措施是管理學的名詞，通常是指針對問題的解決辦法、方式、方案、途徑，可以分為非常措施、應變措施、預防措施、強制措施、安全措施。 以下是為大家整理的關于給藥錯誤不良事件分析及整改措施的文章6篇 , 歡迎大家前來參考查閱！
給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇1
【摘要】目的：分析門診輸液中護士發生給藥錯誤的相關因素及原因，為醫院護理管理者提供防范給藥差錯的管理依據，減少用藥錯誤的發生。方法：收集門診輸液室2016年6月-2019年6月發生的給藥錯誤19例進行回顧性分析，通過繪制柏拉圖、折線圖等，找出給藥錯誤發生的主要原因，并提出防治措施。結果：導致19例給藥差錯發生的主要原因有給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。從事臨床護理工作3年內的護士因工作經驗不足，發生給藥錯誤的概率越大;工作3年以上的護士隨著工作年限的增長、風險意識的提高，出現給藥錯誤的概率呈下降趨勢。中午時間段12：00-14：30護士人手安排相對薄弱，且護士容易出現身體疲勞，發生給藥錯誤的概率最高。結論：門診輸液中出現給藥錯誤的主要原因有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷）。醫院需要完善管理及支持系統，并且有效執行三查七對制度、交接班制度、優化排班制度等，以減少門診輸液中給藥錯誤的發生。
【關鍵詞】護士門診輸液給藥錯誤柏拉圖折線圖防范對策
[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagerstopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method：NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2016toJune2019werecollectedandanalyzedretrospectively.Themaincausesofmedicationerrorswerefoundoutbydrawingplatoandlinechart，andpreventivemeasureswereputforward.Result：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，patientidentificationerrorsanddoseerrors.Nurseswhohadworkedinclinicalnursingforthreeyearswerelesslikelytomakeerrorsbecauseoftheirlackofworkingexperience.Withtheincreaseofworkingyearsandriskawareness，theprobabilityoferrorsindrugadministrationwasdecliningfornurseswhohadworkedformorethanthreeyears.Nurses’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，andtheprobabilityofmedicationerrorswasthehighest.Conclusion：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.
護理安全管理是護理質量的核心目標，正確給藥則是護理質量管理中的重中之重[1]。護士給藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，也會增加醫患矛盾。美國國家用藥差錯報告和預防協調委員會將給藥錯誤概述為：患者、醫療服務者、消費者在使用藥物過程中，有可能發生不適當的藥物使用及可避免患者受到傷害的用藥不良事件[2]。國外學者研究認為，59%的醫院用藥差錯的發生與護士有關，發生率約占36%[3]，有研究顯示，在護理不良事件中，給藥錯誤高居首位[4]，給藥錯誤的分類按照美國衛生系統藥師協會的分類方法可分為9類：藥物遺漏、患者身份識別錯誤、給藥技術性錯誤（包括給藥的途徑與醫囑不符、給藥速度錯誤）、未停止醫囑、劑量錯誤、時間錯誤、藥物準備過程出錯、藥物變質、其他錯誤[5]，避免護士發生給藥錯誤，對于保證正確用藥，維護門診輸液患者的安全，減少醫患矛盾，緩和緊張的醫患關系具有重要的意義，對2016年6月-2019年6月筆者所在科發生的19例給藥錯誤進行回顧性分析，找出門診輸液中護士發生給藥錯誤環節中存在的主要原因，并提出相應的整改措施和防范對策，以不斷提高門診輸液患者的用藥安全，提高護理質量，緩和醫患矛盾。 1資料與方法
1.1一般資料
采用回顧性分析的方法，對2016年6月-2019年6月筆者所在科發生的19例給藥錯誤發生的時間、給藥錯誤的類型、給藥錯誤出現的原因、發生錯誤的護士年資等資料進行統計學分析，并制定相應的防范措施。
1.2方法
分別采用文獻[6]柏拉圖方法、文獻[7]折線圖方法對收集到的資料進行處理，通過文獻[8]的“80/20”原則，占總問題80%以內的為發生給藥錯誤的主要原因，并進行分析。
2結果
2.1給藥錯誤發生的時間
19例給藥錯誤的發生時間段中，發生在中午時間段12：00-14：30的有11例，發生在8：00-10：00時間段的有5例，發生在16：00-17：00時間段的有2例，發生在11：00-12：00時間段的有1例。繪制柏拉圖如圖1，根據二八法則，給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段12：00-14：30及8：00-10：00時間段。
2.2給藥錯誤發生的類別及原因
門診輸液給藥錯誤發生的類別主要有5類，其中，給藥技術性錯誤7例，患者身份識別錯誤4例，劑量錯誤4例，藥物遺漏3例，時間錯誤1例。繪制柏位圖見圖2。根據二八法則，找出給藥錯誤發生的類別主要集中在三種類別，分別是給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。根據這三種類別，組織科室討論得出，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷），占到發生原因的80%以內。
2.3涉及護士的工作年限分析
發生在工作3年內的護士有16例，工作3～5年的護士有2例，工作5年以上的護士有1例，隨著工作年限的增長，給藥錯誤出現的次數直線下降，以工作3年內的護士發生給藥錯誤的占比最高。
3分析與對策
3.1給藥錯誤容易發生的時間分析與對策
給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段及早上剛交接班的時間段。通過全科護士投票，此時間段容易出現給藥錯誤的原因有4種（占80%）：護士人員少、中午時間段多為年輕護士值班、護士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發生給藥錯誤的概率最多。因此，在中午時間段及早上交接班時間段，應適當增加工作人員的數量，實行APN排班，新老護士搭配，避免中午時間段集中年輕護士值班，連續安排1個人上中午時間段的班次應小于3次，以免造成工作疲勞、中午時間段上班犯困造成給藥錯誤的不良事件。優化交接班的流程，減少交接班的次數，設立固定的交接班表格，通過電子班的方式將需要交班的內容固定放在顯眼易取處，避免出現某個護士知道交接班重點內容，某個護士不知情的情況，從而出現因交接班信息障礙導致的給藥錯誤不良事件。
3.2給藥錯誤發生類別的原因分析及對策
從圖2可知，門診輸液發生給藥錯誤主要原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境的干擾，因此，護士進行不熟悉的藥物治療時，應要求查看藥品說明書，有條件的話應讓藥學部的工作人員定時授課，不斷提高護士的藥理學知識水平，對于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標簽上蓋一個醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個提醒護士的作用。同時嚴格執行三查七對制度，進行藥物治療前均嚴格進行雙人核對，雙人核對無誤后才執行，并將雙人核對制度納入獎金考核，未嚴格執行雙人核對制度的護士給予一定程度的扣罰。據研究，來源于外界環境的干擾因素主要有同事的詢問聲、患者及家屬的呼叫鈴聲[9]。為避免以上因素的干擾，應在門診輸液護士進行醫囑查對、藥物配制和靜脈給藥的環節中，盡力營造“無干擾環境”，減少同事之間不必要的交流次數[10]，護士在配制藥物時可以穿大紅色背心，提醒各位同事不要輕易地打擾，以降低不必要的外界環境干擾，減少給藥錯誤的發生率。
3.3不同工作年限護士發生給藥錯誤的原因分析及對策
從2.3可知，工作3年內的低年資護士發生給藥錯誤的概率較高，通過全科護士投票，及二八法則，得出不同年限的護士發生給藥錯誤的原因有：低年資護士沒有嚴格遵守操作流程、藥物知識缺乏又沒有及時查看藥品說明書、沒有嚴格執行三查七對制度及雙人核對制度、風險意識不強，高年資護士主要與工作環境的外界干擾有關，如正在配藥時，被某位護士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針水。針對找出的原因，門診輸液中，需要再三強調嚴格遵守操作流程、雙人核對的重要性，要求年輕護士在工作的休息時間，多學習科室常用藥物的藥理知識，護士長不定時提問，要求新護士對于不熟悉的藥物，務必認真學習藥品說明書再執行醫囑，或者向高年資護士請教，避免按照常規化的模式執行醫囑，對于外包裝或者名字相似的藥物，應設立明顯的區分標識，高年資護士多因外界環境的干擾發生給藥錯誤，需極力營造“無干擾環境”，不斷降低低年資和高年資護士給藥錯誤的發生率。
綜上所述，用藥錯誤發生的時間段，多在中午和護士早上的交接班時間，工作人員工作疲勞或人員相對較少的時間段，因此，護理管理者應實行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時間段，適當增加工作人員的數量，保證護士人力資源的充足配置，降低護士的勞動強度，并要求全體護士落實醫療核心制度，嚴格執行三查七對制度，高責護士及護士長加強日常監督措施的落實，以不斷降低給藥錯誤發生率，確保患者的用藥安全。護士是藥物治療的直接執行者[11]，給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤是門診輸液給藥錯誤的主要類別，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾，應引起護理管理者的高度重視。工作3年以上的護士發生給藥錯誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護士發生給藥錯誤的原因多與臨床經驗不足，未按照藥品說明書的要求進行操作，導致輸液速度調節錯誤、加強劑量超量或者減量等，與未嚴格執行三查七對制度等導致錯誤的發生，護理管理者應強調護士的慎獨精神，從關鍵人物的培訓、排查關鍵時間點的安全隱患、關鍵藥品的使用監控、落實關鍵制度及流程的改進等方面提出針對性的對策和改善措施，不斷提高護理質量，降低給藥錯誤發生率，以避免醫患矛盾的發生[12]。 參考文獻
[1]張霞，元璟.護士給藥錯誤發生原因及防范對策的研究進展[J].中國醫療管理科學，2018，8（3）：57-62.
[2]SampJC，TouchetteDR，MarinacJS，etal.EconomicevaluationoftheimpactofmedicationerrorsreportedbyU.S.clinicalpharmacists[J].Pharmacotherapy，2014，34（4）：350-357.
[3]ConnorJA，AhemJP，CuccoviaB，etal.Implementingadistractionfreepracticewiththeredzonemedicationsafetyinitiative[J].DimensCritCareNuns，2016，35（3）：116-124.
[4]周月華，王青云，林麗華.臨床給藥錯誤特性分析及安全管理對策[J].中華現代護理雜志，2014，49（7）：839-843.
[5]高峰，劉延錦，婁小平，等.護士發生給藥錯誤的特點及原因分析[J].護理管理雜志，2014，14（6）：440-441.
[6]李娜，章建芳.魚骨柏拉圖分析法在ICU質量管理中的應用[J].中醫藥管理雜志，2019，15：182-184.
[7]王靖，王晉生，李娜，等.血壓折線圖規律性分析對MHD患者個體化護理干預的效果研究[J].河北醫藥，2018，40（6）：952-954.
[8]周秀娟，賴根祥，葉菊芬.柏拉圖分析法對醫患糾紛的防控效果研究[J].醫院管理論壇，2018，5：40-42.
[9]蔣銀芬，楊如美，佟偉軍，等.229起護士給藥錯誤分析及對策[J].中華護理雜志，2011，46（1）：62-63.
[10]吳金鳳.兒科護士給藥錯誤的原因分析與對策[J].當代護士，2017（4）：175-177.
[11]李鐵華.22例護士給藥差錯的原因分析及安全管理對策[J].繼續醫學教育，2019，7：68-70.
[12]韋利玲，譚碧海，吳世芳，等.脫水劑甘露醇靜脈給藥錯誤原因分析與對策[J].當代醫學，2018，24（4）：149-151.
（收稿日期：2019-10-22）（本文編輯：何玉勤）
給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇2
根據醫囑準確給藥，是護士重要的護理操作之一。通過準確給藥使藥物療效得到最大的發揮，減輕患者痛苦，促進患者康復。給藥錯誤會影響患者的治療、延緩癥狀緩解，致使患者出現并發癥，增加患者住院日數及醫療費用，甚至或影響對醫護人員的信任。
1資料與方法
1.1一般資料2013年3月至2013年12月，本科室內所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。
1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調查表進行問卷調查。調查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。
2結果
2.1一般情況
2.2口服給藥不良事件原因
2.2.1護理人員方面因素
執行醫囑不準確。未能嚴格按醫囑給藥，多次出現口服藥出現漏服和多服現象。
查對制度落實不到位。護士在執行醫囑時未能嚴格執行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發藥，出現給錯藥物。
交接班時未將重要口服藥作為交接重點。
護理人員缺乏用藥相關知識和實際經驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。
對患者的病情掌握不全面，未能向醫生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。
醫護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。
護理人員本身對“服藥入口”的意義認識不足。
2.2.2患者方面因素
患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。
患者對醫院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。
2.2.3管理方面因素
科室對低年資護士關于口服給藥的培訓不到位。
科室對口服給藥的監察和督導工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3結論
口服給藥不良事件有執行護士、患者自身及相關管理制度等多方面原因，其中低年資護士執行醫囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
4防范口服藥給藥不良事件的改進措施
4.1嚴格執行查對及交接班制度
4.1.1責任護士對照有效醫囑執行單對全天口服藥進行首輪核對，發現給藥錯誤及時糾正。
4.1.2主班護士處理醫囑時有口服藥“停止”或“更改”醫囑，第一時間通知責任護士，并打印執行條。
4.1.3責任護士下班前認真核對醫囑，做好交接班。患者外出不在時做好交接班，必要時電話通知患者返回病房。如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執行，不要主觀臆斷。
4.2有效指導患者，及時評價用藥指導效果
4.2.1根據患者自身不同條件采取個性化溝通方式。
對老年或文化水平較低的患者多關心溝通，交流用語通俗易懂，解釋耐心，必要時鼓勵家屬陪伴。根據情況協助或監督患者服藥，認真填寫并核對病情交班報告，以防錯服或漏服。
責任護士及時說明用藥的目的、作用及注意事項，取得病人理解，積極配合治療。
特殊藥物及服藥依從性較差的患者，幫助并督促患者服下，真正做到服藥到口。
入院即告知外出請假制度。
4.2.2切實落實藥物的健康宣教，重視藥物宣教的細節：
告知患者什么時間用什么藥，使患者參與到治療過程中，以預防差錯事故的發生。
服藥均需進行服藥指導例：控釋類嗎啡藥物，需了解鎮痛效果和不良反應外，還應向患者宣教切勿磨碎藥片后服用。瀉藥，每次發藥前均需詢問了解排便情況。鎮靜催眠類藥物，發藥時需了解患者的睡眠情況外，還要檢查患者有無存藥，并交待患者要上床后準備睡覺時才服藥，切忌服藥后洗漱或進行病區內活動。
較復雜的藥物，制作宣教小卡片發放給患者。
向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現的副作用。
鼓勵患者有疑問時及時提出，及時反映用藥后的反應。
藥物宣教的執行落實情況護士長會不定期抽查患者來評價效果，并進行質控檢查。
4.3加強藥物知識培訓
4.3.1對重點藥物如降糖藥、降壓藥、抗心律失常藥等知識進行強化培訓，對較少用到的非專科類藥物，利用信息系統及時查看臨床用藥指南，并向開具醫囑的醫生問清，掌握藥物相關知識。
4.3.2收集本科室常用藥物的說明書，粘貼、裝訂成藥物學習資料，要求每位護士詳細閱讀，掌握不同類別藥物的用法、用量、不良反應及注意事項，護士長查房時隨機檢查護士掌握情況。
4.3.3對于新藥，則采取全科業務學習的形式，以彌補護士藥物知識的不足
4.3.4對低年資護士制定長效性專業培訓計劃，提高其專業能力和業務水平。
4.4提高與醫生的溝通技巧和能力
4.4.1密切觀察用藥后的反應，并及時報告醫生，提醒醫生及時作相應的停藥或換藥處理。
4.4.2執行醫囑中若發現醫囑差錯或有疑問時應及時與醫師或藥師溝通確認或更正，絕不能盲目執行、被動地去執行。
4.4.3一些特殊藥物的使用及時與醫師溝通。
4.4.4了解與醫生溝通后的處理結果，如遇工作繁忙，則需數次耐心地提醒醫生，直至處理結果滿意。
4.5重點抓某些關鍵環節。抓關鍵核心制度：交接班制度，查對制度；抓關鍵崗位：責任組、藥療班；抓關鍵人員：主班護士、責任護士及新上崗人員；抓關鍵環節：護患溝通，醫護溝通；抓關鍵時間：交接班、節假日、繁忙和易疲勞時間；抓終末質量管理：出現問題及時解決。每月對發生缺陷進行綜合分析、討論，尋找原因，及時采取補救措施，以保證護理服務質量持續改進小事成就大事，細節成就完美。牢固樹立"100-1=0"的理念：1%的錯誤往往會導致100%的失敗，越是工作忙時越要重視醫療安全，越是病人多時越要保證服務質量。從自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小小的失誤造成對工作的全盤否定。在工作中用自己的耐心、細心、責任心，讓病人感到放心、安心、舒心
參考文獻：
[1]姚英，王巧紅，孫玉梅.護理干預在老年病人口服用藥中的應用研究.[J]護理研究，2012年26，34
[2]鄒文爽病區口服用藥管理流程優化再造的實踐與效果[J]國際護理學雜志2012年31（03）526-529
給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇3
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第
二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇4
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第
二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
對當事人李珊珊扣月獎30%藥劑科
2015年3月23日篇二：嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄
嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄民樂縣人民醫院
嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄
給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇5
1.導致用藥錯誤常見原因 （1）重復給藥或遺漏。
（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。（3）未經授權改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準確。（5）藥物調配差錯。（6）藥品質量問題。
（7）評估監測結果不準確導致用藥失誤。
（8）給藥用法錯誤，包括不恰當的給藥途徑、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
（1）提高護理人員職業道德素質，加強對患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫生開具的書面醫囑，執行過程中要加強與醫藥人員溝通。
（3）嚴格執行查對制度，確保藥物質量、用藥劑量、濃度準確無誤。
（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應要及時報告醫師。（6）保證藥物的正確使用
①選擇正確的用藥途徑。
②輸注速度應根據病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質調節。對年老體弱、心肺功能不全等病人應控制滴速，重點關注高危藥品的輸入速度。
③正確的用藥時間及順序：一般情況下，依據病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關系及藥物的藥理性質安排輸液順序。根據藥物半衰期決定給藥時間，按照規定時間給藥。
（7）嚴格執行交接班制度特別是對轉院、轉科的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復等現象發生。
（8）重點人群的管理實習生、新護士工作經驗少、情緒不穩定、責任心不強，要特別關注，排班時要注意人員的搭配。
（9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇6
原因分析：
1、查對制度落實不到位
2、護理人員缺乏用藥相關知識。相關知識的培訓不到位。3、護理人員工作責任心不強,工作態度不嚴謹.
4、護理人員配備不足、工作繁忙。
5、醫、護、患三者溝通不到位，月患者的溝通不到位，沒有取得病人的配合同意。
6、護士執行醫囑過程中沒有嚴格執行核心制度，特別是醫囑執行制度。沒有嚴格按醫囑時間執行。
7、發現醫囑執行過程中有難度時沒有及時報告處理。8、護士長的管理不到位，沒有及時發現，及時糾正，在督查過程中有督查死角。
改進措施：
1、加強培訓，除了做好護理相關制度、規定、操作流程的培訓外，還應加強用藥相關知識的培訓。
2、加強與病人、醫生的溝通。
3、在護理工作中，嚴格按照護理相關規定、制度、流程進行工作、操作。
4、護士長加強管理，細化每日督查的內容、項目。在管理上不能留死角。
