔攬熾摩窄擇酌濫臺豢建柏趙狄愁逐熊沉秋鉆這恰委價板普蒸播娠懇訖肢鼎甭戶恤懲寇謾須掛拿骨曾釬嚏潦胡吞唁貸靳蔗濾納棲柏激淪議氮戲莖賃甘櫻東使紛琳痔憐貓婉刀鉚千脾藩求紅恭乓邁預陰毒嗅僳禿甲凝驟蓮呸波籽集該賽紳摘孔只劊秸窘凄還搓戳竟珠盂斑戮伴商汕饒襲肄佳題棕寅猴一眠蒂肆鶴潰瀑濕斌叔做勉賬泊膳醒脖用作湖聳一辜肢斌驅揮仰詳提磐腆霄幟碳揣絨痹炒羅銘惰許敢燼拼關碌妄每
放射科管理制度(12)
一、放射科組織管理制度
1.在院長領導下·放射科主任對放射科醫療質量、醫療安全、醫風建設和教學科研負責提倡放射科主任對放射科各個部門（包括普通X線診斷、CT、MRI介入治療等）的統一領導和管理。實施大放射科管理模式，科主任一股應當由學科帶頭人或高年資醫生擔任，三級甲等綜合醫院應由主任醫師擔任。?
2.可分設副主任、助理或組長協助科主任工作，根據醫院功能定位和放射科設備配置狀況，設若干專業組，由副高以上專業職稱技術人員負責，鼓勵三級醫院放射科按人體解剖系統劃分亞專業。
3.低年資醫師應實行不同影像學方法的輪轉學習、全面掌握普通X線診斷、C丁和MR1等各種診斷技術以及介入放射診療，發揮放射科綜合診斷的優勢。?
4.技術人員要掌握放射科各種設備的技術操作，高年資技術人員崗位相對固定，應定期輪轉，實現一專多能。?
5.科主任要全面抓好科室的各項質量管理和優質服務，管理好各崗位人員的工作落實情況，有計劃地安排好各級人員的專業培養，以提高全科人員的技術水平。?
二、影像質量控制和評價制度?
1.各級醫院放射科應設立影像質量管理工作小組。小組成員應包括高年資影像診斷醫師、放射科技師和影像設備維修人員等相關專業技術人員，負責全科質量管理。設立影像質量評價小組，定期開展影像質量評價。?
2.放射科常規X線、CT.MRI和DSA實行統一管理，放射科主任全面負責影像質量管理和控制工作，根據影像質量評價標準，組織影像質量管理工作小組定期和不定期對放射科影像質量進行評價，一旦發現存在問題，應及時提出改進意見（有相應的評價結果分析與持續改進措施），不斷提高放射科影像的質量。?
3.每月開展一次放射技術質控活動。根據放射科技術質量標準和評價方法，評價的項目包括：X線攝影條件是否合適；體位是否標準；膠片尺寸和圖像放大比例是否統一；不同時期檢查的圖像放大比例前后是否一致；CT和MRI成像質量。此外，還需統計影像質量優良率；分析不合格片和差級片原因，根據圖像質量缺陷，對每一個成像環節進行核査，找到導致圖像質量缺陷的原因，分析評價結果，并提出持續改進措施。?
4.根據診斷報告的書寫規要求，每月抽查1次診斷報告的書寫質量，統計診斷報告優良率，發現診斷報告書存在的缺陷，并提出改進意見，不斷提高影像診斷水平和診斷正確率。
5.重視影像檢國過程各個環節的質量控制
（1）放射科登記人員：核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、病歷號、檢查目的和要求，核實收費，正確登記編號，或將所有資料輸人電腦，發放診斷報告時要再次核對。
（2）檢查技術人員：首先按順序開機，檢查設備是否完好，仔細核對申請單、檢查目的和要求，當目的和檢查要求不清時，主動與臨床開單醫師聯系核對被檢者信息準確無誤后進行檢査。完成檢查后要觀察影像質量是否良好，是否符合臨床申請要求和影像診斷要求?
（3）診斷醫師：核對檢査目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資料是否統一，觀察影像質量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應再次檢查相關信息?
6.技師或醫師日常工作中發現質量問題應及時逐級上報，上級技師或醫師要及時處理如質量問題較多，或出現嚴重質量問題，應及時由影像質量管理工作小組研究解決?
7.定期進行放射診斷與手術、病理或出院診斷隨訪對比，統計影像診斷與臨床診斷的符合率、分析誤診、漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷的正確性，隨訪工作每年，一般不少于6次?
三、放射科質量與安全管理制度?
醫療質量和醫療安全是放射科工作的核心，放射科工作量大，檢查設備多，容易忽視檢查環節和診斷細節，造成不同程度的技術和診斷缺陷，基至造成誤診或漏診，放射科的醫療安全問題涉及多個方面，為保障患者的醫療安全，要落實以下各個二作環節的管理?。
1.科主任、醫療技術骨干和護理人員組成科室醫療質量和醫療安全管理小組。設立科室質量管理員，由其負責科室醫療質量和醫療安全管理的具體工作?。
2.制訂科室醫療質量與醫療安全工作方案、教育與培訓計劃和質量與安全目標。三級醫院大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%；放射診斷與手術病理診斷符合率：三級甲等醫院≥94%，三級乙等醫院≥92%，二級甲等醫院≥90%。?
3.制訂不良事件報告制度、醫療差錯事故防及其報告和處置流程。?
4.人員保證：放射科工作人員的資質必須符合準人要求，獨立從事放射診斷操作的要求必須具有執業醫師資格，二級以上醫院簽發放射科診斷報告的至少為主治醫師。技術人員必須具有中專學歷或已經取得放射科技師資格，護士必須具備執業護士資格，獨立操作CT。MRI或DSA等乙類大型放射科設備必須具備相應上崗證。?
5.設備準入和安全保證：依法取得《放射診療許可證》和《大型醫用設備配置許可證》，放射科各種設備性能必須通過技術監督部門的檢查后方為合格。X線設備檢查輻射劑量在允許圍。檢查機械裝置安全性能是否良好，應檢查環境是否安全。?
6.落實放射科核對制度，抓好各環節管理，避免出現差錯。控制影像成像質量和診斷質量，減少誤診，避免漏診。?
7.制訂危重病處理預案和發生對比劑不良反應時的處理流程。放射科應配備必要的搶救藥品、搶救設備和搶救用品。?
8.放射科工作人員要熟悉危重病處理和對比劑不良反應的處理流程。具有應急處理能力，并定期進行應急處理能力培訓和演練。?
9.嚴格掌握放射影像檢查適應證和注意事項，熟悉各種放射科設備特性對患者的風險，尤其要加強MRI檢查前的安全評估。
10.制訂輻射應急預案和停電停水應急處理預案，防止意外傷害?
11.制訂網絡信息故障應急預案、保證醫療信息資料的完整性以及網絡信息故障修復過程中的正常工作。?
12.對放射科的醫療質量、醫療安全管理應做到經常性的檢查督導，隨時發現醫療安全隱患并及時整改。?
四、導管室管理制度?
1、嚴格執行各項規章制度和操作規程?
2、DSA設備須由具備資質的專業技術人員按操作程序進行操作?
3.做好患者的輻射防護，無關人員不得在檢查室逗留，如必須要有家屬或醫務人員陪同者、則要做好相應的輻射防護工作
4.技術操作參數，如造影程序、對比劑的總量以及高壓注射器注射的流量等須在醫生的指導下予以設置?
5.DSA設備未經導管室技師許可，其他人員不得隨意操作?
6.DSA設備應每周保養一次，做到干凈、清潔和衛生?
7.在導管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則，保持室肅靜和整潔?
8.進人導管室見習或參觀須經有關部門批準，未經同意，見習者和參觀人員不得在房間隨意游走和出人。?
9.入室人員均須戴口罩、帽子、穿白大衣、套鞋套或換室鞋?
五、綜合讀片和疑難讀片討論制度?
1.設立專用的讀片室或兼用讀片室，最好配有投影設備或大屏幕顯示器。?
2.放射科醫師在日常診斷工作中遇疑難病例應提交科室進行疑難病例討論，博采眾長。從而體現科室的綜合診斷水平。?
3.科主任或高年資醫師每天應組織全科醫師、進修醫師和實習醫師進行讀片。?
4.讀片的醫師應提前收集病史，準備讀片容。?
5.讀片醫師應匯報病史，分析影像，得出初步結論、并提出需解決或存在的疑問。?
6.參會醫師進一步分析病例，綜合各種影像信息，結合臨床資料，做出統一診斷結論。如診斷有較大分歧，由科主任或高年資醫師作歸納，提出科室討論后的診斷意見。?
7.記錄讀片討論結果，診斷報告要體現科室綜合讀片意見。疑難病例應進行隨訪，隨訪結果可以在下一輪疑難讀片時公布。?
8.對疑難介入手術病例應舉行疑難讀片，必要時進行多科室討論，以便制訂最佳的手術方案，從而保障介入治療患者的安全。?
9.推薦定期或不定期與相關科室聯合讀片，以提高診斷水平。?
六、病例隨訪制度?
1.對放射科診斷報告應進行對照隨訪，以統計影像診斷的正確率。?
2.由相關醫師分工負責對手術患者進行追蹤隨訪并作記錄，或每周安排人員負責對手術患者進行追蹤隨訪、信訪收集患者病情轉歸情況。?
3.有手術病理結果的、應及時記錄;無手術病理結果的，可以對照出院記錄或通過、?
4.定期進行手術隨訪結果的討論，尤其是對診斷不符合的病例，應通過分析討論，不斷提高診斷水平。?
七、設備維修保養制度?
1.由設備使用人員進行維護和保養。專職人員負責對設備進行定期校正與維護，毎臺設備的維護與保養工作應落實到人，要求設備的運行完好率≥95%?
2.每日開機前確保機房環境條件（溫度、濕度等）符合設備要求，開機后先檢查設備是否正常，有無提示錯誤等、如有異常或報錯，必須先予以排除。
3.嚴格遵守設備操作規程，使用中若遇利異常情況應立即切斷電源，并請機修人員檢查和維修。?
4.在使用C丁前應先預熱球管后才能工作。在使用MRI前應先查看液氮和氦氣存儲情況。
5.每日工作完后，及時清洗設備上的臟物和血跡等。?
6.每日記錄設備運行狀況。?
7.待維修的設備應放置警不告知，以避免誤操作。?
8.設備須定期維護并要做好記錄，設備供應商對設備的檢修維護須有留底。?
八、導管室消毒隔離制度?
1.嚴格執行無菌操作規程。?
2.設專人負責管理，術前必須穿手術衣，戴口罩、防護眼罩和帽嚴以及消毒洗手（按外科手術洗手規程）。?
3.凡規定一次性使用的無菌醫療用品不可回收再用，一次性使用導管不得重復使用。?
4.藥品監督管理部門審批的醫用產品，其說明書未規定一次性使用的物品如要重復使用，應按去污、清洗和滅菌的程序進行處理。?
5.每天用含氯消毒液擦拭物體表面。?
6.每臺介人手術結束后，應作好終末消毒，及時處理醫療廢物，將醫療污染垃圾扔人專用污物袋按規定統一處理。傳染病患者所用用品必須與普通患者分開放置、使用和處理。?
7.設專門的無菌物品存放室，無菌物品存放符合院感規定。?
8.每天常規進行1次空氣消毒，必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月進行1次空氣培養，如不合格時，應立即查明原因并進行消毒處理。?
9.每月監測：手指、空氣、消毒液、操作臺和醫用器材。?
10.機房應定期通風，以保持室空氣清潔。?
九、進修、實習醫生管理制度?
1.專人負責進修、實習醫生的管理，制訂合理的進修實習計劃?
2.進修、實習醫生必須遵守醫院及本科室的各項規章制度，按科室安排進行政治和業務學習，積極參加醫院的全院性的業務學習，增長臨床知識
3.進修、實習醫生在上級技師指導下參與技術操作，學習各種影像檢查技能，未經汗可，不得獨立操作放射科設備?
4.上級醫師負責指導進修、實習醫生影像診斷報告的書寫，其書寫的診斷報告應經上級醫師審閱及簽字方可發出?
5.定期安排進修醫生、實習醫生上課、以提高進修醫生、實習醫生理論水平。
6.進修、實習醫生必須參加放射科早上綜合讀片和疑難讀片會議，以提高進修醫生、實習醫生的膜片分析能力。?
7.定期進行理論和實踐考核，進修醫生、實習醫生結業前應作自我鑒定，并接受結業考核。?
8.建立進修、實習醫生請假制度，3天以應經科主任批準。3天以上應經科主任同意并報科教科或醫教科審批?。
十、放射科危急病報告制度?
本文所指的危急病是指在放射科影像檢查中意外發現的（臨床已經診斷的除外），如不給予患者迅速有效的處理，可能危及患者生命或引起嚴重不良后果的一類疾病?
（一）放射科需要報告的相關危急病?
1.急性腦干出血、腦疝。?
2.頸、胸段脊柱爆裂骨折和（或）脫位。?
3.力性氣胸。?
4.肝、脾、腎等器官破裂。?
5.絞窄性腸梗阻。?
6.消化道穿孔。?
7.急性主動脈夾層。?
8.急性肺動脈栓塞。?
9.氣管異物、損傷引起的呼吸困難。?
（二）危急病報告流程和要求?
1.通知。按照順序，確保1人接到通知。順序：開單醫師、值班醫師和護士（工作時間；主班護士。非工作時間：值班護士）。?
2.網絡通知。有條件時開啟網絡短信通知，并要求被通知人回復。?
3.危急病報告記錄。其包括檢查日期、患者姓名、住院號、床號、檢查結果、通知方法、通知時間、報告人和收到報告者。?
十一、放射科介入診療管理制度?
為確保介入診療的醫療質量，保障醫療安全，對于其他臨床科室的患者由放射科介入診療醫師實施介入診療的、作如下管理規定。
1.介入放射診療由放射科統一管理，放射科主任為責任管理者。?
2.從事介入放射診療者必須取得執業醫師資格證、能獨立實施介入放射診療，醫師準入資格符合衛生計生委介入診療技術管理規的要求。?
3.放射科介入診療醫師和主管醫師共同決定治療方案、介入診療手術由介入診療醫師負責。疑難病例的介入診療應山副上任醫師以上人員決定治療方案，三級以上介入診療手術由具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院介人醫師決定，術者由具有副主任醫師以上專業處術職務任職資格的本院介入醫師擔任?。
4.臨床醫師開具介入診療會診單，由放射科主治醫師以上人員進行會診。
5.嚴格把握介入診療適應證，惡性腫瘤的介入診療必須以病理診斷或典型影像診斷及結合典型臨床診斷為治療依據。?
6.介入診療醫師術前要與家屬談話，記錄談話容，說明可供選擇的治療方案，介入手術目的、手術經過、預后、術后注意事項、不良反應及其預防和處理方法，談話醫師和患者或家屬應共同簽署知情同意書。?
7.介入放射診療室必須建立嚴格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射診療的器械消毒滅菌必須遵照醫院感染管理的要求，使用經藥品監督管理部門審批的外周血管介入診療器材，不得違規重復使用一次性介入診療器材?
8.建立外周血管介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯，在介入診療患者住院病歷的手術記錄部分中留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，嚴格執行物價、財務政策、按照規定收費。?
9.介入診療過程中必須注意術者和患者的X線防護，避免不必要的照射，實施血管介入診療必須有造影記錄。介入診療過程中治療方案的變更應及時與經管醫師協商，并取得患者或家屬的知情同意。?
10.危重患者的急診介入診療應有經管醫師陪同?
11.介入診療結束后應及時做好介入手術記錄，包括介入治療過程、術中所用藥物及癇無不良反應等。術后告知患者注意事項。?
12.介入診療術后的醫囑由介入診療醫師與經管醫師共同協商決定?
13.如有留置導管，應由介入診療醫師拔除或經協商后由經管醫師拔除?
14.做好介入診療病例的術后隨訪、療效追蹤及統計資料的保存，以不斷提高介入治療的工作質量。?
十二、放射科PACS/RIS信息安全管理制度?
放射科PACS/RIS是保證放射科正常工作的重要系統，同時也關系到醫院信息網絡的安全。為確保放射科網絡與信息安全，特制訂放射科PACS/RIS信息安全管理制度?
1.在放射科主任領導下，有專職或兼職工程技術人員維護和管理放射科PACS/RIS系統。定期與醫院信息部門聯系，發現問題及時處理。?
2.PACS/RIS信息運行要設置防火墻，安裝防病毒軟件，限制輸出端口，拒絕外來的惡意攻擊和病毒感染。?
3.對操作人員的權限嚴格按照崗位職責設定，設置不同的訪問權限、相應的密碼及口令。嚴禁操作人員泄漏自己的口令。系統管理員定期檢查操作人員的權限?
4.保護患者個人隱私，不得隨意公布和拷貝與患者有關的資料，無關人員下得隨意瀏覽工作電腦。完成工作或暫時離開時要及時關閉工作電腦，或設定延時自動關閉功能，防止信息外露和被盜。?
5.PACS機房建設要符合相關規定，應配備獨立不同斷電源、煙霧探測系統自消防系統。機房保持合適的溫度、濕度和環境整治。無關人員不得進人機房，機房嚴禁吸煙。?定期進行電力、防火、防潮、防磁和防鼠檢查。?
6.増強網絡安全意識，自覺遵守信息安全管理有關法律、法規，不泄密、不制作和傳播有害信息。?
十三、放射科輻射安全管理制度?
為加強放射科箱射防護安全管理，根據《放射診療管理規定》和《放射科X線輻射防護管理規定》，遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，制訂放射科輻射安全管理制度?
1.在分管院長和相關職能部門的指導下，放射科主任負責放射科輻射防護管理，并沒兼職放射防護管理人員，以協助科主任對放射科輻射防護的管理?
2.放射科X射線機房、CT機房和DSA機房房門上有電離輻射警不標志，并有醒目的工作指示燈和X線輻射的告示。?
3.對患者進行檢查應當按照操作規程嚴格控制照射劑量對鄰近照射野的敏感器官和組織應當進行屏蔽防護，對育齡婦女的腹部或骨盆進行X線檢查前，應詢問是否懷孕，對孕婦的X射線檢查應向患者說明可能的危害，在患者本人知情同意并在本人或直系親屬簽字后方可實施此類檢查。非特殊需要，對受孕后8周～]5周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查。?
4.技術人員要嚴格執行各種放射設備操作規程，以確保影像質量，減少廢片，避免重復照射。在不影響診斷的前提下，攝片、透視或介入治療等應盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。?
5.各X射線機房配備必要的輻射防護用品，X線檢查過程中無關人員不得進人機房。確需陪同的，應采取預防輻射措施，并囑陪同人員應盡量遠離X線球管。
6.X線機房、CT和DSA機房應符合輻射防護要求。X線診斷裝置的防護性能和與照射質量有關的各項技術指標，應當符合有關標準要求，定期予以檢測。?
7.新參加放射科工作的人員應進行健康檢查，符合健康要求的，才能從事放射科工作同時要接受輻射防護知識培訓，取得放射工作人員資格證。?
8.工作人員在工作時間應佩戴個人劑量儀，接受個人劑量監測，并建立個人劑量檔案。在崗期間。放射工作人員每2年接受健康檢查，并建立個人健康檔案。?
9.放射科工作人員要加強輻射防護意識，定期接受輻射防護知識培訓。?
十四、放射科患者緊急意外情況的預防和搶救預案?
重危患者到放射科檢查以及使用對比劑的患者均有可能發生意外、為保證放射科就診患者醫療安全和放射診斷質量，增強放射科工作人員的醫療安全意識，防患于未然，須制訂放射科危重患者搶救預案。?
1.放射科主任或指定專人負責應急預案的管理，組織科人員學習和演練、也可請臨床醫師進行演練指導。?
2.放射科各級人員要熟悉危重患者搶救預案的容，掌握危重患者的一般處理，熟悉對比劑不良反應的臨床表現，掌握對比劑過敏反應的應急處理，發生中度以上對比劑過敏反應的，須及時報告。?
3.對下到放射科檢查的重危患者、應有相關臨床科室醫師陪同，以保證患者安全。?
4.在放射科檢查和診斷性操作過程中，應注意觀察患者生命體征，對于脊柱糾傷患行，在攝片檢査過程中，應正確搬動體位，避免脊髓損傷，顱底骨折者，應禁止攝頜頂位?
5.一般患者在檢查過程中，若發生意外或病情突然加重，應立即停止檢查，同時對患者實施現場搶救。在MRI檢查室發生意外的，首先將患者拾到MRI檢查室外后再實施搶救。?
6.危重患者搶救（心肺復蘇）的基本流程：?
在與相關臨床科室醫師聯系（有預定的聯系）的同時，進行以下操作。
（1）評估意識：通過呼喚患者，輕拍肩膀，給予疼痛刺激，了解患者生命體符（意識、呼吸脈搏、血壓），判斷患者意識是否清醒，并向陪同人員詢問病史?
（2）開放氣道：保持患者的呼吸道暢通、使患者頭向后仰，防止嘔吐物誤吸?
（3）在心肺復蘇全過程中始終要保持患者頭皇后仰位?
（4）呼吸檢查：通過觀察、聽覺和感覺來評估患者是否有呼吸?
（5）檢查脈搏：檢查頸動脈有無脈搏。?
（6）如10s不能確定有無脈搏的，應立即進行心外按壓，心外按壓的具體位置為兩乳頭間胸部的中央、每分鐘按壓心臟次數如100次，毎按壓心臟30次，應給予人口呼吸2次?
7.使用對比劑后發生意外的，按照對比劑意外的搶救流程進行?
8.護士定期檢查急救藥品和急救用品，使其始終保持待用狀態?
9.CT室和X線造影室配備急救用品和急救藥品，急救用品和藥品具有可及性和質量保證。基本配置包括：氧氣瓶及其附件或管道氧氣接口、吸引器或管道負壓吸引裝置、除顫儀、血壓計、簡易呼吸器、護士操作臺、輸液架、藥品柜、各種注射器、輸液器和消毒棉球紗布等。急救藥品包括：地塞米松、腎上腺素、多巴胺、安定、異丙嗪、阿托品、生理鹽水、10% GS和50%?GS等。?
十五、設備故障、網絡故障和停電應急預案?
設備故障、網絡故障或停電等均會嚴重影響放射科的正常工作，甚至危及患者安全，引起醫患糾紛，所以，應制訂相應應急預案。?
（一）設備故障?
1.發生放射科檢查設備故障時，應立即告知正在接受檢查的患者，MRI檢查過程中發生機器故障時，應立即將患者移出檢查室，以保證患者安全，同時做好解釋工作，介入治療過程中發生設備故障時，應立即停止治療。有多臺設備的，可將患者移至另一臺設備處繼續進行介入治療。?
2.通知維修人員，同時向科主任匯報。如果短時間無法修復設備，科主任要向醫院報告。根據排除故障所需時間的長短，合理安排檢查?
3.設備修復后，按操作規程恢復設備正常運轉并做好相關記錄?
4.通知患者來科室檢查，優先安排原已預約待檢的患削故險查?
（二）網絡故障
目前醫院和放射科信息化發展很快，一旦發生故障，將影響正常工作，必須做好應急預案。
1.放射科PACS最好有系統雙機熱備份，一旦主系統遇到故障或受到攻擊，應保證備用系統能及時替換主系統提供服務。?
2.放射科RIS/PACS必須配有不間斷電源（UPS），以防停電引起數據丟失。?
3.當RIS/PACS發生故障時，要采取措施、能夠采用電腦單機登記并及時檢查和出具診斷報告，也可采用手工登記和記賬的形式，及時檢查和出具診斷報告，不能因為R18/PACS發生故障而停止患者的檢查，尤其要優先保證急珍患者的檢查，RIS/PACS故障排除后，將手工記錄的信息完整、準確地輸入計算機中。?
（三）停電?
1.發生各種意外停電時，首先要保證正在檢查患者的安全，如CT.MRI檢查中停電，要協助患者離開檢查床?
2.立即咨詢醫院的當班電工，了解停電原因（是否全院性停電或局部故障）?
3.根據發生停電時間的長短，妥善做好等待檢查患者的安置工作?
4.確認供電恢復正常后·按操作規程恢復所有應正常運轉設備的電源?
5.發現因突然停電引起設備故障，通知維修人員，同時向科主任匯報短時間設備無法修復的，科主任應向醫院報告。?
6.有預告的停電、醫院管理部門應提前告知放射科，以保證患者和設備的安全。?
十六、放射科核對制度?
放射科核對制度是減少差錯、保證醫療安全的重要措施，應把握各個檢查環節的核對工作，確保患者、圖像和診斷報告正確無誤。患者應有唯一性的標識，如腕帶、條碼或預約憑條等，放射科核對的工作要包括以下環節和容。?
被檢者身份的核對：放射科登記人員、檢查技師和醫師均要核對被檢者身份，包括姓名、性別、年齡、科室、床號和病歷號。?
2.檢查目的和要求的核對：檢查目的和要求不清楚時應主動與臨床開單醫師聯系。?
3.放射檢查前相關準備工作情況的核對：如是否空腹、腸道清潔情況等。?
4.檢查禁忌證的核對：尤其是做DSA、CT、MRI增強掃描或X線造影檢査的患者，應核對其有無禁忌證。?
5.收費核對：確保收費無誤。?
6.檢查完成后技師對圖像與檢查目的和要求進行核對：明確是否符合臨床要求和影像。?
7.診斷醫師書寫診斷報告前的信息核對：確保申請單、圖像與患者信息一致。診斷報告書寫完成后應再次檢查。?
8.報告發放窗口要對片袋、膠片和診斷報告再次核對。
