護理診斷及護理措施篇1
1．意識障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關
目標：患者意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。
(1)嚴密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預防消化道出血和腦疝發生。
(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側臥位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。
(3)給予高維生素、高熱量飲食、補充足夠水分，鼻飼流質者應進行正確的鼻飼流程和管道護理。
(4)譫妄躁動者加床欄，必要時適當約束，防止墜床和自傷或傷害他人。
2．自理缺陷與醫源性限制、偏癱或共濟失調有關。
目標：患者能適應自理能力降低的狀態，住院期間生活需要得到滿足。
(1)給病人講解清潔護理的重要性。
(2)做好晨晚間護理：洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背、會陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。
(3)操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預防感冒。
(4)保持床單元清潔、干燥。
(5)協助進食、穿衣、入廁等生活護理。
3．疼痛與顱內壓增高、腦膜刺激癥或顱內外血管舒縮功能障礙有關。
目標：病人能敘述加重或激發頭痛的原因并能設法避免；頭痛發作次數減少或程度減輕。
(1)向病人解釋疼痛的原因。
(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環境，避免環境刺激，加重頭痛。
(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵病人保持最佳心理狀態。
(4)遵醫囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應
(5)做各種操作規程時動作要輕巧，以免加重病人疼痛。
(6)指導病人使用放松技術，如：聽音樂、分散注意力等。
4．營養失調：代于機體需要量與吞咽困難、意識障礙等各種原因導致營養素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關。
目標：機體獲得足夠熱量，水電解質和各種營養物質，營養狀態改善。
(1)協助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。
(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。
(3)給病人提供充足的進餐時間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續喂。
(4)在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。
(5)進食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。
(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。
(7)準備好吸引器于病人床前，以防誤吸。
(8)面癱病人，應將食物放入健側的舌后方。
(9)腦出血恢復期病人，鼓勵并協助其自行進食，囑病人細嚼慢咽，避免誤吸。
(10)必要時遵醫囑給予鼻飼流質。
5．語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關。
目標：患者能配合進行語言康復訓練，語言表達能力逐步恢復正常。
(1)給病人解釋不能說話的原因。
(2)注意保護病人的自尊心，因無法表達自己的需要及感情常使病人十分自卑。
(3)與病人交談時要有耐心，態度要和藹，創造一個輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。
(4)為病人提供安靜的交流環境，給病人足夠的時間做出反應
(5)根據病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導。
(6)鼓勵病人采取任何方式向工作人員及家屬表達自己的需要。
(7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應的提示物，如說床時指一下床等等
(8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達的信息。
(9)以輕松的、非指責性的方式為病人提供護理。指出取得的進步，鼓勵病人。
(10)鼓勵家屬與病人交流。
6．軀體移動障礙與腦缺血、缺氧導致運動功能受損有關。
目標：患者能適應臥床狀態，配合進行肢體功能康復訓練，日常生活活動能力逐漸加強。
(1)給病人講解活動的重要性。
(2)保持關節功能位，防止關節變形而失去正常功能。
(3)每2h～4h改變一次體位。
(4)每日做3-4次四肢的主動和被動活動鍛煉。
(5)隨著病情的穩定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動量。
(6)教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。
(7)腦出血恢復期鼓勵并協助病人做漸進性活動：
①協助病人在床上慢慢坐起。
②坐在床沿擺動腿部數分鐘。
③下床時，使用輔助器具或由人攙扶。
④活動時間要逐漸延長。
(8)鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協助患側手臂進行活動，促進功能恢復。
(9)加強對病人的保護，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。
7.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關。
目標：患者能掌握正確進食方式，不發生誤吸，吞咽功能恢復正常。
措施：（1）評估吞咽障礙的程度。
（2）飲食護理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進食時間，進食后保持坐立位30-60min。必要時給予鼻飼。
（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。
8．有受傷的危險與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關。目標：患者能描述導致受傷的原因，并采取積極應對措施，不發生受傷。
(1)平臥位，頭偏向一側，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時需監測血壓、心率。
(2)保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供呼吸支持。
(3)避免增加顱內壓如保持情緒穩定，防止便秘。
(4)急性期限制病人體力活動，病情平穩后根據病人體力逐漸增加活動。
(5)觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。
(6)使用氣墊床、墊枕以預防皮膚損傷。
(7)使用保護性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時又允許其適當活動。
(8)把病人經常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動時適當提供幫助，保持周圍環境中無障礙物。
9．有誤吸的危險與吞咽障礙有關。
目標：患者能描述引起誤吸的原因并積極應對，不發生誤吸。
(1)進食時，協助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。
(2)喂飯動作要輕巧，給病人充分吞咽的時間。
(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。
(4)飯前一小時協助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。
(5)指導病人正確使用飲水管，吸水時勿用力過猛，防止嗆咳。
(6)進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。
(7)嚴重吞咽困難者，遵醫囑給予鼻飼。
10．便秘與長期臥床、腸蠕動減少有關。
目標：患者能描述預防便秘的措施，不發生便秘或便秘時得到及時解決。
(1)指導病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。
(2)保證充足的液體入量。鼓勵病人多飲水，每天>1500ml。
(3)排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協助病人坐在便盆上排便。
(4)排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征發生改變。
(5)不習慣床上排便的病人，應向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時用屏風遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動方向按摩腹部數次，增加腸蠕動，促進排便。
(6)在病人病情允許的范圍內適當增加活動量。
(7)遵醫囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。
11．有感染的危險與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時間留置導尿管、氣管切開有關。
目標：患者能描述可能導致感染的原因并積極采取應對措施，不發生感染。
(1)進食時協助病人采取舒適的體位。
(2)指導臥床病人進行深呼吸，恢復期病人鼓勵多活動。
(3)注意口腔、會陰部衛生。
(4)定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內，并鼓勵咳痰。
(5)氣管切開處定時換藥，嚴格執行無菌操作。
(6)需要導尿者，嚴格執行無菌操作技術，避免交叉感染、定時夾閉尿管，訓
練膀胱機能。
(7)維持足夠的營養、水分和維生素。
(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機會。
12．有皮膚完整性受損的危險與偏癱、感覺障礙有關。
目標：患者能敘述可能導致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發生壓瘡。
(1)避免局部長期受壓，定時翻身。
(2)保持皮膚和床單元清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。
(3)有條件時使用安普貼薄膜保護易受壓處皮膚。
(4)長期臥床的病人使用氣墊床。
13．體溫過高與病毒感染、體溫中樞受損有關。
目標：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。
(1)監測體溫變化，觀察熱型。
(2)臥床休息，減少機體消耗。
(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫。生命體征變化，并做好記錄。
(4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應，避免虛脫。
(5)降溫處理30min后測量體溫。
(6)補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養豐富的半流質或軟食。
(7)做好口腔護理。（修訂2011-10-3臨床護理實踐指南第四章癥狀護理-發熱護理）
14．排尿異常：尿失禁、尿潴留與排尿功能受損有關。
目標：患者留置尿管期間不發生相關并發癥，力求排尿功能逐漸恢復正常。
(1)留置尿管的病人保持會陰部清潔。
(2)病情應許鼓勵病人多飲水，每天>2000ml。
(3)更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯合。
(4)制定病人排尿時間表，以避免膀胱過度充盈。
(5)尿失禁的病人要及時更換尿墊，并清洗會陰，防止皮膚破損。
(6)提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時叫醒病人排尿。
15．清理呼吸道無效與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關。
目標：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。
(1)密切觀察病情，病人突然出現呼吸困難、躁動不安、心率加快、發紺，應立即吸氧。
(2)及時清理呼吸道分泌物，遵醫囑給予霧化吸入。
(3)定時翻身、叩背。
(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。
(5)限制探視，減少交叉感染。
(6)必要時氣管切開，使用人工呼吸機。
16．焦慮與擔心預后有關。
目標：患者住院期間情緒穩定，能采取有效方法應對或緩解焦慮。
(1)認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。
(2)主動向病人介紹環境，消除病人的陌生和緊張感。
(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。
(4)使病人感到安全，必要時陪伴病人。
(5)經常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當產生焦慮時告訴工作人員。
(6)通過連續性護理與病人建立良好的護患關系。
(7)說話速度要慢，語調要平靜，盡量解答病人提出的問題。
(8)保持環境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸
(9)指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。
17．知識缺乏缺乏與疾病相關知識
目標：患者能描述疾病相關知識
(1)通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指導。
(2)運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。
(3)定時發放健康教育處方。提供適合病人所需的學習材料。
(4)鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。
18.有廢用綜合征的危險：與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。
目標：患者不發生肢體攣縮畸形等并發癥。
(1)早起康復干預：腦梗死只要意識清楚，生命體征平穩，病情不再發展48
小時后即可進行。腦出血可在病后10-14天開始。（重視患側刺激和保護，保持良好的肢體位置，翻身和床上運動訓練。
(2)恢復期康復訓練
(3)綜合康復治療：針灸、理療、按摩等。
護理診斷及護理措施篇2
對于胸悶患者的護理措施，要做到如下：首先，應該給予患者進行全程監護，例如心率、血壓、脈搏、動脈血氧飽和度，并且認真做好護理記錄。其次，胸悶患者應該積極進行氧氣治療，同時應該盡快完善動脈血氣分析。然后，胸悶患者要盡快完善其他相關檢查，但是進行檢查時必須密切陪同患者，一旦患者出現生命體征不穩定的情況，積極進行治療。最后，對于胸悶的患者，一定要在護理中密切注意給予患者進行心理疏導，要讓患者盡量消除精神過度緊張等情緒，以免出現冠狀動脈痙攣等危險。
護理診斷及護理措施篇3
第一，在護理過程中要保持空氣新鮮，環境安靜，注意防潮和防寒，積極預防和治療呼吸道感染，這是非常關鍵的過程。
第二，在治療營養不良的過程中，要注意體育鍛煉，通過自我按摩來促進血液循環，防止肌肉萎縮，但一定要合理鍛煉，不要過于勞累。
第三，飲食要清淡，營養要豐富，不可以吃任何油膩辛辣刺激性的食物，尤其是損傷脾胃的食物要多加注意。
第四，積極和病魔作斗爭，適當展開娛樂活動，使患者建立樂觀開朗的情緒，樹立堅定的毅力和戰勝疾病的信心。
以上我們對營養不良的四個護理方式都了解清楚了，在改善的過程中要控制體重，飲食清淡，多吃富蛋白質的食物，尤其是雞蛋，魚蝦，動物肝臟，木耳，蘑菇，豆腐，黃瓜菜等可以多吃一些，但不要吃任何辛辣刺激性的食物。尤其是身體免疫能力下降，也會導致營養不良的問題發生。所以，大家要考慮清楚營養不良的情況，積極的改善疾病，以免造成更多的影響，這是非常關鍵的問題。
我們對營養不良的情況已經做了初步的了解，營養不良發生受到了很多因素的影響，自身因素以及其它的相關因素都有可能會使營養不良產生。但是在發生營養不良的問題后，患者不用過度擔心，希望利用更合理的方式，幫助患者處理好營養不良造成的問題。
護理診斷及護理措施篇4
營養失調：
一、營養失調：低于機體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關
護理措施：
1、喂食前仔細評估病人反應是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；
2、準備好有效的吸引裝置；
3、使病員處于正確的體位；
4、對病人進行健康教育和指導。
二、營養失調：低于機體需要量——與獲得食物困難或無能力獲得食物有關
護理措施：
1、提供可口的、不油膩的、高營養的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食。
2、指導病人進食易消化的優質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；
3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲；
4、遵醫囑給予靜滴腸道外營養，如脂肪乳、氨基酸等。
體液不足：
一、體液不足：與攝入減少有關
護理措施：
1、如有咽、口疼痛時，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；
2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量；、
3、進行健康教育，告知病人與家屬在運動、發熱、感染和高溫時攝入一定量的水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。
二、體液不足：與體液丟失過多有關
護理措施：
1、發熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動脈處放置冰袋降溫；
2、針對消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理；
3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環境中或過多運動；在炎熱天氣中增加液體攝入；
4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補液計劃，維持水電解質平衡。
體液過多：
一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調節機制失調有關
二、體液過多——與繼發于各種心臟疾患的前負荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關
護理措施：
1、了解水腫原因，給予對癥治療；
2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染
3、補液時注意速度，防止肺水腫的發生；
4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監測電解質，以免發生水、電解質失衡；
5、針對下垂性靜脈淤血，鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰時禁忌）；
6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；
7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；
8、進行健康教育，用藥指導。
清理呼吸道無效：
清理呼吸道無效相關因素：氣道痙攣；分泌物過多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無力；咳嗽無效或不敢咳嗽。
護理措施：
1、對于不能保持合適體位的患者應經常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；
2、對于無效咳嗽者，指導病員有效的咳嗽方法；
3、痰液粘稠者保持每日充分的水分攝入，保持空氣有足夠的濕度；
4、昏迷患者在聽到喉頭痰鳴音時應及時吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時動作要快，不能長時間刺激病員，防止窒息。
氣體交換受損：
氣體交換受損相關因素：心肺功能不全、肺部疾患導致呼吸面積減少、肺順應性降低有關
護理措施：
1、對于排痰困難的病員教會病員合適的咳嗽方法，鼓勵病員每日練習；
2、呼吸困難的病員指導病員端坐呼吸；
3、健康教育：向病員說明呼吸技術的知識，疾病相關知識以及常用藥物例如吸入藥物的使用。
活動無耐力
活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關
護理措施：
1、教育病人改變活動方式以調整能量消耗并減少心臟負荷；如果發生活動后疲憊或出現呼吸困難，胸痛等應停止活動；
2、監測病人對活動的反應并交給病人自我監測的技術；
3、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。
知識缺乏
缺乏特定內容知識
護理措施：
1、病人入院時仔細介紹醫院及病區環境，主管的醫護人員；
2、解釋所采取的治療方法，強調積極正面的效果；
3、在對病人的護理過程中，，允許其保留一些屬于他自己的常規習慣；
4、必要時重新給予口頭介紹；
5、針對病人疾病給予相關指導，使病員了解自身疾病的發病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護理。
護理診斷及護理措施篇5
營養失調：
一、營養失調：低于機體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關護理措施：
1、喂食前仔細評估病人反應是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；
1、準備好有效的吸引裝置；
2、使病員處于正確的體位；
3、對病人進行健康教育和指導。
二、營養失調：低于機體需要量——與獲得食物困難或無能力獲得食物有關
護理措施：
1、提供可口的、不油膩的、高營養的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食。
2、指導病人進食易消化的優質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；
3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲；
4、遵醫囑給予靜滴腸道外營養，如脂肪乳、氨基酸等。
體液不足：
一、體液不足：與攝入減少有關
護理措施：
1、如有咽、口疼痛時，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；
2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量；、
3、進行健康教育，告知病人與家屬在運動、發熱、感染和高溫時攝入一定量的水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。
二、體液不足：與體液丟失過多有關
護理措施：
1、發熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動脈處放置冰袋降溫；
2、針對消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理；
3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環境中或過多運動；在炎熱天氣中增加液體攝入；
4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補液計劃，維持水電解質平衡。
體液過多：
一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調節機制失調有關
二、體液過多——與繼發于各種心臟疾患的前負荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關
護理措施：
1、了解水腫原因，給予對癥治療；
2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染
3、補液時注意速度，防止肺水腫的發生；
4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監測電解質，以免發生水、電解質失衡；
5、針對下垂性靜脈淤血，鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰時禁忌）；
6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；
7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；
8、進行健康教育，用藥指導。
清理呼吸道無效：
清理呼吸道無效相關因素：氣道痙攣；分泌物過多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無力；咳嗽無效或不敢咳嗽。護理措施：
1、對于不能保持合適體位的患者應經常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；
2、對于無效咳嗽者，指導病員有效的咳嗽方法；
3、痰液粘稠者保持每日充分的水分攝入，保持空氣有足夠的濕度；
4、昏迷患者在聽到喉頭痰鳴音時應及時吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時動作要快，不能長時間刺激病員，防止窒息。
氣體交換受損：
氣體交換受損相關因素：心肺功能不全、肺部疾患導致呼吸面積減少、肺順應性降低有關
護理措施：
1、對于排痰困難的病員教會病員合適的咳嗽方法，鼓勵病員每日練習；
2、呼吸困難的病員指導病員端坐呼吸；
3、健康教育：向病員說明呼吸技術的知識，疾病相關知識以及常用藥物例如吸入藥物的使用。
活動無耐力
活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關
護理措施：
1、教育病人改變活動方式以調整能量消耗并減少心臟負荷；如果發生活動后疲憊或出現呼吸困難，胸痛等應停止活動；
2、監測病人對活動的反應并交給病人自我監測的技術；
3、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。
知識缺乏
缺乏特定內容知識
護理措施：
1、病人入院時仔細介紹醫院及病區環境，主管的醫護人員；
2、解釋所采取的治療方法，強調積極正面的效果；
3、在對病人的護理過程中，，允許其保留一些屬于他自己的常規習慣；
4、必要時重新給予口頭介紹；
5、針對病人疾病給予相關指導，使病員了解自身疾病的發病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護理。
另有其他更多的護理診斷請學習《現代護理診斷手冊》
護理診斷及護理措施篇6
1.疼痛：與創傷、骨折、手術切口有關；
措施：根據疼痛的刺激源，給予不同的方法，如遵醫囑給予止痛劑，護患溝通，轉移患者對疼痛的注意力，或采用中醫療法，針刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通經絡等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷療、熱療等。
2.知識缺乏：與角色突變，未接受相關知識有關；
措施：根據患者的健康狀況，疾病的性質、原因、向患者及家屬宣教醫學知識，介紹有關治療護理的方法和意義，
3.焦慮、恐懼：與意外受傷，無思想準備，擔心不良預后有關；
措施：鼓勵患者講出自身感受（心理、生理等）給予針對性處理，介紹疾病相關知識，講解成功病例，鼓勵患者有戰勝疾病的信心。
4.生活自理缺陷：與疾病和治療限制，骨折后患肢功能受限有關；
措施：指導病人使用呼叫器，將常用物品放置病人易取到的地方，及時給予生活上的護理，協助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其進行力所能及的自理活動，鼓勵病人完成病情允許的自理活動或部分自理活動，使病人的生活需要得到滿足。
5.軀體移動障礙：與受傷后肢體功能障礙和治療限制有關；
6.有皮膚完整性受損的可能；與長期臥床有關；
7.有廢用綜合癥的危險：與長期臥床及患肢制動，活動受限和減少有關；
措施：醫護合作，鼓勵并指導患者進行功能鍛煉，做示范動作，教會病人并檢查患者是否掌握。
8.睡眠形態紊亂：與疾病、心理因素、治療限制和環境改變有關；
措施：給予心理護理，減輕患者對疾病及相關因素的緊張情緒，針對患者主訴及癥狀，配合醫生給予相應的處理，保持病室環境安靜整潔舒適，并給予患者講解促進睡眠的方法。
9.體溫升高：與手術創傷、感染有關；
措施：給予必要的解釋工作，根據病因，遵醫囑給予降溫措施，指導患者多飲水，按時進行病室內空氣凈化消毒。
10.潛在并發癥：肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓、便秘、心腦血管意外等措施：
（1）預防心腦血管疾病：如老年人骨折后，循環系統發生明顯衰退性變化，心血管系統不能適應應激狀態，加之受傷后疼痛刺激，易導致心腦血管疾病發生，要多巡視病房，嚴密觀察血壓、脈搏、患者神志、表情變化等，多與病人交流，傾聽患者主訴，及時了解病情，發現問題及時處理。
（2）預防消化系統疾病：患者患病后由于長時間臥床，個別病人因生活不能自理，怕給他人增添麻煩，為減少大小便次數，而控制飲食。這樣的病人應向其說明營養的重要性。因為胃腸蠕動慢，排空慢，易引起腹脹，便秘，應鼓勵患者多進行順時針按摩腹部，增強腸蠕動，從而預防并減輕腹脹、便秘。另外督促患者多飲水，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜及粗糧等，飲食有規律、定時定量，并養成定時排便的習慣，必要時給予緩瀉劑。
（3）預防呼吸系統疾病：老年人骨折后，呼吸功能相對減弱，長期臥床及術后病人易發生肺部并發癥。因此病人入院，要求不吸煙，講清吸煙對術后身體的危害性。鼓勵病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活動的作擴胸運動，增加肺活量。在協助病人翻身時，給予叩背，使積痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓勵病人盡量把痰咳出，若痰液粘稠可給予霧化吸入。病房應經常開窗通氣，保持空氣新鮮，注意保暖，預防感冒。
（4）預防泌尿系統疾病：患者因臥床時間長，加之骨折處疼痛，怕多飲水排尿不方便，易發生泌尿系感染。要鼓勵患者多飲水，定時改變體位，有利于尿沉渣的排出，保持會陰部清潔，對留置尿管患者每日會陰護理2次，每周更換集尿袋并保持引流通暢。
（5）預防壓瘡：長期臥床患者皮膚耐受性降低，皮膚彈性差，易受損，加之疼痛，不愿意活動，易造成壓瘡，應指導患者床上活動，并定時改變體位，減輕局部皮膚受壓，長期臥床，截癱或需牽引病人，由于全身血液循環差，皮膚抵抗力低下，局部組織長期受壓，尤其是骶尾部、后枕部、踝關節、足跟部各骨突處容易發生褥瘡，因此病人入院后給予氣墊床，不能自行翻身的隔1h—2h協助翻身，保持皮膚清潔干燥，必要時涂油保護，按摩受壓部位，促進血液循環。指導家屬正確使用便盆，預防壓瘡和擦傷發生。
（6）預防深靜脈血栓：很多老年患者由于血管彈性降低，血液粘稠度增高，血液流動緩慢，極易形成靜脈血栓。指導患者對肢體主動或被動活動，患肢抬高，并經常按摩患肢增加血流。嚴密觀察患肢血液、感覺、運動等情況，重視患者的疼痛主訴，及時發現，早期治療。
另：石膏固定病人：
（1）自理缺陷：與石膏固定肢體，醫療限制有關；
（2）有壓瘡的危險：與石膏壓迫肢體有關；措施：經常檢查并石膏的松緊度，詢問患者感覺，傾聽患者主訴，查看石膏邊緣有無擦傷，觀察患肢的皮溫、顏色、血液循環情況。
（3）潛在并發癥：石膏綜合征、肢體血循環障礙、肌肉萎縮；
措施：講解石膏固定的患肢功能鍛煉的意義和方法，做肌肉收縮活動及鄰近關節的屈伸活動，并注意未被固定的肢體的活動，防止肌肉廢用性萎縮。石膏綜合征的表現：腹脹腹痛、惡心嘔吐等，頭頸胸、軀干、髖人字石膏患者可能會發生。
骨盆骨折：
（1）便秘：與骨盆骨折刺激腹膜造成植物神經紊亂級長時間臥床有關；
（2）潛在并發癥：出血性休克，膀胱、尿道、直腸損傷；
股骨頸骨折：
（1）有牽引效能降低或失效的可能：與病人不合作和缺乏相關知識有關；
脛腓骨骨折：
（1）潛在并發癥：神經血管功能障礙；
脊柱骨折：
（1）自理缺陷：與臥床及神經功能受損有關；
（2）自我形象紊亂：與肢體癱瘓有關；
（3）排泄形態改變：尿潴留、便秘、尿失禁，與神經系統損傷有關；
（4）舒適的改變：腹脹與胃腸功能紊亂有關；
（5）有廢用綜合癥的危險：與脊髓損傷有關；
手外傷：
（1）自理障礙：與手部功能障礙有關；
（2）自我形象紊亂：與手功能改變有關；
腰椎間盤突出癥：
（1）疼痛：與神經根受壓和被動體位有關；
（2）舒適的改變：與神經根受壓，腰肌痙攣有關；
（3）排泄形態改變：與馬尾神經受壓級臥床時間長有關；
（4）自理缺陷：與疾病所致，治療限制有關；
（5）有壓瘡的可能：與皮膚感覺減退和局部長期受壓有關；
（6）有廢用綜合癥的危險：與神經受壓時間長有關；
頸椎病：
（1）
（2）
（3）
（4）軀體移動障礙：與頸椎病變刺激或壓迫神經有關；自理缺陷：與疾病致肢體功能障礙有關；有排泄形態的改變：與馬尾神經受壓有關；舒適的改變：與神經根受壓、刺激交感神經和椎動脈痙攣有關；
護理診斷及護理措施篇7
營養失調:
一、營養失調:低于機體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關
護理措施:
1、喂食前仔細評估病人反應是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射;
1、準備好有效的吸引裝置;
2、使病員處于正確的體位;
3、對病人進行健康教育和指導。
二、營養失調:低于機體需要量——與獲得食物困難或無能力獲得食物有關
護理措施:
1、提供可口的、不油膩的、高營養的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量
惡心、嘔吐時，暫停進食。多餐，當病人感到
2、指導病人進食易消化的優質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類;
3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲;4、遵醫囑給予靜滴腸道外營養，如脂肪乳、氨基酸等。體液不足:
一、體液不足:與攝入減少有關
護理措施:
1、如有咽、口疼痛時，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口;
2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物(如利尿劑)，是否需要增加液體入量;、
3、進行健康教育，告知病人與家屬在運動、發熱、感染和高溫時攝入一定量的水份的必要性;教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。
二、體液不足:與體液丟失過多有關
護理措施:
1、發熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4?，保持較低的室溫;如果體溫極高，可在動脈處放置冰袋降溫;
2、針對消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理;
3、健康教育:避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環境中或過多運動;在炎熱天氣中增加液體攝入。
護理診斷及護理措施篇8
1.營養不足的護理
（1）找出致病因素，如喂養不當、疾病、經濟困難等，通過護理并與醫療或社區工作者的合作予以消除。
（2）調整飲食：調整飲食要由少到多、由稀到稠，循序漸進，以免出現腹瀉，加重胃腸功能紊亂。選擇易消化吸收、高熱能、高蛋白質的食物。飲食調整的方法：①輕度營養不良患兒不應過快地改變原有食物，應在原有的基礎上增加熱卡，待體重接近正常時再恢復到供給正常需要量；②中重度營養不良患兒消化吸收功能紊亂，對食物的耐受差，能量供給應從少量開始，逐漸增加，待食欲和消化功能恢復，供給高于正常生理需要量的熱卡，直至體重接近正常再恢復至正常生理需要量；補充維生素及微量元素，如給菜泥、果泥、肉泥等富含營養的食物。
（3）按醫囑給予助消化藥物，如胃蛋白酶、胰酶。必要時給予苯丙酸諾龍肌肉注射，促進蛋白質合成。病情重者少量輸血漿、白蛋白、靜脈高營養液。在輸液時速度宜慢，補液量不宜多。
2.預防感染的護理
預防呼吸道感染，室內保持適宜的溫醫|學教育網搜集整理、濕度；注意防寒保暖，少去公共場所；加強口腔、皮膚護理；對重度營養不良患兒可按醫囑輸新鮮血漿或自蛋白，以增強機體抵抗力。
3.預防低血糖的護理
不能進食者可按醫囑靜脈輸人葡萄糖溶液；密切觀察病情，特別在夜間或清晨時，患兒易發生低血糖而出現頭暈、出冷汗、面色蒼白、神志不清等，應立即按醫囑靜脈給予葡萄糖溶液。
護理診斷及護理措施篇9
睡眠形態紊亂(睡眠紊亂)
【定義】
由于睡規律的改變引起了不適或干擾了日常生活。
【依據】
主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
【相關因素】
1.與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等;(該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關，與尿失禁有關。)
2.與焦慮或恐懼有關;
3.與環境改變有關;
4.與治療有關;
5.與持續輸液有關。
【預期目標】
1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。
2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現出睡眠后精力充沛。
【護理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的環境，如：
⑴保持睡眠環境安靜，避免大聲喧嘩。
⑵在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。
⑶保持病室內溫度適宜，蓋被舒適。
2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。
3.建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表。
4.有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
5.提供促進睡眠的措施，如：
⑴睡前減少活動量。
⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。
⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。
⑷給予止痛措施和舒適的體位。
⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。
⑹指導病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。
6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。
7.遵醫囑給鎮靜催眠藥，并評價效果。
8.積極實施心理治療心理護理(參考焦慮、恐懼護理措施)。
軀體移動障礙
【定義】
個體獨立移動軀體的能力受限。
【依據】
1.不能有目的的移動軀體;
2.強制性約束，包括機械性原因和醫療限制，如：牽引，石膏固定。
【相關因素】
1.與體力和耐力降低有關。
2.與疼痛和不是有關。
3.與意識障礙有關。
4.與癱瘓(偏癱或截癱)有關。
5.與骨折有關。
6.與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定(可直接寫明與下肢牽引有關)。
【預期目標】
1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
2.病人不出現不活動的合并癥，表現為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。
3.病人在幫助下可進行活動。
4.病人能獨立進行軀體活動。
【護理措施】
1.評估病人軀體移動障礙的程度。
2.提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。
3.指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。
4.臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛生等活動。
5.在移動病人時保證病人安全。
6.預防不活動的并發癥，如：
⑴保持肢體功能位。
⑵協助病人經常翻身，更換體位。
⑶嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。
⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。
⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。
⑹采用預防便秘的措施(充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑)。
7.指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。
自理缺陷
【定義】
個體處于不能獨立完成自理活動的狀態。
【依據】
不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。
【相關因素】
1.與體力或耐力下降有關。
2.與意識障礙有關。
3.與癱瘓(偏癱或截癱)有關。
4.與骨折有關。
5.與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定。
6.與臥床有關。
7.與精神障礙有關。
【預期目標】
1.病人能夠安全地進行自理活動。
2.病人能恢復到原來的生活自理水平。
3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
4.病人能夠達到最佳的自理水平，表現為___。
【護理措施】
1.評估病人的自理能力。
2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.協助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。
4.提供病人適合就餐的體位。
5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及時提供便器，協助做好便后清潔衛生。
7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。
皮膚受損(_度壓瘡)
【定義】
個體的皮膚已有損傷。
【依據】
1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
【相關因素】
1.與損傷有關(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。
2.與局部持續受壓有關(截癱、牽引。固定、長期臥床)(如可寫為與長期臥床有關)。
3.與皮膚脆弱有關(高齡人、新生皮膚)。
4.與皮膚營養不良有關(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。
5.與體液刺激有關(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫為與漏出腸液刺激有關)。
6.與皮膚水腫有關。
7.與惡液質有關。
8.與放射治療有關。
9.與皮膚感覺障礙有關。
10.與瘙癢有關。
【預期目標】
1.破損皮膚不出現繼發感染。
2.不出現新的皮膚損傷。
3.破損皮膚愈合。
4.病人(家屬)能復述皮損護理的要點。
【護理措施】
1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變化)。
2.講解皮損處護理要點：
⑴保證局部清潔、干燥、免持續受壓、按時換藥;
⑵出現滲液，疼痛時及時通知護士;
⑶關節處皮損需嚴格限制局部活動。
3.預防發生皮損的護理措施：
⑴定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出;
⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣;
⑶指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;
⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃;
⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養不良者：
①內衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;
②增減衣被及時、適宜;
③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉;
④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。
⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;
⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。
有皮膚受損的危險(有壓瘡的危險)
【定義】
個體處于皮膚易受損傷的危險狀態。
【預期目標】
1.病人(家屬)能是被可造成皮膚損傷的危險因素。
2.病人(家屬)能復述皮膚自護的方法。
3.病人不發生皮膚損傷。
【相關因素】與【護理措施】
請參考“皮膚受損”的相關內容。
清理呼吸道低效
【定義】
個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態。
【依據】
1.痰液不易咳出甚至無法咳出。
2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。
3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現。
【相關因素】
1.與痰液粘稠有關。
2.與痰量多有關。
3.與身體虛弱或疲乏有關。
4.與氣管插管(氣管切開使用呼吸機)有關。
5.與限制咳嗽有關。
6.與昏迷有關。
【預期目標】
1.病人掌握了有效咳嗽的方法。
2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。
3.紫紺、呼吸困難等表現減輕。
4.沒有因痰液阻塞而發生窒息。
【護理措施】
1.觀察病人痰液的性質、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。
2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發生。
3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協助病人翻身或行胸、背部叩擊。
4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。
5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。
6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。
7.有大量濃痰的患者應做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發生。
8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應及時吸痰。
9.對于痰液粘稠的患者：
⑴應保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應在1500毫升以上。
⑵遵醫囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。
疼痛
【定義】
個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。
【依據】
病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。
【相關因素】
1.與組織創傷有關。
2.與組織炎癥有關。
3.與組織缺血、缺氧有關。
4.與體位不適有關。
5.與臥床過久有關。
6.與局部受壓有關。
7.與化學物質刺激有關。
8.與晚期癌癥有關。
【預期目標】
1.主訴疼痛消除或減輕。
2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。
【護理措施】
1.觀察、記錄疼痛的性質、程度、時間、發作規律、伴隨癥狀及誘發因素。
2.遵醫囑給予鎮痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。
3.調整好舒適的體位。
4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。
5.指導病人和家屬正確使用鎮痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏導。
7.指導病人應用松弛療法。
體溫升高
【定義】
機體體溫高于正常范圍。
【依據】
體溫高于正常范圍，病人主訴發熱、不適。
【相關因素】
1.與感染有關。
2.與無菌性組織損傷有關。
3.與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態反應性疾病、內分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。
4.與體溫調節中樞功能失調有關。
注;某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發燒導致對其他功能影響的反應，如活動無奈力、自理(清潔、沐浴入廁)障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關因素陳述。
【預期目標】
1.體溫不超過38.5℃。
2.病人自述舒適感增加。
【護理措施】
1.臥床休息。
2.定時測量并記錄體溫。
3.保持室內通風，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。
4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質或半流質飲食。
5.鼓勵病人多飲水或飲料。
6.體溫超過38.5℃時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。
7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。
8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。
9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。
10.遵醫囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。
11.高熱患者給予吸氧。
便秘
【定義】
個體排便次數減少，糞便干硬，伴排便費力。
【依據】
1.大便次數少。
2.糞便干、硬。
3.左下腹部可觸及包塊。
4.排便時費力、疼痛。
【相關因素】
1.與液體攝入不足有關。
2.與攝入纖維不足有關。
3.與長期臥床有關。
4.與排便環境有關。
5.與直腸附近疼痛性疾病有關。
6.與長期使用緩瀉劑有關。
【預期目標】
1.主訴便秘癥狀減輕或消失。
2.建立定時排便習慣。
【護理措施】
1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。
2.囑病人在病情允許的范圍內適當活動。
3.為臥床病人創造良好的排便環境。
4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。
6.督促病人生活應有規律，避免有意識的抑制排便。
7.指導病人養成定時排便的好習慣。
8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛生紙，保持肛周皮膚清潔。
9.遵醫囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。
營養不足
【定義】
個體處于攝入的營養不能滿足機體需要的狀態。
【依據】
1.體重低于標準體重的20%以上。(男性標準體重=身高-100，女性標準體重=身高-105)。
2.食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。
3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。
5.吸收存在障礙。
【相關因素】
1.與機體代謝率有關。(如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等)。根據個體情況可直接寫為與高熱(與感染)有關。
2.與營養物質吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術后。
3.與進食困難有關，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感(可具體寫為與咀嚼困難有關;與吞咽困難有關)。
4.與缺乏正確營養知識有關。
5.與食欲下降有關如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態時
6.與偏食有關。
7.與節食或神經性厭食有關。
8.機體對營養物質的需要增多有關，如妊娠、哺乳、青春期(與妊娠有關、與哺乳有關)。
【預期目標】
1.能說出導致營養不足發生的原因。
2.能攝入足夠的營養素。
3.營養狀態有所恢復，表現在__。
【護理措施】
1.將病人的營養狀況的評估結果告訴病人及家屬。
2.與病人及家屬一起討論導致病人發生營養不良的原因。
3.了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。
4.盡量選擇適合病人口味的食物。
5.為病人提供潔凈、清新的進餐環境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。
6.協助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。
7.協助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位
8.進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。
9.進餐后不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。
10.必要時鼓勵病人少量多餐。
11.根據病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養的攝入量。
12.對疼痛病人，可遵醫囑在進食前半小時給予止疼處理。
13.對因惡心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫囑進食前給予止吐劑。
14.注意監測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。
15.向病人及家屬推薦食物營養成份表。
有外傷的危險
【定義】
個體適應好和(或)防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態。
【相關因素】
1.與頭暈/眩暈有關。
2.與疲乏、無力有關。
3.與意識改變有關。
4.與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等(與視力障礙有關)。
5.與平衡障礙有關。
6.與肢體活動障礙有關。
7.與缺乏防護知識有關。
8.與癲癇有關。
9.與精神障礙有關。
【預期目標】
1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。
2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。
3.病人不發生意外。
【護理措施】
1.向病人詳細介紹醫院、病房、病室及周圍環境，以及如何使用呼叫系統。
2.教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。
3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周圍環境光線充足、寬敞、無障礙物。
5.協助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。
6.病人離床活動、上廁所或外出時應有人陪伴，并給予攙扶。
7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。
8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。
9.給病人加床檔、防止墜床。
10.給病人運用保護性約束帶。
11.督促、協助病人按時服用鎮痛藥，并注意觀察用藥后效果。
12.功能鍛煉時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。
13.觀察、記錄任何類型癲癇的發作時間及持續時間。
14.病人抽搐發作時，應及時使用牙墊，防止舌咬傷。
15.病人抽搐發作時，切勿用力按壓病人肢體。
有廢用綜合征的危險
【定義】
由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運動系統功能退化的危險狀態。如肌肉萎縮、關節僵直、足下垂。
【相關因素】
1.與重度營養不良有關。
2.與無力活動有關。
3.與長期臥床有關。
4.與活動減少有關。
5.與缺乏正確訓練有關。
6.與癱瘓有關。
7.與劇痛有關。
8.與限制活動有關。
9.與大范圍燒傷(創傷、瘢痕)有關。
【預期目標】
1.病人能說出廢用后果。
2.病人能正確使用康復訓練器具。
3.病人顯示主動進行康復訓練。
4.病人不出現廢用綜合征。
【護理措施】
1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度。2.向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。
3.計劃病知道病人主動活動。
4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。
5.經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。
6.保證給予良好的清潔衛生護理：皮膚、頭發、口腔、會陰護理。
7.必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。
8.經常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。
口腔黏膜改變
【定義】
指個體口腔黏膜/組織已發生破損。
【依據】
1.口腔黏膜、牙齦舌面已發生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結痂、皰疹等。
2.主訴口腔內疼痛不適。
【相關因素】
1.與機械性損傷(胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器)有關。
2.與禁食有關。
3.與感染(發燒)有關。
4.與唾液分泌減少有關。
5.與張口呼吸有關。
6.與化學損傷有關(服毒、刺激性藥品)。
7.與頭頸部放射治療有關。
【預期目標】
1.病人主訴疼痛(不適)感減輕(消失)。
2.口腔內潰瘍(糜爛、炎癥)愈合。
3.口腔黏膜/組織水腫(出血、結痂、干裂)消除。
4.病人(家屬)能列舉2種以上清潔口腔衛生的方法。
【護理措施】
1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時做咽拭子培養。
2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛生(根據病情指導病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式)。
3.黏膜破潰者，根據唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液含漱。
4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。
5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。
6.向病人介紹口腔衛生保健知識。
有口腔黏膜改變的危險
【定義】
個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。
【預期目標】
1.病人能積極配合口腔清潔護理。
2.病人能說出2種以上預防口腔粘膜改變的方法。
3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態。
【護理措施】
1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。
2.具體介紹消除危險因素的有效措施。
注：其余內容參考“口腔黏膜”的護理措施。
活動無耐力
【定義】
個體無足夠的能量耐受或完成日常活動。
【依據】
1.自訴疲乏或軟弱無力。
2.活動后有異常的心率或血壓反應;用力后不適或呼吸困難。
3.心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。
【相關因素】
1.與氧供不足有關的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。
2.與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。
3.與長期臥床有關。
4.與營養不良有關。
5.與過度肥胖有關。
6.與身體虛弱有關。
注：在陳述該護理診斷時，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關(活動無耐力：與重度感染有關)。
【預期目標】
活動耐力提高。
【護理措施】
1.評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。
2.合理安排活動計劃。
3.監測患者對活動的反應并交給患者自我監測的技術：
⑴測量休息時脈搏。
⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。
⑶活動后3分鐘測脈搏。
⑷告訴患者當出現以下情況時應停止活動并報告醫務人員：
活動中脈搏減慢：脈率>112次/分鐘，脈搏不規律;
活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難;胸痛;心悸;感到活動后疲勞。
語言溝通障礙
【定義】
個體不能與他人進行正常的言語交流。
【依據】
1.說話或發音困難。
2.嚴重口吃。
3.聽力下降或喪失。
4.不會使用、不理解通用語言。
【相關因素】
1.與腦部疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。
2.與治療性失音有關，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。
3.與解剖性缺陷有關，如唇、腭裂。
4.與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經癥、精神分裂癥。
5.與文化差異有關，如使用不同的語言、方言。
6.與聽力障礙有關。
【預期目標】
建立一種有效的交流方式。
【護理措施】
1.評估語言溝通障礙的程度。
2.確認可以使用的交流方式：
⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。
⑵對于有精神障礙的患者，應多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。
焦慮
【定義】
病人即將出現的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。
【依據】
1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現有激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責或譴責他人等。
2.認知方面：可表現為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現實等。
3.生理方面：可表現為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運動方面可出現顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現。
【相關因素】
1.與預感到個體健康受到威脅有關。
2.與手術/檢查有關。
3.與診斷不明(預后不清)有關。
4.與不適應環境有關。
5.與已經預感到將要失去親人(離婚)有關。
6.與擔心社會地位改變(擔心事業受到影響)有關。
7.與經濟困難有關。
8.與受到他人焦慮情緒感染有關。
注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應生活。中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。
【預期目標】
1.能說出應對焦慮的原因及自我具體表現。
2.能運用應對焦慮的有效方法。
3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。
【護理措施】
1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產生的原因及表現，并對其焦慮程度作出評價。
2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。
3.允許病人來回踱步或哭泣。
4.當病人表現憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。
5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯系。
6.創造安靜、無刺激的環境。
7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。
8.向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關系可能產生的不良影響。
9.幫助并指導患者及家屬應用松弛療法、按摩等。
10.幫助病人總結以往對付挫折的經驗，探討正確的應對方式。
11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。
恐懼
【定義】
使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。
【依據】
1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。
3.活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。
4.軀體反應可表現為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現暈厥、胃腸活動減退、厭食等。
【相關因素】
1.病人能說出引起恐懼的原因。
2.病人能正確采用對待恐懼的有關知識和方法。
3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現和體征減少。
【護理措施】
1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。
2.減少和消除引起恐懼的醫源性相關因素。
3.充分地介紹與病人有關的醫務人員、衛生員及病友的情況。
4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人
5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉移注意力的交談，適當的按摩等。
6.兒童患者可請父母適當陪伴。
7.根據病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉松弛術、瑜珈術等。
8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。
9.對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。
注：恐懼與焦慮的區別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、野獸動物、黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了;而焦慮則是對一個人的信念和保障的威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感。恐懼和焦慮能長生相似的交感神經反應，如心血管系統興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現副交感神經的反應，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進攻開獎的威脅的危險性;但焦慮者則表現為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。
潛在并發癥(PotentialComplication，簡稱PC)
【定義】
是護理人員無法獨立預防的一些生理并發癥，這些并發癥是需要護理人員通過檢測及時發現，同時又是能運用護理措施和執行醫囑來共同處理的。
【各系統常見的并發癥】
1.心血管系統常見的并發癥：
心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。
2.呼吸系統常見并發癥：
呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。
3.消化系統常見并發癥：
消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質紊亂。
4.神經系統常見并發癥：
顱內高壓、腦出血、驚厥發作、腦水腫、窒息、感染。
5.泌尿系統常見并發癥：
急性腎衰、尿潴留、水電解質酸堿平衡失調、感染、出血/再出血。
6.生殖系統常見并發癥：
產前出血、早產、胎兒窘迫、產后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產褥感染。
7.血液系統常見并發癥：
出血、感染、貧血。
8.肌肉骨骼系統常見并發癥：
病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環障礙。
9.內分泌及免疫系統常見并發癥：
甲亢危象、低血糖反應、酮癥酸中毒、電解質紊亂、低鈣血染、過敏反應。
10.藥物治療常見并發癥：
抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。
注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關因素，如出血與抗凝治療有關。
11.與手術有關的常見并發癥：
切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術后休克。
【舉例說明】
一、潛在并發癥：心律失常
【護理措施】
1.采取檢測措施及時發現心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節律;心悸、胸痛、暈厥;低血壓。
2.及時發現與識別常見心律失常的心電圖。
3.準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監護儀。
4.嚴重心律失常應及時報告醫生給予處理。
5.必要時給予氧氣吸入。
6.監測電解質及氧飽和度的情況。
7.監測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。
二、潛在并發癥：消化道出血/再出血
【護理措施】
1.嚴密觀察嘔血與黑便的發生(變化)，并記錄其量與性質。監測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。
2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。
3.合理飲食：
⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
⑵指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。
4.患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰和關心病人，讓其安靜。
5.維持靜脈通道通暢。
6.遵醫囑應用止血劑或輸血。
7.給予患者舒適體位。
8.準備好一切急救藥物。
三、潛在并發癥：妊娠合并高血壓綜合征
【護理措施】
1.嚴密監測血壓、尿常規及24小時出入量。2.每日監測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。
3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展情況。
4.根據病情安排休息，指導患者以左側臥位為宜。
5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食。
6.保持休養環境安靜、空氣流通。
7.監測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。
8.注意有無陰道流血，及時發現胎盤早剝等情況。
9.按醫囑及時給予鎮靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。
10.根據病人興趣，鼓勵病人增加松弛的活動，如聽音樂、看電視、讀書報等。
四、潛在并發癥：洋地黃中毒
【護理措施】
1.給藥時間、劑量準確。
2.應用洋地黃藥物前后監測心率、心律，當HR<60次/分，禁止給藥。
3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。
4.監測血鉀、血藥濃度。
5.避免與鈣同時應用(可引起洋地黃中毒的因素)。
6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱;心肌嚴重損傷;低鉀低鎂;缺氧(這些情況下機體對洋地黃耐受性低。易中毒)。
7.如發現各種快速和緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。
8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。
有感染的危險
【定義】
個體處于易受病原體侵犯的危險狀態。
【相關因素】
1.與皮膚破損有關。
2.與靜脈留置有關。
3.與分泌物排出不暢有關。
4.與長期臥床有關。
5.與留置導尿有關。
注：“有感染的危險”與“潛在并發癥：感染”的根本區別在于：“有感染的危險”屬于護理診斷，其相關因素均系護理職責范疇之內，通過采取積極的護理措施，可預防感染發生。
【預期目標】
1.病人能復述感染的危險因素。
2.病人無感染發生。
【護理措施】
1.嚴格執行無菌操作技術。
2.嚴格觀察與感染相關的早期征象。
3.按需要進行保護性隔離。
4.限制探視人數。
5.鼓勵病人進食營養豐富的飲食。
6.檢測體溫每四小時1次。
7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。
8.向病人講解導致感染發生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。
9.按醫囑使用抗生素。
護理診斷及護理措施篇10
一、指導思想
護理學基礎是一門在自然科學和社會科學理論指導下的綜合性應用學科，護理學基礎作為護理學專業的一門必修課，其內容主要是介紹現代護理理論和護理專業及專科護理的基本理論與技能，為學習臨床各科護理專業課奠定基礎。
二、教學目標
通過本課程的教學，使學生掌握護理學的基本理論知識，確立以護理對象為中心的整體護理觀，運用護理程序的思想和工作方法指導護理實踐，能熟練掌握各項護理技能操作，具良好的人際溝通和交往能力，具有高度的責任心同情心，愛心和團結協助精神，在整體護理觀的指導下，使學生具有較強的護理實踐技能及護理基本知識，能夠運用所學知識和技能為護理對象服務。
三、情況分析
新一屆學生初步接觸護理專業，教學會有很大難度，不過可以通過視頻教學結合使學生掌握基本護理技能操作。
四、具體措施
1、問題導向式教學
突出“以病人為中心”的整體護理概念，列舉典型護理病例，設置問題，鼓勵學生之間的對話和討論，主動質疑教學內容，并進行綜合分析，歸納推理，然后采取小組討論，中心發言，補充發言，抓好基礎，從細節入手。
2、全程示教和分解示教相結合
全程示教是在講解一個操作之前完整的示教整個操作過程，使學生明確操作的整體與部分的聯系，形成完整的操作概念，分解示教是在分析操作的難點和關鍵步驟時使用。
3、邊示范邊講解
這種方法在步驟多、動作復雜的操作過程中應用較多，學生邊看邊聽，多種感觀協同配合，有助于增強感性認識，幫助學生理解。
4、環境、角色模擬教學
為了使學生有身臨其境之感，模仿臨床工作的部分或全部進行教學，如模擬醫院，在病人入院和出院的護理、各種注射法、為臥床病人更換床單等操作，學生之間相互扮演病人和護士，一切按真實的操作完成，提高了學生動手、動口能力，從而提高教學質量。
護理診斷及護理措施篇11
主要護理診斷及措施：
1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關
護理措施：
（1）置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。
（2）給氧根據缺氧程度決定氧流量及供氧。
（3）按醫囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察藥物療效。
2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關。
（1）保持室內適當的溫度和濕度，鼓勵患者多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。
（2）幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內合掌成空心狀，由下向上，由外向內地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進行體位引流。
（3）給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及時吸痰，保持呼吸道通暢。
3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關
護理措施：
（1）保持室內空氣清新，定時開窗通風，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動量、減少機體消耗。
（2）高熱期間給予清淡、易消化的流質或半流質飲食。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不低于3000ml。
（3）密切觀察體溫的變化，體溫高達39.0oC時，，給予冰塊物理降溫，降溫時注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、及時更衣、更換床單被套等。
（4）遵醫囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的血藥濃度。
（5）使用升白細胞藥物時應將藥物4℃冰箱保存，抽取劑量準確，防止藥液浪費，使用后應注意定期觀察血象的變化。
4、有出血加重的危險：與血小板降低有關
護理措施：
（1）經常檢查皮膚、粘膜有無出血點及瘀點、瘀斑，注意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。
（2）抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點的出現。
（3）避免外傷，各種處置及操作時動作輕柔，禁用熱敷和乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。
（4）飲食質地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予口腔護理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，保持鼻腔濕潤，防干燥出血。
5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關
護理措施：
（1）咯血后及時漱口，囑患者勿將血液咽下。
（2）胸悶氣喘時給予低流量氧氣吸入3-5L/分，必要時可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐臥位，指導家屬為患者進行背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫囑正確及時為患者霧化及吸痰。
（3）細心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減輕痛苦。
6、活動無耐力：與長期臥床、貧血、發熱有關
護理措施：
（1）指導患者定時翻身，下床活動一定要有人攙扶，防止體位性低血壓。
（2）創造一個良好的進食環境，保證食物的色、香、味，以增進病人的食欲。對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵病人多進食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡
易消化的飲食，
（3）遵醫囑給予營養藥物應用。
7、電解質紊亂：與長期納差，發熱出汗過多及使用兩性霉素B有關
護理措施：
（1）定期化驗腎功能+電解質，監測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫囑給予口服補達秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀溶液。
（2）定時記錄尿液的量及顏色，見尿補鉀。
8、導管相關性感染
護理措施：
（1）患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水對患者CVC導管進行沖管。
（2）嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現象，有無膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發生卷邊、脫開等情況時，應及時更換敷貼，保持局部皮膚干燥，減少感染的發生。
（3）每次更換敷貼時應徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴格消毒皮膚，按常規用碘伏消毒穿刺點及其周圍皮膚6-10cm，無菌敷料覆蓋。
（4）若有導管堵塞時，可用生理鹽水反復脈沖式注射直至完全通暢，必要時可采用尿激酶溶栓處理。
9、睡眠形態紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關
護理措施：
（1）建立良好的休息環境，及時熄燈，避免噪音（不要超過30分貝），為患者創造安靜舒適的氛圍。
（2）夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。
（3）減少探視，限制陪護，及時清除無關人員，督促患者早點入睡。
（4）積極治療肺部感染。
10、皮膚完整性受損：與長期臥床生活無法自理有關
護理措施：
（1）臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。
（2）嚴密監測電解質的變化，保持水、電解質、酸堿平衡。
（3）胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫囑強心、利尿等治療。
（4）定時檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結節）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續受壓。
（5）建立壓瘡評估單，定期進行壓瘡評估，并采取相關措施，防止壓瘡的進一步發生。
11、營養失調：低于機體需要量，與長期發熱消耗增加有關
護理措施：
（1）爭取每天測量體重，遵醫囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營養狀況。
（2）鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導家屬為患者準備可口的食物，必要時請營養師共同制定飲食計劃。
（3）遵醫囑經靜脈輸注營養物質。
（4）為患者創造良好的進食環境，保證室內空氣清新，減少環境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。
（5）患者如果出現口腔炎或口腔疼痛時，應指導患者勿食過硬過熱的食物，避免刺激性強的調味品或飲料。
12、知識缺乏：病人及家屬對相關疾病不了解
護理措施：
（1）關心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病的認識程度（
（2）采用多種形式向患者及家屬進行疾病相關知識的宣教。
（3）創造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認真傾聽患者的述說，并認真解答，鼓勵患者及家屬自學有關疾病的知識。
（4）請患有相同疾病且恢復良好的患者進行現身說法，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。
13、口腔黏膜受損：：與機體抵抗力降低有關
護理措施：
(1)保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。
(2)囑病人不要進過熱食物，勿進對口腔黏膜有刺激的食物。
(3)進軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護理。
14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關
護理措施：
（1）定期檢查腎功電解質。
（2）定時記錄尿液的量及顏色，準確記錄24小時出入水量。
（3）遵醫囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應用。
15、心輸出量減少：與體液過多，電解質紊亂有關
護理措施：
（1）必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量。
（2）適當限制液體入量。
（3）遵醫囑給藥，糾正電解質紊亂。
（4）遵醫囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應。
16、預感性悲哀：與疾病久治不愈有關
護理措施：
（1）安慰和鼓勵病人，與病人談心，了解其心理變化。
（2）向病人講述有關疾病方面的知識
（3）指導病人按時用藥，并注意觀察藥物不良反應，使病人產生安全感，信賴感，以達到最佳心理狀態。
17、自尊紊亂：與患者長期臥床，身體功能喪失有關
護理措施：
（1）與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同探討減少這些顧慮的方法。
（2）鼓勵病人正確面對疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。
（3）安排同類病人之間進行交流，共同承擔對疾病的感受。
（4）幫助病人爭取家庭與社會的經濟支持。
18、焦慮：與治療費用高、預后不清楚及新農合報銷事項不了解
護理措施：
（1）向患者及家屬講解白血病相關知識及配合事項，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答；
（2）關心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病、生活的顧慮。
（3）學會采用量表對患者進行焦慮或抑郁的評估。
（4）講解M2目前治療預后新進展，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。
（5）講解新農合報銷政策，并提供幫助。
19,、化療藥物的不良反應
護理措施：
（1）選擇合適進餐時間，可少食多餐，減輕胃腸道反應。
（2）避免在化療前后兩小時內進食，當出現惡心嘔吐時，暫停進食，遵醫囑給予止吐堿化尿液等藥物，減慢化療藥物的滴速。
（3）定期監測生化、肝、腎功能，多飲水，多排尿，1-2L/d。
20、潛在并發癥：有加重出血的危險，與血小板減低有關
護理措施：
（1）病情觀察：注意觀察病人出血發生的部位、發展，及時發現新的出血、重癥出血。結合相關輔助檢查結果，做出正確判斷，防止自發性出血（顱內），高熱可增加病人出血的危險。
（2）一般護理：①減少活動。血小板﹤20×109/L，須絕對臥床休息，②協助做好各種生活護理，勤剪指甲等。③各項護理操作輕柔。減少注射次數，避免用力拍打，止血帶過緊和時間過長，拔針后適當延長按壓時間。④皮下注射及采血后局部按壓時間要長，有硬結、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室內空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質硬食物。⑦顱內出血的預防：病人突然出現頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內出血，預防性輸注血小板，一旦發生，及時與醫生聯系，并做好相關急救工作。⑧給予患者流質或者半流質飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結引起出血不止，必要時給予開塞露灌腸。
21、潛在并發癥：有窒息的危險，與咯血有關
護理措施：
（1）心理安慰
（2）安靜休息宜臥床休息，保持安靜。
（3）藥物應用
止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續用腦垂體后葉素10～0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應。
鎮靜劑：對煩躁不安者常用鎮靜劑，如地西泮5～10mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。
鎮咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。
（4）飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。
（5）窒息的預防及搶救配合應向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負壓機械吸引，以清除呼吸道內積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫囑應用呼吸中樞興奮劑。同時仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。
護理診斷及護理措施篇12
胸悶的護理問題及措施如下：
1、如果患者出現胸悶時已經伴隨呼吸困難、氣促等癥狀，就應該及時吸氧，適當的進行氧療可以有效改善患者缺氧的情況。此外，還應該保持患者呼吸道的通暢，如果患者喉嚨當中有痰的話，應及時排痰，以免造成呼吸道阻塞而加重胸悶。
2、患者不應該過于勞累，此時保持充分的休息可以避免因勞累過度而出現心臟負荷過大的現象，可有效的緩解胸悶。
3、在飲食方面，應該少食多餐，避免暴飲暴食，多食用含有豐富維生素以及纖維素的蔬菜、水果，提倡進低脂、低鹽飲食，避免吃肥甘、厚膩食物，以免引起血壓和血脂升高。
4、平時注意情緒穩定，不要有過激的情緒波動，因為這樣也會導致血壓升高，引起胸悶。
護理診斷及護理措施篇13
氣胸的護理診斷方法比較多，比較常用的就是通過患者的生命體征來診斷，當患者出現胸悶氣短、胸痛以及呼吸困難等癥狀，就可以考慮是不是氣胸，再加上肺部ct等影像學檢查來確診。氣胸的處理措施，就是先進行穿刺抽氣、之后進行持續的閉式引流來緩解癥狀。
出現氣胸之后，很容易引起咳嗽、胸悶而且呼吸困難等癥狀，而且還可以通過影像學的檢查來診斷，比如：胸片和肺部的CT等，都可以幫助確診氣胸。出現氣胸一定要臥床休息，服用活血化瘀的藥物來治療。這些都可以幫助緩解氣胸所引起的癥狀。
正常來說氣胸這種疾病的護理診斷主要是通過癥狀來看的，一般情況下，氣胸會出現呼吸困難，胸部出現疼痛，嚴重的還會出現休克的表現，這種疾病一般可以通過CT，還有肺部的x光片進行檢查的，在確診以后一定要注意休息，不要進行劇烈的運動。
得了氣胸以后一般會出現呼吸困難的癥狀，而且呼吸也會比較急促，一旦出現嚴重的氣胸，還會出現胸痛和胸悶的癥狀，甚至還會造成休克，氣胸這種疾病一般要通過休息來緩解的，平常不要進行劇烈的運動，而且還要避免出現咳嗽的情況，也要注意保暖。
