例如，漢語單詞，拼音是Fànlì它意味著一個可以模仿的例子一個典型的例子。 以下是為大家整理的關于精神科病歷書寫及范例的文章3篇 ,歡迎品鑒！
第一篇: 精神科病歷書寫及范例
病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。
1、病史采集應盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況，相互核實，相互補充，并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。
2、采集病史時，如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關系：與家人相處如何；有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切；與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣；有無特殊的嗜好或癖好；有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。
3.興趣愛好：業余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛；有無特殊的偏好。
4.占優勢的心境：情緒是否穩定；是高興樂觀還是悲觀沮喪；有無焦慮或煩惱；內向或情感外露；是否容易沖動或激惹。
5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;
6.對外界事物的態度和評價：靈活還是刻板。
7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的人格特點。
采集病史時詢問的順序：
在門診由于患者和家屬最關心的是現病史，且受時間限制，一般先從現病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保密，切勿作為閑談資料，這也是醫德的重要內容。
采集病史技巧：
（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發病前后的有關書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。
（2）采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。
（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。
（4）住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。
（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。
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體格檢查
精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細節性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關系，在院內也不會危及生命，但是一旦遇到醫療糾紛，忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最大證據。舉例：患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉，家屬心里不舒服，要求復印病歷，結果告上法庭，稱醫院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據充實，無奈！
體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
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精神檢查的書寫：
（一）外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力
（二）言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容
（三）情緒狀態：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估
（四）感知：錯覺、幻覺等
（五）認知功能：定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能
（六）自知力
第二篇: 精神科病歷書寫及范例
病史采集是做出正確診斷的重要環節。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。
主要過程如下：
病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。
分析和整理：以專業知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。
病史的記錄：病史記錄是在前兩個環節后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。
家屬提供病史時易出現的情況：
1、過分強調精神因素的作用。總是講述他們認為對患者產生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。
2、強調精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現，軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫生應主動問及有無發熱等軀體情況。
3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出現幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。
4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時，醫生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料。
病史格式及內容：
1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。
2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。
書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。
（1）主訴是住院病歷中第一項內容，用詞要精練準確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個字；癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。
（2）書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
（3）詞語要規范嚴謹，盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫學術語。
（4）主訴要能反映出第一診斷的疾病特點：好的主訴應能導出第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。
（5）主訴描寫的內容要和現病史一致：主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現病史就不一致。
（6）選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如：“確診顱內額葉腫瘤6月，胡言亂語、傷人毀物1周”。
首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。
多次患病（2次以上）的主訴書寫格式：復起（復發或發作性）+癥狀+時間+總病程n年。
舉例：
精神分裂癥
1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。
（漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。
2）多次患病住院：復發疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。
第三篇: 精神科病歷書寫及范例
范例1：
患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現精神異常，主要表現敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的；獨自呆在家里，稱外面有人在監視自己的一舉一動；與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己；過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實際的話，如“全世界就數我最有錢”；“世界是我的，都要聽我指揮”等。經常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下；把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照；讓裝修工把空調拆下來，燒掉外機，稱空調有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥？”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。
范例2：
患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現精神異常，表現敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠遠看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子，反復叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發脾氣，經常與丈夫發生爭執，摔東西，有時打自己的臉，當時送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉出院，出院后未正規服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復，表現拒食拒藥，生活懶散，不干家務，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，拒食，睡眠差，大小便正常，個人生活在督促下料理，無傷人、毀物行為。
范例3：
患者于1周前被人騙了200元錢后表現氣憤，反復和家人及朋友敘述被騙的經過。5天前急起出現精神異常，表現孤僻少語，不愿與人交往，時常發呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在一起聊天說話其實都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她，有時患者會當眾指責他人，說“看什么看，有什么好看的”。認為有人要害她，有不安全感。經常自言自語，言語零亂，會獨自呆在房內同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規律，夜間無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，無傷人、毀物、自傷行為。
范例4：
患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現興奮話多，言語內容夸大：稱自己高挑漂亮，長得像模特兒；自己唱歌好聽，別人都排隊等著聽她唱歌；自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節儉，但最近卻頻繁向同學借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳）。
范例5：
患者于2007年1月25日產下一女嬰，產后2月出現早醒，每天凌晨4點醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發現并搶救脫險。同年9月23日首次入XX醫院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見好轉，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責，擔心自己會崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應遲鈍，注意力無法集中，工作效率明顯下降，與人交往時總認為自己不正常，反復稱自己患了“產后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內疚，責備自己沒能力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。
