書寫，shū xiě，指寫；抄寫。稱抄書小吏。出自《后漢書·樊宏傳》， 以下是為大家整理的關于精神科病歷書寫及范例11篇 , 供大家參考選擇。
精神科病歷書寫及范例11篇
【篇一】精神科病歷書寫及范例
精神科病歷書寫規范
1、病史
（1）一般情況 注意記錄病史提供者的姓名、與患者的關系、病史可靠程度等。
（2）主訴 用簡練的語言，敘明病人就診的主要癥狀及時間，癥狀多于一項者，依發生先后次序列出，共不超過20字。
（3）現病史 按照時間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發生、發展的臨床表現。
具體的發病時間，急性起病者容易確定，慢性起病者或病程較長者不容易確定。此時應仔細追問陪同人所提供的“發病時間”及以前的情況，以便分析，判斷較確切的發病時間。
發病的原因和誘因（包括心因和軀體因素）：如有精神刺激因素，應說明其性質和持續的時間。
起病形式及早期癥狀。
根據病程的長短，按時間先后順序，逐年逐月或逐日地描述發病后的主要表現和演變情況。應重點詢問發病后病人有無特殊的行為，如沖動、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況，以便采取相應的措施。
患病后的一般情況，如睡眠、飲食、生活自理情況，以及工作、學習等社會功能受影響的程度。
患病后是否就醫，應記錄診斷和治療的詳細情況。
應記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。注意收集患者病后所寫的有關資料，如日記、圖畫、信件等。
多次復發的住院病歷現病史記錄要求規定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神狀況和生活勞動表現為本次發病背景進行記述，其他同初發病者，b）末次出院未痊愈者：不論臨床療效判定如何，出院后一直不能回歸社會生活、勞動者，出院后全部情況及本次病情嚴重的全過程均為現病史內容。
（4）既往史 主要詢問以往的健康情況，疾病史、傳染病史，預防接種史、藥物過敏史，外傷手術史等。重點詢問有無感染、中毒、高熱昏迷、抽搐、腦外傷等。如有，應詳細記錄當時病情表現及治療經過，有無并發癥或后遺癥，診斷肯定者可用病名，但應加引號，診斷不肯定者可簡述病情。
有精神病史者，若與現病史有關，不論患過幾次，病程多長，一律在現病史中加以記錄。
（5）個人史、月經婚育史 一般指從其母妊娠開始到病人住院前整個生活經歷。
母孕期情況：營養狀況，有無重大生活事件、外傷、濫用藥物、中毒、感染、嚴重軀體疾病或精神疾病等。
出生情況：胎次，是否順產、難產、窒息及其持續時間。
生長發育情況：喂養方式。身體和智力發育情況。
學習情況：入學年齡，學習情況以及家庭教育情況。
工作情況：表現情況、參加工作的時間及表現。
個人特征：性格特點，內向還是外向。
戀愛婚姻史：戀愛婚姻情況，夫妻感情如何，配偶的性格特點。
月經和生育史：月經初潮的年齡，何時停經、閉經，末次月經情況，妊娠生育情況等。
精神刺激因素：估計精神刺激因素與發病的關系。
（6）家族史
家庭成員及健康情況。
家庭經濟狀況和各成員之間的關系。
父母兩系三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其他精神病患者，若有應詳細記錄癥狀表現，并繪出家系圖譜。
2、體格檢查
按一般病歷要求記錄。如無陽性體征，記錄可從簡。
3、精神檢查
（1）儀態及一般表現 此項在書寫時忌用抽象詞語或術語籠統性概括，應將直觀所見細致具體形象地描述性書寫。
外貌與年齡是否相稱。
衣著是否整齊，有無過分及異常打扮。
舉止大方、態度和藹，還是暴躁、呆板。
對周圍環境是主動接觸，還是被動、孤僻。對檢查、治療、護理是否合作。
對周圍環境、人物的態度、生活料理能力及對現實環境和對住院的態度及要求等。意識障礙時必須判明障礙程度。
意識狀態：A定向力 a周圍定向：指時間、地點、人物定向。 b自我定向：指對自身狀態的認識。B與周圍環境接觸的緊密程度，以及精神活動連續性和完整性。C事后有無遺忘現象。
（2）認識過程
感知覺 對此項檢查和書寫，必須充分細致了解，完整詳細記述。對各種幻覺、感知綜合障礙出現的條件、時間、頻度、持續時間、病人體驗鮮明程度等。對感覺障礙的認識和所持的態度，感知障礙與其它癥狀關連性等。以上有關者需敘述性書寫。a、感覺障礙：有無感覺增強、抑制或其他異常。b、知覺障礙：屬哪一種，出現的時間和性質。c、感知綜合障礙：種類，出現的時間和性質。
思維 思維方式a、有無思維聯想障礙、語量和語速異常，語言表達時有無思維異常。b、有無邏輯障礙，推理判斷是否合理，有無因果倒置、概念混亂，以及病理性象征性思維等。思維內容：有無各種妄想，須確定屬何種妄想，內容須仔細記錄，如出現時間、涉及范圍、是否固定或系統、荒繆程度※，以及其他病理性信念，如強迫觀念、超價觀念及優勢觀念。應記錄其內容、發展動態，與情感意向活動的關系。
注意力 分主動注意和被動注意。應確定有無增強或減退，是否渙散或適度。
自知力 確定有無自知力或部分自知力，主要依據：a、詢問患者能否認識到自己的病態表現。b、患者對病態表現的分析評判能力是否完整和深刻，以及對治療的態度。主要靠直接詢問病人來獲得。
（3）情感活動 詢問患者的主觀體驗和觀察病人的客觀表現，以確定患者情感障礙的種類、性質和程度。不能術語化，也不能籠統抽象概念化書寫，要客觀地具體細致地描述性書寫。分別記述病人主觀情緒外在表現。
占據病人的優勢情感是高漲還是抑郁、低落、是焦慮還是遲鈍、淡漠等。
患者的內心情感體驗與其他精神活動是否協調。
情感反應與周圍環境是否協調。
情感反應的穩定性和深刻性如何。
（4）意志活動與行為 分別記述日常生活中正常與異常行為規律性表現，對治療態度、合作程度，要描述性書寫，不能概念化。
意志活動是減退還是增強。主要了解病人病后的行為及其動機。
行為和動作。有無奇特行為、刻板動作、模仿動作、強迫動作等。并注意有無沖動、毀物、自殺等行為。
（5）智能及記憶力
智能 主要靠直接詢問病人獲得。
記憶力 A記憶力減退：a、即刻記憶力，告訴病人一個簡單問題，讓病人立即復述。b、近記憶力，讓病人回憶近幾天或當天所經歷的事情。c、遠記憶力，讓病人加快生平重大事件等。B記憶力增強。C有無遺忘、錯構及虛構。
（6）診斷分析（病歷小結）
是對病歷中能提示診斷和鑒別診斷的資料系統地有條理地進行辯論性分析。在分析論述鑒別診斷時，要依具體病歷資料，有針對性書寫。
提示層次，內容如下：
性別、年齡、性格特征、既往與家族史、發病時間、發病因素或可疑的因素。發病形式、早期癥狀及首發癥狀。癥狀特點和發病變化特點，臨床所見。綜合以上進行條理性、邏輯性論證分析提出初步診斷和鑒別診斷，有時要結合有決定意義的輔助檢查報告等。
（7）初步診斷不單純指精神疾病，也包括主要軀體疾病。診斷病名排列：按診斷可能性大小排列1.2等。患兩種以上疾病，可依疾病重要性排列1.2.3等。
【篇二】精神科病歷書寫及范例
精神科病歷書寫規范
1、病史
（1）一般情況 注意記錄病史提供者的姓名、與患者的關系、病史可靠程度等。
（2）主訴 用簡練的語言，敘明病人就診的主要癥狀及時間，癥狀多于一項者，依發生先后次序列出，共不超過20字。
（3）現病史 按照時間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發生、發展的臨床表現。
具體的發病時間，急性起病者容易確定，慢性起病者或病程較長者不容易確定。此時應仔細追問陪同人所提供的“發病時間”及以前的情況，以便分析，判斷較確切的發病時間。
發病的原因和誘因（包括心因和軀體因素）：如有精神刺激因素，應說明其性質和持續的時間。
起病形式及早期癥狀。
根據病程的長短，按時間先后順序，逐年逐月或逐日地描述發病后的主要表現和演變情況。應重點詢問發病后病人有無特殊的行為，如沖動、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況，以便采取相應的措施。
患病后的一般情況，如睡眠、飲食、生活自理情況，以及工作、學習等社會功能受影響的程度。
患病后是否就醫，應記錄診斷和治療的詳細情況。
應記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。注意收集患者病后所寫的有關資料，如日記、圖畫、信件等。
多次復發的住院病歷現病史記錄要求規定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神狀況和生活勞動表現為本次發病背景進行記述，其他同初發病者，b）末次出院未痊愈者：不論臨床療效判定如何，出院后一直不能回歸社會生活、勞動者，出院后全部情況及本次病情嚴重的全過程均為現病史內容。
（4）既往史 主要詢問以往的健康情況，疾病史、傳染病史，預防接種史、藥物過敏史，外傷手術史等。重點詢問有無感染、中毒、高熱昏迷、抽搐、腦外傷等。如有，應詳細記錄當時病情表現及治療經過，有無并發癥或后遺癥，診斷肯定者可用病名，但應加引號，診斷不肯定者可簡述病情。
有精神病史者，若與現病史有關，不論患過幾次，病程多長，一律在現病史中加以記錄。
（5）個人史、月經婚育史 一般指從其母妊娠開始到病人住院前整個生活經歷。
母孕期情況：營養狀況，有無重大生活事件、外傷、濫用藥物、中毒、感染、嚴重軀體疾病或精神疾病等。
出生情況：胎次，是否順產、難產、窒息及其持續時間。
生長發育情況：喂養方式。身體和智力發育情況。
學習情況：入學年齡，學習情況以及家庭教育情況。
工作情況：表現情況、參加工作的時間及表現。
個人特征：性格特點，內向還是外向。
戀愛婚姻史：戀愛婚姻情況，夫妻感情如何，配偶的性格特點。
月經和生育史：月經初潮的年齡，何時停經、閉經，末次月經情況，妊娠生育情況等。
精神刺激因素：估計精神刺激因素與發病的關系。
（6）家族史
家庭成員及健康情況。
家庭經濟狀況和各成員之間的關系。
父母兩系三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其他精神病患者，若有應詳細記錄癥狀表現，并繪出家系圖譜。
2、體格檢查
按一般病歷要求記錄。如無陽性體征，記錄可從簡。
3、精神檢查
（1）儀態及一般表現 此項在書寫時忌用抽象詞語或術語籠統性概括，應將直觀所見細致具體形象地描述性書寫。
外貌與年齡是否相稱。
衣著是否整齊，有無過分及異常打扮。
舉止大方、態度和藹，還是暴躁、呆板。
對周圍環境是主動接觸，還是被動、孤僻。對檢查、治療、護理是否合作。
對周圍環境、人物的態度、生活料理能力及對現實環境和對住院的態度及要求等。意識障礙時必須判明障礙程度。
意識狀態：A定向力 a周圍定向：指時間、地點、人物定向。 b自我定向：指對自身狀態的認識。B與周圍環境接觸的緊密程度，以及精神活動連續性和完整性。C事后有無遺忘現象。
（2）認識過程
感知覺 對此項檢查和書寫，必須充分細致了解，完整詳細記述。對各種幻覺、感知綜合障礙出現的條件、時間、頻度、持續時間、病人體驗鮮明程度等。對感覺障礙的認識和所持的態度，感知障礙與其它癥狀關連性等。以上有關者需敘述性書寫。a、感覺障礙：有無感覺增強、抑制或其他異常。b、知覺障礙：屬哪一種，出現的時間和性質。c、感知綜合障礙：種類，出現的時間和性質。
思維 思維方式a、有無思維聯想障礙、語量和語速異常，語言表達時有無思維異常。b、有無邏輯障礙，推理判斷是否合理，有無因果倒置、概念混亂，以及病理性象征性思維等。思維內容：有無各種妄想，須確定屬何種妄想，內容須仔細記錄，如出現時間、涉及范圍、是否固定或系統、荒繆程度※，以及其他病理性信念，如強迫觀念、超價觀念及優勢觀念。應記錄其內容、發展動態，與情感意向活動的關系。
注意力 分主動注意和被動注意。應確定有無增強或減退，是否渙散或適度。
自知力 確定有無自知力或部分自知力，主要依據：a、詢問患者能否認識到自己的病態表現。b、患者對病態表現的分析評判能力是否完整和深刻，以及對治療的態度。主要靠直接詢問病人來獲得。
（3）情感活動 詢問患者的主觀體驗和觀察病人的客觀表現，以確定患者情感障礙的種類、性質和程度。不能術語化，也不能籠統抽象概念化書寫，要客觀地具體細致地描述性書寫。分別記述病人主觀情緒外在表現。
占據病人的優勢情感是高漲還是抑郁、低落、是焦慮還是遲鈍、淡漠等。
患者的內心情感體驗與其他精神活動是否協調。
情感反應與周圍環境是否協調。
情感反應的穩定性和深刻性如何。
（4）意志活動與行為 分別記述日常生活中正常與異常行為規律性表現，對治療態度、合作程度，要描述性書寫，不能概念化。
意志活動是減退還是增強。主要了解病人病后的行為及其動機。
行為和動作。有無奇特行為、刻板動作、模仿動作、強迫動作等。并注意有無沖動、毀物、自殺等行為。
（5）智能及記憶力
智能 主要靠直接詢問病人獲得。
記憶力 A記憶力減退：a、即刻記憶力，告訴病人一個簡單問題，讓病人立即復述。b、近記憶力，讓病人回憶近幾天或當天所經歷的事情。c、遠記憶力，讓病人加快生平重大事件等。B記憶力增強。C有無遺忘、錯構及虛構。
（6）診斷分析（病歷小結）
是對病歷中能提示診斷和鑒別診斷的資料系統地有條理地進行辯論性分析。在分析論述鑒別診斷時，要依具體病歷資料，有針對性書寫。
提示層次，內容如下：
性別、年齡、性格特征、既往與家族史、發病時間、發病因素或可疑的因素。發病形式、早期癥狀及首發癥狀。癥狀特點和發病變化特點，臨床所見。綜合以上進行條理性、邏輯性論證分析提出初步診斷和鑒別診斷，有時要結合有決定意義的輔助檢查報告等。
（7）初步診斷不單純指精神疾病，也包括主要軀體疾病。診斷病名排列：按診斷可能性大小排列1.2等。患兩種以上疾病，可依疾病重要性排列1.2.3等。
【篇三】精神科病歷書寫及范例
新病人
患者———，女， 歲，于2015年8月20日由家屬送入院，衣著適時尚整，年貌相符，據家屬反應：患者——————————-，診斷為精神分裂癥。查體：體溫，脈搏，呼吸，血壓，血糖。患者入院后表現安靜，交談接觸被動，問話能答，答話切題，情感反應平淡，中晚餐已進食少許米飯。
患者本班表現安靜，交談接觸被動，問話少答，18：00測————————。
患者本班表現安靜，于5：00醒，個人衛生自行能料理，交談接觸被動，治療護理配合，6：00測————————，早餐已進食。
請假 患者于10：00遵醫囑請假外出，由家屬接出院，已向患者及家屬告知外出期間的注意事項。
返院 患者于——返回病房，測————————，患者返院后表現安靜，交談接觸尚可，問話能答，答話切題，中晚餐已進食。
出院 患者于 遵醫囑出院，已向患者及家屬做健康宣教，囑其按時服藥，定期復診。
發熱
9:00 患者于9：00訴頭痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，測T38.2°C。告知——醫.生，遵醫囑給予氨酚咖黃烷胺片1﹟口服.
10:00 患者于10：00復測T37.3°C，癥狀減輕。已告知——醫生。
健康宣教：囑患者多飲溫開水，注意天氣變化，隨時添減衣物，睡覺時蓋好被子以免著涼，洗完頭發待干后才可以睡覺。
嘔吐：患者于—：—訴惡心，嘔出咖啡色胃內容物一次，量約200ml，囑患者勿暴飲暴食，注意衛生，不吃不干凈及過夜的食物。
腹瀉：患者于—：—訴腹瀉黃色水樣便3次，量多，囑患者晚上睡覺時蓋好被子，勿著涼，勿吃生冷，刺激性強的食物，飲食清淡。
便秘：患者于—：—訴腹脹，三天未解大便，囑患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多運動，不睡覺時不要躺著床上。
血壓升高：患者于—：—測BP140/90mmHg,囑患者保持情緒穩定，勿暴喜暴怒，飲食清淡，勿食含鹽量高的食物，保持睡眠充足，有高血壓病史的要堅持服藥。
過敏：患者于—：—訴全身瘙癢，皮膚起紅疹，囑患者瘙癢處勿用手抓，以免抓破皮膚發生感染，勿用熱水洗澡，以免加重瘙癢感，注意飲食，一旦發生食物過敏或藥物過敏應立即停止服用，并記好名稱，避免以后再次發生。保持皮膚，床單位及衣物清潔干燥，定時洗澡更衣，養成良好習慣。
睡眠差：患者于—：—訴睡不著，入睡困難，應保證舒適的睡眠環境，避免燈光噪音打擾睡眠，囑患者養成定時睡覺的好習慣，白天不要睡太久，不睡覺時勿躺在床上，睡前保持安靜，勿過度興奮。
牙痛：患者于—：—訴牙痛，右臉部腫脹，囑患者養成晚上刷牙的好習慣，飯后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齒清潔，多飲水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。
1） 危重病人開病重當天三班記錄（白 晚 夜）次日起每天白天記錄至醫囑停病重為止，病重患者從下病危當天起班班記錄，晚夜間有變化隨時記錄。
2） 手術病人術后連續交班3天，（手術當天三班記錄，白 晚 夜）次日起每天白班記錄 晚夜間有變化隨時記錄。
3） 軀體疾病者記錄 在院期間，如患者有任何不適，如發熱，嘔吐，腹瀉，便秘，血壓升高或降低，頭痛，過敏，水腫等處理后，及時反饋在危重護理記錄單。例如：患者于9:00測BP160/90mmHg,即告知張廣平醫生，遵醫囑給予依那普利10mg口服，1小時后復查血壓，即寫患者于10:00復測BP140/90mmHg,已告知張廣平醫生。
4） 患者意外事件的記錄 ① 跌倒摔傷后，腳骨折并打石膏處理的，醫囑開觀察患者末梢血運情況的，例如寫患者右手石膏外固定良好，末端皮膚溫暖，色澤紅潤，血液循環良好，班班記錄至停醫囑拆石膏為止。② 自殺 ③ 外逃 ④ 噎食
5） 約束記錄 表明約束的原因、患者表現、約束部位、約束部位血液循環、約束帶數量、患者肢體功能位、床單位、飲水、飲食、排便、每半小時記錄一次，直至解除約束，原則上總約束時間不超過2小時。（見約束單）
6） 飲食記錄 飲食少，不吃給予鼻飼，輸液等。
7） 特殊檢查的病人記錄 如電抽搐。
8） 心理護理和健康教育，根據病情的不同階段，因人而異，有針對性的進行心理護理和健康指導。
9） 精神癥狀的記錄
【篇四】精神科病歷書寫及范例
精神科病歷書寫
目錄：
一、病史采集
二、軀體檢查
三、精神檢查的書寫
四、輔助檢查
五、初步診斷及擬診討論
六、診療計劃
七、日常病程記錄
八、小結——如何寫好精神科病歷
一、病史采集（概述）：
病史采集是做出正確診斷的重要環節。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。
主要過程如下：
病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。
分析和整理：以專業知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。
病史的記錄：病史記錄是在前兩個環節后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。
家屬提供病史時易出現的情況：
1、過分強調精神因素的作用。總是講述他們認為對患者產生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。
2、強調精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現，軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫生應主動問及有無發熱等軀體情況。
3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出現幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。
4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時，醫生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料。
病史格式及內容：
1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。
2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由），
書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。
（1）、主訴是住院病歷中第一項內容，用詞要精練準確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個字；癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。
（2）、書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
（3）、詞語要規范嚴謹，盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫學術語。
（4）、主訴要能反映出第一診斷的疾病特點 ：好的主訴應能導出第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。
（5）、主訴描寫的內容要和現病史一致：主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現病史就不一致。
（6）、選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如 ：“確診顱內額葉腫瘤6月，胡言亂語、傷人毀物1周”。
首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。
多次患病（2次以上）的主訴書寫格式：復起（復發或發作性）+癥狀+時間+總病程n年。
舉例：精神分裂癥
1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。
（漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。
2）多次患病住院：復發疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。
舉例：心境障礙
1）首次患病住院：
興奮話多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發作2+年。
情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。
2）多次患病住院：
復發興奮話多、易激惹、眠差1+月,總病程2+年。
3、現病史：為病史的重要部分。按發病時間先后描述疾病的起始及其發展的臨床表現。主要包括以下內容：1）發病條件及發病的相關因素，2）起病緩急及早期癥狀表現，3）疾病發展及演變過程：按時間先后縱向描述，內容包括：發病前的正常精神活動狀況；疾病的首發癥狀、癥狀的具體表現及持續的時程、癥狀間的相互關系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系；社會功能變化；病程特點，為進行性、發作性還是遷延性等，4）既往與之相關的診斷、治療用藥及療效詳情，5）病時的一般情況。
范例1：患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現精神異常，主要表現敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的；獨自呆在家里，稱外面有人在監視自己的一舉一動；與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己；過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實際的話，如“全世界就數我最有錢”；“世界是我的，都要聽我指揮”等。經常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下；把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照；讓裝修工把空調拆下來，燒掉外機，稱空調有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥？”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。
范例2：患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現精神異常，表現敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠遠看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子，反復叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發脾氣，經常與丈夫發生爭執，摔東西，有時打自己的臉，當時送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉出院，出院后未正規服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復，表現拒食拒藥，生活懶散，不干家務，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，拒食，睡眠差，大小便正常，個人生活在督促下料理，無傷人、毀物行為。
范例3：患者于1周前被人騙了200元錢后表現氣憤，反復和家人及朋友敘述被騙的經過。5天前急起出現精神異常，表現孤僻少語，不愿與人交往，時常發呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在一起聊天說話其實都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她，有時患者會當眾指責他人，說“看什么看，有什么好看的”。認為有人要害她，有不安全感。經常自言自語，言語零亂，會獨自呆在房內同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規律，夜間無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，無傷人、毀物、自傷行為。
范例4：患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現興奮話多，言語內容夸大：稱自己高挑漂亮，長得像模特兒；自己唱歌好聽，別人都排隊等著聽她唱歌；自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節儉，但最近卻頻繁向同學借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳）。
范例5：患者于2007年1月25日產下一女嬰，產后2月出現早醒，每天凌晨4點醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發現并搶救脫險。同年9月23日首次入XX醫院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見好轉，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責，擔心自己會崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應遲鈍，注意力無法集中，工作效率明顯下降，與人交往時總認為自己不正常，反復稱自己患了“產后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內疚，責備自己沒能力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。
4、既往史:詢問有無發熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經系統疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、個人史（重要）：
一般指母親妊娠到發病前的整個生活經歷。但應根據患者發病年齡或病種進行重點詢問。
包括社會適應情況，如受教育的狀況，學業及工作情況，人際關系等；生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激；女性月經狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點等。總之，個人史應反映患者的生活經歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。
6、家族史：包括雙親的年齡、職業、人格特點，如雙親中有亡故者應了解其死因和死亡年齡。家庭結構、經濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關系特別是雙親相互關系、親子關系以及家庭中發生過的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。
精神病病史采集的特點：病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。
1、病史采集應盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況，相互核實，相互補充，并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。
2、采集病史時，如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關系：與家人相處如何；有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切；與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣；有無特殊的嗜好或癖好；有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。
3.興趣愛好：業余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛；有無特殊的偏好。
4.占優勢的心境：情緒是否穩定；是高興樂觀還是悲觀沮喪；有無焦慮或煩惱；內向或情感外露；是否容易沖動或激惹。
5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;
6.對外界事物的態度和評價：靈活還是刻板。
7、詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的人格特點。
采集病史時詢問的順序：在門診由于患者和家屬最關心的是現病史，且受時間限制，一般先從現病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保密，切勿作為閑談資料，這也是醫德的重要內容。
采集病史技巧：（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發病前后的有關書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。（2）采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。（4）住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。
二、軀體檢查：精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細節性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關系，在院內也不會危及生命，但是一旦遇到醫療糾紛，忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最大證據。舉例：患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉，家屬心里不舒服，要求復印病歷，結果告上法庭，稱醫院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據充實，無奈！
體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
三、精神檢查的書寫：
（1）外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力
（2）言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容
（3）情緒狀態：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估
（4）感知：錯覺、幻覺等
（5）認知功能：定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能
（6）自知力
精檢書寫示范1：
一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，家人強制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對周圍環境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。
認知活動：患者接觸交談被動，問話能答，對答有時切題，有時欠切題，稱耳邊能聽見各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看不見人”，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”，問其聲音的具體內容及來源，回答說“我想聽到什么就可以聽到什么，正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會和他們交流對話”， “男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽得到”；承認有人跟蹤、監視她，迫害她，“世界變化的一舉一動也與我有關”，“家里的空調、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”；說 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了”，問其是通過什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術，用魂魄，用電腦（鼠標）啊，現在的高科技已發展到了無法想象的地步”；稱自己心里的想法不說出來別人就知道，是感覺出來的，因此自己處處很警惕。
記憶，智能檢查正常，否認有病，無治療要求。
情感反應：患者內心體驗與外界環境不協調：有時情緒激動，怒目圓睜，表情氣憤。有時又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情一般。有時神情詭異，盯著醫師眼睛看，長時間不語。
意志行為：入病房后被保護性約束于床，有時用被子蒙住頭一言不發，有時表現興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復要求解開約束，未見木僵行為。
精檢書寫示范2：
一般表現：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點、人物定向力完整，準確。衣著適時，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診療欠配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理。
認知活動：患者接觸交談差，對答欠切題，東拉西扯，問其是否看不見人的時候耳邊聽見聲音議論她，回答說“一直存在，現在還有，是男人的聲音”，“告訴黃XX，不要等了，救他救他”。問其是否心里想的事不說出來別人都知道，患者一個勁地點頭，稱“就是這種感覺，大家都知道我的事”，并承認有強烈的不安全感，感覺有人害她，“請回答我，我要五體投地”。詢問期間患者一直都在自言自語，內容零亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發生在那些”，“我們都需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”，“我們深刻認識到良心，下一站就會了”，內容難以理解，記憶，智能正常，否認有病，無治療要求。
情感反應：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內心體驗與其外在表現不協調。
意志行為：患者在病房內表現較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護性約束于床，無沖動、木僵、怪異行為。
特殊情況下的精神狀況檢查：
（一）不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為
（二）意識障礙的患者
（三）風險評估
不合作患者精檢書寫示范：
一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護下步入病房。接觸被動，診療不配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便，個人生活督促下料理。
認知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫師，反復詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側，不愿暴露內心體驗，無法進行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。
情感反應：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。
意志行為：患者開始在病室內來回走動，后躺于床上，身體保持某種姿勢不動，給予更換體位后患者又恢復原姿勢。態度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動、怪異行為。
四、輔助檢查：輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。包括以下三類：1）實驗室檢查：三大常規、生化等，2）物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等，3）心理測量（評定量表）。
五、初步診斷及擬診討論：
初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 按照2010版的《病歷書寫基本規范》要求，擬診討論和診療計劃應寫在首次病程記錄。根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
六、診療計劃：
診療計劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內容： 1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。2）簡要分析患者的病情特點，進行風險評估，預測療效 及預后。3）治療方案：選藥依據、治療療程、重點觀察事項（如可能出現的副作用）；替代方案；心理治療及康復計劃。4）護理方面應該注意的事項。
七、日常病程記錄：
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
具體內容：1）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規化驗（包括特殊檢查）。2）精神癥狀的動態變化（應與上次病程記錄做比較），要求既有具體內容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見，3）合并軀體疾病的治療情況及病情變化。4）上級醫生的查房意見及會診情況。5）病案討論，記錄參加討論各位醫生的發言，特別是不同的意見和上級醫師的意見要詳細記錄。
精神科病歷舉例
一般資料（略）
主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚言要自殺1月。
現病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現入睡困難，顯得較前懶散，不主動做家務事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復盤問，下班遲歸也要加以指責。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監視，見其與異性交談即認定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀！對起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們（指丈夫和婆婆）想合伙謀害我，想另找對象，辦不到”。從此，即不敢在家進食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫院看病，候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚言要自殺，尚未付諸行動。家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食無規律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現傷人、毀物、外走行為。
既往史（以往有哪些重大疾病史注明發生的時間，治療情況及轉歸）：腦外傷疾病史：無，外科手術史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結核病史：無，精神活性物質使用史：無，非依賴性物質使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無 。
個人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產；嬰幼期：體格發育正常、智力發育正常 、童年無不良遭遇 ；適齡上學，學習成績中等，同學關系一般，高中畢業后參加工作；平常不善交際，工作主動性差，能力一般。
月經史：14歲4-5天/28-30天 ；末次月經：2013年3月1日 絕經：無 ；
婚姻：27歲結婚，配偶：體健、夫妻感情好；
生育：妊娠 1 次，分娩：1次，現有子 1 名 ；
興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好；
個性特征：內向，敏感多疑；
家族史：經濟狀況：一般，主要經濟來源：工資，家庭結構類型：核心型，一家3口，成員關系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內向
家族神經、精神病史：否認二系三代內有神經精神疾病史者
近親結婚：否
體格檢查（略）
精神檢查
一般表現：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀態不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時間集中，東張西望，對周圍環境存在戒心。
感知覺：有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。
一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎？他（指丈夫）隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當妓女。現在還有嗎？有時有。（側耳傾聽）聽得清楚嗎？很清楚。看到過人嗎？沒有找到。
認知活動：言語清楚，回答切題，未發現聯想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內容荒謬離奇，有泛化趨勢。
問：你是什么時候結婚的？
答：07年3月，結婚一年多就不好了。
問：為什么不好？
答：男的在外面亂搞，想害死我。
問：和誰亂搞？
答：和很多人,有老太婆，也有年輕的；還私養了個女兒，都十多歲了。
問：你抓到過嗎？
答：看到過他們講話，沒有抓到過。
問：講話就是有意思嗎？
答：他自己說講著玩，就是玩女人。
問：他是怎么害你的？
答：在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。
問：你看到過嗎？
答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。
問：為什么想害你？
答：騙我的嫁妝，想另找一個。
問：你告過他嗎？
答：告過，單位的人不管。
問：鄰居好嗎？
答：他們家安了竊聽器，要監視我，和我愛人一道害我。
問：你怎么知道的？
答：他們說打電話了嗎？就是聽竊聽器。
智能：遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。
問：你是哪一年參加工作的？
答：1998年高中畢業后到廠里做事。
問：早上吃的什么飯？
答：兩個饅頭，一點醬菜。（對）
請記住375964
兩分鐘后復誦375964
問：1斤雞蛋1.15元，買一斤半需多少錢？
很快即回答1.73元。
問：小孩和矮子有什么不同？
答：小孩是年齡小，矮子個子小。
問：“畫蛇添足”是什么意思？
答：多此一舉。
問：桔子和香蕉有什么異同處？
答：都是水果，樣子、味道不一樣。
問：一斤鐵和一斤棉花哪個重？
答：一樣重。
情感反應與思維內容及環境不協調，面帶笑容地談論丈夫有外遇，加害自己的過程，不時發笑。
問：有什么傷心事嗎？
答：我愛人對我不好，外面有女人，還私養個女兒。
問：家里人對你好嗎？
答：他（指丈夫）要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管。（面露笑容）
問：那你怎么辦呢？
答：管他的。（發笑）
意志行為：主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿態及怪異動作。
自知力：對疾病無認識，自知力缺失。
問：這里是什么地方？
答：精神病院。
問：你有毛病嗎？
答：沒有，我很好。
問：為什么住到醫院里來了？
答：他們冤枉我，把我送來的。
問：準備住多長時間？
答：一季度。
檢驗及其他檢查
血常規：紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白 細胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。
尿常規：無異常??? 糞常規：黃、軟、鏡檢無異常。
X線胸片：心、肺正常。
8、如何寫好精神科病歷：
住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學嚴謹的態度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內容完整，實事求是，注意邏輯性，突出重點。文字要簡練流暢，生動形象。精神科病歷內容豐富，除了病歷書寫的常規要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。書寫病歷時，病史中有關精神癥狀的描述，一般不用精神病學的專業術語，精檢中可使用術語，但必須具體描述其表現。為了能如實生動反映患者的精神癥狀，有時可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據患者的具體情況列出提綱。
病歷書寫是做好精神科醫師的基本功，其前提是要學好精神科基礎理論（癥狀學、精神檢查）,并在臨床工作中反復訓練，才能熟練掌握。
遵義市精神病院
2017年1月22日
【篇五】精神科病歷書寫及范例
新病人
患者———，女， 歲，于2015年8月20日由家屬送入院，衣著適時尚整，年貌相符，據家屬反應：患者——————————-，診斷為精神分裂癥。查體：體溫，脈搏，呼吸，血壓，血糖。患者入院后表現安靜，交談接觸被動，問話能答，答話切題，情感反應平淡，中晚餐已進食少許米飯。
患者本班表現安靜，交談接觸被動，問話少答，18：00測————————。
患者本班表現安靜，于5：00醒，個人衛生自行能料理，交談接觸被動，治療護理配合，6：00測————————，早餐已進食。
請假 患者于10：00遵醫囑請假外出，由家屬接出院，已向患者及家屬告知外出期間的注意事項。
返院 患者于——返回病房，測————————，患者返院后表現安靜，交談接觸尚可，問話能答，答話切題，中晚餐已進食。
出院 患者于 遵醫囑出院，已向患者及家屬做健康宣教，囑其按時服藥，定期復診。
發熱
9:00 患者于9：00訴頭痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，測T38.2°C。告知——醫.生，遵醫囑給予氨酚咖黃烷胺片1﹟口服.
10:00 患者于10：00復測T37.3°C，癥狀減輕。已告知——醫生。
健康宣教：囑患者多飲溫開水，注意天氣變化，隨時添減衣物，睡覺時蓋好被子以免著涼，洗完頭發待干后才可以睡覺。
嘔吐：患者于—：—訴惡心，嘔出咖啡色胃內容物一次，量約200ml，囑患者勿暴飲暴食，注意衛生，不吃不干凈及過夜的食物。
腹瀉：患者于—：—訴腹瀉黃色水樣便3次，量多，囑患者晚上睡覺時蓋好被子，勿著涼，勿吃生冷，刺激性強的食物，飲食清淡。
便秘：患者于—：—訴腹脹，三天未解大便，囑患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多運動，不睡覺時不要躺著床上。
血壓升高：患者于—：—測BP140/90mmHg,囑患者保持情緒穩定，勿暴喜暴怒，飲食清淡，勿食含鹽量高的食物，保持睡眠充足，有高血壓病史的要堅持服藥。
過敏：患者于—：—訴全身瘙癢，皮膚起紅疹，囑患者瘙癢處勿用手抓，以免抓破皮膚發生感染，勿用熱水洗澡，以免加重瘙癢感，注意飲食，一旦發生食物過敏或藥物過敏應立即停止服用，并記好名稱，避免以后再次發生。保持皮膚，床單位及衣物清潔干燥，定時洗澡更衣，養成良好習慣。
睡眠差：患者于—：—訴睡不著，入睡困難，應保證舒適的睡眠環境，避免燈光噪音打擾睡眠，囑患者養成定時睡覺的好習慣，白天不要睡太久，不睡覺時勿躺在床上，睡前保持安靜，勿過度興奮。
牙痛：患者于—：—訴牙痛，右臉部腫脹，囑患者養成晚上刷牙的好習慣，飯后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齒清潔，多飲水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。
1） 危重病人開病重當天三班記錄（白 晚 夜）次日起每天白天記錄至醫囑停病重為止，病重患者從下病危當天起班班記錄，晚夜間有變化隨時記錄。
2） 手術病人術后連續交班3天，（手術當天三班記錄，白 晚 夜）次日起每天白班記錄 晚夜間有變化隨時記錄。
3） 軀體疾病者記錄 在院期間，如患者有任何不適，如發熱，嘔吐，腹瀉，便秘，血壓升高或降低，頭痛，過敏，水腫等處理后，及時反饋在危重護理記錄單。例如：患者于9:00測BP160/90mmHg,即告知張廣平醫生，遵醫囑給予依那普利10mg口服，1小時后復查血壓，即寫患者于10:00復測BP140/90mmHg,已告知張廣平醫生。
4） 患者意外事件的記錄 ① 跌倒摔傷后，腳骨折并打石膏處理的，醫囑開觀察患者末梢血運情況的，例如寫患者右手石膏外固定良好，末端皮膚溫暖，色澤紅潤，血液循環良好，班班記錄至停醫囑拆石膏為止。② 自殺 ③ 外逃 ④ 噎食
5） 約束記錄 表明約束的原因、患者表現、約束部位、約束部位血液循環、約束帶數量、患者肢體功能位、床單位、飲水、飲食、排便、每半小時記錄一次，直至解除約束，原則上總約束時間不超過2小時。（見約束單）
6） 飲食記錄 飲食少，不吃給予鼻飼，輸液等。
7） 特殊檢查的病人記錄 如電抽搐。
8） 心理護理和健康教育，根據病情的不同階段，因人而異，有針對性的進行心理護理和健康指導。
9） 精神癥狀的記錄
10） 如有侵權請聯系告知刪除，感謝你們的配合！
11）
12）
13）
【篇六】精神科病歷書寫及范例
精神科病歷書寫的要求及示例
精神科病歷除具有一般病歷的共性外，最主要的特征就是記錄病人的異常精神活動。雖然現代醫學發展迅速，檢測手段繁多，但對精神科內因性精神病來說幫助甚微。就臨床上常見的精神分裂癥和情感性精神病而言，因病因未明，又無可靠的輔助檢查，臨床醫師主要依靠詳盡的病史和全面的精神檢查，通過綜合分析作出診斷。因此，精神病歷的重要性較其他各科顯得尤為突出。
一、 書寫要求
（一） 病史
1. 一般情況 應詳細記錄病史提供者的姓名、與患者關系、對病史的了解程度等。
2. 主訴 疾病的主要癥狀及病程。
3. 現病史 按照時間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發生、發展的臨床表現。
(1) 具體的發病時間：急性起病者容易確定，慢性起病者或病情較長者不容易確定。此時應仔細追問家屬或陪同人所提出的“發病時間”及以前的情況，以便分析，判斷較確切的發病時間。
(2) 發病的原因和誘因（包括心理和軀體因素）；如有精神刺激因素，應說明其性質和持續時間
(3) 起病形式及早期癥狀。
(4) 根據病情的長短，按時間先后順序，逐年逐月或逐日地描述發病后的主要表現和發病情況。
(5) 應重點詢問發病后病人有無特殊行為，如沖動、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況，以便采取相應的措施。
(6) 病后的一般情況，如睡眠、飲食、生活自理情況，以及工作、學習等社會功能受影響的程度。
(7) 病后是否就醫，應記錄診斷和治療的詳細情況。
(8) 應記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。
(9) 注意收集患者病后書寫的有關資料，如日記、圖書、信件等。
4. 既往史 主要詢問以往的健康狀況，疾病史、傳染病史、預防接種史、藥物過敏史、外傷手術史等。重點詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷等。如有，應詳細記錄當時病情表現及治療經過，有無并發癥或后遺癥，診斷肯定者可用病名，但應加引號，診斷不肯定者可簡述病情。
有精神病使者，若與現病史有關，無論患過幾次，病程多長，一律在現病史中加以記錄。
5. 個人史、月經婚育史 一般指從其母妊娠期開始到病人住院前整個生活經歷。
（1） 母孕期情況：營養狀況，有無重大生活事件、外傷、濫用藥物、中毒、感染、嚴重軀體疾病或精神疾病等。
（2） 出生情況：胎次，是否順產、難產、窒息及其持續時間。
（3） 生長發育情況：喂養方式。身體和智力發育情況。
（4） 學習情況：入學年齡，學習情況以及家庭教育情況：
（5） 工作情況：表情情況，參加工作的時間及表現。
（6） 個性特征：性格特點，內向還是外向。
（7） 戀愛婚姻史；戀愛婚姻情況，夫妻感情如何，配偶的性格特點。
（8） 月經和生育史：月經初潮年齡，何時停經、閉經，末次月經情況，妊娠生育情況等。
（9） 精神刺激因素：估計精神刺激因素與發病的關系。
6. 家族史
（1） 家庭成員及其健康情況。
（2） 家庭經濟狀況和各成員之間的關系。
（3） 父母兩系三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其他精神病患者，若有應詳細記錄癥狀表現，并繪出家系圖譜。
(二) 體格檢查
按一般病歷要求記錄。如無陽性體征，記錄可從簡。
（三） 精神檢查
1. 儀態及一般表現
（1） 外貌與年齡是否相稱。
（2） 衣著是否整齊，有無過分修飾及異常打扮。
（3） 舉止大方、態度和藹，還是暴躁、呆板。
（4） 對周圍環境是主動接觸，還是被動、孤僻。對檢查、治療、護理是否合作。
（5） 生活是否能自理。
2. 意識狀態
（1） 定向力
1 周圍定向：指時間、地點、人物定向力。
2 自我定向：指對自身狀態的認識。
(2)與周圍環境接觸的緊密程度，以及精神活動連續性和完整性。
（3）事后有無遺忘現象。
3.感知障礙
（1）感覺障礙：有無感覺增強、抑制或其它異常。
（2）知覺障礙：屬那一種，出現的時間與性質。
（3）感知綜合障礙：種類，出現的時間和性質。
4.思維障礙
（1）思維形式
①有無思維聯想障礙、語量和語速異常，語言表達時有無思維異常。
3 有無邏輯障礙，推理判斷是否合理，有無因果倒置、概念混亂，以及病理性象征等。
（2） 思維內容
1 有無各種妄想，需確定書何種妄想，內容須仔細記錄，如出現時間、涉及范圍、是否固定或系統、荒謬程度，以及其他病理性信念，如強迫觀念、超價觀念及優勢觀念。應記錄其內容、發展動態，與情感意向活動的關系。
2 注意力，分主動注意和被動注意。應確定有無增強和減退，是否渙散或適度。
5.記憶力
（1）記憶力減退
① 即刻記憶力，告訴病人一個簡單問題，讓病人立即復述。
3 近記憶力，讓病人回憶近幾天活當天所經歷的事情。
4 遠記憶力，讓病人回憶生平重大事件等。
（2）記憶力增強。
（3）有無遺忘、錯構及虛構
6.智能 主要靠直接詢問病人來獲得。
7.情感活動 詢問患者的主觀體驗和觀察病人的客觀表現，以確定患者情感障礙的種類、性質和程度。
（1）占據病人的優勢情感是高漲還是憂郁、低落，是焦慮還是遲鈍、淡漠等。
（2）患者的內心情感體驗與其他精神活動是否協調。
（3）情感反應與周圍環境是否協調。
（4）情感反應的穩定性和深刻性如何。
8.意志活動與行為
（1）意志活動是減退還是增強。主要了解病人病后的行為及其動機。
（2）行為和動作。有無奇特行為 、刻板動作、模仿動作、強迫動作等。并注意有無沖動、毀物、自殺等行為。
9.自知力 確定有無自知力或部分自知力，主要依據：
(1) 詢問患者能否認識到自己的病態表現。
（2）患者對病態表現的分析評判能力是否完整和深刻，以及對治療的態度。
二、 示例
入院記錄
姓名：李xx 出生地：山東省濱州市
性別：女 職業：工人
年齡：52歲 入院日期：2015-06-21,10:00
民族：漢 記錄日期：2015-06-21,12:20
婚姻：已婚 病史陳述者：患者配偶
主訴：耳聞人語，被迫害妄想25d，總病程三年。
現病史：患者三年前無明顯誘因開始懷疑鄰居說她壞話，而且每次見到鄰居都感覺到其不懷好意，逐漸發展到懷疑鄰居要迫害她，往其飯菜里投毒，進而發展到懷疑鄰居一家及單位同事都想害她，伴煩躁不安，懷疑別人說他作風有問題，到處惡意中傷她，而且當面能聽到。與鄰居、同事關系緊張，因恐懼別人投毒害死，遂于2年前主動要求病退在家。25d前病人感覺被人迫害妄想增強，懷疑鄰居在自己家安裝了竊聽器，隨時監控自己的行為，而且聽帶鄰居把自己的隱私向大眾傳播，造謠中傷，挑撥自己與丈夫的感情，并且鄰居把監控到自己的行為擴大向公安局匯報，公安局要來抓她，患者處于驚恐狀態，懷疑公安局要找醫生在她腦子里植入一套設備改變其思想行為。家屬發現患者行為語言有異常而送來本院就診。患者自發病來飲食、大小便無異常，睡眠稍差，無自殺、沖動和傷人行為。
既往史：既往身體健康，預防接種史隨當地。無“結核、傷寒、肝炎”等傳染病史，無外傷、手術、輸血及藥物過敏史，無驚厥、昏迷、抽搐史。
個人史：生于原籍，18歲中專畢業后分配來青島，無外地居住史。無飲酒嗜好。27歲結婚，夫妻關系和睦。一子身體健康。在家排行老大，有一弟，健康。母孕期無異常，足月順產，母乳喂養，幼年生長發育正常。適齡入學，學習成績中等偏上。一直在單位從事會計工作，工作能勝任。
月經史：現月經仍規律。
病前性格：內向，無其他特殊嗜好。
家族史：父親與10年前因 “心肌梗死”病故。母親健在。否認有家族性遺傳病史。
家庭成員：
母：王xx，健在
弟：李xx，48歲，銀行職員，性格開朗。
丈夫：劉xx，54歲，工廠技術員，健康，性格內向溫和。
子：劉x，青島大學二年級學生，健康，性格開朗。
體格檢查
體溫36.6℃ 脈搏80/min 血壓100/75mmhg
發育正常，營養中等，神志清，表情淡漠，自主體位，查體尚合作。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射、調節反射及輻楱反射存在，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口唇輕度發紺，扁桃體不大，咽無充血，伸舌居中。頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，雙側觸覺語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診呈請音，雙肺呼吸音稍低，未聞及干、濕啰音。心前區無隆起，無心包摩擦感，心界叩診不大，心率80/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，全腹無壓痛反跳痛，無移動濁音，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器官無異常。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。腹壁反射，二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。
精神專科檢查如下：
1. 一般表現
（1）意識定向：患者自行步入病室，意識清，時間、地點、人物定向力好。問：“今天是幾號？”
答：“4月21日”
問：“你現在在哪里？”
答：“精神病院。”
問：“今天誰送你來的。”
答：“我丈夫。
（2）儀表服飾：儀態整潔，能適應病室環境。
（3）注意：交談時注意力集中。
（4）言語動作：言語較多。
2. 感知 連續20多天出現真性言語性幻聽，為評論性，聲音清晰，患者毫無懷疑，反應相對平淡。問未引出錯覺和感知綜合障礙。
問：“這聲音熟悉嗎？”
答:“不熟悉，都是陌生人。”
問：“你當時咋辦？”
答：“我聽了一段時間，就出來找，結果發現聲音是從電視天線發出來的，而且他們在我家安裝了竊聽器。”
問：“后來呢？”
答：“后來我就聽到公安局里的人每天都在講，而且要來抓我。”
問：“你丈夫能聽見嗎？”
答：“聽不見，他說我是幻覺。”
問：“看東西有沒有變形？”
答：“沒有。”
3.情感 患者雖感到正在遭受迫害，但缺乏相應的情感反應，顯得很平淡。
問：“對這件事你怎么看。”
答：“我走自己的路，讓別人去說吧。”
問：“有沒有感到緊張不安？”
答：“不緊張”
問;“晚上睡得著嗎？”
答：“睡得著”
4.思維 思維連貫，語言通暢。存在被害妄想，內容有被投毒、被侮辱、被竊聽、被監視，內容荒謬，妄想內容多繼發于幻聽，未引出強制思維。
問：“那些人為什么迫害你”
答：“現在想起來我和鄰居李xx產生過矛盾，他一直報復我，在我的飯菜里放毒，造成我慢性中毒。”
問：“家里人知道這些事嗎？”
答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有時也往我的飯菜立方硝酸鹽類毒物,使我容易被他們利用，讓我做他們的喉舌，我早看透了。”
問：“有沒有控制不住想一件事？”
答：“沒有”
5.智能
（1）記憶：遠事、近事和即刻記憶好。
問：“|你是哪年來青島工作的？”
答：“1971年”。
問：“今天還有誰送你來。”
答：“哥哥”
問：“記一個數字61730.”
答：“61730”
(2)計算力：好
問：“92-38等于多少？”
答：“54”
（3）判斷力：好。
問：“雞和鴨有什么其別？”
答：“嘴巴、腳爪不一樣。”
（4）常識：好
問：“美國總統是誰？”
答：“是奧巴馬。”
7. 自知力 喪失。
問：“|你認為自己有病嗎？”
答：“沒病。”但住在這安全，飯菜中放毒能被檢測出來，我愿意在這住。
輔助檢查
檢查日期 項目 結果
2015-05-28 頭顱ct 未發現異常
病歷小結
患者女，52歲，會計，耳聞人語，被迫害妄想25d，總病程3年首次住院。主要變現為無端懷疑鄰居說他壞話，逐步發展到認為鄰居一家和單位同事們都想害他，認為鄰居在其家安裝了竊聽器，而且認為公安局也介入了，想抓她等。體檢未發現明顯陽性體征。精神檢查意識清晰，引出爭論想和評價性幻聽；存在被害妄想、妄想性回憶、有思維被洞悉感等，妄想內容多繼發于幻聽，內容荒謬；情感反應平淡，智能佳，自制力喪失。實驗室檢查：頭顱ct未見異常。
初步診斷：
精神分裂癥
xxX
2015-06-21
【篇七】精神科病歷書寫及范例
住院病歷書寫
第1次住院病歷
姓名：XXX 出生地：河北省 XX 市 X 縣
性別：XXX 現住址：河北省 XX 市 XX 小區 XX 號樓 XX 單元 XX 室
年齡：XXX 歲 工作單位：XXXXXXXX
婚姻：XXX 文化程度：XXX
民族：漢族 入院時間：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 時 XX 分
職業：農民 記錄時間：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 時 XX 分
宗教信仰： 無 電話：XXXXXXXX
病史敘述者：XXX 與患者關系：XXX
主訴：心情差，伴疑人害己間斷發作 2 年，復發 2 周。
現病史 ：患者 2 年前無明顯原因慢性起病，表現：心情差，感覺非常壓抑，高興不起來，無興趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿說話，感覺腦子反應慢，反應遲鈍，有時控制不住的想事，總是想不好的事情，擔心以前自己做的事情沒有做好會發生不好的事情，有時悲觀厭世，在想事較多時，曾出現自殺想法，曾想割腕自殺，但是未采取自殺行動，食欲欠佳，飲食量明顯減少，病后體重減輕十余斤，睡眠減少，睡眠淺，多夢，早醒。病情加重后出現憑空聽見罵街的聲音，多疑，懷疑家里被人安裝監視器，認為有人要害她，曾在 XXX 醫院就診，診斷“抑郁癥”，予中成藥治療，具體藥物名稱和劑量不詳，患者用藥后精神狀態無明顯改善，于 XXXX 年 XX 月 XX 日在我院門診就診，門診診斷：伴有精神病性癥狀重度抑郁發作，給予艾司西酞普蘭日量至 20mg、喹硫平日量至 400mg 等藥物治療，患者精神狀態逐漸恢復正常。堅持用藥，照常生活，能勝任本職工作。2 個月前自行將艾司西酞普蘭減量至日量至 5mg 治療，喹硫平日量至100mg 治療。2 周前病情復發，表現：失眠，入睡困難，噩夢，早醒，白天心情壓抑，興趣下降，整日沒精神，反應遲鈍，不能做家務，不能照顧孩子，影響正常工作，多臥床或呆坐，無食欲，飲食量減少，5-6 天前逐漸出現憑空聞語，聽見村里人罵她，說她有性病，威脅不讓她出門，要把她的事情都傳播到網上，認為全河北省的人都知道她的事情，為此整日煩躁不安，嚴重時想死，想割腕，但是惦記家人未采取實際行動，整夜不眠，近幾日自行將艾司西酞普蘭加量至日量至 10mg、喹硫平加量至每日 100mg、勞拉西泮每日 1mg 治療，精神癥狀無明顯改善，家人為求進一步治療帶其來我院，門診以“伴有精神病性癥狀重度抑郁發作”收入院。
自發病以來，患者夜眠欠佳，入睡困難，噩夢，早醒，嚴重時整夜不眠，飲食量減少，未見體重減輕，日常生活能夠自理，二便知赴廁。有消極言語，覺活著沒有意思，曾出現自殺想法，想割腕自殺，但是無自殺、沖動、傷人、毀物、外走等行為。
既往史 ：患者于 XXXX 年曾行剖宮產手術，否認后遺癥。否認高熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。否認感染、中毒史，否認腦炎、腦外傷等中樞神經系統疾病史，否認外傷史，否認心臟病、糖尿病等重大軀體疾病史，否認肝炎、結核等急慢性傳染疾病史，否認其他精神疾病史。
個人史：
妊娠和出生情況：兄妹 3 人，行 3。母孕期發育正常，足月順產，嬰幼兒期發育正常，出生于原籍，久居本地，未到過疫區和地方病流行區。
生長發育情況：兒童期生長發育情況良好。
主要生活經歷：8 歲上學，公立學校走讀，學習成績中等，喜歡語文，尊敬老師，團結同學。XX 年考入 XX 學校，24 時大學畢業后在當地 XX 單位參加工作，能勝任本職工作。
病前性格：平素性格內向， 自尊心強，不善言談，朋友不多，與周圍人關系尚融洽，喜歡讀書，無宗教信仰。
精神活性物質使用史：否認不良嗜好，不吸煙，不飲酒，否認有毒品等精神活性物質使用史，否認冶游史。
月經史（女性）、婚姻史、生育史：
月經史（女性）：13 歲初潮，月經規律，月經量中，否認痛經史。
月經周期如下：
5-7
XX年XX月XX日
28-30
婚姻史：23 歲經人介紹與現在丈夫結婚，身體健康，夫妻感情好。
生育史：2-0-0-2，一兒一女，兒子 12 歲，女兒 8 歲，均健康。
家族史：
否認父母兩系三代家庭成員中有各類精神障礙、精神發育遲滯、癲癇和其他遺傳疾病史；否認有個性偏離正常者，否認有近親婚配者。
病歷報告人對患者基本信息及病史的確認情況（各醫療機構可根據電子病歷結構設置）：
病史提供者簽名： 日期：
體 格 檢 查
T 36.7℃ P 88 次/分 R 18 次/分 BP 120/80mmHg
發育正常，營養中等，神志清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫及下垂，眼球無突出、凹陷、斜視、震顫和運動障礙。鞏膜無黃染，結膜無充血，雙側瞳孔正大等圓，對光及調節反射靈敏。耳鼻無異常，唇紅，無蒼白及紫紺，伸舌居中，無震顫，薄白苔。咽部無充血，扁桃體無腫大，懸壅垂居中，軟腭運動對稱。頸部軟，兩側對稱，無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺對稱無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動無增強及減弱，雙側語顫對等，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，未見心尖部異常搏動，心前區未觸及心尖異常搏動、震顫及心包摩擦感，叩診心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及器質性雜音。腹部平坦，下腹部皮膚有一處長約10cm橫向陳舊性手術瘢痕，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾于肋下，劍突下未觸及，全腹叩診鼓音，移動性濁音陰性，肝區、雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，無亢進，4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，各椎體無叩擊痛。肱二頭肌、肱三頭肌腱反射正常存在，膝腱反射正常存在，不亢進。雙側Babinski氏征陰性，Kernig氏征陰性。
精神 檢 檢 查
一般表現：
患者意識清楚，年貌相符，衣著整潔，自行進入病室，接觸被動，時間、地點、人物及自我定向力完整，對醫務人員檢查、治療、護理能配合。存在睡眠障礙，睡眠時間減少，睡眠淺，多夢，早醒，嚴重時整夜不眠。飲食障礙，食欲減退，飲食量減少。日常生活能自理，二便知赴廁。患者與周圍環境很少主動接觸，很少主動與周圍病友交談。
認識活動：
感覺：未見感覺增強、感覺減退，未見蟻走感、電擊感、燒灼感及內感性不適。
知覺：患者存在言語性幻聽，稱在家里待著時，能夠聽見村里人說話的聲音，聽見他們在外面議論自己的閑話，罵自己，罵自己以前住過精神病醫院，到處宣揚自己的事情，要把自己的事情傳播到網上，并威脅自己，不讓自己出門，訴只要看見自己出門就撕爛自己的嘴，白天聽見他們在門口議論，而晚間則聽見后鄰在房后罵自己，每次都只有自己能夠聽到，而身邊其他人卻聽不到這些聲音，有時聲音清晰，有時則模糊不清，近 5-6 天一直能夠聽見這些聲音，白天和晚間均會出現，有時言語量多，持續很長時間，這些聲音多少與情緒有關，早晨多，晚上少，情緒不好的時候多，情緒好的時候不出現。未引出幻視等其他幻覺，未見各種錯覺及感知綜合障礙等。
思維：通過交談發現，患者語言流暢，主動言語少，語速較慢，音量小。其自覺思維聯想減慢，腦子反應慢，自我評價較低，覺能力明顯不如正常時，感覺做日常家務吃力，知道家里有很多事情需要自己做，但是對什么事情都不感興趣，而不愿做，有時孩子在身邊待著，趕緊讓孩子到一邊去，不能照顧孩子，有時控制不住的想事，近幾天總是聽見村里人議論自己閑話的聲音，但是又沒有看見人，丈夫就在身邊，卻聽不到這些聲音。他們在外面罵自己，說那么難聽的話，并揚言把自己的丑事傳到網上，認為村里人、鎮上、整個河北的人都知道了自己的事情，認為周圍人威脅自己，感覺不安全，并且擔心這些事情對孩子影響不好，平時不敢出門，擔心被人欺負，并且覺得丟人，不敢見人，當這些想法出現較多時，感覺活著沒有意思，對不起家人，拖累他們，而想死，但是當這些想法出現較少時，則并不堅信，就打消自殺想法，目前否認自殺觀念，表示配合醫生的治療，希望早日康復。患者存在繼發于幻聽的關系妄想和被害觀念，未見思維奔逸、思維貧乏、思維中斷等，未見語詞新作、思維邏輯倒錯等思維邏輯障礙，未引出強迫觀念、超價觀念等。
注意力：未見注意增強、注意減退、注意狹窄、注意固定、隨境轉移等注意障礙。
記憶力：其自覺記憶力減退，但是其瞬時記憶力、近記憶力及遠記憶力粗測未見異常，未見病理性記憶增強或減退，未見錯構、虛構、似曾相識感、病理性遺忘等。
智能 ：患者了解日常生活中的基本常識，能簡單說出雞和鴨的區別，能說出“五一”、“十一”等重大節日的意義，能說出四種蔬菜和四種水果的名稱，能夠正確進行 100-7=？連續遞減運算，能解釋“坐井觀天”等成語寓意，其智能水平與文化水平基本相當。
自知力：患者承認有病，知道自己患抑郁癥，對病中表現有部分認識能力，有求治要求，存在部分自知力。
情感活動：
患者情感低落，自覺心情壓抑，整日悶悶不樂，高興不起來，即使家里有高興的事情，也難以出現快樂體驗，說話時表情愁苦，眉頭緊皺，唉聲嘆氣，有時說到傷心事時，比如：提及在家病情嚴重時曾想死，感覺對不起家人等事情時，眼圈發紅。訴這種情緒每天白天明顯，起床后逐漸出現心情不好，而到了傍晚時心情壓抑感減輕，有晝重夜輕特點。患者伴有焦慮情緒，擔心因自己的事情影響孩子，擔心對孩子以后成長，為此緊張，膽小，有時緊張明顯時感覺心慌，否認出汗多、手抖等其他自主神經功能異常表現。未見情感高漲，未見病理性激情等。
意志行為：
患者入院后表現安靜，活動量少，多數時間臥床少動，未見坐立不安表現。其高級意向要求存在，表示配合住院治療，希望早日康復，早日回家好好過日子。未見自殺、自傷、沖動、傷人、毀物、外走等行為，未見本能意向活動亢進，未見意向倒錯，未見強迫動作、刻板動作及蠟樣屈曲、木僵等。
輔 助 檢 查
2020 年 3 月 20 日：WBC6.8×109/L RBC5.2×1012 /L
HGB 120g/L NEUT 0.6%LYM 0.3%
PLT160×109/L
2020 年 3 月 21 日：心電圖：竇性心律，正常心電圖。
病 歷 小 結 與 分 析
患者 XXX，女性，38 歲，主因心情差、伴疑人害己間斷發作 2 年，復發 2 周第 1 次住院。病程 2 年，無明顯原因慢性起病，主要臨床表現為發作性情緒低落，工作和生活興趣減退，自覺腦子反應慢，食欲減退，入睡困難，早醒，憑空聽見有人議論自己罵自己，繼發了內容相關的關系妄想和被害妄想，病情間斷發作，無興奮話多發作史，抗抑郁治療有效，緩解期工作生活正常，本次病情復發 2 周，表現同前。既往 2015 年曾行剖宮產手術，否認后遺癥。平素性格內向，不善言談。否認藥物過敏史。家族史陰性。體格檢查：下腹部皮膚有一處長約 10cm 橫向陳舊性手術瘢痕，余未見異常。精神檢查：意識清晰，定向力完整，接觸被動，情感低落，興趣感減退，自覺思維聯想減慢，自我評價較低，伴有焦慮情緒，與情緒相關的言語性幻聽，繼發于幻聽的關系妄想和被害觀念，入睡困難，早醒，食欲減退，部分自知力。
分析：①患者為青年女性。②病程 2 年，無明顯誘因慢性起病，復發 2 周，病情為發作性，緩解期社會功能正常。③主要臨床表現為明顯的痛苦感和精神運動性遲滯，精神檢查發現如下精神癥狀：情感低落，興趣減退，聯想遲緩，食欲下降，睡眠障礙，自責及詆毀性幻聽和與之相關的被害、關系妄想等，自殺觀念等，構成了抑郁綜合征和幻覺妄想綜合征。排除診斷：①患者無腦損傷史，意識清楚，智力正常，查體未見神經系統的病理性定位體征，據此排除腦器質性疾病所致的抑郁綜合征和幻覺妄想綜合征；②患者既往體健，查體未見毛發脫落，心率減慢、怕冷等席漢氏綜合征，甲狀腺機能減退等癥狀體征，據此排除軀體疾病所致的抑郁綜合征；③患者無飲酒及其他精神活性物質接觸史，據此排除使用活性物質所致的精神障礙。鑒別診斷：①精神分裂癥：病程多遷延，幻覺妄想綜合征內容離奇荒謬，本患者的幻覺妄想綜合征內容和嚴重程度與抑郁情緒相關，病程特點為發作性，據此可與精神分裂癥相鑒別。②雙相情感障礙：患者無躁狂發作史，病前性格內向，不善言談，無明顯情感旺盛氣質，邊緣性人格，環性氣質等人格特征，家族史陰性，據此可與雙相情感障礙，軟雙相情感障礙相鑒別。根據 ICD-10
診斷標準，患者病情符合復發性抑郁障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度發作的診斷標準：
初步診斷:
復發性抑郁障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度發作
醫師簽名： XXX
XX 年 XX 月 XX 日
【篇八】精神科病歷書寫及范例
精神科病歷書寫要求
——醫生自學內容之二
既往史
⑴精神病史：有過去精神失常的現象，按現病史中多次發作的要求描述。若發生在數十年前，且與本次發病無聯系者，可放在既往史中。若與本次發病有聯系者，放在現病史中描述，若離此次發病較近，且有明顯關系者，就放在現病史中描述。
⑵顱腦外傷史、中樞神經系統感染史、中毒史、抽搐史、長期服用安眠鎮靜劑及藥物成癮史、藥物過敏史（包括藥物種類和過敏類型，必須用紅筆書寫）、疫水接觸史、冶游性病史、輸血史（時間，次數，血量，輸血類型）、手術史（手術名稱）。
⑶慢性軀體疾病史、慢性肝腎疾病、心腦病及骨折史。診斷肯定者可用病名，但應加引號，診斷不肯定者簡述癥狀。
個人史：
⑴母孕期及生長發育情況（兒童期病人重點了解）：出生地；包括母孕期營養、感染中毒、外傷、放射線接觸、服用麻醉劑及安眠鎮靜劑、吸毒、飲酒以及其他軀體疾病和妊娠并發癥；分娩時窒息、產傷、難產病史；兒童期生長發育情況（包括軀體、語言、運動、智能的發育）；是否系統接受預防接種。
⑵教育情況：所受教育情況（包括家庭與學校教育），學習成績，愛好的功課，道德品質表現，業余愛好，兒童病還需要了解家長教育態度與教育方式。
⑶工作與學習經歷：工作能否勝任，工作態度，工作是否有變動及工作中與他人的關系。
⑷個性特點
①傾向性：外向性（如熱情，好交際，自負，積極性強等）、內向性（如膽小、害羞、自卑、孤僻等）、一般
②穩定性：堅強、沉著、安靜、情緒穩定不易流露；還是情緒波動大、暴躁、有沖動性等；一般。
③有無突出的人格特征：如偏執、多疑、易受暗示、自我中心、過于拘泥等。
④特別興趣和特殊嗜好。
⑤歷來人際關系能力。
⑸婚姻、月經和分娩史（女病人特別注明末次月經時間）；何時結婚、婚姻關系，是否離婚、獨身、獨身的原因、女性病人的月經及分娩史。月經史格式：初潮年齡、天數/周期天數、末次（或閉經）時間；愛人健康情況（如已死亡、應記錄死因及日期）。
家族史：
⑴家族氣氛，家庭成員的特殊個性，對患者個性和思想的影像；
⑵父母系三代親屬中有無精神病患者及其情況，遺傳史列表，應盡可能了解診斷，否則記述一些主要表現，病程長短、藥物治療效果等。
⑶是否有其它家族遺傳性疾病。
注：提高病歷書質量是今年醫院醫療業務工作中的重點之一，從即日起醫教科將組織各位醫生對病歷書寫規范進行分次學習，請各位醫生認真學習并在讀書筆記中將重點內容加以記錄，特別是在病歷書寫裎中加以應用，醫教科將定期檢查學習情況與病歷書寫情況。
醫教科
2013.3.27
【篇九】精神科病歷書寫及范例
精神科住院病歷書寫規范
1、書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，每頁修改不超過3處、累計不超過10個字。
2、主訴記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間 （導出疾病第一診斷）
3、首程由本院已注冊的執業醫師在患者入院8小時內完成
4、 上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師（二級醫師）首次查房記錄應當于患者入院第二天完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、風險評估、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃（含替代治療方案）等。
主治醫師（二級醫師）日常查房記錄至少每半月一次，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
5、患者住院時間較長的寫經治醫師每月階段小結，階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
6、患者出院前應有上級醫師查房記錄，上級醫師同意患者出院。出院病程記錄的具體內容：患者一般情況、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫生簽名等。出院診斷與入院診斷不符合者應進行討論分析。
住院診療經過記錄（包括使用的藥物，有無換藥，換藥的原因，換藥后的療效記錄，有無藥物副反應，心理治療、行為矯正治療，ECT、低頻脈沖電治療、文體訓練等治療的記錄，臨床路徑完成情況）。
出院醫囑：包括a、出院服藥的記錄，藥物品種、規格、劑量、用法；b、出院注意事項（健康教育處方）；c、隨診時間及注意事項； d、轉院患者記錄具體的轉院科室及注意事項。
9、 使用專用知情同意書，如患者和/或其家屬對所告知內容拒絕接受，應由其簽字并在病程記錄中詳細記錄。患者住院期間至少應有包括入、出院溝通記錄在內的3次溝通記錄，住院時間超過1個月的患者，除首次溝通記錄外，每月至少應有1次溝通記錄。如為電話溝通，需準確記錄溝通時間及聯系電話，家屬來院時補簽名。
10、
? 首次病程記錄的格式：
? ****年**月**日 **:**
? 患者姓名，性別，年齡，婚姻，民族，文化程度，籍貫。主訴，第幾次發病第幾次住院。
? 一、病例特點 分五個方面來書寫（不需列題）：
? 一般特點：性別年齡特點、婚姻狀況等。
? 主要癥狀：總病程，起病誘因，起病形式，全病程中曾出現的精神癥狀，既往治療情況（門診就診/住院醫院、門診就診/住院時間、診斷、服用藥物名稱及最高劑量、服藥依從性、間歇期社會功能恢復情況），此次起病時間，主要癥狀等，具有鑒別意義的陰性癥狀等。
? 既往病史：包括既往陽性病史、個人史及家族史。
? 主要陽性體征及有鑒別診斷意義的體征、精神狀況檢查。
? 輔助檢查：此次住院前做的所有輔助檢查，未做則不需書寫。
? 二、擬診討論
? 初步診斷：ICD-10中診斷名稱）
? 診斷依據：按照ICD—10診斷標準
? 鑒別診斷：
? 三、診療計劃
? 11、首程病例特點參考模板：
? 2013年8月8日 11:40
? 患者XXX，男，25歲，未婚，漢族，初中文化，江西省XX縣人。因復發疑人議論、疑人害2月，總病程3年，第X次發病第X次住院。
? 一、病例特點
青年未婚男性。 總病程3年，無明顯誘因緩慢起病，主要存在言語性幻聽、被害妄想、關系妄想、思維散漫、情感平淡等精神癥狀，曾于2012年3月在我院住院治療2月，診斷“精神分裂癥”，服用“利培酮3mg/日”治療，病情緩解，能外出打工。近一年未堅持服藥。 近兩個月病情復發，主要存在關系妄想、被害妄想、思維散漫等精神癥狀，興奮，情感反應平淡，缺乏自知力。無情感高漲或情感低落的表現。無高熱抽搐、消極等行為。④曾于2009年因患“急性膽結石”在南昌市第三人民醫院行“膽囊摘除術”，術后恢復良好。病情個性內向，初中文化，家族史陰性。⑤體格檢查未見陽性體征。⑦精神狀況檢查：意識清，接觸交談被動，多問少答，切題，（描述主要的精神癥狀，如幻覺、妄想，或夸大、或自卑的認知情況），注意力、記憶力、智能檢查情況，對病中行為的認識，有無自知力；情感反應情況，或有無激情，協不協調；意志行為情況，檢查治療合作情況，有無明顯“四防”行為。⑧心電圖示正常心電圖。
二、擬診討論
初步診斷：ICD-10中診斷名稱）
診斷依據：按照ICD—10診斷標準
鑒別診斷：
三、診療計劃
1、完善三大常規、肝腎功能、心電圖、胸片等相關輔助檢查；
2、請上級醫師查房明確診斷，核準風險評估結果、治療方案，并告知家屬；
3、患者初步診斷為精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等），符合精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等）臨床路徑入組標準，經患者監護人同意并簽署知情同意書，于今日入組精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等）臨床路徑。
4、因患者在病史中存在著（具體風險因素），故風險評估為“一般或危險或高危”，并給予（具體治療、護理級別、干預措施描述，含保護性約束），請護理上加強監護；是否存在物質使用、心理創傷史等，（如果有請記錄），包括軀體疾病以及第二、三診斷的疾病狀態；
5、患者為青年（中年）男性，其存在（描述病人的主要精神癥狀、軀體疾病、陽性檢查結果和既往的治療情況），擬考慮給予XX藥物抗精神病（或抗抑郁、或抗躁狂）系統治療，或給予（肌注藥物或MECT）控制急性癥狀，然后選擇XX藥物以維持治療，（對有物質濫用的患者應注明防止戒斷反應）提出替代治療方案(療效、價格、治療風險）（病史較長、難治性患者建議使用氯氮平或HD）；注明對伴發軀體疾病以及第二、三診斷疾病的對癥治療；
6、開展相關量表評定，輔以心理治療、文體訓練、腦功能治療等，促進病情恢復（心理康復）；
7、告知家屬：患者在住院期間可能存在的風險（具體描述），并進行保護性約束的措施；在開展藥物治療時，可能存在的相關風險，如心源性猝死、白細胞降低、體重增加、錐體外系副反應等，家屬表示理解并簽署知情同意書。
11、
? 二級醫師查房記錄參考模板：
? 2013年*月*日 **：** 二級醫師查房記錄
? 今日×××副主任醫師查房，了解病史（一般情況、主要病史、陽性體征），進行體格檢查和精神狀態檢查。分析如下：(患者疾病特點、存在的主要精神癥狀、病程、社會功能影響等，同意風險評估為危險等)，診斷為分裂癥等，鑒別診斷（按照ICD-10診斷標準）。考慮患者存在××精神癥狀，既往使用××藥物治療有效，繼續開展××藥物治療，如果治療效果欠佳，可考慮替代治療方案使用××藥物治療。提示預后、療效分析和可能出現的不良反應等，包括風險評估、主要的注意事項等。
一級醫師
12、
階段小結參考病歷：
? 2010.9.19 10:25 階段小結
? 患者羅某某，男性，52歲，因漸起（并復發性出現）生活懶散、行為怪異等21年余，近半月加劇，傷人毀物，于1998年12月16日第九次住院。入院后查體未發現異常，精檢：意識清晰，衣著適時，但不整潔，生活懶散，要人督促，能動性差，孤僻、獨處，多臥床，定向力完整。接觸被動，多問少答，切題，有關系妄想、物理影響妄想，情感淡漠，無自知力，入院診斷：精神分裂癥。入院后，給予氯氮平治療，最大劑量每日350mg，妄想基本控制，對病稍有認識，因有白細胞計數下降，故加用升白片。目前氯氮平350 mg/日，白細胞計數在正常范圍，患者尚安靜，生活自理，能動性仍然差，獨處，少與他人接觸，表情較前活躍，在醫護人員組織下，能參加集體活動，PANSS量表減分率為45%。飲食、睡眠好。目前診斷：精神分裂癥。繼續氯氮平、升白片治療，加強心理治療及工娛療，注意監測血象、心電圖及生化等。
一級醫生
? 出院病程參考模板：
? 2013-8-18 14:30 二(三)級醫生查房記錄
? 患者姓名、性別、年齡。患者因“（主訴）”于*年*月*日第（幾）次入院住院治療，入院時患者（飲食睡眠等一般情況），入院體檢檢查：（生命體征，體格檢查陽性體征），入院精神檢查：意識狀態，定向力，精神病性癥狀總結，自知力等。入院診斷，陽性檢查結果及診療經過，給予口服**等藥物抗精神障礙治療，MECT治療*次，配合心理治療等輔助治療。患者目前病情，自知力恢復情況,有無藥物副反應；風險評估結果，用藥評估結果，療效評估結果，二(三)級醫師（**）主任醫師確定出院診斷,出院療效，社會功能恢復情況，同意患者今日出院。臨床路徑完成情況。出院醫囑：1、妥善保管藥品，2、按時服藥、定期復查，3、告知注意事項，發放健教處方、出院指導書。
一級醫生
【篇十】精神科病歷書寫及范例
精神科病歷書寫及范例目錄：
一、病史采集 二、軀體檢查 三、精神檢查的書寫 四、輔助檢查 五、 初步診斷及擬診討論 六、診療計劃 七、日常病程記錄 八、小結一 —如何寫好精神科病歷01病史米集（概述）:
病史米集是做出正確診斷的重要環節。病史米集和精神檢查相互聯系 和影響。病史米集和精神檢查有時需要交叉和反復進行， 才能得到滿
意的結果。
主要過程如下：
病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說， 從中獲取有診斷意 義的材料。
分析和整理：以專業知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷 和綜合，摒棄無臨床意義的內容（“去偽存真”），最終形成有條理的 病史材料。
病史的記錄：病史記錄是在前兩個環節后進行， 是在有條理地分
析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思 路。
家屬提供病史時易出現的情況：
1、過分強調精神因素的作用。總是講述他們認為對患者產生了精神 刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題 轉移到精神異常的轉變過程上來。
2、強調精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現令家屬 感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現， 軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫生應主 動問及有無發熱等軀體情況。
3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。 患者出現幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷 出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷， 結果可能會影響對患者總病程的判斷。
4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內心的異常體 驗。在采集病史時，醫生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的 真實材料。
病史格式及內容：
1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化 程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病 史資料可靠性的估計。
2、主訴：主要精神癥狀及病程(就診理由)。
書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。
(1)主訴是住院病歷中第一項內容，用詞要精練準確，癥狀不能 太多，盡量不要超過20個字;癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見 的問題，原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將 病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的 原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的 修飾詞。
(2)書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字，不能用漢字式或漢 字式和阿拉伯式數字混用。
(3)詞語要規范嚴謹，盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的
原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。 如病人
患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又 不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感” 。
這就是符合病人原意的醫學術語。
(4)主訴要能反映出第一診斷的疾病特點 ：好的主訴應能導出第
一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點， 所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥
狀，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去 描述。
(5)主訴描寫的內容要和現病史一致：主訴實際上是對現病史的
高度濃縮，所以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病 史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月” ，現病史寫：
“半年前……”，主訴的時間和現病史就不一致。
(6)選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原 則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。 只要符合這一原則， 主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可 以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如 ：“確診顱內額葉腫瘤6月，胡
言亂語、傷人毀物1周”
首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。
多次患病（2次以上）的主訴書寫格式：復起（復發或發作性）+癥 狀+時間+總病程n年。
舉例：
精神分裂癥1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。
（漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出 4+年。
2）多次患病住院：復發疑人議論，稱人害己 2+月，總病程3年。 舉例：
心境障礙1）首次患病住院：
興奮話多，易激惹與情緒低落、哭泣交替發作 2+年。
情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。
2）多次患病住院：
復發興奮話多、易激惹、眠差1+月 ,總病程2+年。
3、現病史：為病史的重要部分。按發病時間先后描述疾病的起 始及其發展的臨床表現。主要包括以下內容：1）發病條件及發病的相 關因素，2）起病緩急及早期癥狀表現，3）疾病發展及演變過程：按 時間先后縱向描述，內容包括：發病前的正常精神活動狀況 ；疾病的
首發癥狀、癥狀的具體表現及持續的時程、癥狀間的相互關系、癥狀 的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系 ；社會功能
變化；病程特點，為進行性、發作性還是遷延性等，4）既往與之相關 的診斷、治療用藥及療效詳情，5）病時的一般情況。
范例1：
患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現精神異常，主要表現敏 感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的；獨自呆在家里， 稱外面有人在監視自己的一舉一動；與朋友外出購物，稱有人在偷偷 尾隨自己；過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時 會說一些不切實際的話，如“全世界就數我最有錢”；“世界是我的， 都要聽我指揮”等。經常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全， 家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下 ；把新買的液晶電視 燒掉，稱電視里在播放男女不雅照；讓裝修工把空調拆下來，燒掉外 機，稱空調有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。 行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點 心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產品” 。每
天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾 好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又 哭又笑，不停自言自語，說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術” 等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入 我院，門診擬“精神分裂癥？ ”收入住院，自起病來患者無高熱、抽 搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生 活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。
范例2：
患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現精神異常， 表現敏感多疑，
懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸，便反復詢問丈夫喜不喜歡人 家，是什么關系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人 看待自己的眼神及表情很異樣，遠遠看見有人在交談，便疑心是在議 論自己。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子，反復叮囑丈夫好 好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發脾氣，經常與丈夫發生爭執，摔 東西，有時打自己的臉，當時送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”， 予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀 20mg/日”治療，好轉出院，出院后未正規服藥，間斷服藥，一直呆 在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。 3天前患者病情反復，
表現拒食拒藥，生活懶散，不干家務，洗臉，刷牙都要家人督促。不 愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人 問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其 意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神 分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁 現象，拒食，睡眠差，大小便正常，個人生活在督促下料理，無傷人、 毀物行為。
范例3：
患者于1周前被人騙了 200元錢后表現氣憤，反復和家人及朋友敘述 被騙的經過。5天前急起出現精神異常，表現孤僻少語，不愿與人交 往，時常發呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在 一起聊天說話其實都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她， 有時患者會當眾指責他人，說“看什么看，有什么好看的” 。認為有 人要害她，有不安全感。經常自言自語，言語零亂，會獨自呆在房內 同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘 的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時大聲 罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質問 “你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發脾氣，埋怨 家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院， 門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規律，夜間 無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發病后不洗澡，不洗衣, 不打扮，個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失 禁現象，無傷人、毀物、自傷行為。
范例4:
患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現興奮話多，言語內容夸大： 稱自己高挑漂亮，長得像模特兒；自己唱歌好聽，別人都排隊等著聽 她唱歌；自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學也喜歡自己。 感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節儉，但最近卻頻 繁向同學借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓 館等。易激惹，稍不順心就發脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為 輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴 飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續服用過“丙戊酸鈉、 氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳）。
范例5：
患者于2007年1月25日產下一女嬰，產后2月出現早醒，每天凌晨
4點醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不 愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發現并搶救 脫險。同年9月23日首次入XX醫院心理門診就診，診斷“抑郁癥”， 服用帕羅西汀20mg侮早1次1月余，未見好轉，仍感心情壓抑，常 默默流淚，自責，擔心自己會崩潰，于 2008年3月6日又入我院門 診求治，診斷同前，予文拉法辛 100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治 療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg早及阿普唑侖0.4mg/晚口服 2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應遲鈍，注意力無法集中，工 作效率明顯下降，與人交往時總認為自己不正常，反復稱自己患了 “產 后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內疚，責備自己沒能 力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院， 既往從未出現過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起 病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差， 大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。
4、既往史：詢問有無發熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感 染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經系統疾病如腦炎，腦外 傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、個人史（重要）:
一般指母親妊娠到發病前的整個生活經歷。 但應根據患者發病年齡或 病種進行重點詢問。
包括社會適應情況，如受教育的狀況，學業及工作情況，人際關
系等;生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激 ；女性月經狀況； 婚姻情況;興趣嗜好；病前性格特點等。總之，個人史應反映患者的生 活經歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。
6、家族史：
包括雙親的年齡、職業、人格特點，如雙親中有亡故者應了解其死因 和死亡年齡。家庭結構、經濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關系 特別是雙親相互關系、親子關系以及家庭中發生過的特殊事件等。 精 神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、 酒精和藥物依賴者、精神發育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。
精神病病史米集的特點：
病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配 偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密 切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自 知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病， 并且對其客觀言行難 以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多 是反映疾病中患者的外在表現，對其內心體驗則知之不多，故仍需通 過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便，我們將知 情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查 之中。
1 、病史采集應盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的 知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況，相互核實，相互補充， 并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有 嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對 情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、 圖畫等材料以了解病情。
2 、采集病史時，如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握 的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關系：與家人相處 如何；有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切；與同事和 領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣：有無特殊的飲食、睡眠 習慣；有無特殊的嗜好或癖好；有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。
3.興趣愛好：業余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是 否廣泛;有無特殊的偏好。
4.占優勢的心境：情緒是否穩定；是高興樂觀還是悲觀沮喪；有無 焦慮或煩惱；內向或情感外露；是否容易沖動或激惹。
5.是否過分自信或自卑，是否害羞或依賴；6.對外界事物的態度 和評價：靈活還是刻板。
7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價， 以及了解患者在特 定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的 人格特點。
米集病史時詢問的順序：
在門診由于患者和家屬最關心的是現病史， 且受時間限制，一般先從 現病史問起。住院病史的米集則多從家庭史、個人史、既往史談起， 在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。 記錄病史
應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反 映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。 對一些重要的癥狀可 記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保 密，切勿作為閑談資料，這也是醫德的重要內容。
采集病史技巧：
(1)病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發病前后的有關書 寫材料(如信件、作品)，這往往會反映出患者的個性心理特征、思維 方面的異常以及情感體驗等。
(2)采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如 意識障礙、人格改變和智能障礙等。
(3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。
(4)住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診
記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。 如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范 圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。 此外，也可補充過去
病歷中的不完整部分。
(5)要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他 各科知識的不足導致診斷錯誤。
02 體格檢查精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細 節性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否 完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體 疾病等，看似對目前精神疾病無很大關系，在院內也不會危及生命， 但是一旦遇到醫療糾紛，忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最 大證據。舉例：患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年，病歷中 記錄“無外傷手術史” “脊柱及四肢活動自如無畸形”住院 6月后病 情無明顯好轉，家屬心里不舒服，要求復印病歷，結果告上法庭，稱 醫院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但 自己給家屬提供的證據充實，無奈！體格檢查應當按照系統循序進行 書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜， 全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部 （胸廓、肺部、心臟、 血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經 系統等。
03 精神檢查的書寫：
（一） 外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力
（二） 言談與思維：言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容（三） 情緒狀態：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估 （四）感知：錯覺、 幻覺等（五）認知功能：定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能（六） 自知力精檢書寫示范1：
一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，家人強制 將其送入病房。入病房后診療欠配合，對周圍環境不愿接受，與其他 病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。
認知活動：患者接觸交談被動，問話能答，對答有時切題，有時 欠切題，稱耳邊能聽見各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看 不見人”，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”， 問其聲音的具體內容及來源，回答說“我想聽到什么就可以聽到什么，
正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會和他們交流對話”,
“男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽 得到”；承認有人跟蹤、監視她，迫害她，“世界變化的一舉一動也與 我有關”，“家里的空調、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都 受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”；說“父母是受人指使 的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了” ，問其是通過 什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術，用魂魄，用 電腦（鼠標）啊，現在的高科技已發展到了無法想象的地步” ；稱自己
心里的想法不說出來別人就知道， 是感覺出來的，因此自己處處很警 惕。
記憶，智能檢查正常，否認有病，無治療要求。
情感反應：患者內心體驗與外界環境不協調：有時情緒激動，怒 目圓睜，表情氣憤。有時又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情 一般。有時神情詭異，盯著醫師眼睛看，長時間不語。
意志行為：入病房后被保護性約束于床，有時用被子蒙住頭一言 不發，有時表現興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復要求解開約束， 未見木僵行為。
精檢書寫示范2：
—般表現：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點、 人物定向力完整，準確。衣著適時，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診 療欠配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差, 大小便正常，個人生活督促下料理。
認知活動：患者接觸父談差，對答欠切題，東拉西扯，問其是否 看不見人的時候耳邊聽見聲音議論她， 回答說“一直存在，現在還有， 是男人的聲音”，“告訴黃XX不要等了，救他救他”。問其是否心里 想的事不說出來別人都知道，患者一個勁地點頭，稱“就是這種感覺， 大家都知道我的事”，并承認有強烈的不安全感，感覺有人害她，“請 回答我，我要五體投地”。詢問期間患者一直都在自言自語，內容零 亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發生在那些”，“我們都 需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”，“我們深刻認識 到良心，下一站就會了”，內容難以理解，記憶，智能正常，否認有 病，無治療要求。
情感反應：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世 界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內心體驗與其外在 表現不協調。
意志行為：患者在病房內表現較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護性 約束于床，無沖動、木僵、怪異行為。
特殊情況下的精神狀況檢查：
（一）不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為 （二）意
識障礙的患者（三）風險評估 不合作患者精檢書寫示范：
—般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護 下步入病房。接觸被動，診療不配合，對周圍環境漠不關心，不與其 他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便，個人生活督促下料理。
認知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫師，反
復詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側，不愿暴露內心體驗，
無法進行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。
情感反應：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。
意志行為：患者開始在病室內來回走動，后躺于床上，身體保持 某種姿勢不動，給予更換體位后患者又恢復原姿勢。態度違拗，工作 人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動、怪異行為。
04 輔助檢查：
輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應分 類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應 當寫明該機構名稱及檢查號。包括以下三類：1）實驗室檢查：三大常 規、生化等，2）物理檢查：腦電地形圖、CT MRI等，3）心理測量（評
05 初步診斷及擬診討論：
初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診 斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性 較大的診斷。
擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）:按照2010版的《病歷書寫基 本規范》要求，擬診討論和診療計劃應寫在首次病程記錄。根據病例 特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行 分析；并對下一步診治措施進行分析。
06 診療計劃：
診療計劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內容：
1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。
2） 簡要分析患者的病情特點，進行風險評估，預測療效 及預后。
3） 治療方案：選藥依據、治療療程、重點觀察事項 （如可能出現
的副作用）；替代方案；心理治療及康復計劃。
4） 護理方面應該注意的事項。
07 日常病程記錄：
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。
由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫， 但
應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起 一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記 錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2
天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記 錄。
具體內容：
1）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作 用，軀體狀況及常規化驗（包括特殊檢查）。
2） 精神癥狀的動態變化（應與上次病程記錄做比較），要求既有具 體內容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見。
3） 合并軀體疾病的治療情況及病情變化。
4） 上級醫生的查房意見及會診情況。
5） 病案討論，記錄參加討論各位醫生的發言，特別是不同的意見 和上級醫師的意見要詳細記錄
精神科病歷舉例 一般資料（略）主訴：疑丈夫有外遇，害她5月， 揚言要自殺1月。
現病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現入睡困難，顯得 較前懶散，不主動做家務事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處， 丈夫每次買菜回來均要反復盤問， 下班遲歸也要加以指責。半月后丈 夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒， 認定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動手抓打丈夫。從此 終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監視，見其與異性交談即認定是“談情 說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對丈 夫頭上一掌，并大聲說：“好呀!對起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷 貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐， 緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。6月中旬某日，婆婆來家看望兒 子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口 水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們（指丈夫和婆 婆）想合伙謀害我，想另找對象，辦不到”。從此，即不敢在家進食， 常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵。 8月初
某天，丈夫帶她去醫院看病，候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回 跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不 敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚言要自殺，尚未付諸行動。 家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住 院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食無規 律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現傷人、毀
物、外走行為。
既往史（以往有哪些重大疾病史注明發生的時間，治療情況及轉 歸）:腦外傷疾病史：無，外科手術史：無，輸血史：無，肝炎病史： 無，結核病史：無，精神活性物質使用史：無，非依賴性物質使用史： 無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無 。
個人史：第1胎，母孕期于1980年08月08日，“足月”平產； 嬰幼期：體格發育正常、智力發育正常 、童年無不良遭遇；適齡上 學，學習成績中等，同學關系一般，高中畢業后參加工作 ；平常不善 交際，工作主動性差，能力一般。
月經史：14歲4-5天/28-30天；末次月經：2013年3月1日 絕 經：無；婚姻：27歲結婚，配偶：體健、夫妻感情好；生育：妊娠 1次，分娩：1次，現有子1名；興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好；個 性特征：內向，敏感多疑；家族史：經濟狀況：一般，主要經濟來源： 工資，家庭結構類型：核心型，一家 3 口，成員關系：和睦，家庭主 要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某 某，4歲，身體健康，性格內向 家族神經、精神病史：否認二系三 代內有神經精神疾病史者 近親結婚：否 體格檢查（略）精神檢查 一 般表現：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀態不整，蓬頭垢面， 接觸被動，注意力不能長時間集中，東張西望，對周圍環境存在戒心。
感知覺：有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。
一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎？他（指丈夫）隨時都在罵我， 該打，該死，還讓我去當妓女。現在還有嗎 ？有時有。（側耳傾聽）聽 得清楚嗎？很清楚。看到過人嗎？沒有找到。
認知活動：言語清楚，回答切題，未發現聯想障礙。有明顯的牽 連觀念，嫉妒、被害妄想，內容荒謬離奇，有泛化趨勢。
問：你是什么時候結婚的？答：07年3月，結婚一年多就不好 了。
問：為什么不好？答：男的在外面亂搞，想害死我。
問：和誰亂搞？答：和很多人，有老太婆，也有年輕的；還私養了 個女兒，都十多歲了。
問：你抓到過嗎？答：看到過他們講話，沒有抓到過。
問：講話就是有意思嗎？答：他自己說講著玩，就是玩女人。
問：他是怎么害你的？答：在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。
問：你看到過嗎？答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。
問：為什么想害你？答：騙我的嫁妝，想另找一個。
問：你告過他嗎？答：告過，單位的人不管。
問：鄰居好嗎？答：他們家安了竊聽器，要監視我，和我愛人一 道害我。
問：你怎么知道的？答：他們說打電話了嗎？就是聽竊聽器。
智能：遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正 常，一般常識掌握尚佳。
問：你是哪一年參加工作的？答：1998年高中畢業后到廠里做 事。
問：早上吃的什么飯？答：兩個饅頭，一點醬菜。（對）請記住
375964兩分鐘后復誦375964問：1斤雞蛋1.15元，買一斤半需多
少錢？很快即回答1.73元。
問：小孩和矮子有什么不同？答：小孩是年齡小，矮子個子小。
問：“畫蛇添足”是什么意思？答：多此一舉。
問：桔子和香蕉有什么異同處？答：都是水果，樣子、味道不一 樣。
問：一斤鐵和一斤棉花哪個重？答：一樣重。
情感反應與思維內容及環境不協調，面帶笑容地談論丈夫有外
遇，加害自己的過程，不時發笑。
問：有什么傷心事嗎？答：我愛人對我不好，外面有女人，還私 養個女兒。
問：家里人對你好嗎？答：他（指丈夫）要害死我，娘家人不幫我 說話，單位也不管。（面露笑容）問：那你怎么辦呢？答：管他的。（發 笑）意志行為：主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊 姿態及怪異動作。
自知力：對疾病無認識，自知力缺失。
問：這里是什么地方？答：精神病院。
問：你有毛病嗎？答：沒有，我很好。
問：為什么住到醫院里來了 ？答：他們冤枉我，把我送來的。
問：準備住多長時間？答：一季度。
檢驗及其他檢查 血常規：紅細胞 4.5 X 1012/L，血紅蛋白
125g/L，白 細胞 6.5 X 109/L,N68%,L29%,E3%
尿常規：無異常 糞常規：黃、軟、鏡檢無異常。
X線胸片：心、肺正常。
08 如何寫好精神科病歷：
住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學嚴謹的態度來對待病歷 書寫。病歷書寫要求內容完整，實事求是，注意邏輯性，突出重點。
文字要簡練流暢，生動形象。精神科病歷內容豐富，除了病歷書寫的 常規要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。書寫病歷時， 病史中有關精神癥狀的描述，一般不用精神病學的專業術語，精檢中 可使用術語，但必須具體描述其表現。為了能如實生動反映患者的精 神癥狀，有時可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查， 一般采用問答形式，要根據患者的具體情況列出提綱。
病歷書寫是做好精神科醫師的基本功，其前提是要學好精神科基 礎理論（癥狀學、精神檢查）,并在臨床工作中反復訓練，才能熟練掌 握。
【篇十一】精神科病歷書寫及范例
精神科病歷書寫規
1、病史
（1）一般情況 注意記錄病史提供者的、與患者的關系、病史可靠程度等。
（2）主訴 用簡練的語言，敘明病人就診的主要癥狀及時間，癥狀多于一項者，依發生先后次序列出，共不超過20字。
（3）現病史 按照時間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發生、發展的臨床表現。
具體的發病時間，急性起病者容易確定，慢性起病者或病程較長者不容易確定。此時應仔細追問陪同人所提供的“發病時間”及以前的情況，以便分析，判斷較確切的發病時間。
發病的原因和誘因（包括心因和軀體因素）：如有精神刺激因素，應說明其性質和持續的時間。
起病形式及早期癥狀。
根據病程的長短，按時間先后順序，逐年逐月或逐日地描述發病后的主要表現和演變情況。應重點詢問發病后病人有無特殊的行為，如沖動、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況，以便采取相應的措施。
患病后的一般情況，如睡眠、飲食、生活自理情況，以及工作、學習等社會功能受影響的程度。
患病后是否就醫，應記錄診斷和治療的詳細情況。
應記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。注意收集患者病后所寫的有關資料，如日記、圖畫、信件等。
多次復發的住院病歷現病史記錄要求規定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神狀況和生活勞動表現為本次發病背景進行記述，其他同初發病者，b）末次出院未痊愈者：不論臨床療效判定如何，出院后一直不能回歸社會生活、勞動者，出院后全部情況及本次病情嚴重的全過程均為現病史容。
（4）既往史 主要詢問以往的健康情況，疾病史、傳染病史，預防接種史、藥物過敏史，外傷手術史等。重點詢問有無感染、中毒、高熱昏迷、抽搐、腦外傷等。如有，應詳細記錄當時病情表現及治療經過，有無并發癥或后遺癥，診斷肯定者可用病名，但應加引號，診斷不肯定者可簡述病情。
有精神病史者，若與現病史有關，不論患過幾次，病程多長，一律在現病史中加以記錄。
（5）個人史、月經婚育史 一般指從其母妊娠開始到病人住院前整個生活經歷。
母孕期情況：營養狀況，有無重大生活事件、外傷、濫用藥物、中毒、感染、嚴重軀體疾病或精神疾病等。
出生情況：胎次，是否順產、難產、窒息及其持續時間。
生長發育情況：喂養方式。身體和智力發育情況。
學習情況：入學年齡，學習情況以及家庭教育情況。
工作情況：表現情況、參加工作的時間及表現。
個人特征：性格特點，向還是外向。
戀愛婚姻史：戀愛婚姻情況，夫妻感情如何，配偶的性格特點。
月經和生育史：月經初潮的年齡，何時停經、閉經，末次月經情況，妊娠生育情況等。
精神刺激因素：估計精神刺激因素與發病的關系。
（6）家族史
家庭成員及健康情況。
家庭經濟狀況和各成員之間的關系。
父母兩系三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其他精神病患者，若有應詳細記錄癥狀表現，并繪出家系圖譜。
2、體格檢查
按一般病歷要求記錄。如無陽性體征，記錄可從簡。
3、精神檢查
（1）儀態及一般表現 此項在書寫時忌用抽象詞語或術語籠統性概括，應將直觀所見細致具體形象地描述性書寫。
外貌與年齡是否相稱。
衣著是否整齊，有無過分及異常打扮。
舉止大方、態度和藹，還是暴躁、呆板。
對周圍環境是主動接觸，還是被動、孤僻。對檢查、治療、護理是否合作。
對周圍環境、人物的態度、生活料理能力及對現實環境和對住院的態度及要求等。意識障礙時必須判明障礙程度。
意識狀態：A定向力 a周圍定向：指時間、地點、人物定向。 b自我定向：指對自身狀態的認識。B與周圍環境接觸的緊密程度，以及精神活動連續性和完整性。C事后有無遺忘現象。
（2）認識過程
感知覺 對此項檢查和書寫，必須充分細致了解，完整詳細記述。對各種幻覺、感知綜合障礙出現的條件、時間、頻度、持續時間、病人體驗鮮明程度等。對感覺障礙的認識和所持的態度，感知障礙與其它癥狀關連性等。以上有關者需敘述性書寫。a、感覺障礙：有無感覺增強、抑制或其他異常。b、知覺障礙：屬哪一種，出現的時間和性質。c、感知綜合障礙：種類，出現的時間和性質。
思維 思維方式a、有無思維聯想障礙、語量和語速異常，語言表達時有無思維異常。b、有無邏輯障礙，推理判斷是否合理，有無因果倒置、概念混亂，以及病理性象征性思維等。思維容：有無各種妄想，須確定屬何種妄想，容須仔細記錄，如出現時間、涉及圍、是否固定或系統、荒繆程度※，以及其他病理性信念，如強迫觀念、超價觀念及優勢觀念。應記錄其容、發展動態，與情感意向活動的關系。
注意力 分主動注意和被動注意。應確定有無增強或減退，是否渙散或適度。
自知力 確定有無自知力或部分自知力，主要依據：a、詢問患者能否認識到自己的病態表現。b、患者對病態表現的分析評判能力是否完整和深刻，以及對治療的態度。主要靠直接詢問病人來獲得。
（3）情感活動 詢問患者的主觀體驗和觀察病人的客觀表現，以確定患者情感障礙的種類、性質和程度。不能術語化，也不能籠統抽象概念化書寫，要客觀地具體細致地描述性書寫。分別記述病人主觀情緒外在表現。
占據病人的優勢情感是高漲還是抑郁、低落、是焦慮還是遲鈍、淡漠等。
患者的心情感體驗與其他精神活動是否協調。
情感反應與周圍環境是否協調。
情感反應的穩定性和深刻性如何。
（4）意志活動與行為 分別記述日常生活中正常與異常行為規律性表現，對治療態度、合作程度，要描述性書寫，不能概念化。
意志活動是減退還是增強。主要了解病人病后的行為及其動機。
行為和動作。有無奇特行為、刻板動作、模仿動作、強迫動作等。并注意有無沖動、毀物、自殺等行為。
（5）智能及記憶力
智能 主要靠直接詢問病人獲得。
記憶力 A記憶力減退：a、即刻記憶力，告訴病人一個簡單問題，讓病人立即復述。b、近記憶力，讓病人回憶近幾天或當天所經歷的事情。c、遠記憶力，讓病人加快生平重大事件等。B記憶力增強。C有無遺忘、錯構及虛構。
（6）診斷分析（病歷小結）
是對病歷中能提示診斷和鑒別診斷的資料系統地有條理地進行辯論性分析。在分析論述鑒別診斷時，要依具體病歷資料，有針對性書寫。
提示層次，容如下：
性別、年齡、性格特征、既往與家族史、發病時間、發病因素或可疑的因素。發病形式、早期癥狀及首發癥狀。癥狀特點和發病變化特點，臨床所見。綜合以上進行條理性、邏輯性論證分析提出初步診斷和鑒別診斷，有時要結合有決定意義的輔助檢查報告等。
（7）初步診斷不單純指精神疾病，也包括主要軀體疾病。診斷病名排列：按診斷可能性大小排列1.2等。患兩種以上疾病，可依疾病重要性排列1.2.3等。
