工作總結jobsummary/worksummary是最常見和通用的年終總結、半年總結和季度總結。從內容上講，工作總結就是對一段時期內的工作進行全面系統的總檢查、總評價、總分析、總研究，分析成績中存在的不足，總結經驗。 以下是為大家整理的關于2021年醫保工作總結的文章4篇 ,歡迎品鑒！
第1篇: 2021年醫保工作總結
醫保辦2021年上半年主要完成的工作如下：
一、日常工作
1、醫保政策咨詢、醫保信息查詢、康復備案、規定病種審批備案等工作。
2、智能審核扣款反饋：整理2020年10月至2021年4月份扣款反饋資料，完成2020年9月至2021年4月份扣款反饋。
3、整理2020年4月至2021年3月智能審核終審扣款數據，扣款清單由各主管醫師簽字確認，扣款明細上報財務科。
4、住院醫囑審核。
5、完成2021年1至6月份門診次均費用的對比統計，并匯報分管領導。
二、重點工作及存在問題
1、整理2020年智能審核新規則以及各類限定適應癥的扣款原因，并將相關學習材料發送在院內醫保交流群，指導解釋相關問題，提醒每個醫生認真學習，盡量避免發生扣款。
2、針對冒卡就診問題：門診巡查工作常態化開展，主要發現冒卡情況有不同性別的冒卡就診，有年齡差距很大的冒卡就診，有農保病人冒用職工醫保卡就診等。冒卡就診除了違反相關醫保基金管理規定以外，主要存在的問題是安全醫療問題，通過一段時間的巡查以及多次組織醫務人員學習醫保相關政策規定，冒卡現象明顯減少。要徹底杜絕冒卡騙保現象，還需要加強日常監管，同時需要各個科室的全面配合，以及對患者做好醫保政策宣傳。
3、總額預算清算工作：整理并提交2020年度總額增長的因素分析材料，包括數據的采集、文字材料的整理與提交等，與醫保中心交流溝通總額預算的申訴要點。
4、對門診次均費用做好整理、統計、對比工作，每月對比數據及時向分管領導匯報，次均費用明顯超出去年同比的及時提醒，告知注意調整費用結構及控費。
5、DRGs相關工作：
5.1組織全院醫生參加浙江省DRG遠程視頻培訓學習，根據會議安排，組織臨床各科室和病歷質控員提供病例反饋材料，整理匯總反饋資料并上傳提交，順利完成省市DRG項目病例信息反饋工作。
5.2完成2021年1至4月份DRGS病例按點數付費和按床日付費分析，對存在的問題提出整改措施。
5.3在各個臨床科室的配合協作下，完成DRG病例反饋工作。
6、根據浙江省醫療保障局、浙江省衛生健康委關于開展全省定點醫療機構規范使用醫保基金自查自糾工作的通知，組織開展自查自糾工作，并對存在的問題認真梳理，分析存在問題的深層次原因，分類施策，完善制度，補齊短板，整改到位。
7、根據杭州市醫療保障管理服務中心關于做好國家醫保信息業務貫標工作的要求，在各個臨床科室的配合協作下，完成醫療機構、醫保醫師、醫保護士代碼數據庫信息維護工作，根據醫保中心反饋情況完善醫保醫師、護士數據核對、更新后提交，并完成醫療機構信息系統國家編碼的映射，三目錄匹配及貫標工作驗收等相關工作。
三、其他工作
1、積極參加院內組織的各類會議；積極配合完成領導分配的各項工作任務。
2、智能審核反饋過程中發現材料、藥品對應錯誤的及時與相關科室溝通并重新對應。
3、配合完成醫療服務價格改革的相關工作。
下半年工作計劃：
一、完成日常工作。
二、重點工作：
1、總額預算清算進一步反饋申訴工作。
2、冒卡騙保行為的監督管理。
3、智能審核扣款整理、反饋、整改、規范。
4、進一步理解DRGs的政策解讀，普及全院醫保政策的知曉率，加強醫保政策的執行情況監督及指導。
5、配合做好醫療服務價格改革工作。
三、完成領導分配的其他工作。
第2篇: 2021年醫保工作總結
2021上半年，在縣委縣政府正確領導下，在上級部門大力支持和關心下，我中心全體干部職工深入貫徹落實十九大和二中、三中、四中、五中全會以及中央、省、市、縣經濟工作會議精神，以人民為中心發展理念，認真學習貫徹落實國家、省、市、縣醫療保障局的醫療保障工作會議精神和2021年重點工作任務及《醫療保障基金使用監督管理條例》，持續深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作，鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴格控制不合理醫療費用發生，切實維護基金安全，實現了“政府得民心，群眾得實惠，衛健得發展”的良好局勢，為我縣經濟發展和社會穩定做出了積極貢獻。現將今年上半年我中心工作開展情況總結如下：
一、 基金運行情況
（一）城鄉居民醫保基金收支情況：
2021年城鄉居民參保人數為70.35萬人，共籌集基金6.05億元，1-6月基金支出3.39億元，共有59.72萬人次享受了醫保待遇，當期收支結余2.66億元，累計基金結余4億元。
（二）城鎮職工醫保基金收支情況：
2021年城鎮職工參保人數為3.34萬人，1-6月基金征繳0.82億元，基金支出0.64億元，統籌基金支付待遇1.56萬人次，個人賬戶支付待遇18.7萬人次，當期收支結余0.16億元，累計基金結余2.67億元。
二、 主要工作成效
（一）扎實推進黨史學習，永葆醫保者服務初心
為更好地落實省、市、縣委黨史學習教育工作部署要求，我中心將黨史學習與醫保服務工作緊密結合起來，深入開展“我為群眾辦實事”實踐活動，及時解決醫保服務領域事關參保群眾“急盼愁”問題。一是為方便在外返鄉人員能夠在節假日期間辦理好各項醫保業務，我中心在3天以上（含3天）的節假日安排工作人員開放8個窗口進行值班值守，切實做好節假日醫保經辦服務工作，得到參保群眾一致好評。二是進一步下沉醫保服務權限，將特門備案報銷、異地就醫備案、參保信息維護等權限下放到鄉鎮醫保經辦窗口，及時為參保群眾辦理醫保各項業務，同時在縣鄉醫保經辦窗口實行基本醫療保險+大病保險報銷的“一站式”結算服務。三是通過開展“一把手走流程”活動，以問題為導向，深入抓整改落實，進一步加大醫保服務流程宣傳，切實提高老百姓對醫保服務辦理流程的知曉力度；進一步拓寬了辦理渠道，方便老百姓足不出戶辦理醫保業務；進一步提升鄉鎮（街道）醫保服務能力，讓老百姓在家門口享受“一站式”醫保服務，促進了全縣醫保經辦服務高質量發展。
（二）落實落細全民參保，確保老百姓應保盡保
醫保繳費工作是實現醫保事業健康可持續發展的“基石”，也是全面建成小康社會一項重要指標，今年以來，我們重點采取以下措施：1、抓參保宣傳，做到家喻戶曉、人人皆知，營造踴躍參加基本醫療保險的氛圍。2、抓籌資聯動，及時解決參保群眾繳費期間出現難點和熱點問題，確保繳費工作有序開展。3、抓分類資助，確保建檔立卡脫貧戶、特困戶、重度殘疾人、農村低保、邊緣戶等特殊人群100%參保。4、抓匯報協調，落實保障措施，爭取了縣委縣政府大力支持，安排4元/人的城居籌資工作經費，為此縣財政共投入290萬余元。5、抓參保登記，確保應登盡登。6、抓參保督辦，確保應參盡參。7、抓進度督查，確保全面完成任務。2021年我縣超額完成省、市、縣民生工程和全面建成小康社會考核指標，籌資工作穩居全市前三。參保人數穩定在70萬左右，基本實現了全民參保計劃。
（三）鞏固拓展醫保扶貧，有效銜接鄉村振興戰略
根據國家醫保局民政部財政部國家稅務總局銀保監會國家鄉村振興局聯合下發的《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》文件精神，一是繼續對全縣低收入人群實行資助政策，縣財政全額（280元/人）資助建檔立卡脫貧戶、特困人員、重度殘疾人、優撫對象等參保款，共計1393.88萬元；定額（140元/人）資助邊緣戶參保款44.94萬元；定額（110元/人）資助農村低保戶參保款74.02萬元；定額（110元/人）資助山區居民參保款340.07萬元，確保了低收入人群100%參保。二是逐步引導建檔立卡脫貧戶醫保待遇向基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障平穩過渡，基本醫保實施公平普惠保障政策。2021年1-6月，全縣建檔立卡脫貧戶有10581人次（住院和特殊門診）享受了“一站式”即時結算，住院5929人次，總費用3730.93萬元，總補償金額3131.55萬元，其中縣域內住院5223人次，總費用2868.48萬元，總補償金額2441.78萬元，綜合補償率達85.15%。三是積極配合縣鄉村振興局把2020年和2021年參保名單、報銷明細、建檔立卡脫貧戶參保資助明細、邊緣戶參保資助明細導入湖南省防返貧監測和幫扶管理平臺，建立慢病、重病、大病臺賬，為下步鄉村振興戰略提供一定的依據。
（四）持之以恒強抓監管，守好參保群眾看病救命錢
醫保基金關系到廣大群眾的切身利益，是參保群眾“看病救命錢”。為確保醫保基金安全，我們不斷完善各項舉措，實現了對醫保基金事前事中事后全程監管，構建了醫保服務長效管理監督機制。一是深入宣傳貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。2021年4月由縣醫保局牽頭，縣衛健和縣公安等部門聯合召開了全縣協議醫藥機構負責人和全縣醫保經辦人員會議，深入學習了《醫療保障基金使用監督管理條例》，傳達了國家省市醫保部門打擊欺詐騙保工作安排部署，通報了打擊欺詐騙保典型案例，加強了警示教育。會后充分發動了全縣協議醫藥機構工作人員和醫保工作人員參與省局組織學習宣傳《條例》的視頻會與“云競答”活動。二是持續開展專項治理工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。按照市醫保局的工作部署，積極開展專項治理“回頭看”行動，2021年元月，在縣醫保局和縣衛健局聯合行動下對我縣6個定點醫療機構開展專項治理“回頭看”現場督查，共核減基金10.37萬元入基金專戶，暫停1家定點衛生室3個月醫保報賬，取消1家定點衛生室醫保定點資格。三是全面開展定點協議醫藥機構自查自糾工作。根據郴州市醫保局《關于2021年開展打擊欺詐騙保專項整治工作方案的通知》文件要求，2021年4月1日-4月12日在全縣范圍內協議醫藥機構開展自查自糾工作，要求各協議醫藥機構建立自查自糾問題臺賬，并逐項抓整改銷號，積極主動退還違規資金。自查自糾期間共有72家定點醫藥機構主動退回39344.16元入基金專戶。四是持續加強對大額醫療費用的審核。一方面安排財務室工作人員對市外大額住院醫療費用或門診費用（5000元以上）進行電話回訪核實，2021年1-6月共回訪核實315份發票為真實的，其總醫療費為1674.68萬元。同時安排專人對一人多次同金額的補償信息進行篩選比對調查，今年共調查2名多次同金額補償的涉嫌騙保患者，現追回其中一名騙保基金共66256.7元入基金專戶，另一名還在調查取證追繳中。一方面繼續委托保險公司對市外大額住院醫療費用（2萬元以上）的真實性勘查服務。2021年1-6月共調查17起，已核實16起為真實的，1起在核實中。五是持續加強與商業保險對意外傷害責任方外調勘查合作。2021年1-6月共計辦理意外傷害補償服務4294人次，其中拒付有責任方意外傷害606人次，拒付醫保住院總費用457.88萬元。六是繼續加強實名查驗和補償公示。要求各協議醫藥機構嚴格實行住院門診實名查驗制度，我們將實名查驗和補償公示納入對協議管理醫療機構督查和考核的重要內容，有效杜絕了群眾冒名頂替騙取醫保基金的情況發生。七是加大對問題線索處理。根據《湖南省醫療保障局關于交辦2020年度飛行檢查問題線索的通知》文件精神，今年我們協助市醫療保障局組織專家對泰康醫院2020年省飛行檢查問題線索進行復議，經復議，對泰康醫院違規基金共核減了25.86萬元入基金專戶。八是利用大數據分析提升監管能力。今年我們充分利用醫保系統進行大數據分析，開展有針對性的現場重點檢查，把以往事后監審改為現場監審，通過現場抽查、大數據分析、現場巡查相結合手段，切實提高監審效率。2021年1-6月共查處違規協議醫藥機構108個，共核減違規基金76.74萬元入基金專戶，按照協議預留基金490.89萬元，超總控指標暫扣1367.02萬元。
（五）全面落實醫保待遇，確保參保群眾應享盡享
我們對照國家省市醫保政策清單，全面梳理各項醫保政策，確保各項醫保政策落實落地，基本實現了“保參保覆蓋面、保基金安全、保群眾受益”，切實提高了我縣參保群眾的獲得感和幸福感。一是通過廣泛宣傳、優化服務、強化管理、創新思路，切實解決參保群眾異地就醫跑腿墊資問題，方便群眾異地就醫。2021年1-6月城鄉居民省內異地就醫結算成功24670人次，總補償基金8808.321323萬元；跨省異地就醫結算成功344人次，總補償基金375.5644萬元。城職醫保省內異地就醫轉出結算225人次，統籌支付209.58萬元，大病支付5.19萬元；省內異地就醫轉入結算72人次，統籌支付37.26萬元，公務員補助支付 0.14萬元；跨省異地就醫轉出結算162人次，統籌支付198.08萬元，大病支付6.04萬元；跨省異地就醫轉入結算26人次，統籌支付13.01萬元，大病支付0.22萬元,公務員補助支付0.21萬元。二是根據郴州市醫保局下發的《“兩病”門診用藥保障百日攻堅戰實施方案》文件要求，我們及時制定了《桂陽縣“兩病”門診用藥保障百日攻堅行動方案》(桂醫保發〔2021〕6號)，要求各鄉鎮（街道）衛生院和衛生室在“兩病”患者就診時，由簽約家庭醫生開具的符合用藥范圍規定的降血壓、降血糖藥品費用，確保參保群眾及時享受了“兩病”醫保待遇。截至今年6月底，全縣共完成40405人“高血壓”門診用藥保障（市醫保局下達目標任務為37439人），完成率達107.92%；全縣共完成13929人“糖尿病”門診用藥保障（市醫保局下達目標任務12938人），完成率達107.66%，超額完成了市局下達的百日攻堅“兩病”門診用藥保障目標任務數。三是根據省市醫保局有關藥品集中采購工作要求，今年我縣第一批和第二批帶量采購任務均已如期完成，數據上報、基金預付、在線結算、監測監督等工作順利進行，進一步降低虛假藥價，減輕了患者用藥負擔。四是積極配合上級部門推行DRG付費市級試點工作，組織相關人員自學或對接試點醫療機構進行學習培訓，為我縣即將啟動的DRG付費工作打下堅實基礎。五是按照省醫療保障信息平臺建設要求，對標對表，加快15項業務標準編碼的落地。同時充分利用各協議醫藥機構網點為參保群眾看病就醫報賬時和鄉村干部進村入戶宣傳引導老百姓激活醫保電子碼，確保到2021年11月底完成全縣總參保人數的90%任務數。六是嚴格按照省醫保局省財政廳省衛建委下發的《關于做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作的通知》（湘醫保發〔2021〕15號）文件精神，落實好新冠疫苗及接種費用保障工作。2021年3月和6月初，我中心向省級社保基金專戶分兩次上解了2021年度新冠疫苗費用預算專項資金合計7423.2萬元，并每月及時向全縣接種新冠疫苗的醫療機構支付新冠疫苗的接種費用，2021年1-5月已支付接種費用238.81萬元，其中城職支付9.91萬元，城鄉居民支付228.9萬元。
（六）全心全意優化服務，提升參保群眾幸福指數
一是全面梳理參保服務群眾的“痛點、難點、堵點”,通過“一件事一次辦”、“一窗口”辦理、“一站式”服務、“一單制”結算、一次性告知制,確保辦事群眾只跑一回路,只進一扇門,只排一次隊,切實提高醫保經辦能力和服務水平。同時協同縣衛健部門全面推行好鄉村衛生服務一體化管理和家庭醫生鑒別服務工作，不但解決醫保定點衛生室數量多（376家）、分散廣、距離遠、難監管等問題，也實現了醫保服務網點市、縣、鄉、村全覆蓋，給予了參保群眾自主選擇就醫的空間，引導門診病人門診處理，切實減輕了老百姓醫療負擔，使老百姓得到更多的實惠，基本實現了參保群眾“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”。二是持續抓“好差評”制度，縣醫保經辦服務窗口納入縣政務中心線上“好差評”考核系統，辦事群眾對各窗口進行面對面的點擊評價，各鄉鎮（街道）醫保經辦窗口建立了“好差評”紙質臺賬，通過開展“好差評”服務管理，切實提高了老百姓對我縣醫保服務滿意度。三是加強隊伍建設，一方面切實加強干部作風建設。縣鄉醫保經辦機構切實轉變作風、優化服務，切實做到了服務零距離、零投訴、零上訪。今年1-6月我縣醫保服務窗口共接待參保群眾住院補償結算、特殊門診備案、賬務網銀劃撥等業務6.48萬余人次（件），其公共服務業務量位居全縣前列。四是進一步下沉醫保服務權限，將特門備案報銷、異地就醫備案、參保信息維護等權限下放到鄉鎮醫保經辦窗口，及時為參保群眾辦理醫保各項業務，讓“醫保信息多跑路，辦事群眾少跑腿”，同時在縣鄉醫保經辦窗口實行基本醫療保險+大病保險報銷的“一站式”結算服務。
三、 存在問題及建議
（一）人少事多，點多面廣。我單位自2019年全縣機構改革以來，縣編辦核定編制61人，現有在編在崗45人，空編16人。多次提出招錄人員計劃，目前僅招錄1名信息員，22個鄉鎮（街道）中有10個鄉鎮由機關工作人員兼任，信息管理人員和財務人員非常緊缺，現僅有45名工作人員不但要承擔近73萬參保人員醫保服務工作，而且負責全縣約600個協議醫藥機構報賬審核、一站式結算、監管、撥付等工作，工作任務非常繁重。建議縣醫保局協調縣編辦部門今年內將我中心空編分批次招考到位，進一步充實隊伍。
（二）監管難度大，基金風險高。新形勢下，醫療情況復雜多變，醫保基金使用面廣、鏈長、風險點多，容易滋生騙保現象。一方面，少部分沒有參保群眾通過用親戚朋友的醫保卡冒名頂替看病，甚至和醫藥機構雙方串通勾結騙保時有發生。另一方面，部分基層醫療機構在落實醫保政策上打折扣，在執行上“打擦邊球”，如部分醫療機構在建檔立卡脫貧戶住院治療上仍然存在“小病大治、無病大養”，過度檢查、過度醫療等現象時有發生。加上鄉鎮只有駐鄉審核員一個人，對基層醫療機構的監管相對薄弱。建議縣醫保局向縣委縣政府匯報，由縣政府牽頭，建立健全由縣醫保局、縣紀檢監察、縣公安局、縣審計局、縣市監局、縣衛健局等部門聯合執法機制，加大欺詐騙保案件查處力度，切實維護參保群眾利益和基金安全。
（三）建立動態參保，確保應保盡保。因之前建檔立卡貧困戶參加醫保是隨著貧困戶動態調整而及時參保的，確保貧困戶應保盡保。建議縣醫保局向省市主管部門匯報，盡快出臺脫貧戶動態參保政策文件，建立脫貧戶動態參保機制，及時將漏參或新增脫貧戶、特困戶、低保戶、重度殘疾人員、邊緣戶等特殊人群納入醫保，確保特殊人群100%參保，鄉村振興路上一個都不能少。
四、下半年工作打算
（一）進一步開展學史，提升醫保者擔當精神。一是把黨史學習與醫保服務工作緊密結合起來，同解決醫保服務實際問題結合起來，深入開展“我為群眾辦實事”實踐活動，積極解決一批醫保服務領域事關群眾切身利益的痛點、難點問題。二是進一步下沉醫保服務權限，讓“醫保信息多跑路，辦事群眾少跑腿”，及時為參保群眾辦理醫保各項業務，三是進一步加強意外傷害勘查管理，定期與意外傷害承辦方中國人壽保險公司桂陽分公司銜接，協同加強對經辦業務窗口服務人員、勘查人員的監管，做好多方調查筆錄和錄音，及時給患者反饋勘查審批結果，特別是對拒付的案例，必須寫明拒付理由，并向群眾做好政策解釋，切實維護參保群眾切身利益和醫保基金安全。四是進一步落實參保群眾醫保待遇，通過對患大病、重病的患者進行大病保險追補、對患慢性病貧困戶進行特門備案、對患高血壓、糖尿病的患者進行“兩病”用藥保障等措施，確保參保群眾醫保待遇應享盡享。
（二）進一步穩固參保，提升參保者幸福指數。一是在籌資期間，充分利用張貼海報、電視廣播、網絡微信、縣鄉村層層召開籌資動員會議等多種形式，多層次、全方位地宣傳基本醫療保險制度優越性、新的籌資標準、補償政策、報銷辦法，做到家喻戶曉、人人皆知，營造踴躍參加基本醫療保險的氛圍。二是及時與鄉村振興局、民政局、殘聯、衛健局、退役軍人事務局等部門進行數據比對和共享，避免重復參保。配合稅務部門加強基金征繳，進一步提高參保率，要求各駐鄉鎮審核員與當地派出所、村組干部銜接，核實好應參盡參人員名單，實現應保盡保，全面完成省市下達的2022年城鄉居民醫保籌資任務（95%的參保任務）和城鎮職工醫保征繳任務。三是繼續爭取縣委縣政府大力支持，安排城居籌資工作經費，充分調動鄉村干部的發動、宣傳、代繳積極性。四是安排各駐鄉鎮審核員對本轄區內的參保信息進行比對，篩選出未參保人員名單（尤其是患重大疾病患者）、進行登記造冊，全面掌握未參保人員的情況，把未參保名單發放給鄉村干部，再次進村入戶動員參保，同時協調相關部門，采取可行措施做好參保工作。
（三）進一步強抓監管，提升醫保基金安全系數。一是以2021年全省醫保基金監管年為契機，做好新頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》的宣傳貫徹落實工作，積極配合縣醫保局做好行政處罰工作。二是進一步建立健全衛健、審計、紀檢、公安、市監等部門聯合執法機制，加大欺詐騙保案件查處力度，創新監管手段，增加夜間查房、交叉檢查、飛行檢查、大數據分析等手段，把日常監審與專項行動相結合，嚴格協議醫藥機構次均費用、總額預付等考核，建立事前事中事后全程監管體系。三是嚴格按照國家、省、市部門出臺的《醫藥機構監督管理辦法》的要求，進一步加強對定點醫藥機構監督考核工作。
（四）進一步鞏固成果，有效銜接鄉村振興戰略。一是全面清理摸排貧困人員（建檔立卡貧困人員、城鄉低保對象、特困人員、貧困殘疾人、兜底保障對象）和“邊緣戶”以及“精神病患者”參保情況，建立臺賬，爭取縣財政對脫貧人口、特困戶、重度殘疾、農村低保戶、邊緣戶等特殊人群進行分類資助參保，實現貧困人員等困難群體應保盡保。二是逐步引導貧困人口醫保待遇向基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障平穩過渡。在逐步提高大病保障水平基礎上，大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付，進一步夯實醫療救助托底保障，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例，切實減輕貧困群眾醫療負擔。三是積極配合縣鄉村振興局做好湖南省防返貧監測和幫扶管理平臺錄入工作，建立慢病、重病、大病臺賬，為下步鄉村振興戰略提供一定的依據。
（五）進一步優化服務，提升醫保服務高質量發展。一是全面梳理國家省市醫保各項政策，對照醫保政策清單，扎實做好各項醫保政策落實落地。二是繼續抓實“兩病”門診工作，落實好藥品集采工作，進一步推進DRG付費改革和醫保電子碼工作，進一步做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，全面落實好各項醫保工作，力爭各項工作走在全市前列。三是積極做好醫保信息平臺新系統上線工作，督促縣內各協議醫藥機構按照時間節點完成好五項編碼賦碼申報、三大目錄（藥品、耗材、服務項目）貫標、接口改造等各項工作，在7月30日前完成醫保信息平臺上線所有目標任務，確保新系統如期上線運行。四是以打造服務醫保、法治醫保、陽光醫保為契機，深入推進醫保系統黨風廉政建設和行風建設，進一步做好縣鄉醫保經辦窗口的“好差評”工作，不斷提升干部職工整體素質，為提高醫保服務水平提供紀律保障。
第3篇: 2021年醫保工作總結
2021年上半年以來，在縣委、縣政府的堅強領導下，在上級業務主管部門的精心指導下，我局堅持以xxx新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實縣委、縣政府工作要求，按照主動作為、走在前列的改革發展理念，堅定履行醫保部門的職責使命，實現了民生實事見實效、改革創新有亮點、各項工作齊發展、三醫聯動有成效的良好局面。
一、工作開展情況
（一）旗幟鮮明講政治，堅持以全面從嚴治黨統領全局工作，推動醫療保障改革發展破浪前行。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，全力支持派駐紀檢監察組工作，開展整治漠視侵害群眾利益專項行動，認真落實黨風廉政建設責任制，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發生問題。
（二）撲下身子抓落實，醫保惠民政策落實到位，持續提高群眾醫療保障水平。
1、全面落實居民報銷政策，繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平。一是做好醫保征繳工作。2021年度居民醫保參保繳費工作由醫保部門和稅務部門聯合進行征繳，采用網上繳費與銀行繳費結合的形式，極大方便參保居民，上半年共完成參保繳費xxxxxx人，征收基金x億余元。職工醫療保險費共征收xxxxx萬元。二是做好報銷支付工作。2021年上半年基本醫療保險報銷x億余元。職工醫保基金合計支出xxxx萬元。三是繼續推進縣內定點醫療機構跨省異地聯網結算和實現省內一卡通工作。目前全縣有8家定點醫療機構實現跨省異地聯網結算，xxx家定點醫藥機構實現省內一卡通業務。四是完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制。已完成“兩病”門診辦理xxxxx人，其中辦理高血壓xxxxx人次，糖尿病xxxxx次，保證“兩病”藥物品種齊全，落實xxx%報銷政策。五是做好門診慢性病審批工作。2021年上半年門診慢性病審批xxxx例次，門診特殊病種審批xxx例次。
2、扎實抓好醫療救助等民生實事。2021年，通過醫療救助資金資助低保對象、特困供養人員、貧困人口、持證殘疾人共xxxxx人參加居民基本醫療保險，全額代繳個人繳費金額xxxx.x萬元。“四類人員”到市內定點醫療機構治療的實現“一站式”結算，2019年xx月至2021年x月，通過“一站式”結算平臺全縣共救助城鄉低保戶、特困供養人員、貧困人口門診xxxx人次、住院xxxx人次，共計醫療救助資金xxx.xx萬元，有效發揮了醫療救助的兜底保障作用。
3、積極推進長期護理保險制度及離退休老干部家庭病房工作。我縣第一人民醫院、婦幼保健院、郯城衛生院和郯城仁康醫院為首批臨沂市長期護理報銷定點機構，加快完善實施細則，加快組織實施，使失能人員盡快享受到制度的優越性，增進參保群眾在共建共享發展中的獲得感和幸福感。
4、堅決打贏醫保脫貧攻堅戰。建立醫保扶貧臺賬，積極與扶貧、民政部門對接，實行貧困人口動態管理，及時更新參保數據，做好貧困人口的應保盡保工作。為確保貧困人口門診慢性病待遇，開通門診慢性病綠色通道，根據年度結算數據及幫扶干部入戶走訪反饋信息，為全縣符合門診慢性病貧困人口辦理門診慢性病xxxx人；加大醫保扶貧宣傳力度，上半年共印制醫保扶貧政策明白紙xxxxx余份，安排專人逐一張貼到貧困戶家中。
（三）重拳打擊欺詐騙保，全面加強醫保基金監管，醫保基金使用效益進一步提高。一是規范和完善基金財務制度及內控管理制度和辦法。制定了業務經辦流程，確保了基金管理和各項操作流程的規范性，有效防范操作風險。二是深入開展以定點醫療機構自查自糾為重點的專項治理工作。多次組織定點醫療機構召開全縣醫保基金使用問題自查自糾工作部署會議，要求并督促各定點醫療機構深刻認識基金監管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫療行為、經辦服務行為和履約情況，規范醫保服務行為，主動自覺整改到位，守好群眾“救命錢”。三是深入開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。2021年x月我縣正式啟動了為期x個月的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳活動。鄉鎮（街道）、定點醫藥機構高效聯動。出動宣傳車輛，“進定點醫藥機構”，“進鄉鎮（街道）”，“進村居”，實現了宣傳全覆蓋，xx電視臺對《打擊欺詐騙保，維護基金安全》宣傳活動進行了專題報道。四是利用信息化，助力稽查審核。啟用“互聯網+醫保”的工作模式，學習費縣先進經驗，引進移動稽核系統智能審核，為監督工作提供便利。五是高密度、多頻次監督檢查。通過夜間巡查、縣區互查、聯合飛行檢查等多種措施，對費用增長過快涉嫌違規定點醫療機構重點檢查。截止目前，共檢查定點醫療機構xx家次，抽查定點藥店xx家，不予支付違規基金xx.xx萬元，查處違規報銷病歷x起，違規報銷基金x.x萬元，大病補償金額x.xx萬元。對x家藥店進行停網整頓，大大減少了各定點醫藥機構違規行為的發生。
（四）推進醫保電子憑證推廣應用。全面推進職工定點醫藥機構的醫保電子憑證的開通宣傳、推廣使用工作，讓廣大參保職工充分享受到醫保電子憑證帶來的便捷性、安全性。目前，xxx家定點藥店和x家定點醫療機構實現電子醫保憑證聯網即時報銷。對全縣xxx家職工定點零售藥店開展醫保電子憑證推廣使用專項檢查，共抽查xx家。
（五）全面實施流程再造，推進醫保經辦服務水平進一步提升。認真落實“一窗受理·一次辦好”改革的要求，按照申辦材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優“四個最”的目標，對醫保經辦服務事項全面實施流程再造、精簡優化。
二、存在問題
1、醫保資金和醫療救助資金壓力逐年加大。隨著老齡化以及慢性病人逐年增加，住院費用明顯增加，尤其是退休人員住院人數增多，給醫保基金增加了一定的負擔，基本醫療保險統籌基金支出逐年遞增，根據目前統計貧困人口就醫藥費用減免報銷情況，增幅較快，醫保費用支出也較去年明顯增大，醫保資金支付存在較大壓力。小病大醫、不合理檢查收費、亂用高價位藥物和抗生素等定點醫藥機構違規現象仍有發生。
2、醫保脫貧攻堅工作還需進一步加強，貧困人口慢性病排查辦理工作更加細致。
3、醫保經辦服務不到位。醫保經辦服務平臺向鄉鎮、村（社區）延伸不夠，還不能滿足群眾便捷的需求，還存在許多制約因素，需要不斷創造條件，改善設施，提升辦理服務能力。
三、下步工作打算
1、強化管控，嚴打欺詐騙行為保。醫保基金是人民群眾的“救命錢”，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強醫保基金監管，對欺詐騙保行為出重拳、下狠手、嚴厲打擊，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態勢。醫保基金運行鏈條長，涉及的層次、部門、環節較多，基金管理存在潛在風險，需要進一步明確政府相關部門職責，下一步，我局將加強部門溝通、協作，構建內部監管和外部監管相結合的監管機制。成立由醫療保障、衛生健康、市場監管、公安等部門組成的醫保基金監管工作聯席會議，及時協調解決醫保基金監管工作中的重大問題，實行聯合懲戒。加大個案查處和信訪辦理工作力度。做好調查研究，加強醫保基金審計稽核，搞好風險防范，嚴查違規行為，進一步提高醫保基金運行效率和安全系數。
2、及時研判，做好醫療保障扶貧。緊扣基本醫療保障政策，堅持現行脫貧攻堅工作標準，逐條梳理、逐項評估、逐戶逐人進行摸排，做到村不漏組、組不漏戶、戶不漏人，切實保證貧困人口參保率xxx%。按照國家和省有關部署要求，在政策、服務與隊伍上挖潛增效，發揮好醫療保障扶貧關鍵作用，解決好“因病致貧、因病返貧”突出問題，確保貧困群眾患病有人治、治病能報銷、大病有救助。
3、優化服務，做好做實便民服務工作。抓好異地就醫直接結算，推進基礎制度整合和完善，完善大病保險和醫療救助制度，提高經辦服務效率，加快標準化和信息化建設。加快推進醫保經辦服務下沉工作，深刻把握醫療保障工作的新形勢、新定位、新要求，充分釋放醫保職責整合紅利。
第4篇: 2021年醫保工作總結
今年來，縣醫保局在縣委縣政府的領導下，在省市醫保部門的指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想、十九大及十九屆四中、五中全會精神為指導，堅定履行醫保部門的職責使命，不斷提升醫療保障服務水平，減輕參保群眾特別是困難群體就醫負擔，民生實事見實效、各項工作齊發展。現將上半年度工作情況總結如下：
一、2021年度主要指標完成情況
(一)市對縣考核指標。截止X月X日，X年度戶籍人口基本醫保參保率X%，大病保險實際報銷比例X%。
(二)醫保領域扶貧工作。按照民政、殘聯、退役軍人事務局提供的名單，符合條件困難人員的資助參保率為X%，醫療救助政策落實率達X%。
(三)基金監管情況。通過視頻監控檢查、日常巡查、專項治理等，實現定點醫藥機構檢查率X%，現場檢查率X%。
(四)做好省藥械平臺采購工作。X年公立醫療機構在省藥械平臺的藥品采購率達X%。
二、主要做法
(一)保民生，促改革，醫保管理水平穩步提高
一是全面推進醫保市級統籌工作。根據市局統一部署，落實基本醫療保險和生育保險基金全市統收統支和市級財政專戶管理，做到“基金預算管理、基金收支管理、責任承擔、資金移交和存放”的四統一。成立醫保市級統籌工作領導小組，逐月逐項完成統籌前摸底清算工作，配合開展基金收支、征繳情況摸底和審計，并按要求上劃歸集資金至市財政賬戶。
二是深化開展支付方式改革。繼續實行居民醫保和職工醫保同步改革，積極參與全市醫保總額預算方案的制訂，深入開展醫保結算管理調研，加強數據統計、分析、預測，形成我縣X年度結算管理辦法初稿。推進住院費用按照DRGS點數法結算改革，完成X年DRGs模擬結算結果的公示，上報X年兩定醫療機構總額控制決算數據，提出DRGS點數考核付費方案建議意見，為X年全面開展DRGs點數法付費工作打好基礎。
三是構建多層次醫療保障體系。堅持以全民參保為目標，持續開展參保擴面工作，截止目前，我縣戶籍人口參保率達X%，基本實現全民參保。全面推廣商業補充型醫療保險，在全民參與基本醫療保險、大病保險基礎上，宣傳發動“越惠保”參保登記，通過大數據分析、多渠道宣傳、全方位發力等，順利完成市政府下達的參保任務，截止X月X日，全縣共有參保人員X萬人，參保率達X%。
四是組織實施醫療服務價格改革。深入調研縣級公立醫療機構服務價格情況，完成醫療服務收費測算并梳理上報具體情況，為全市縣級以上公立醫療機構醫療服務價格統一做好準備。強化藥品集中采購監管，落實各項藥品采購政策，確保公立醫療機構省藥械平臺藥品采購率X%。
(二)動真格，出實招，基金監管成效明顯
一是加強基金監督管理。完成基金績效評價工作，根據省醫保局統一安排部署，對全縣基本醫療保險進行績效自評。深化智慧監管，完成第三方機構參與監管項目的協議簽訂工作，為下半年開展大數據分析和核查處理做好前期準備。強化信用監管，進一步完善制度體系，重點開展信用扣分項目專項檢查，今年以來，已錄入信用監管平臺扣分藥店X家。
二是打擊欺詐騙保行為。組織開展專項治理“回頭看”，重點對公立醫院和民營綜合性醫院開展現場檢查，未發現誘導住院和虛假住院等違法情況。聯合開展自查自糾工作，重點聚焦“假病人、假病情、假憑證”三假欺詐騙保問題，發現X家定點醫療機構和X家定點零售藥店存在不規范行為，涉及違規醫保基金X萬元。加大違法違規行為查處力度，結合省局飛行檢查結果、大數據分析、專項檢查、雙隨機一公開等，今年已累計檢查定點醫藥機構X家，處理X家次。
三是宣貫落實醫保兩《條例》。《醫療保障基金使用監督管理條例》、《X省醫療保障條例》是醫保領域重要行政法規。我局組織開展了以“宣傳基金《條例》、加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。線上線下同步宣傳，拓寬宣傳渠道，印制宣傳海報，X家定點醫藥機構和全縣X個行政村(社區)宣傳欄進行全覆蓋張貼，利用微信公眾號、報刊等開設普法專欄，集中展示打擊欺詐騙保成果，擴大宣傳面。豐富活動形式，開展有獎知識問答活動，吸引X萬多人參與;召開X次專題講座，為定點醫藥機構和醫保局工作人員專題宣講《條例》，提高醫保從業人員法律法規意識;走進社區開展現場咨詢服務活動X次，發放宣傳資料X萬多份，提高宣傳效果。
(三)明責任，嚴要求，服務能力不斷提升
一是推進數字化政府建設。領導班子高度重視，主要領導親自掛帥，積極與省、市醫保部門溝通對接，并多次召開專題會議，細化梳理醫保核心業務和重點工作，完成“社會保險參保登記一件事”、“職工‘醫保+互助’一站式結算”、“企業退休一件事”、“醫保定點藥店藥品管理系統整合”等X個應用場景建設的上報，其中“職工‘醫保+互助’一站式結算”應用場景經與省醫保局對接，已納入到省醫保局“省心結算”應用場景中一個子項目進行申報，目前該應用場景已由省發改委報省改革辦審核。推進國家X項醫保信息編碼標準貫標工作。大力推廣醫保電子憑證應用，通過全方位宣傳發動、全基層走訪培訓、全力度考核督促等，已完成縣內定點醫藥機構應用率X%、結算率達X%，排名第一，參保人員申領激活率X%，排名第三。
二是打造標準化經辦窗口。加強業務培訓，建立周培訓、月考試制度，堅持以考促學、以學促用，每周五利用午休時間對窗口人員進行政策講解、業務指導，并每月開展X次測驗檢驗干部業務能力，規范醫保經辦業務標準。加強績效考核，定期開展業務辦結率、正確率等內部檢測，重點開展窗口工作人員的績效考核，對于投訴率高、出錯率高的人員進行再教育、再培訓，屢教不改的，進行勸退。實現參保關系轉移“跨省通辦”，參保人員可通過X政務服務網自助申請辦理，由線上數字跑代替線下人工跑，辦理時間由X個工作日減至X個工作日，真正方便了群眾辦事。
三是建立精準扶貧機制。建立健全數據動態維護機制，明確專人負責，每月定時獲取省大救助信息平臺和殘聯系統人員信息進行比對，準確完成新增和核減人員的信息變更。同時，主動聯系縣民政局等X個部門，線下獲取變更人員情況并下發至鄉鎮(街道)再次走訪核對，通過線上線下同步核實，確保不漏保一人、不錯保一人。截止X月X日，今年已累計完成醫療救助X人次，撥付救助金X萬元;完成資助參保X人，涉及保費X萬元。
四是抓實“三服務”活動。按照縣委、縣政府統一安排部署，組織開展“開門搞服務”專項活動，圍繞“越惠保”推廣、支付方式改革等重點工作，領導班子帶頭走基層、訪企業，收集問題意見，解決群眾關注難題，助力中心工作。深度融合黨史學習教育，深化打造“三服務”X版本，將“黨員在身邊、溫暖千萬家”為群眾辦實事活動作為全年組織生活的重要內容，組織開展“八個一”活動，激勵和動員黨員干部守好“紅色根脈”，踐行初心和使命，真正將學習教育成果轉化為工作實效，落實到為民服務中。
(四)強教育，抓規范，隊伍建設堅實有力
一是嚴抓黨風廉政建設優化作風建設。推動醫療保障改革發展破浪前行。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，全力支持派駐紀檢監察組工作，開展整治漠視侵害群眾利益專項行動，認真落實黨風廉政建設責任制，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發生問題。加強法治政府建設，推進法治醫保創建，提高法治意識;落實主要負責人為第一責任人、領導班子學法用法及行政執法三項制度，及時公開行政執法結果及重要政策文件。
二是加強政治理論學習升華思想認識。堅持把意識形態工作納入黨建工作重要內容，納入民主生活會、組織生活會和述職述廉報告重要組成部分，做到與各項工作同部署、同落實、同檢查。以黨史學習教育為主要內容，結合三會一課、周一夜學、中心組學習等活動，深入學習貫徹習近平總書記重要講話精神和黨的革命史、奮斗史、發展史等重要理論，通過原原本本誦讀X本必讀書目，讓黨員干部銘記歷史，以史明志。豐富主題黨日活動，先后組織黨員干部參觀一江三島紀念館、甄清官故居等教育基地，走訪慰問貧困戶等，教育引導全體黨員干部學黨史、悟思想、辦實事、開新局，守好紅色根脈、奮力爭先創優，爭當醫療保障“重要窗口”排頭兵。
半年來，縣醫保局在領導班子的帶領下，醫保基金監督管理和經辦服務等各方面得到了有力推動，但也存在一些問題，一是職工醫保統籌基金壓力逐年增加。二是醫保領域政務數字化建設謀劃要更加細化。三是黨風廉政建設及黨史學習教育力度要更強。下半年，將繼續圍繞市、縣重點工作，緊盯目標，奮力追趕，努力將醫保工作建成社會治理領域的“重要窗口”。
一是聚焦重點領域改革，有力執行各項政策。時刻關注中央、省、市縣醫保改革走向，及時落實政策，將提升醫療保障水平落腳在具體政策執行力度上。深化市級統籌下的支付方式改革，根據紹興市醫保支付方式改革方案及下達的預算總額，擬定基金分配方案，完善結算管理辦法，做好X年度控費工作。推進縣級以上公立醫療機構醫療服務價格改革，落實基層醫療機構醫療服務價格改革工作。
二是發揮智能監管優勢，加固基金安全防線。醫保基金是人民群眾的“救命錢”，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強醫保基金監管，綜合運用大數據分析、專項檢查、現場檢查、自查自糾等方式，深化信用監管，開展聯合執法，完成行政案件辦理目標，實現定點醫藥機構檢查率X%、現場檢查率X%的任務，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態勢。加強醫保基金審計稽核，健全稽核制度，明確稽核人員，做好風險防范，嚴查違規行為，進一步提高醫保基金運行效率和安全系數。
三是推廣醫保電子憑證，加快數字政務建設。加大醫保電子憑證推廣力度，進一步擴大覆蓋范圍，提高參保人員激活率、兩定機構醫保結算支付率。緊密對接省市醫保部門，深度挖掘核心業務現實需求，進一步梳理上報應用場景;根據省、市醫保部門及縣政府統一安排，推進醫保服務與互聯網的深度融合，強化對醫保經辦工作的有力支撐，提升醫保公共服務水平。
四是謀劃新一輪籌資工作，強化群眾參保意識。城鄉居民醫保是一項惠及廣大城鄉居民的民生工程，籌資工作則更是事關全局和廣大群眾切身利益的重要環節，要提前謀劃X年度居民醫保參保人員摸底調查、保費分析測算等工作，多渠道多方式做好宣傳，動員群眾主動繳費、及時參保，做到“應保盡保”。同步開展新一年度“越惠保”參保工作，加強宣傳力度，注重宣傳效能，將X年“越惠保”參保工作任務分解落實。
五是持續提升服務能力，確保群眾辦事便捷。醫保是民生部門，要把便民服務作為醫保工作指揮棒之一。深入貫徹落實異地就醫結算、參保關系轉移跨省通辦等便民惠民政策，繼續提高網上辦、掌上辦辦件率，真正讓群眾“少跑腿、零跑腿”。深化行風作風建設，加強學習教育、監督檢查、問責處理，提升單位作風，增強干部責任意識、服務意識。堅持以人民為中心，將最新政策和群眾最關注、最直接、最現實的問題納入醫保宣傳重要內容，引導群眾對醫保工作有合理預期，讓社會各界理解支持醫療保障事業的發展。
