【篇一】醫院風險管理制度
醫療風險是指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等相關文件制定本制度。
一、風險管理：
1、院長是醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。
2、醫院員工均有權，也有義務提出、規避、控制、上報全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患。
3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科室質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀進行調查、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進。
4、科室質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決辦法。各科能自行解決的自行解決，若需醫院協調，則上報有關職能部門。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內廣泛征求員工意見，選擇最優方案落實，并將所采取措施科內通報。
5、職能部門每季度檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性、便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析整改，直至完善。協助科室醫療風險管理工作，并將有關情況上報醫院。
6、每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析。年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年醫療風險管理重點和年度工作方案。
二、風險識別
醫療風險識別是發現、認可并記錄醫療風險的過程。識別的目的就是確定可能對患方或醫方造成傷害的事件或情況。一旦醫療風險得以識別，還應對其影響范圍、潛在后果進行識別。并采取相應的控制措施。
三、風險分析與評估
醫療風險被識別確認后，要對其產生的原因、風險后果及其發生的可能性、影響后果和可能性的因素，進行分析。同時還要對現有的醫療風險控制措施及其有效性進行分析。結合醫療風險發生的可能性及潛在后果，是否演變為醫療糾紛和嚴重程度，進行評估，確定醫療風險的水平與等級。
四、風險人群
下列重點病人，是易發生風險的潛在人群，應加以格外關注與溝通。
1、低收入階層患者。
2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。
3、自費患者。
4、在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。
5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。
6、對治療期望值過高者。
7、交待病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。
8、發生院內感染者。
9、病情復雜，可能發生糾紛者。
10、住院預交金不足者。
11、已經產生醫療欠費者。
12、需使用貴重藥品或材料者。
13、由于交通事故有可能推諉責任者。
14、經他人介紹者。
15、患者或家屬具有一定醫學知識者。
16、特殊人員。
五、風險預警及應對措施
（一）預警標準（下列情況應當預警）
1、危重病人搶救及高風險手術病人。
2、急、重、危病人應作特殊檢查和處理的；轉診病人具有一定風險的。
3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應的。
4、介于多學科之間，又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制之后，存在一定風險的。
5、對于自知或他人的提示下，有違反規章制度或操作規范，可能發生醫療風險的。
6、診療效果不滿意，如可能引起醫療爭議的院內感染，操作較復雜有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高，治療效果難以準確判斷的。
7、臨床各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。
8、一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前或使用中發現存在隱患的。
9、因玩忽職守、無故拖延急診、會診、搶救時間，或因操作失當（粗暴）、不負責任、擅自做主，可能造成風險的。
10、患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。
11、病情發生重大變化、死因不明或猝死、出現嚴重并發癥。
12、治療工作有缺陷且造成不良后果的。
（二）預警分級
根據醫療風險演變成醫療糾紛的可能性大小和嚴重程度，醫療風險預警分為三級。
1、一級預警：風險的嚴重程度較輕，有演變成糾紛的可能性。預計經科室內解釋和協調問題可以解決。若演變成糾紛有可能造成不良后果。
處置措施：醫務人員發現預警情況，立即報告科室負責人。科室負責人應馬上了解情況，采取有效措施，提高服務質量，加強醫患溝通，化解風險隱患。同時在科內通報以引起每位員工的重視。
需一級預警的情況：病人正常死亡、出現并發癥、病情發生重大變化、病危、重大手術、創新手術、重大搶救、意外；醫護工作中不存在缺陷，但病人及家屬對醫院的工作有不理解或不滿的預兆（包括服務質量、服務態度、輔助檢查、收費等）；其他有可能演變為糾紛可能性的情況。
2、二級預警：醫療風險的嚴重程度較重，預計經科室內解釋協調有可能解決。若演變成醫療糾紛可造成一定的不良后果，且處理難度較大。
處置措施：醫務人員發現預警情況，立即報告科室負責人。科室負責人接到預警報告后，要在24小時內上報主管職能部門備案（非班時間上報總值班）。科室立即制定消除隱患的方案、實施辦法、明確主管人，力爭化解醫療風險隱患，并隨時將處理情況向主管部門匯報。若患方提出爭議，轉為糾紛，則啟動醫療糾紛應急預案。
需二級預警的情況：病人死亡（或猝死）原因不明、出現較重的并發癥、藥品的嚴重毒副反應、病情突然惡化等情況；醫護工作存在一定缺陷、病人及家屬有不滿的表現等。演變為糾紛的可能性較大，一旦演變為糾紛處理難度較大。
3、三級預警：醫療風險隱患嚴重，極有可能演變為嚴重的醫療糾紛，即使科室全力解釋協調，問題仍將難以解決，風險所涉及的醫療缺陷明顯，將造成嚴重的不良后果。
處置措施：科室發現預警情況，立即上報科室負責人，科室負責人立即上報主管職能部門（非正常班上報總值班）。同時要積極采取措施，將風險降到最低程度。主管職能部門立即派人與科室負責人及有關人員共同討論制定處理方案，并上報主管院長。在積極消除隱患的同時，爭取把握一旦轉為糾紛時處理的主動權。一旦轉為糾紛，則啟動醫療糾紛應急預案。
需三級預警的情況：治療工作中存在明顯的缺陷導致病人死亡、殘疾、嚴重的并發癥；病人及家屬有極度不滿的表現甚至威脅，極有可能演變為醫療糾紛。
六、風險規避
1、加強崗位培訓、安全教育，增強風險防范意識。
2、落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下，特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。
3、認真執行會診制度、首診負責制度、轉院轉科等核心制度。
4、醫療文件書寫做到規范、及時，妥善保管，及時提供。注意保存各種證據。
5、重視診療過程中的關鍵環節（風險點）：診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。
6、急救藥品齊備，設備狀態良好，人員設備在位。
7、及時處理糾紛。對病人不滿和投訴，迅速做出反應，及時協調處理，常可收到免除訴訟并收到事半功倍的效果。
8、科室負責人與科室質管小組高度負責，加強風險監控。
七、風險監控：
1、二、三級預警要以書面形式進行上報。緊急情況下先以電話方式報告，過后補報書面材料。
2、職能科室建立醫療風險預警（不良事件）登記本。
3、對發生的事件進行確認。
4、在對事件的處理過程中重點發現體制上、流程上、制度上的缺陷與漏洞。
5、修訂完善醫療風險防范管理措施。
6、制定檢查標準并進行檢查落實。
7、管理人員職責是設計管理程序、監測管理過程、收集分析資料、持續質量改進。
【篇二】醫院風險管理制度
前言：
日前，中國醫學科學院北京協和醫院骨科一病房、中國醫學科學院北京協和醫院血管外科和中國醫學科學院北京協和醫院骨科三病房等機構的研究人員共同發表論文，旨在了解國內醫院對外科患者深靜脈血栓的預防現狀及臨床護士對深靜脈血栓預防的認知情況，為外科臨床護理工作提供指導。研究指出臨床護理人員已經意識到靜脈血栓預防護理的重要性，但尚缺乏規范化的靜脈血栓預防及風險評估指南。因此，建立和實施靜脈血栓預防護理指南，科學預防和處理，規范臨床護理行為意義重大。該文章發表在2015年10期《中華護理雜志》上。
該研究采用自行設計的問卷，在2013年中華護理學會外科護理學術研討會上，對全國25省市的225名臨床護士進行調查。
73.3%的醫院已形成靜脈血栓預防護理規范，但床位使用率低的醫院明顯欠缺;僅有46.7%的醫院對外科患者進行靜脈血栓風險評估，且缺乏對護理人員特別是中級職稱以下的人員血栓預防護理相關知識的培訓，然而臨床護理人員對靜脈血栓預防護理的認知呈較高水平。受研究對象所限，該結論可能有所偏差，很多醫院沒有建立防栓體系，緊靠醫生護士經驗進行預防治療。在全國范圍內建立標準的院內靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系勢在必行。
以肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)為主要臨床類型的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)，以其高發生率、高致殘率和高病死率，越來越引起臨床廣泛的關注。致死性肺栓塞的頻繁發生也已構成醫生執業中的重大風險，成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻問題。PTE主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(deepvenousthromboembolism,DVT)，PTE與DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)。VTE院內發生的風險與患者住院的病情、手術等治療措施及患者并存的其他危險因素如高齡、肥胖、合并疾病等有關。VTE作為一種全身性疾病，受到遺傳、環境、行為等諸多因素的影響。大部分住院患者至少具有一項以上的VTE危險因素，危險因素的相互作用會進一步增加VTE的發生率。由于VTE的發生、發展涉及臨床諸多學科，貫穿于各科室的醫療活動中，因此開展院內VTE多學科的防治尤為重要。同時，VTE發病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫生所忽視。而VTE的早期識別、早期診斷和規范治療，可以有效降低VTE的風險。對VTE的防治進行臨床管理，從患者入院即對其VTE風險與出血風險進行評估，并且給予有效預防，可明顯減少患者的不良后果，降低醫院、醫生的醫療風險，減少醫療糾紛，減輕醫療衛生負擔。因此，構建醫院內VTE防治和管理體系，迫在眉睫。我們在中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會出臺的《醫院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》基礎上，從醫院管理層面，針對各科室的特點進行VTE預防和管理的普及和推廣，以促進我國VTE防治事業的發展。
一、國內外醫學界日益關注醫院內靜脈血栓栓塞癥的防治與管理問題
VTE的防治與管理在國際醫學界一直備受關注。美國骨外科醫生學會（AAOS）、英國國家臨床醫療質量標準署(NICE)、美國手術室注冊護師協會(AORN)、美國婦產科學會(ACOG)、美國胸科醫師學院(ACCP)均已推出相關的VTE預防指南。第9版《美國胸科醫師協會臨床實踐指南》為骨科手術、非骨科手術及非手術患者等人群如何預防VTE的發生提供了管理建議。這些文件的出臺希望幫助臨床醫生對患者做出循證處理決策，便于患者的管理，以降低不良臨床預后的發生。
我國在多個臨床專業也制訂了VTE防治指南，開始積極推進DVT的防治，先后推出了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》、《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》、《腫瘤患者深靜脈血栓預防中國專家共識》等，并多次召開會議對上述指南進行解讀與推廣，以上措施大大促進了VTE的臨床防治工作。盡管如此，我國在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當一部分醫務人員對VTE的預防認識不足，預防藥物及預防措旋并未得到廣泛應用，多數高危人群未采取有效措施預防。鑒于國內VTE預防工作與國外存在的差距，迫切需要出臺指導臨床規范化預防的文件，以改進我國VTE疾病的防治現狀。
目前，衛生部、中華醫學會和中國醫師協會制定了一系列指南與規范，強調疾病診斷與治療的規范化和制度化，其中包括VTE的診治。要求在有條件的醫院建立VTE規范防治體系。2011年12月，衛生部頒布了《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》，將DVT和PTE的兩項指標，納入七大類監控指標中的手術并發癥類指標中。其明確指出，院內VTE防治工作要納入醫療質量管理和監控體系，要求三級醫院應有能力評估大型手術及高危手術VTE的發生風險，采取VTE預防常規措施，以降低PTE、DVT的發生率與病死率；要將醫院內VTE預防與管理，提高到醫院管理、醫療質量管理及患者安全管理的高度。
二、努力構建我國醫院內靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系
為規范VTE的臨床管理，有效開展院內VTE預防，降低院內VTE的發生率，減輕醫療負擔，需要從醫院管理層的角度分析院內VTE的預防，探討醫院管理和臨床實踐中遇到的問題，并從VTE發病的重點科室入手，針對各科室的特點進行VTE預防和管理，建立健全醫院VTE綜合防治體系，將VTE防治管理納入醫療質量管理及監控體系，由醫院制定綜合有效的院內VTE預防方案，以簡潔的書面形式在醫院內統一實施，統籌院內資源，消除知識盲點，提高醫院對VTE的綜合防治能力。
(一)醫院組成臨床多學科參與的院內VTE預防管理組，建立風險預防機制。醫院應由醫務處(或相應職能部門)下屬的醫療質量管理或醫療安全管理部門具體負責此項工作，成立由臨床多學科參與的院內VTE防治專家團隊，建立一整套院內VTE防治的規章制度，并保證落實。通過多學科協作對VTE進行規范科學的預防，建立全院既統一又符合各學科特點的風險預防機制。
VTE患者分布在不同的科室。為有效開展防治工作，應建立VTE患者評估制度，包括對住院患者入院24小時內、圍手術期等高危時段實施評估，尤其是在高危科室(如骨科、婦產科、腫瘤科、ICU、心內科、呼吸科等)、高危患者群中(如高齡、有VTE病史、臥床、手術等)的評估工作。評估內容包括制訂統一的評估表單和清晰的評估流程。有條件的醫院，應利用信息化手段(電子病歷系統)對臨床開展VTE評估給予技術支持，并通過技術手段對高危患者開展強制性VTE評估，提高VTE患者的早期診斷和早期治療率，有效降低VTE風險。利用電子病歷系統開展院內VTE評估的益處還在于，通過患者信息共享，支持和幫助臨床醫務人員開展評估工作，對需要干預的高危患者，還可做到預警管理。
在制訂VTE防治的規章制度和流程中，不能忽視輔助科室的作用，包括放射科和超聲診斷科、藥劑科、臨床檢驗、物理康復科等。護理工作是防治VTE的極為重要的工作，應給予充分重視。在院內VTE防治體系建立過程中，要充分發揮團隊協作的優勢，共同開展工作；要明確這些科室各自在VTE防治工作中的職責，使他們在團隊工作中發揮積極的作用；要建立主動配合臨床工作的機制，如病例討論制度、病例會診制度等，并根據診療需求，及時調整檢查及檢驗方法，不斷提高檢查手段的靈敏度和陽性率，確保臨床需要。
(二)根據各醫院實際情況，制訂綜合有效的醫院內VTE預防與管理方案并統一實施。各醫院應在《醫院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》的基礎上，根據本單位的具體情況，建立住院患者VTE預警和出血風險評估體系，幫助臨床醫師落實院內VTE預防方案。針對各臨床學科疾病特點和診療技術(尤其是手術科室)，明確VTE防治中需要關注的關鍵問題。在組織各學科充分討論的基礎上，針對醫院內VTE預防與管理方案達成共識，尤其是在防治級別和干預手段等具體流程上，要明確職責，規范行為，解除臨床醫師對VTE防治并發癥的擔憂。
醫療管理部門應該充分發揮管理職能，整合全院在VTE防治方面的經驗，制定本機構內VTE預防與管理方案，有計劃、分階段、逐步、深入地推動此項工作的開展；要積極主動地引導和指導高風險科室依據本專業特點，制定和完善本專業內VTE預防與管理策略，并逐步推進；要建立和完善保障制度，在跨專業、跨學科間的診療過程中，建立有效的協調機制，保證院內VTE防治方案的有效落實。
為確保有效開展醫院內VTE的防治與管理及統一實施，管理部門應將各學科開展住院患者VTE防治與管理納入科室綜合管理目標中，將對其工作效果的評價納入科室醫療質量管理評價體系中；要及時發現院內VTE防治與管理方案實施過程中的問題，并及時解決，定期總結并反饋。要做到防患于未然，確保醫療安全。
(三)醫院應定期或根據需要對VTE預防與管理方案的實施進行督導，評估實施效果。管理部門應定期進行督導，評估方案的落實情況，并不斷完善；要定期統計、分析院內VTE診療情況，并對工作效果進行評估；針對VTE患者會診、轉診、病例討論和查房等制度的落實情況，實施全程監控；要定期查找防治工作中的不足，開展循證醫學研究，持續不斷地改進工作，逐步完善院內VTE預防與管理體系，形成院內VTE防治管理的長效機制。
醫療質量管理部門在倡導團隊協作和合作的同時，要針對各科在防治體系中的職責，完善評估機制，實施績效考核，有效降低VTE風險；要把開展VTE預防與管理的效果，作為評價院、科兩級醫療質量的重要指標，在各專科重點疾病和重點手術的質量監控指標中，增加患者VTE預防與管理指標，定期發布VTE預防與管理效果評估信息，并追蹤相關整改措施的落實。
(四)定期對醫院內各科各級醫護人員進行VTE知識培訓，以建立臨床科室間VTE預防管理的有效交流機制。醫院內不同科室的醫務人員對VTE認識參差不齊。因此，提高全院醫務人員的防控意識尤為重要。要將培訓計劃納入臨床護理人員、臨床醫師、技師等一線醫務人員的繼續教育課程內，不斷強化和提高一線醫務人員對VTE風險的認識；要定期舉辦VTE知識培訓班，開展VTE防治健康教育講座。追蹤國際前沿熱點研究問題，加強臨床科室間VTE預防管理的合作與交流，不斷提高全員VTE的風險防范意識。
醫務部門要依據各學科診療規范和指南以及疾病特點、服務能力、技術水平等情況，統籌院內資源，清除各學科知識盲點，相互溝通，達成共識，提高院內VTE防治的綜合實力；要建立各學科間有效溝通和信息反饋機制，形成工作團隊，相互協作，各負其責；要依據各學科特點和服務能力，不斷查找VTE的“高危因素”、早期診治方法及技術，不斷提高整體的VTE防治水平，有效降低醫院內VTE的發生率、致殘率和死亡率。
醫療服務是高風險行業，任何一項診療行為都可能帶來潛在的風險甚或不良后果。雖然VTE的防治可以降低高危患者DVT、PTE甚至死亡的發生，但也存在一些不可預知的風險，尤其是出血。而嚴重出血也可以導致患者殘廢或死亡。醫務部門要組織專家，針對VTE防治的適應證、禁忌證做充分的討論，并達成共識；要加強學習，一切從患者利益出發，切忌實施過度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者負擔。醫療人員要依法履行告知義務，尊重患者知情選擇、同意權，認真執行簽字制度，合理規避醫療風險。
總之，VTE是住院患者常見但又可以預防的一種常見病，是非常重要的醫療問題。為有效地開展院內VTE預防，降低VTE的發生率，減輕醫療負擔，需要積極探討醫院管理和臨床實踐中遇到的問題，從醫院管理層面推動院內VTE的防治。相信在醫院管理者和各專業人員的共同努力下，我國醫院內VTE的防治必會收到良好的實效。
【篇三】醫院風險管理制度
為貫徹“預防為主、單位負責、突出重點、保障安全”的安全方針，切實把預防工作和安全隱患排查整改制度落到實處，強化崗位安全責任，確保集體財產和人員安全，特制定本制度。
一、預防與排查：
1、崗位安全責任：
各科室主要領導為本單位安全第一責任人，對本單位安全工作負全面責任；應落實崗位職責中的安全責任要求，確保各種工作的安全，保證每一位員工的安全。
2、安全大檢查：
定期（每月一次）或不定期，院安委會會同辦公室對全院進行安全大檢查；各科室每月應對本科室安全隱患進行自我排查。
二、報告與整改
1、安全隱患報告：
（1）醫院的每一位職工均有發現、報告和處置（能力范圍內）安全隱患的義務。
（2）排查出來的安全隱患，應及時報告安委會或責任科室，安委會和責任科室應及時、妥善處置，消除安全隱患。
2、安全隱患通報與整改：
（1）安全隱患必要時可以通報的形式，予以通告。
（2）安全隱患通告的責任科室應及時整改被通告的安全隱患。
（3）對經常出現或較嚴重的安全隱患，安委會應對科室負責人
下發安全隱患整改通知書，并督促限期整改。
三、處罰與獎勵：
1、安全隱患被通報，情節輕微，：視情節對責任人或科室按20－50元/次予以處罰。
2、安全隱患嚴重，下發整改通知，未予整改或及時整改：視情節對責任人或科室按50－200元/次予以處罰。
3、安全責任事故：視情節按200－500元/次予以處罰。嚴格執行“一票否決”制，主要責任人，責任科室及主要負責人取消當年度評先資格。
4、安全教育及安全責任落實，安全隱患排查到位并整改有力，全年未發生安全責任事故和被處罰的科室負責人，醫院將予以表彰和獎勵。
【篇四】醫院風險管理制度
為保障患者健康，最大限度地減少醫療服務過程中的各類危險因素，確保診療服務的安全性和治療的有效性。降低風險事件的發生對醫院造成的經濟損失，降低醫院經營管理中的風險成本。積極改善服務態度、不斷提高醫療質量。特制甘洛縣人民醫院醫療風險管理制度。
一、醫療風險定義
是指在醫療過程中可能會導致損失和傷殘事件的不確定性和可能發生的一切不安全事件，主要包括醫療事故、醫療差錯、醫療意外、不安全事件、并發癥及由這些因素導致的醫療糾紛等。
二、建立醫療風險評估和防范的組織機構l.醫療風險評估和防范團隊
由多學科人員組成，包括醫療、護理、管理、藥劑、設備管理、后勤保障、保衛等。
2.建立醫療風險評估體系
基于醫療風險評估、建立常規的醫療風險種類、確定每一類風險的具體危險因素、確定分析方法、選擇醫院優先級的醫療風險事件，采取有效、動態的醫療風險防范、控制措施。
三、醫院風險防范和控制方案
處理原則“早發現、早介入、早處理，重在預防”l.通過完善醫院管理制度，規范醫療活動過程。
(l)完善診療護理常規、收治標準，界定有關專業疾病收治范圍、促進診療規范管理。
(2)加強圍手術期安全管理，完善手術分級管理、手術授權和再授權機制，加強手術風險評估制度、重大手術審批制度、非計劃再次手術的管理，對個人技術實行準入管理，提高手術科室的專業技術水平，保證手術質量和安全管理。
(3)實施首診負責、完善急診分流制度，確保急診綠色通道的暢通，完善重危病人的轉送流程，為病人提供連貫的醫療服務。
(4)規范藥物使用流程，尤其是抗菌藥物的分級管理。(5)完善院內感染各項管理制度，醫務人員的手衛生規范管理，制定重點院感監測項目的SOP。
(6)落實病人安全目標各項制度，加強患者入院墜床／跌掉風險評估、手術部位標記、術前安全核查、病人身份確認、高危險藥品管理、危急值管理、病人安全轉科轉院等。
(7)落實病人轉科、轉院、出院計劃制定等制度，確保安全。(8)確保病人與醫務人員、醫務人員之間溝通及時有效。2.健全臨床督導和審核制度，落實各項醫療核心制度(1)完善醫療質量管理體系，確保醫療管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等全院質量改進體系的有效運作。
(2)完善院科兩級醫療質量與安全管理體系，加強職能部門與臨床、醫技輔助科室間的有效溝通與協作。
3.健全專業教育與培訓制度
(1)完善崗前培訓、三基培訓制度，對醫務人員專業知識和臨床技能進行定期培訓考核。
(2)職能部門定期組織各類講座、培訓與學習，加強醫療風險防范和控制技能的培訓。
4.建立醫院不安全事件管理體系
完善不安全事件分類定義、明確事件范圍、建立應急反應程序、完善內部外部報告系統、建立負面事件應對機制以及主動減少風險的管理體系。
(1)建設鼓勵上報的醫院文化，有利于事件早期發現和預防。(2)落實不安全事件標準上報程序，及時處理，盡可能減少其對病人和醫院造成的損失。
(3)對警訊事件進行根本原因分析(RCA)，并根據分析結果制定整改措施，同時持續監測、評估措施的有效性。
(4)對高風險的程序和流程，使用失效模式和影響分析(FMEA)方法，在回顧性分析已發生及潛在不安全事件的基礎上，探尋是否存在改進流程或系統的可能性。
(5)完善醫療糾紛的應急處置，避免病人傷害與醫院損失的擴大。嚴格落實醫院投訴管理制度、重大醫療糾紛突發應急處置預案等。
【篇五】醫院風險管理制度
靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是全球性的醫療保健問題。醫院內VTE發生的風險與患者的住院病情、手術等治療措施以及患者并存的其他危險因素（如高齡、肥胖、臥床、合并癥等）有關，常并發于其他疾病，是導致醫院內患者非預期死亡的重要原因，已經成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻問題。早期識別VTE高危患者，及時進行預防，可以顯著減少醫院內VTE的發生。
一、醫院內VTE防治體系建設
（一）成立管理團隊
建議由主管院長（或副院長）負責，醫務管理部門牽頭，臨床科室和醫技科室共同參與，組成由醫務、護理、信息、臨床等相關部門共同參加的醫院內多學科VTE綜合防治管理團隊，并建立醫院內VTE綜合防治管理體系。
（二）制定管理制度
制定VTE防治工作手冊，需要建立急危重癥VTE處理的應急預案，完善VTE評估和處理相關的會診與轉診機制。
VTE高風險科室（如骨科、婦產科、重癥醫學科、腫瘤科等）應成立VTE防治小組，并制定科室個性化的預防制度與流程。
（三）定期教育培訓
定期組織全院各科室、各級醫務人員參加VTE專題培訓，逐步加強全院醫務人員對VTE的認知、防范意識及規范化管理能力。
二、醫院內患者VTE風險評估和出血風險評估
（一）VTE風險評估
1. 住院患者發生VTE的危險因素
（1）患者因素：臥床≥72h、高齡、脫水、肥胖（BMI>30kg/m2）、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；
（2）外科因素：手術、創傷、燒燙傷、各種有創操作等；
（3）內科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等；
（4）治療相關因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣、足部靜脈輸液等。
2.VTE風險評估
建議在每例患者入院時進行VTE風險評估，特別是VTE高風險科室的住院患者。對手術患者建議采用Caprini評分量表（表1），對非手術患者建議采用Padua評分量表（表2）。
表1：Caprini評分量表
說明：1、風險級別：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；極高危：≥5分。
2、評估時機：患者入院2h內，如遇急診手術等特殊情況，術后完成，如遇搶救可延長至6h內完成。
低危患者每周評估一次，中危患者每周至少兩次，高危及以上患者每日評估一次。
3、有以下情況需隨時評估：手術、分娩、病情變化等；出院時評估。
表2：Padua評分量表
（二）出血風險評估
1.患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板<50×109/L等。
2.基礎疾病：活動性出血，如未控制的消化性潰瘍、出血性疾病或出血等；既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）；可能導致嚴重出血的顱內疾病，如急性腦卒中（3個月內），嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。
3.合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。
4.侵入性操作：接受手術、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。
（三）醫院內VTE預防路徑
1.VTE預防之前的全面評估和風險控制
（1）在進行VTE預防前，對患者進行全面評估。
（2）控制患者的基礎疾病。
（3）明確患者合并用藥情況。
（4）關注需要接受侵入性操作的患者。
2.VTE預防的知情同意：
圖1：某醫院VTE預防知情同意書
（四）醫院內VTE預防的具體措施
1.基本預防：對患者加強健康教育，制動時盡早開始下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；保證有效循環血量；有創操作動作輕柔精細，盡量微創。
2.藥物預防：對出血風險低的VTE高危患者，可根據患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉、普通肝素、華法林和新型口服抗凝藥。
3.機械預防：對活動性出血或有大出血風險、以及一旦出血后果特別嚴重的VTE高危患者可給予機械預防，包括間歇性充氣加壓裝置（IPC）、抗栓彈力襪（AES）和足底靜脈泵（VFP）等。
4.腔靜脈濾器：對髂股靜脈、下腔靜脈存在血栓，且發生PTE風險較高的患者，如果面臨急診手術，可考慮置入可回收腔靜脈濾器。
5.特殊問題：
6.需要根據不同的VTE風險程度和患者具體情況確定相應的預防療程：一般患者推薦藥物預防7～10d。對于血栓風險極高的患者，如骨科大手術或活動期惡性腫瘤，可延長預防至28～35d。
（五）醫院內VTE預防結果評估及相關不良事件的處理
1.出血并發癥的早期識別與處理：療程上需要關注出血事件是發生。出現下列一種或以上情況為大出血事件：血紅蛋白下降至少20g/L；為糾正失血需要輸血至少2U（紅細胞懸液或全血）；腹膜后、顱內、椎管內、心包內或眼底出血；導致嚴重或致命療程后果（如臟器衰竭、休克或死亡）；需內科搶救或外科止血。
有關出血并發癥的處理：明確出血原因與部位以及患者的出凝血狀態；延遲抗凝藥物的給藥時間或中止藥物治療；選用相應的拮抗藥物；選用一般止血藥物；輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或進行血漿置換；局部加壓包扎或外科干預等。
2.其他不良事件的處理：
3.評估VTE事件及處理：在患者住院的全過程中，需動態評估VTE發生的可能性，爭取早預警、早識別、早發現、早報告、早診斷。一旦發生VTE事件，應盡快請專科會診，盡早進行危險分層并給予規范治療，進行個體化和精細化管理。
三、醫院內VTE的臨床識別與處理原則
（一）急性DVT的處理原則
對DVT臨床低度可疑的患者，應進行血漿D-二聚體檢查。如為陰性，可動態觀察；如為陽性，應進一步進行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果超聲檢查為陽性，則DVT診斷成立，應盡快給予相應處理。對于DVT臨床高度可疑的患者，可直接進行下肢靜脈加壓超聲檢查。
（二）急性PTE的處理原則
1. 急性高危PTE的處理原則：
疑診高危PTE（伴有休克或低血壓）的患者，應盡快：（1）開放靜脈通路；（2）制動；（3）準備心肺復蘇；（4）請相關科室會診，進入PTE規范診治程序。
對臨床情況高度不穩定的患者，最有效的初始檢查是床旁超聲心動圖。
患者在支持治療后一旦病情穩定，應盡快行CT肺動脈造影（CTPA）或肺通氣/灌注（V/Q）顯像進行確診。
對于臨床情況不穩定且疑診急性冠脈綜合征（ACS）的患者，可直接收入導管室。在排除ACS后，進行肺動脈造影確診PTE，可考慮同時經皮導管或局部溶栓治療。
2. 急性非高危PTE的處理原則：
對于血流動力學穩定的非高危（不伴低血壓和休克）的患者，首選血漿D-二聚體檢查聯合臨床可能性評估。
多排螺旋CT肺動脈造影是PTE臨床高度可能性患者的一線檢查方法。當CTPA發現肺動脈段及其以上水平栓子時，即可確診PTE。
對于疑診PTE的患者，只要下肢靜脈加壓超聲檢查發現近端DVT，即可開始抗凝治療。
對于低危PTE患者，可給予抗凝治療并盡早出院。
四、VTE預防的質量控制管理
建議具體考核指標包括：
（1）針對住院患者，實施VTE評估的比例；
（2）針對住院患者，實施有效風險評估的比率；
（3）針對VTE高危患者，實施VTE預防措施的比率；
（4）住院患者癥狀性VTE（DVT和PTE）的發生率、致死性PTE發生率等。
【要點提示】
1.住院患者，特別是圍手術期患者具有很高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）發生率，VTE是住院患者，特別是圍手術期患者非預期死亡的重要原因，值得關注。
2.建議對醫院內所有住院患者進行VTE風險評估和出血風險評估。
3.對于VTE高危患者，如果沒有出血風險，應考慮給予藥物預防。如果出血風險較高，可給予物理預防。一旦出血風險降低或消失，應盡快啟動藥物預防。
4.需要根據不同的VTE風險程度和患者具體情況確定相應的預防方案和療程。
5.進行藥物預防或物理預防時，應注意相關適應證和禁忌證。
6.需要對全體醫務人員和VTE高風險患者（家屬）進行VTE預防知識的宣教。
7.各醫院需建立VTE風險評估和預防體系，并納入醫療質量控制。
【篇六】醫院風險管理制度
靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常見的疾病，常并發于其他疾病，是圍手術期和院內非預期死亡的重要原因。來自北美及歐洲國家流行病學調查，靜脈血栓栓塞癥年發病率為（104～183）/10萬，肺栓塞的年病死率約為20％。南通大學附屬醫院自2013年開始運用明確-衡量-可接受-相關性-時效性（SMART）原則在院內推行靜脈血栓栓塞癥防治工作，探索院內靜脈血栓栓塞癥防治的標準化管理模式。
SMART原則是由PeterDrucker提出的目標管理概念，是一種通過組織管理者共同參與制定和實現目標的方式。醫院醫務管理以項目為導向，在靜脈血栓栓塞癥防治項目推進過程中利用SMART原則制定項目步驟，評估項目開展效率。
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1 靜脈血栓栓塞癥防治工作的實踐
1.1 明確（specific，S） 2013年度醫院對院內醫療質量安全事件上報系統中的數據進行了整理、分析，就4例患者院內因靜脈血栓栓塞癥導致死亡的醫療質量安全事件進行了回顧性分析，組織院內醫療質量與安全委員會會議進行根本原因分析，通過醫療質量與安全委員會合議決定在院內推行靜脈血栓栓塞癥防治工作。
1.2 衡量（measurable，M） 通過醫療質量與安全委員會的多次論證，醫院將靜脈血栓栓塞癥的標準化防治工作作為年度重點項目推進，從宣教普及率、制度化保障、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個方向初步推進靜脈血栓栓塞癥防治工作，在1年的時間內搭建院內靜脈血栓栓塞癥防治體系。
1.3 可接受（attainable，A） 考慮到臨床一線醫務人員對靜脈血栓栓塞癥防治工作的可接受性，醫務部多次組織了醫療質量與安全委員會會議，征求各臨床專業意見，本著方便、快捷、有效的原則，制定了以病歷系統為平臺，載入式的靜脈血栓栓塞癥評估、預防策略，將《院內VTE高危患者評估及預防措施表》嵌入電子病歷系統，便于臨床操作實踐。
1.4 相關性（relevant，R） 院內靜脈血栓栓塞癥標準化的防治是由醫患雙方之間的密切配合達到的，主要表現在：（1）以醫務人員為主導對入院患者進行靜脈血栓栓塞癥評估。（2）以患者依從性為導向的靜脈血栓栓塞癥風險告知。醫患之間的協同旨在確保患者安全，提高醫療質量。
1.5 時效性（time-based，T） 2013年開始醫院啟動了靜脈血栓栓塞癥的防治工作，2013年12月前完成了全院范圍內的靜脈血栓栓塞癥防治知識普及，從宣教普及率、制度化保障、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個方面搭建院內靜脈血栓栓塞癥標準化防治工作體系。至2015年12月31日，住院患者靜脈血栓栓塞癥防治率已經達到全覆蓋。
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2 標準化管理的形成
2.1 信息化系統的評估和監測 醫院在電子病歷系統中嵌入靜脈血栓栓塞癥風險評估表，臨床醫務人員對入院患者評估結束后，電子病歷系統根據評分劃分高危、中危、低危三種評估分類，按照分類自動提示干預措施，便于醫囑制定。
考慮到學科壁壘，每個學科專業對靜脈血栓栓塞癥的診斷能力不一，醫院將靜脈血栓栓塞癥列入醫療質量安全事件監測指標，每個科室發現高危病例或疑似病例能夠及時通過院內嵌入式的醫療質量安全事件上報系統進行報告，醫務部會立即收到報告。
2.2 成立多學科診療小組（multipledisciplinaryteam，MDT） 醫院針對靜脈血栓栓塞癥防治專門成立了多學科診療小組，靜脈血栓栓塞癥MDT隸屬于醫院醫療質量與安全委員會，醫務部在院內醫療質量安全事件上報系統中收到科室報告后立即啟動MDT活動，對疑似病例或確診病例進行多學科診療。
2.3 納入臨床路徑管理 臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序。院內靜脈血栓栓塞癥防治工作的目標是降低患者在院靜脈血栓栓塞癥的發生率，所以醫院將靜脈血栓栓塞癥診療納入臨床路徑的分支路徑，通過MDT確診為靜脈血栓栓塞癥的病例，其診療過程按照臨床路徑進行管理。
2.4 新技術新項目的申報 醫院將靜脈血栓栓塞癥防治列入院內新技術、新項目申報的重點規劃內容，鼓勵臨床、管理、醫技等申報靜脈血栓栓塞癥預防、治療、管理流程再造等相關的新技術、新項目。
2.5 以品牌建設為目標的團隊建設 靜脈血栓栓塞癥防治工作啟動以來，醫院打造了一支由婦產科引領的靜脈血栓栓塞癥防治學術團隊，一支由醫務部領銜的靜脈血栓栓塞癥防治管理團隊，定期組織文獻報告、經驗交流，形成了以學促管、以管帶學的以靜脈血栓栓塞癥防治為主題的學習型組織，通過申報課題，發表學術論文，學習他院經驗等方式提升醫院品牌建設。
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3 成效
3.1 標準化干預模板的形成 醫院近年來致力于應用SMART原則開展、實施、管控院內靜脈血栓栓塞癥防治工作（見圖1）。通過該項目的院內實施，總結形成靜脈血栓栓塞癥院內標準化管理流程圖（見圖2）。
3.2 確保患者安全 我院婦產科率先針對VTE產婦建立了MDT，將標準化的干預措施滲透至入院評估、系統監測、積極治療等方面，成功舉辦4期婦產科VTE高峰論壇，形成學、防、治多維一體的婦產科團隊，至今已成功搶救多例肺栓塞患者。
我院醫務部收集2011年1月至2017年12月間院內靜脈血栓栓塞癥患者病例546例，以2014年1月1日為靜脈血栓栓塞癥院內標準化管理的實施節點，分為實施前和實施后2組，實施前共有151例患者，實施后共有395例患者。干預前的151例患者中，有78例在院發生靜脈血栓栓塞癥，發生率為51.7%，實施后的395例患者中，有13例在院發生靜脈血栓栓塞癥，發生率為3.3%，為了控制患者人口學特征對靜脈血栓栓塞癥發生情況的影響，準確的分析出新系統的實施對患者發生靜脈血栓栓塞癥的控制效果，采用logistics回歸分析，以是否發生靜脈血栓栓塞癥為因變量，以新系統的實施為自變量，以年齡、性別、婚姻狀況和職業為控制變量，進行多元回歸分析。通過控制患者人口學特征對靜脈血栓栓塞癥發生情況的影響，對實施前情況和實施后情況進行了比較發現：靜脈血栓栓塞癥防治工作實施后的患者靜脈栓塞發生率低于實施前的患者（P<0.001），說明南通大學附屬醫院院內靜脈血栓栓塞癥標準化管理取得實效。
