違法網絡解釋百度百科?違法?違法,也稱違法行為,是指特定的法律主體(個人或單位)由于主觀上的過錯所實施或導致的、具有一定社會危害性、依法應當追究責任的行為。下面是小編為大家整理的醫保基金突出問題整治工作報告【三篇】，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
【篇1】醫保基金突出問題整治工作報告
為深入貫徹落實自治區醫療保障局的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行為，加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全，努力構建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管新格局，根據《鄂爾多斯市醫療保障局關于印發<20-年醫療保障基金專項治理工作方案>的通知》（鄂醫保發〔20-〕30號）文件要求，我局按照文件要求開展了打擊欺詐騙保專項治理行動，現將基金治理工作總結如下：
一、高度重視，精心組織
打擊欺詐騙保是醫療保障部門的一項重要工作，也是安全規范用好醫保基金的重要保障，局領導高度重視此項工作，根據上級部門的文件要求，我局成立了由主要領導任組長的領導小組，及時召開專題部署會，制定下發了《準格爾旗醫療保障局20-年醫療保障基金治理工作方案》（準醫保發〔20-〕17號），同時聘請第三方機構，抽調我旗四家大型公立醫院的專業人員參與此次檢查工作，為有效開展此次專項治理工作提供堅強保障。
二、靶向施策，精準發力
我旗共有兩類機構434家，其中醫保經辦機構1家、定點醫療機構225家（三級公立醫院2家，二級公立醫院2家，一級及以下公立醫院136家；一級及以下民營醫院85家），定點藥店208家（單體藥店87家；連鎖藥店121家），截止11月22日，歷時154天，共檢查兩類機構434家，圓滿完成了上級文件要求的檢查全覆蓋，檢查率達100%。
三、全面啟動，分段推進
第一階段?自查自糾階段
4月15日我局積極籌備召開動員會，要求轄區內所有兩類機構開展自查自糾工作，并列明自查問題清單，剖析違規原因，明確整改措施、整改時限，認真填寫《經辦機構自查情況統計表》、《醫療機構自查情況統計表》、《定點零售藥店自查情況統計表》（詳見附件1.2.3），并形成書面報告于5月31日前上報準格爾旗醫療保障局，我局根據交回的三種表格對兩類機構自查中存在的問題進行梳理，羅列問題清單，對我旗的醫療機構及定點藥店的家數和情況有了初步的了解，也為下一步開展全面檢查奠定一定的基礎。
第二階段?集中檢查階段
為了切實做好本次檢查工作，使本次檢查不走過場，不流于形式，我們做了較為充分的準備，包括檢查人員的抽調、檢查片區的規劃、檢查路線的設定、檢查的切入點、檢查的方式、需要提供的資料等。
（一）定點醫療機構的檢查
從6月30日開始截止11月30日利用59天的時間，共檢查定點醫療機構225家，檢查面達100%。在檢查定點醫療機構時，針對住院報銷問題我們通過調取查閱住院病歷、核對醫保結算收費明細票據、與院內科室醫護人員交流、走入病房實地了解治療過程等，核查是否規范收費、科學診療，合理使用醫療保障基金的實際運行情況；同時，對涉及醫保基金使用管理宣傳等其他方面也進行了全面檢查。
通過檢查，定點醫療機構能夠很好的履行《鄂爾多斯市基本醫療保險定點醫療機構（診所）醫療服務協議》的約定，建立健全相應的醫療保險管理制度，認真貫徹執行國家、自治區、市、旗有關政策，積極開展醫保政策宣傳、講解，督促參保人員和醫務人員遵守各項醫保規定，保障參保人員享受基本醫療服務。但是也發現存在以下問題：
1.超標準收費方面。超過規定數量標準收費；
2.串換收費方面。未嚴格執行診療項目及服務價格標準，相互之間串換收費；
3.費用清單與醫囑不符。主要是康復治療項目次數與醫囑不一致，收費的準確性很難確認；
4.實際收費與檢驗、檢查項目次數不符。
5.病歷不完整，化驗、病檢報告有缺失；醫囑不規范，項目混淆。
（二）定點藥店的檢查
從6月30日開始截止11月30日利用86天的時間，共檢查定點醫療機構208家，檢查面達100%。對定點藥店的檢查時通過查看內蒙古自治區社會保險管理信息系統、進銷存系統，核對店內藥品數量、查看購藥小票等票據、查對參保人員購藥費用臺賬、與執業注冊藥師交流等手段，實時了解醫保刷卡情況及基金使用情況。
通過檢查，定點藥店能夠履行《鄂爾多斯市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》約定，各定點藥店均在醒目位置張貼打擊欺詐騙保海報及舉報電話，藥店從業人員能遵守醫療保險的各項規定，執業注冊藥師能在營業期間在崗，保障參保人員刷卡購藥、外配處方的購藥服務工作。但是也存在以下問題：
1.未建立單獨參保刷卡臺賬。按照醫保協議要求，參保人員刷卡購藥費用要單獨建賬，分別核實，建立詳細的銷售明細；
2.購藥小票保存不完整方面。對每筆購藥電腦小票、銷售小票外配處方等個人賬戶刷卡資料妥善保存；
3.個別執業注冊藥師營業期間不在崗、無處方銷售處方藥；
4.藥品、保健品進銷存不符、擺放生活用品；
5.串換藥品。
（三）醫保經辦機構的檢查
從11月23日開始截止12月1日歷時9天，對醫保經辦機構進行全面檢查，通過了解醫保經辦機構的基本情況、內控制度、內審監督、風險管理等制度的推進情況，查閱職工醫療保險收入、支出情況；城鄉居民醫療保險收入、支出情況；定點醫療機構、定點零售藥店履約的監督檢查情況；中心待遇支付情況；醫療救助收支情況等相關臺賬，結合醫藥機構的檢查情況對醫保經辦機構進行了認真檢查。通過檢查，我們發現醫保經辦機構存在以下問題：
1.中心待遇支付情況。經抽查大病醫療支付名單，結合中心端數據發現，有兩次住院時間有重疊情況。
2.定點醫療機構、定點零售藥店履約的監督檢查較少情況。截止到20-年11月23日，-醫療保險服務中心對-范圍內208家藥店，225家醫院、診所、衛生院及服務中心實施監管。
20-年4-6月檢查6家，10-11月檢查42家，共計48家。
20-年4--11月檢查75家。
（四）對兩類機構的處罰情況
我局對醫藥機構檢查中發現的問題，可以立即整改的，責令各醫藥機構立行立改，對不能立即整改的問題，要求醫藥機構7日內整改完畢，并將整改報告上報醫療保障局；對違反《鄂爾多斯市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》、《鄂爾多斯市基本醫療保險定點醫療機構（診所）醫療服務協議書》的規定18家醫藥機構暫停醫保服務，對32家醫藥機構按照相關規定拒付醫保基金共計52.64萬元，限期整改37家，通報批評1家。
四、下一步工作計劃及工作建議
（一）下一步工作計劃
一是持續加強醫保政策宣傳。在全旗范圍內通過普法教育，充分激發參保群眾和定點醫藥機構參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動性，強化輿論引導，在全旗范圍內形成“不敢騙、不能騙、不愿騙”的輿論氛圍。要把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化，建立長效機制，確保醫保基金安全。
二是加大自身學習和基層業務培訓力度。在提高自身業務能力的同時，加強醫保監管人員業務培訓，不斷提高業務能力和素質，打造一支強有力的基層醫保監督檢查隊伍，適應新時期醫保工作需要。
三是對存在問題醫藥機構開展專項治理工作“回頭看”，對問題突出、不重視不整改的醫藥機構繼續抽調專業工作人員查實根源，找準癥結，通過約談、暫停服務協議、扣減違規基金等方式予以嚴厲打擊，做到及時預警、盡早發現、盡早處理，讓違法違規行為扼殺于搖籃中，從而不斷規范醫療、醫藥服務，有效監管騙取、套取醫保基金行為。
（二）工作建議
通過檢查，我們發現定點藥店的內蒙古自治區社會保險管理信息系統和進銷存系統獨立運行，沒有對接，導致在檢查過程中藥品的總數據不準確，不利于快速高效開展工作，建議將兩個系統的總數據有機對接，為下一步工作開展提供有力保障。
定點藥店中存在內蒙古自治區社會保險管理信息系統丟失錄入藥品目錄情況，導致在藥品結算中因為參保人比較著急，系統中錄入目錄丟失，再次錄入比較復雜，個別藥店通過串換藥品結算，建議加大對內蒙古自治區社會保險管理信息系統的維護，減少此類問題的發生。
【篇2】醫保基金突出問題整治工作報告
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署和國家醫保局工作安排，堅決查處醫保領域違法違規行為，進一步加強醫保基金監管工作，日前，山西省醫療保障局、山西省衛生健康委員會聯合印發了《醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》，就全省醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作進行安排部署。
方案要求，在各定點醫療機構開展自查整改的基礎上，各級醫療保障部門和衛生健康部門通過抽查復查、飛行檢查等措施，對全省所有醫保定點醫療機構進行全覆蓋式檢查。針對不同類型的醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對公立醫療機構，重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為;對非公立醫療機構，重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
方案明確，專項治理主要針對不合理收費、串換項目(藥品)、不規范診療、虛構醫療服務問題和其他違法違規問題，如將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費，收治明顯未達到住院指征的患者入院治療，偽造、變造、虛構醫療服務結算，開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算等問題，進行逐項檢查，著力解決存在的突出問題。
方案強調，對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。
【篇3】醫保基金突出問題整治工作報告
按照縣脫貧攻堅領導小組關于印發《縣2020年國務院扶貧開發領導小組脫貧攻堅督查反饋意見整改工作實施方案》的通知精神，鎮上對照《實施方案》，對反饋問題進行了認真梳理，結合全我鎮實際情況，扎實開展自查自糾，堅持舉一反三、主動認領，共梳理1個方面1個問題，目前已全部整改到位，具體整改情況如下。
一、總體做法
為深入貫徹落實中央和省市脫貧攻堅各項決策部署，確保扎實做好問題整改清零，問題全面清零、整改見底見效，根據督查反饋問題，鎮上高度重視，真抓真改、立行立改，明確目標，落實責任，建立臺賬，逐一整改落實，對賬銷號，確保各項整改任務落實到位。
(一)強化組織領導，健全工作機制。鎮上成立脫貧攻堅督查反饋問題整改工作領導小組，負責整改工作的統籌協調、進度安排和督查落實;科級領導負責指導分管部門和所包村的整改工作;各村各單位是落實整改工作的責任主體，主要負責人是第一責任人。建立整改報告機制，定期上報整改情況。建立巡視整改督查機制，鎮紀委、鎮黨建辦要把督促整改作為日常監督的重要內容。
(二)突出目標導向，深化問題整改。鎮上對存在的問題要全面認領，主動對號入座，認真分析研究，逐項整改落實，把嚴字當頭、實字托底貫穿整改工作全過程。
(三)靠實工作責任，從嚴督查問責。鎮脫貧攻堅領導小組負責整改工作的統籌協調和督查落實，鎮級責任領導負責組織指導分管中心站所和單位開展整改工作，各村是整改工作的責任主體。鎮上不定時督促檢查各村整改情況，對問題整改不力、敷衍應付和虛假整改的村和個人進行從嚴追責問責，務求整改工作實效。
二、問題整改情況
問題：部分群眾存在將“城鄉居民醫療保險”仍然認為“合作醫療”的問題，部分群眾對異地就醫備案政策和城鄉居民醫療保險的報銷政策不了解。
整改措施及成效：一是強化政策宣傳。組織鎮村干部、駐村工作隊及幫扶干部學習城鄉居民醫療保險政策，在弄懂學通的基礎上結合入戶幫扶和大走訪的有利時機，通過與貧困群眾面對面、拉家常的方式，詳細解讀醫保政策，逐步提高群眾對政策的知曉率;二是鞏固宣講成效。組織鎮醫保專干、包村成員、駐村工作隊員、鄉鎮衛生院醫保專干、村醫等人員，對所有建檔立卡貧困戶開展醫保政策入戶宣講，讓群眾搞清楚“參保如何辦、得病找誰看，病重怎么轉、費用如何報”等關鍵問題，進而將醫保政策精準宣傳到每個家庭。經鎮醫保專干、包村成員、駐村工作隊員、鄉鎮衛生院醫保專干、村醫等人員對我鎮627戶建檔立卡貧困戶入戶宣講醫保政策，全鎮建檔立卡貧困戶熟知了最新醫保政策，清楚了異地就醫備案政策和城鄉居民醫療保險報銷流程。
三、下一步工作打算
下一步，我鎮將認真按照省市縣整改要求，堅持力度不減、尺度不松，持續用力抓鞏固、抓深化，確保整改工作取得實效。對已經整改落實的，及時組織“回頭看”，鞏固整改成果;對需要持續推進的，繼續緊抓不放。強化政策宣傳，確保扶貧政策落實到位。強化督促檢查，對整改不力的，嚴肅追究責任。在整改具體問題的同時，更加注重源頭防治，扎緊制度籠子，形成長效機制，確保整改成果不反彈、見長效。
