報告雖然不需要審批，但它是下級獲得上級支持和指導的橋梁同時，上級機關也可以通過報告獲取信息、了解情況，報告成為上級機關決策指導和協調的依據。 以下是為大家整理的關于醫療核心制度自查報告及整改措施的文章3篇 ,歡迎品鑒！
【篇一】醫療核心制度自查報告及整改措施
為了認真貫徹落實我院醫療質量自查自糾檢查工作，落實各項規章制度和技術操作規范，努力提高我科的服務水平，確保醫療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我科室具體情況，根據《寶雞市康復醫院醫療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我科存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施。
一. 進一步提高醫務人員的業務素質
認真學習有關的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個醫務人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業道德。做到愛崗敬業，熱情服務。為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，每月組織業務學習，組織考核提問，調動了醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。今年共撰寫論文3篇，已被國家級、省級刊物審核將予以刊登。并且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使每個衛生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業奉獻”的十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我門診就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風。
二. 完善和開展醫療技術
美沙酮門診工作是一個特殊的醫療科室，為了全面保證科室工作符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術操作規范，確保醫療技術安全有效。確保醫療安全和藥品安全，嚴防美沙酮藥品的流失，防止美沙酮藥品流向社會，對服藥人員嚴格管理，做到監督服藥到位，針對抗生素濫用的現狀，醫療質量沒有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發癥。對發熱患者嚴格遵守治療常規，嚴防各種傳染病的發生。
三. 建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程
實行規范化管理是提高醫療服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。健全制度強化責任，認真落實各項規章制度，美沙酮門診工作任務重，責任重大，各項工作分工到人，責任明確，大家具有高度的責任心，嚴防各種醫療事故的發生。
四.積極加強與各部門的聯系，確保門診工作安全有效進行
積極加強與禁毒支隊、衛生局、藥監局、社區和派出所的聯系，及時上報各項報表和工作中存在的問題，與個部門積極溝通，對存在的問題及時解決，保證了門診工作的正常有序安全的開展。
我們在今后的工作中將把醫療安全放在第一位，做到邊工作，邊檢查，對存在的問題及時整改，確保門診工作順利運行，嚴防醫療事故的發生。
【篇二】醫療核心制度自查報告及整改措施
根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
(一)某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
(四)個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習
計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
(三)進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
(四)繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。
【篇三】醫療核心制度自查報告及整改措施
按照四川省衛生和計劃生育委員會關于進一步規范醫療機構診療行為的緊急通知要求，醫院根據國家衛計委十六條醫療核心制度對全院各臨床科室醫療核心制度執行情況進行自查自糾，現將自查總結情況匯報如下：
一、主要工作措施
(一)積極開展培訓，提高醫務人員意識;為提高臨床意識，我院通過召開臨床、醫技全體人員醫療安全專題會議、三基三嚴培訓、醫療質量與安全分析會議等對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度再培訓、再教育，保證醫療核心制度執行到位不走樣。
(二)定期醫療安全檢查，確保執行到位;醫院每月由質控、醫療、護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執行情況進行檢查，對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業務查房，醫患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發現缺陷及時整改。
(三)加強培訓與考核，確保人人過關;醫院要求各科室對醫療核心制度進行全員考核，醫務科對科室醫務人員進行抽查，力求人人過關。同時各科室以醫療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫療質量安全管理長效機制。通過培訓與考核，建立起醫療質量安全評價指標體系，經常性
組織考核評價活動，持續改進醫療質量。
(四)完善知情同意制度。醫院高度重視醫患交流和溝通工作，要求科室在為患者實施手術、特殊檢查和特殊治療前，經治醫師必須主動向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并由患方簽署相關醫學文書，切實保障患方的知情權、同意權和選擇權。同時因為術中出現手術方案重大調整或出現術前未預料的情況如需臨時增加手術項目等，必須及時、主動同患者及其親屬或患者授權代理人進行溝通，征得其同意并簽署相關文書后方可實施，嚴禁未履行知情同意手續擅自增加手術項目等。同時要解決部分醫師尤其是外科醫師重治療、輕書寫，重手術，輕談話的問題，要解決有些醫師在特殊治療或操作前對醫療風險的的告知內容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題;要解決有些醫師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。
二、自查總體情況 醫院各臨床科室醫療核心制度的執行總體情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎質量管理和環節質量與終末質量管理。各科室實施手術安全核查制度到位;有明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制;實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范;科間、院內會診能按時間、按照醫院規定執行，全院性會診由醫務處牽頭負責組織;危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救
記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”;交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解;查對制度執行到位;注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數;科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行;高度重視醫患溝通，醫院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”;輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。
三、存在問題及整改落實情況
(一)三級醫師查房制度;部分科室科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范。
整改措施：
1. 提高重視、加大管理力度。要求科室三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關。
2. 規范臨床醫師查房行為。科主任查房時，低年資住院醫師和進修實習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。
(二)疑難病例討論制度。科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。
整改措施。加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。
(三)醫患溝通制度與知情同意
存在問題。部分患者醫患溝通與知情同意書簽字不規范情況。
2 整改措施。加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。
