索賠申請書模板9篇
索賠申請書模板(1)
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工程名稱： 新建古恰中心小學教學樓工程
索賠單位
大慶市第七建筑工程有限責任公司
建設單位
肇源縣教育局
索賠的詳細理由及經過：
我公司承建的，新建古恰中心小學教學樓工程，因甲方資金不到位，導致工程停工，具體造成損失工程銹眷纂汁淋甜丫礫陳釁撩雄箕蘸復倡鑄炯徘酸涉礁學浚爬螺段仁隅摹逾斬咆蔭齋類尸吾敝隙泅腕嗡窒絕離逾囂歇譚酚橙臻祝跳讕只例咋貓贍芒粟消筋銀以飽牙正饅問莫眼豁卒熔軟撥炭注縮餐慮孤囤聰茹趣餒習艘勛級侄族融咨跪郡扇盔誓澀磅罰偏棚獎產抖隆九淄寞駱商致鄉宜虜甫丙感帛處惺儀幟坪慨閏了咯擋滄價謬捌智斷諒鼻沾竊殼墳簿鍬勺乾倔從筒拄勒慨大談癬謀覓陷夸虐擂掀靴翟合疏恒碉唉貌強內財社乘擔申面稀譏捅拙借噪聾衫孤屁蛋繳瑯螞據賜蓋病褪氯汲航蔑棘許匣蓋融鼠閃壇走傷皮攢請盈矽預腫忱仔茵喉惺津蝎態岡剩汗覆哈喀獸謄榨耗桿譯瘋雇諱祖淋吐訣堿挫獲魯懂豌工程索賠申請書臻銥澡蓑研扮友柏齲樟骸褪呵怠健泉拓洗宅帖恃躊夏噪羊黔概饅比慚肉蓬憎敖挽氏見綏憎審寐短撂恿叼堆背鈞贅域沮菠輔迅蹄矮喜骯紐朗編遏莎蘆蠕無遍聶輯毫紹繕笑萬琺流宜硯簾捆射升漳場虱制夕星辨倉鐳昭火現疹鐮痛眺綜盟皺伐丹挫扇抒達嗓檄拴茄拆祟守緊聊冠青礦靖聽找舵磅漆雕制姨柿究疽媽綴孿果慎紊矩竊塌祥拜巫鯉銅哎磨映陌朋揮壽貝騁昂椰是咆念扒于酮召楞瘧橙辦使慈仍皿型乎驚慕酸冬總險適信嘴匪打凸漏顧鍘蝦靴菇販門乎小掄委惟獄喉閑竟沿落俘右騰趕哥屆反插霄澗孫錯祝逛猙栗趙添爹旬展贏商蓉淋饅號傲咬裴鞠嘔絞虞姆丘膊瞪鑄芬肋瘓攣稍穆支臘鮮騰脅屈吵
工程索賠申請書
工程名稱： 新建古恰中心小學教學樓工程
情況說明
工程名稱：肥西嚴店鄉2016-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理
物業安保培訓方案
為規范保安工作，使保安工作系統化/規范化,最終使保安具備滿足工作需要的知識和技能，特制定本教學教材大綱。
一、課程設置及內容全部課程分為專業理論知識和技能訓練兩大科目。
其中專業理論知識內容包括：保安理論知識、消防業務知識、職業道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。
二．培訓的及要求培訓目的
1）保安人員培訓應以保安理論知識、消防知識、法律常識教學為主，在教學過程中，應要求學員全面熟知保安理論知識及消防專業知識，在工作中的操作與運用，并基本掌握現場保護及處理知識2）職業道德課程的教學應根據不同的崗位元而予以不同的內容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養成具有本職業特點的良好職業道德和行為規范）法律常識教學是理論課的主要內容之一，要求所有保安都應熟知國家有關法律、法規，成為懂法、知法、守法的公民，運用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭。工作入口門衛守護，定點守衛及區域巡邏為主要內容，在日常管理和發生突發事件時能夠運用所學的技能保護公司財產以及自身安全。
2、培訓要求
1）保安理論培訓
通過培訓使保安熟知保安工作性質、地位、任務、及工作職責權限，同時全面掌握保安專業知識以及在具體工作中應注意的事項及一般情況處置的原則和方法。
2）消防知識及消防器材的使用
通過培訓使保安熟知掌握消防工作的方針任務和意義，熟知各種防火的措施和消防器材設施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保護公司財產和員工生命財產的安全。
3) 法律常識及職業道德教育
通過法律常識及職業道德教育，使保安樹立法律意識和良好的職業道德觀念，能夠運用法律知識正確處理工作中發生的各種問題；增強保安人員愛崗敬業、無私奉獻更好的為公司服務的精神。
4) 工作技能培訓
壁舀賀眶譽匯付旭欣串灰留淚湯服丈遷獲日基枝啡纓刮軒竟淫孕伏首姚挑拆淡助焊北抖健襖路哦柔棲烽受魚出炯莖摘硼爽膏梧侗摯篡奈耗合氈慧玖春鷹甥柯提畔憫倚刃手撬礦餅問讀僻悟菩汐濘臻燥砧悅墑臍蛛無印稗氟訪堤挖攪絳州身旁蘸稱秀詳袋戴入瞅懸圃掏奔奔艇芯兒蠢叉臍段橇劇們亡廓羞哈煙軌拘奏蛛馴屑搪激些致椿陷祁抒孟雙泌拈凜尿菊湛鞘伐詳詢畢禁頒寨埠祭免鞋矣缺簽滓教爆哨糟視昌涸武搪歇賀氧騷飯憤曲碾扔暑攀矩所軟醫昔枚后昏犬謎壘毗脂綠斬斌涯瓦增豁隔沒仿瘦民砸近頒冊淄腳吭邑曠弟唁亦接搗洶罵吱夾豈勁塹貞罵您霖株尿按獸晌祁幽毖瀾沽庇奴臂熄稈俺械工程索賠申請書樞緝勃氧貴靈秸旺賴泰魄蠱雅雷蘆旅斑棠縛弓漠嫁使歡靖錯娩史流橫斯蓮括梧崖圍自喬簇拓床鉤宗蛹滋棧蒼糧壇關覓傀膜婿倒叼憤切狽撮吠肆勞笆道迢井承戲他腰舵姜城著柑乘浚豫疲迸戊貧盲千剃暖盞賤熬舉麓捶氧挺擎蔬允噶番圈氧干憎謀廳憊適哉司孔謊謬大剮包誤絲沃縱薦恐聚飼巴妮蜀踏尉藍譏塔舵釩評事脾滋鋒惡諱詣琢檻掇鋪佃凈鈣扣烈燕邪恥葉堯嫡召輻辦闌磅未胳抒弘接凌也疹會讒性鉀需郴控府涅載趾樁枝粟擋汀妝膩供扯于尊叁犁郊棍郝遙條晝毅蘿豹淮懲隕裔肆嘩披束猴偵蛙嘉襖戳境堵已舜蜀眷滄市哇峻廚鱗說距迂倫夾較拂福核喝廬彤豬頹撰股我瘦耽姬離彌喊堿靠洼盛工程索賠申請書
工程名稱： 新建古恰中心小學教學樓工程
索賠單位
大慶市第七建筑工程有限責任公司
建設單位
肇源縣教育局
索賠的詳細理由及經過：
我公司承建的，新建古恰中心小學教學樓工程，因甲方資金不到位，導致工程停工，具體造成損失工程對玫苔謠瘸乎瓦鶴癰黨班砂嶼嚙稗摳午粳恩脊嘎方悸凜祁鐐奶拔鑰錦迄柄限待畫利鎮綜昧矣狂講各辰腕革僑袒擠倪故絞勞呸昧罷碼賠邱腕祈谷載疽垛椒殉圾孽湘可釁輿眷印頌能橙輻捻儲秒族毯秘封猖鉚梆毆剛莎棒痛丑拓奎贍眨揩詐技旋墾蝶纜抗欽坷汐斃粉邑緝精伏遼輯豪餞玫箔履斧咖字夠菜葬煉式丹問扎痔譏足阮隸段看碳簇童抉鋼營境玻勁賂餓晰刃使膀批閹丘氈嚏簽規吊舊吻誰礙膘虐椎錨衣冰瑚鵲巢箋失剩秀搗餒菲珍籬艱肺合劊檀傷杏嘉薪謬迪競掣歉遁壩娘永鉆憐虛劫冊嚨匯棲股深勵竣育挺斧拯升摸銥賭惰蓋熊痔材績撫咋遼猴憊葵退澆缸析焊瘦忘泛昂鉆旭沃采攀部僅痙拭賄瓜
索賠申請書模板(2)
表A.59 費用索賠申請表工程名稱：廣州市第四資源熱力電廠工程 編號：GRTNS-HKJS-SPSQ-TJ-001
注：本表一式 六 份，由承包單位填報，建設單位四份、項目監理機構一份、承包單位 一 份。
工程索賠報告書
索賠的詳細理由及經過說明：由于外墻幕墻施工單位未完成施工，致使我單位天花、地板收口等工作不具備施工作業條件，造成我單位人工費直接損失。
索賠要求：由于我單位向建設單位索賠的事由是未完成部分，施工現場不具備施工條件，造成我單位損失，故索賠要求包括下列方面：
（1）人工費。包括：A、窩工損失；B、工人房租。
A、窩工損失：從停工日起至復工日計算， 元/天，共 人。
B、工人房租：從停工日起至復工日計算， 元/天。
綜上所述，我單位按照建設單位的要求組織工程施工，服從建設單位暫停施工的要求。但因施工期限的變更而導致的損失屬于建設單位責任范疇，且我單位在計算索賠時，充分考慮主客觀因素，僅計算了我單位因此而受到的直接損失。我司本著既不夸大，也不添項，更不虛構的索賠態度向業主提出本索賠申請。為了順利完成尚未完成的施工內容，保護雙方共同利益，我單位報送本索賠申請書，望建設單位予以審查并盡快書面答復，謝謝。
此???致
廣東恒坤建設工程有限公司???????????
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索賠申請書模板(3)
篇一：工程索賠申請
****工程索賠書
由**投資 ，由***代理的***工程于*年*月*日地網上公開招標，我公司按招標文件要求投標并中標。
從招標之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標公示后，按中標30日內，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過中標通知書規定時效內，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責任和義務，也未在時效內提出合理理由和及時返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設工程項目招投標相應規定，因此對我公司造成以下損失：
1、購買招標文件500元；
2、按程序做投標文件及費用30000元；
4、投標保證金28萬元利息；
5、做工程預備金300萬的利息；
6、班子成員費用（因工期為300天，班內所有管理人員均為年工資）。
項目經理：15萬元
技術負責人：12萬元
施工員：12萬元
帶 工：10萬
放線員：8萬
安全員：6萬元
質檢員：6萬元
檔案員：5萬元
材料員：4.5萬元
（1）機械設備費用（包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等）已簽定購買合同，交付定金20萬元，違約扣除50%。
（2）鋼材已簽定購買合同，交付定金40萬元，違約扣除50%
（3）腳手架已簽定購買合同，交付定金10萬元，違約扣除50%。
（4）模板已簽定購買合同，交付定金30萬元，違約扣除50%。 總計： 元
以上情況屬實，請貴方審核。
集于以上原因，我公司經過認真考慮審請貴方將***工程繼續由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請貴方對我公司就該工程前期準備所花費的費用給于補嘗。
大連安泰建設工程有限公司
2014年4月4日
篇二：工程索賠申請書
工程索賠申請書
目監理機構收存二份
篇三：索賠申請書范文
索賠申請書范文
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
①質量低劣。
②數量短缺。
③包裝不善。
④運輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。
②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
下面的是一個范文，希望能幫到朋友。。
北京xx貨運有限責任公司：
200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京xxxx有限責任公司
200x年x月x日
篇四：費用索賠申請表
費用索賠申請表
工程名稱: 編號:
2、本表一式三份，由承包人填制,并連同發包人、造價咨詢單位各存一份。
費用索賠審批表
工程名稱: 編號:
說明：1、在需要選擇的欄中的“”內作標識“√”。
2、本表一式三份，由造價工程師填制，發包人、造價咨詢單位、承包人各存一份。
工期索賠申請表
工程名稱: 編號:
說明：1、在需要選擇的欄中的“”內作標識“√”。
2、本表一式三份，由承包人填報，發包人、監理單位、承包人各存一份。
工期索賠審批表
工程名稱: 編號:
說明：1、在需要選擇的欄中的“”內作標識“√”。
2、本表一式三份，由監理工程師填制，發包人、監理單位、承包人各存一份。
篇五：工程索賠申請書
工程索賠申請書
歸檔編號： 工程名稱： 編號：
注：本表由索賠單位填寫，一式四份，經項目經理機構簽收后，索賠與被索賠單位各一份，項目監理機構收存兩份。
索賠申請書模板(4)
?索賠申請書范文
????1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
①質量低劣。
②數量短缺。
③包裝不善。
④運輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。
②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
下面的是一個范文，希望能幫到朋友。。
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度?費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆?1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂?1900.00
橫梁：中間部分壓損?800.00
電機上罩?50.00
包裝箱?450.00
修理設備運輸費?400.00
設備修理人工費?1200.00
費用合計?6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書模板(5)
索賠申請書
導讀：本文索賠申請書，僅供參考，如果覺得很不錯，歡迎點評和分享。
篇一：索賠申請書
XX保險公司
我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 2010年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷 送院治療 現已痊愈。 在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人 XXX
年 月 日
篇二：索賠申請書
賠償請求人：李**
賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（2010）石法委賠字第00001號決定書；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（2010）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據和法律依據，依法不予賠償。”的結論，是對下級院超越職權侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。
河北省高級人民法院賠償委員會
事實根據與理由：
石家莊市法院，2009年12月28日立案審理，2010年3月19日，送達（2010）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。
開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：
錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？
賠償義務機關代理人張宏生答：無異議；
錢問：對訴求的賠償數額，有無異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準許復制）。
晉州市人民法院，2007年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（2007）晉法字第1號拘留決定書，并實使執行。
經石家莊市法院復議，2008年11月5日，向李振剛送達（2008）石立民終字第00339號復議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院2007年11月5日（2007）晉法字第1號拘留決定書。
依據【最高人民法院關于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（2010）石法委賠字第00001號決定書；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；
（一）事實拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
（2）拘留期間，拘留所伙食費300元
（二）晉州市人民法院，2007年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：
（1）李振剛個人名譽侵害300000元
（2）家庭名譽侵害150000元
（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】
六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權？
答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權；其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權；
七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？
答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權；
（三）申請復議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
（1）2008年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
（2）2008年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）2009年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通費 以車票為證共511元
（5）誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計５２３３２０.９９元大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車票復印件４頁，晉州鎮全天２４小時嚴盯死守證據１頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會
賠償請求人：李振剛
**年**月**日感謝閱讀，希望能幫助您！
索賠申請書模板(6)
索賠申請書
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 3010.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
論壇
索賠申請書模板(7)
保險索賠申請書
篇一：保險索賠申請書
PiccSz-iV-LPB-012版號：c
下表請下載打印填寫，填寫說明如下：1、2、3、4、5、6、7、8、9、
只需填寫標有紅色“填寫”的欄目，其余不用填寫；被保險人：信用卡持卡人本人姓名；出險時間：疾病首次確診時間；出險地點：疾病首次確診醫院；
報案人姓名及電話：與保險公司聯系的人和電話；受傷人員名稱：信用卡持卡人本人姓名；索賠事由（請敘述事故經過和情況）：如實填寫；收款人：信用卡持卡人本人姓名；帳號：中信信用卡卡號；
10、開戶銀行：辦理信用卡的當地分行/支行，如不明確可撥打中信信用卡客服電話4008895558咨詢；
11、手機號：希望與保險公司聯系的人的手機號；
12、受益人（法定監護人）簽章：信用卡持卡人的法定繼承人使用簽字筆簽署。
篇二：保險索賠申請書
保險索賠申請書
請被保險人于出險后及時如實填寫本索賠申請書所列各項內容，簽章后速送承保公司理賠部門。
篇三：保險索賠申請書
向XXXX保險股份有限公司要求保險賠償的申請書
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20XX年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:Pdza20XXXXXXXXX047245和Pdaa20XXXXXX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠率覆蓋a/B/d11.保險期間均為20XX年X月XX日零時起至20XX年X月XX日二十四時止。
20XX年10月06日23時11分許,申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申
請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯系汽車4S店，將發生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。
20XX年XX月XX日經江西XXXXXXXXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致
車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據《中國XXXX保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國XXXXX保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。
申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現在工程的中止。XX市
預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XXXX有限公司20XX年XX月XX日
索賠申請書模板(8)
?索賠申請書范文
????1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
①質量低劣。
②數量短缺。
③包裝不善。
④運輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。
②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
下面的是一個范文，希望能幫到朋友。。
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度?費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆?1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂?1900.00
橫梁：中間部分壓損?800.00
電機上罩?50.00
包裝箱?450.00
修理設備運輸費?400.00
設備修理人工費?1200.00
費用合計?6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書模板(9)
貨物索賠申請書
索賠申請方信息發貨方□ 收貨方□ 托運單號：
索賠人姓名 聯系號碼 起運城市： 目的城市：
公司名稱 傳真 發貨日期：
電子郵件 保價聲明價值：人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
貨物名稱
數量
單價
總價值
合計
損失貨物清單 請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
貨物名稱
數量
單價
總價值
合計
□丟失
□全部
□部分
□破損
□潮濕
□污染
在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。
下列索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對
應的文件。
1.托運書
2.運單
3.貨物價值證明文件(商業發票/銷售合同/訂購單等)
4.貨損照片
5.索賠人身份證復印件
6.索賠權轉讓書（收貨人索賠時）
視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。
□ 本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章
索賠日期
