以下是為大家整理的關于醫療保障局2021年上半年工作總結及下半年工作計劃的文章3篇 ,歡迎品鑒！
第1篇: 醫療保障局2021年上半年工作總結及下半年工作計劃
2021年上半年，太和縣醫保局深入學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要講話批示指示精神，扎實推進我縣多家醫療機構騙保問題專項整改,以完善醫療保障制度，加強管理服務為抓手，積極履職盡責，敢于擔當作為，確保了醫療保障各項工作平穩、有序推進。現將2021年上半年工作總結和下半年工作計劃報告如下：
一、2021年上半年工作任務完成情況
(一)強化監管，嚴厲查處醫藥機構騙保行為
1、加大對醫療機構騙保行為的查處。截至目前媒體報道的4家涉事醫院(第五人民醫院北區、東方醫院、和美醫院、普濟中醫院)2020年度涉嫌欺詐騙保病歷420份已移交公安機關，涉及騙保金額159.72萬元，一般違規金額599.69萬元，合計759.41萬元，已追回674.39萬元，剩余85.02萬元已移送法院起訴。已解除四家涉事醫院醫保服務協議結算關系，并吊銷《醫療機構執業許可證》，各罰款5000元;對14名涉事醫生分別作出吊銷《醫師執業證書》、取消醫保醫師協議資格的處罰。市委核查太和縣2019年4月份以來涉嫌欺詐騙保病歷經公安調查后，核實3757例，金額1081.61萬，涉及9家醫院(第五人民醫院、東方醫院、普濟中醫院、和美醫院、大廟鎮康太醫院、康明醫院、愛民醫院、天成眼科醫院、開發區利民醫院)。市醫保局認定一般違規金額2649.64萬。擬對涉嫌欺詐騙保的給予5倍罰款，一般違規追回資金的處罰。
根據市委核查組反饋意見，擬對兩家醫院(太和縣第五人民醫院、天成眼科醫院)依法解除醫保服務協議，并吊銷執業資格;目前五院已解除。擬對三家醫院(愛民醫院、康明眼科醫院、大廟鎮康太醫院)暫停醫保服務協議1年。對涉嫌騙保的63名醫師(其中，8人未簽署醫保醫師協議)視情節給予扣分或吊銷《醫師執業證書》等處理。
截至2021年5月18日，公安機關已對9家醫院(第五人民醫院、東方醫院、普濟中醫院、和美醫院、大廟鎮康太醫院、康明醫院、愛民醫院、天成眼科醫院、開發區利民醫院)立案調查，扣押凍結涉案資金360.9萬元，采取強制措施58人，其中已移送審查起訴43人。縣紀委監委對騙保事件中涉嫌違法犯罪的黨員干部留置5人、藥商1人，其中4人已移送司法機關提起公訴。
2、開展縣內定點零售藥店專項整治
2021年3月——4月，聯合市監局組成5個聯合檢查組，對縣域內161家醫保定點零售藥店進行了全覆蓋專項檢查，對檢查存在較嚴重問題的8家定點藥店約談主要負責人并暫停醫保刷卡1個月，限期整改;對存在較多問題的44家定點藥店單獨約談主要負責人，限期整改。
3、建立健全基金監管長效機制
一是加強監管力量。新設立“太和縣醫療保險基金安全監管事務中心”，配齊監管人員18人;在3家醫共體牽頭單位【縣人民醫院、縣中醫院、皖北醫院】設立聯絡室并派駐6名聯絡員，加強對醫共體醫保基金使用的監管;配備鎮、村醫保監督員、信息員351名，主要負責醫療保障政策落實和宣傳工作;聘請第一批醫保社會監督員20名，接受社會監督;組建太和縣首批醫療保障專家庫人員150名，提高監管專業化水平。
二是加強技術監管。開發醫保智能審核系統，對診療行為、違規預警和基金使用由“事后”監管變為“事前、事中”監管，形成閉環管理。目前已完成5家公立醫院的系統接口聯調工作，自4月21日正式上線以來，智能審核系統提醒疑似問題230條;組建視頻監管系統，實時對醫療機構醫療服務行為進行監督，目前已完成38家公立定點醫療機構和4家民營醫院的視頻監控建設，初步實現了定點醫療機構的視頻監控與縣政府視頻共享交換平臺系統的對接。
三是加強制度保障。出臺完善相關制度23項，從制度層面加強醫保基金過程性監管。縣政府出臺《太和縣關于加強醫療保障基金監管工作的實施意見》，將基金監管納入鄉鎮績效考核內容;制定《太和縣醫療保障基金監管工作聯席會議制度》，形成紀委監委、醫保、公安、衛健、市監等多部門監管合力。監管部門建立健全欺詐騙保案件移交、欺詐騙保行為舉報獎勵、重大案情審理議事等相關制度，加強醫保基金過程性監管。
4、廣泛宣傳營造濃厚輿論氛圍。認真組織開展以“宣傳貫徹條例，加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動和送《條例》進醫院、進藥店、進社區、進鄉村“四進”活動，制作普法公益廣告、動漫宣傳短片和欺詐騙保情景短片等群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳片20余個，向群眾發放醫保法律法規及政策知識手冊2萬份、宣傳彩頁3萬份，制作宣傳展板60張，張貼宣傳海報300張，開展醫保政策文藝演出8場次，組織醫保政策宣講18場次，積極營造《條例》和醫保法律法規政策宣傳的良好社會氛圍，擴大醫保政策及法律法規的知曉度，對欺詐騙取醫保基金不法行為形成有力震懾。
(二)嚴格基金征繳管理，不斷提高基金運行規范高效
截止2月底(征繳期截止到2月28日)，我縣城鄉居民參保繳費人數1533507人，參保收入131881.602萬元;截止4月底，我縣城鎮職工醫保基金，參保人數63774人，共征繳7895.19萬元。
1、居民醫保基金支出情況
2021年1-4月份城鄉居民醫保基金共補償發生37429.72萬元，其中：大病保險基金支出3648.5萬元，基本醫療保險基金支出33781.22萬元(其中：因病住院補償25211.14萬元;普通門診統籌補償3981.31萬元;大額門診補償21.88萬元;住院分娩補償242.72萬元;意外傷害補償537.6萬元;慢性病補償3685.03萬元;日間病房101.54萬元)。城鄉居民基本醫療保險累計受益1481285人次(其中:因病住院補償48079人次;普通門診統籌補償1296737人次;大額門診補償151人次;住院分娩補償3034人次;意外傷害補償1815人次;慢性病補償130344人次;日間病房1125人次)。城鄉居民鄉鎮及民營醫院實際報銷比例78.43%;縣級醫院實際報銷比例66.14%，縣外醫療機構實際報銷比例48.29%，綜合報銷比率59.54%。
與2019年同期相比(因2020年第一季度受疫情影響，就診率明顯降低，無可比性)，城鄉居民基本醫療保險累計受益人次下降709397人次，降幅為32.38%;基金支付下降5106.1萬元，降幅為12%;按照目前支出情況測算，年終會略有結余。
2、職工醫保基金支出情況
2021年1-4月份職工醫保基金共支出5454.48萬元。其中：住院2975人次，總費用3494.51萬元，基金支付2604.75萬元(其中個人賬戶支付263.13萬元);門診慢病7255人次，總費用478.17萬元，基金支付404.79萬元(其中個人賬戶支付127.14萬元);普通門診35960人次，總費用580.89萬元，基金支付537.62萬元(其中個人賬戶支付532.67萬元);藥店刷卡215263人次，總費用1674.23萬元，個人賬戶支付1672.67萬元;生育住院238人次，醫療總費用96.03萬元，基金支付234.66萬元(其中生育津貼支付144.79萬元)。按照目前支出情況測算，年終會略有結余。
(三)突出工作重點，不斷推動各項醫保改革政策的落地見效
1、提前謀劃，積極推進我縣統一的醫療保障信息業務編碼標準貫徹執行。按照既定時間節點實現編碼標準“縱向全貫通、橫向全覆蓋”，為統一的醫療保障信息系統上線奠定堅實基礎。
2、深入貫徹落實國家醫保局“兩定管理辦法”，加強醫保精細化管理。積極推進“兩定管理辦法”的學習培訓、宣傳，提高政策知曉率;嚴格按照國家、省、市經辦服務和協議管理職責，認真開展我縣醫療機構、零售藥店的定點評估和服務協議簽訂。
3、嚴格落實新冠肺炎疫苗接種費用撥付，助力推進我縣疫情防控工作。按照國家、省、市有關疫情防控工作部署，及時撥付新冠肺炎疫苗接種費用10096.76萬元，確保我縣群眾新冠肺炎疫苗接種。
4、落實國家、省藥品和耗材集中采購政策。組織實施國家集中帶量采購藥品以及冠脈支架帶量采購在我縣的落地實施，督促醫療機構優先采購、使用國家集采和省談判的藥品、高值耗材，進一步降低醫保基金支出，惠及廣大患者。
5、積極推進支付方式改革。在不斷擴大按病種分組付費的基礎上，組織二級以上醫療機構參加DIP付費培訓，為推進DIP付費方式改革奠定基礎。
(四)以“行風建設提升年”活動為抓手，不斷提升服務群眾的能力和水平。
1、繼續深化行風教育。堅持“惠民、利民、便民、為民”的服務宗旨，強化擔當意識，不斷增強真抓實干、為民服務的思想自覺和行動自覺。
2、嚴格落實經辦事項。嚴格遵循“六統一”和“四最”的要求做好貫徹實施工作，嚴格執行首問負責制、一次性告知制、限時辦結工作制、延時服務等相關工作制度，切實提高經辦效率和服務質量。
3、積極創新服務方式。依托阜陽醫保公共服務平臺，加快推行醫保“不見面”服務，實現“一次不用跑、掌上辦醫保”;實行“一窗式”辦理、設置“潮汐服務臺”等方式，極大縮短參保群眾的現場辦事等待時間;推行“網上辦”“電話辦”“郵寄辦”“容缺辦”“郵件辦”等辦理方式減少群眾跑腿。
4、推動經辦業務下沉。為就近方便服務參保群眾，特別是為行動不便的老年人提供貼心、主動服務，在條件較為成熟的村(社區)或醫藥機構設立“醫保代辦點”或“醫保驛站”，探索部分醫保經辦業務下沉到基層，實現醫保業務“手把手，教您做”“心貼心，幫您辦”。
5、全面落實“好差評”制度。實現服務事項、政策依據、環節流程、服務主體等評價全覆蓋，完善“好差評”評價結果的數據處理、問題整改、反饋回訪全流程閉環工作機制，做到以評促改、以評促進。
(五)深入開展新一輪深化“三個以案”警示教育和黨史學習教育活動，不斷打造勇于擔當、甘于奉獻的醫保干部隊伍。
局黨組把開展新一輪深化“三個以案”警示教育作為推動中央巡視反饋問題、省委巡視“回頭看”反饋問題及我縣多家醫療機構騙保問題專項整改的重要舉措,堅決扛起政治責任，擺上突出位置。局黨組書記認真履行好“第一責任人”職責，領導班子成員認真落實“一崗雙責”，堅持一級帶一級、一級抓一級，層層抓落實，在警示教育活動中，全局黨員干部堅持把自己擺進去、把工作擺進去、把職責擺進去，密切聯系本崗位，結合我縣多家醫療機構騙保典型案例，深入剖析存在的形式主義、官僚主義突出問題，堅持糾“四風”和樹新風并舉，切實做到“三量一樹”，即減存量、大起底，遏增量、剎歪風，控變量、嚴機制，樹新風正氣的新形象，努力以作風建設新成效取信于民，打造太和醫保的新形象。
二、2021年下半年工作計劃
1、持續開展好黨史學習教育和“我為群眾辦實事”活動。進一步加強行風建設，提升醫保治理和服務能力。抓住行風建設的“牛鼻子”，進一步整合基本醫保、大病保險、醫療救助等業務“一站式”即時結算;進一步提升業務辦理規范化、流程化，努力提升服務效率;協調數據局利用現代化信息技術，加大阜陽醫療保障服務平臺的宣傳力度，完善“互聯網+醫保”服務，進一步將醫保服務推向信息化。
2、繼續圍繞DIP付費方式改革，積極做好國家區域點數法總額預算和按病種分值付費工作。嚴格按照國家、省、市的統一要求，加強組織領導，明確責任分工，全面落實任務和要求，確保區域點數法總額預算和按病種分值付費工作取得實效。
3、按照市級“兩定”經辦規程，完善評估小組，嚴格履行評估程序，協助完善信息系統建設，認真組織開展好我縣醫療機構、零售藥店的定點評估和服務協議簽訂。
4、實施國家集采藥品貨款醫保基金直接結算，暢通結算流程，提高支付效率。
5、建立醫保基金大額支出回訪制度，對日常報銷工作中存在的疑點、大額費用票據、慢性病超常規頻次就診和超常規數量用藥等問題，建立臺賬，開展患者回訪
6、綜合利用各種手段，持續做好醫保基金監管工作，維護醫保基金安全。
7、做好2022年度城鄉居民醫保籌資工作。進一步改進籌資辦法、拓寬繳費渠道，方便群眾參保，不斷提升我縣城鄉居民參保籌資水平，擴大城鄉居民醫保覆蓋面。
第2篇: 醫療保障局2021年上半年工作總結及下半年工作計劃
2021年，縣醫療保障局在縣委、縣政府的堅強領導及市醫保的悉心指導下，以開展打擊欺詐騙保、強化監管、加強基金征繳、推進醫保改革為重點，以便民利民、優化服務為舉措，以完善制度、落實群眾待遇為基礎，進一步促進蘆山醫保事業健康發展。2021年上半年工作總結和下半年工作計劃如下。
一、上半年工作總結
(一)鞏固脫貧攻堅成果，助力鄉村振興
一是嚴格落實精準扶貧人員待遇。截至目前，審核422人次縣域內住院政策范圍內傾斜支付費用，涉及醫療總費用178.45萬元，政策范圍內費用162.38萬元，城鄉居民基本醫保支出147.76萬元(其中傾斜支付42.31萬元)，大病保險支付1.63萬元。二是及時為精準扶貧人員辦理參保代繳。2021年為全縣所有建檔立卡貧困人口6198人全額代繳參保費用共計173.47萬元醫保資金，并根據縣脫貧辦提供貧困人口動態調整名單及時辦理2021年度城鄉居民醫保參保登記23人，在醫保系統添加”精準扶貧人員”標識。三是做好脫貧攻堅與鄉村振興銜接，組織專人核查鄉鎮參保數據，及時反饋鄉鎮，助力鄉村振興。四是繼續加強聯系村幫扶，定期走訪聯系村貧困戶，及時幫助聯系村協調解決困難。
(二)加強醫保基金監管，守好用好群眾“救命錢”
一是開展醫療保障基金欺詐騙保突出問題專項治理治理回頭看。聯合衛健部門現場核查了蘆山縣人民醫院及3家民營醫院90人305人次住院信息，其中實地回訪11人38人次住院信息;約談4家定點醫療機構分管院長和經辦人員，對涉及的病歷書寫不規范等問題按醫保協議處理，共處違規金額6188.5元，處違約金6188.5元。二是召開醫保基金監管專題培訓會，組織全縣17家醫療機構學習《醫療保障基金使用監督管理條例》;制定《蘆山縣宣傳〈醫療保障基金使用監督管理條例〉工作方案》，梳理醫藥機構在歷年來日常、專項檢查中存在的常見問題，制定醫保基金監管常見問題清單發送各定點醫藥機構，責令自查。三是聯合公安、衛健、市場監管等部門研究制定2021年蘆山縣打擊“假病人”、“假病情”、“假票據”等欺詐騙保突出問題專項治理實施方案，建立工作聯合機制。5月20日，縣醫療保障局聯合縣衛生健康局、縣市場監管局、縣公安局召開了蘆山縣2021年“三假”等欺詐騙保突出問題專項治理動員會暨醫療保障服務協議簽訂會，會議傳達學習了《2021年雅安市打擊“假病人”、“假病情”、“假票據”等欺詐騙保突出問題專項治理實施方案》，安排部署蘆山縣專項治理工作，各參會部門就此次專項治理提出了具體要求。縣醫療保障事務中心與全縣各定點醫藥機構簽訂了2021年醫療保障服務協議。
(三)嚴把審核關，做好醫保待遇保障
截至目前，醫保中心審核結算異地醫療費用報銷392人次，涉及總費用441.31萬元，醫療保險基金及大病保險支付237.11萬元;完成兩定醫藥機構費用審核133863人次，涉及總費用2938萬元，醫療保險基金支付1726萬元。異地中心完成本地醫藥機構省內異地就醫、異地定點藥店購藥、跨省異地就醫等在內的3942人次費用清算，涉及醫保基金和補充保險、公務員醫療補助支付130.13萬元。審核2384人次醫療救助申請，涉及撥付金額160萬元。
(四)廣泛宣傳，穩住醫保參保覆蓋面
截至目前，我縣城鄉居民醫保累計參保96097人，征收醫保基金2949.6萬元，完成全年任務的99%;職工醫保基金累計征收1930萬元。醫保參保率穩定在98%以上。
(五)推進醫保改革，提升群眾幸福感
一是開展國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作。截至目前，組織完成第一批集采藥品續簽工作，共涉及15個品規藥品，合同量為79727個最小單位，合同金額為310242.97元;組織完成第二批集采藥品續約報量工作，共有11家醫院參加，涉及13個品規藥品，預報量為1035582個最小單位;組織蘆山縣人民醫院在國家骨科耗材醫院采購數據填報系統，完成2019和2020年骨科耗材歷史采購量(6種骨科耗材，共計39332元)上報工作。二是深化聯網結算工作，方便群眾看病就醫。進一步為群眾提供更加優質便捷的異地就醫服務，截至目前，我縣14家住院結算醫療機構，有13家開通省內異地住院結算和省內門診刷卡，占比92.85%;27家定點零售藥店，有23家開通省內異地就醫個人賬戶刷卡，占比85.18%。三是持續推進醫保信息化建設工作。全力推進醫療保障系統核心業務區骨干網絡橫向接入建設，已完成基礎網絡搭建和接入測試工作。落實醫保編碼標準貫標試點工作，全面完成全縣定點醫藥機構的機構信息賦碼工作;完成醫保醫用耗材、醫療服務項目、疾病診斷及手術操作等對碼工作，并指導定點醫院對醫保結算清單數據采集標化接口進行規范;動態維護審核醫保經辦機構28人、醫師185人、護士237人、藥師28人的人員信息。開展醫保電子憑證激活推廣和醫療機構系統接入工作，深入鄉鎮村組、企業、醫療機構、機關單位廣泛宣傳推廣醫保電子憑證，集中宣傳40余次，發放宣傳資料20000余份，激活醫保電子憑證3.51萬人，激活率達31.74%，位居全市第一。完成全縣43家醫藥機構醫保電子憑證系統更新安裝，并按要求配置掃碼設備。
(六)切實加強黨建工作力度
一是落實黨風廉政主體責任。嚴格落實一崗雙責，堅持一把手總負責，做到重要工作親自部署、重大問題親自過問。年初研究制定年度工作計劃，明確分工，層層落實責任，形成統一領導、各負其責、群眾監督的工作機制。上半年已召開10次黨組會，及時研究相關工作;加強干部職工管理，嚴格規范職工考勤和請銷假，修訂《蘆山縣醫療保障局考勤制度》和《蘆山縣醫療保障局請銷假制度》，促進單位形成良好的工作作風;常態化開展廉政教育，組織觀看《國企之蝕》《陽光問廉》等警示教育片，增強干部職工“不敢腐、不能腐、不想腐”的思想意識。邀請駐縣衛生健康局紀檢監察組對干部職工進行廉政談話，節前發送廉政短信，提醒干部職工廉潔過節;加強思想政治建設。印發了《蘆山縣醫療保障局黨員領導干部講黨課工作方案》，強化落實“三會一課”制度，結合“星期五課堂”，堅持開展黨的政治理論學習，進一步堅定理想信念，增強“四個意識”;加強黨風廉政社會評價宣傳，利用職工會、“星期五課堂”等引導干部職工積極參與黨風廉政社會評價工作，同時利用下鄉幫扶、宣傳政策等時機向聯系村群眾宣傳脫貧攻堅、黨風廉政建設等工作成效，增強聯系村群眾感恩意識，提高群眾參與黨風廉政社會積極性。
二是落實意識形態工作責任。督促干部職工堅持使用“學習強國”開展理論知識學習，關心關注疫情防控等相關輿情動態，不信謠不傳謠。加強意識形態陣地管理，及時更新黨務政務公開欄，嚴格清理和管理微信、QQ工作群，確保各類工作群規范使用。做好信息宣傳工作，截至目前報送各類信息75條，引導干部職工轉發傳播社會正能量。
三是扎實開展黨史學習教育。成立黨史學習教育領導小組，制定《蘆山縣醫療保障局黨史學習教育實施方案》《蘆山縣醫療保障局黨史學習教育責任分工方案》，認真組織開展黨史學習教育;采購10套100冊黨史學習教育系列讀本發放至黨員、團員，每周組織三次以上集中學習，并為聯系村黨支部送去4套16冊黨史教育讀本。組織黨員、團員前往到龍門鎮古城村、“4·20”蘆山強烈地震紀念館等黨史學習教育基地開展黨史專題學習，在追憶先輩們革命印記中傳承紅色基因。扎實開展“我為群眾辦實事”實踐活動。收集群眾常面臨的醫保問題，梳理制定群眾常咨詢問題宣傳冊，加強群眾對醫保政策的了解。組織團員開展志愿活動，利用趕集日等特殊時間節點前往鄉鎮集市幫助群眾激活醫保電子憑證。
二、下一步工作計劃
下半年，縣醫保局將認真貫徹中央、省委決策部署和市委、縣委工作安排，緊貼縣委工作大局，立足本職，扎實開展各項工作。
(一)強化監管治理，堅決維護醫保基金安全
扎實開展2021年蘆山縣打擊“假病人”、“假病情”、“假票據”等欺詐騙保突出問題專項治理。加強與公安、衛健、市場監管等部門聯動配合，扎實推進整治工作;加大整治力度，全覆蓋開展定點醫藥機構和醫保經辦機構檢查，嚴厲查處相關問題;抓好整改落實，認真組織、督導相關醫藥機構、醫保經辦機構整改，迎接市級、省級抽查。
(二)加強宣傳謀劃，做好城鄉居民醫保征繳
一是提前謀劃，印制宣傳資料，線上利用微信公眾號、微蘆山等多渠道廣泛開展征收宣傳，線下深入鄉鎮村組開展宣傳，努力提高群眾參保積極性;二是聯合稅務部門深入鄉鎮召開征繳動員會，同時加強與鄉鎮對接，明確參保任務，加強鄉鎮工作人員業務培訓;三是收集問題，及時協調解決。
(三)細審核嚴管理，保障群眾合法醫保待遇
嚴格落實基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重保障”政策，及時嚴格審核、撥付醫療機構醫保基金;二是做好慢性病和特殊疾病群體待遇保障。
(四)持續推進改革，加強區域合作交流
一是持續推進醫療支付方式改革，按照市醫療保障局統一安排，推進DRG付費改革;組織醫療機構繼續開展國家藥品集中采購。二是加強與各區縣醫保局交流學習，在加快成雅區域合作的大背景下，縣醫保局與邛崍市醫保局共同研究分析面臨的新形勢新任務，多次協調溝通確定合作協議具體事項，于5月7日在市醫療保障局的統一領導和組織下順利簽訂了《深入推進成都平原經濟區醫療保障事業協同發展戰略協議》，確定了兩地異地就醫聯網結算、基金監管和協議管理聯防聯動、醫保支付方式改革等方面的重點合作方向，下一步縣醫保局將加強與邛崍市醫保局交流，細化合作事項。
(五)加強黨建引領，持之以恒抓黨建
一是持續加強黨風廉政建設，嚴格落實一崗雙責。加強廉政教育，組織全體干部職工觀看《陽光問廉》等警示教育片，及時傳達學習違反中央八項規定精神典型問題，增強干部職工廉潔意識。定期開展談心談話，了解干部職工思想動態，每季度召開黨風廉政專題會，研究部署工作。二是抓牢抓實意識形態工作，牢牢掌握意識形態領域主動權，加強意識形態陣地管理，積極關注醫保領域輿情動態，教育干部職工積極傳播正能量，做到不信謠，不傳謠。三是持續開展黨史學習教育，推動黨史學習教育走深走實。組織黨員、團員日常開展黨史集中學習，從黨史學習中汲取精神;積極開展“我為群眾辦實事”實踐活動，在為民服務中鞏固黨史學習教育成果。
第3篇: 醫療保障局2021年上半年工作總結及下半年工作計劃
2021年以來，鳳臺縣醫保局在縣委、縣政府的正確領導下，在分管縣長的具體指導下，按照年初制定的工作計劃，開拓奮進，銳意進取，積極推進各項工作穩步開展，現將上半年工作情況匯報如下：
一、上半年完成的主要工作及取得實效
(一)完成2021年度城鄉居民基本醫保征繳工作。根據縣政府《關于做好2021年度城鄉居民基本醫療保險費征繳工作的通知》，按照醫保部門職責，我局積極配合稅務部門開展征繳工作，全縣2021年度城鄉居民基本醫保參保總人數為548094人，參保率98.63%，圓滿完成2021年度城鄉居民基本醫保費征繳任務。
(二)持續實施民生工程，全力做好醫療保障。2021年縣醫保局承擔三項民生工程：
1、城鄉居民基本醫療保險。截止5月30日，全縣醫保基金共支出13782.3萬元，占全年籌資總額的29.24%，其中住院支出12352.31萬元，門診支出1429.99萬元，城鄉居民基本醫保綜合實際補償比達53.65%。
2、城鄉居民大病保險。2020年鳳臺縣新農合大病保險由太平洋人壽保險股份有限公司承辦。截止5月30日，鳳臺縣大病保險住院補償6035人次，醫療總費用6234.37萬元，基本醫療實際補償3741.96萬元，實際補償比60.02%，大病保險實際補償981.07萬元，實際補償比15.74%。
享受大病保險萬元以上補償的141人次。其中，1-3萬元的119人次;3-5萬元的14人次;5萬元以上的8人次。
3、困難人員醫療救助。截止5月30日，共救助困難群眾3034人次，救助資金516.92萬元，其中一站式救助2854人次，救助資金458.2萬元，手工救助180人次，救助資金58.72萬元。
(三)大力打擊欺詐騙保，有力維護基金安全
1、全面開展“宣傳貫徹條例、維護基金安全”主題宣傳月活動。今年是《醫療保障基金使用監督管理條例》實施之年，我局制定印發了《鳳臺縣“宣傳貫徹條例 加強基金監管”集中宣傳月活動實施方案》，在西城河公園開展集中宣傳日活動，印制發放政策解讀、宣傳海報、折頁等，采取租用宣傳車、站臺宣傳欄及電視臺滾動字幕等多種方式開展線上線下同步宣傳;充分動員經辦機構、定點醫藥機構學習宣讀條例，組織開展條例宣講培訓活動。宣傳月期間，張貼傳畫700余幅，制作展板、板報200余塊，發放宣傳材料3萬余份，累計播放宣傳短片1000余小時，在縣城和鄉鎮主干道樹立8塊巨幅打擊欺詐騙保宣傳牌，在公交站臺設立LED電子顯示屏20塊，利用QQ群、微信群推送信息130余條次，積極引導公眾正確認知、主動參與基金監管工作，充分發揮群眾監督作用，打響醫保基金監管“人民戰爭”。
2、扎實開展定點醫療機構專項整治“回頭看”工作。太和縣欺詐騙保事件發生后，根據省、市局統一部署，縣醫保局立即行動，組織監管人員對全縣28家住院定點醫療機構進行全覆蓋檢查，同時結合縣區交叉互查、省局飛行檢查，共檢查各級各類醫院36家次，處理違規定點醫療機構12家次，其中2家鄉鎮衛生院、2家民營醫院被暫停醫保結算服務。
3、深入開展定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作。一是召開全縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作會議，印發了《2021年鳳臺縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》、《鳳臺縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理全覆蓋檢查工作方案》、《關于開展2021年度醫保違法違規專項治理自查自糾工作的通知》，部署開展專項整治工作。3月份以來，共檢查住院定點醫療機構15家次，其中行政處罰3起，罰款107890.77元。
二是開展定點醫藥機構專項治理自查自糾工作。截至4月20日，全縣120家定點藥店、28家定點醫療機構均進行了自查整改，其中19家定點醫療機構自查違規費用共計133022.10元并進行退繳。
三是開展基金監管“清零行動”。根據省市局要求，對建局以來經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，建立“清零行動”工作臺賬，制定時間表和路線圖，逐項明確線索來源及查處情況，5月底全部結案，清零任務提前完成。至5月底，共處理違規醫療機構14家次，暫停四家醫療機構醫保結算服務，追回違規醫保基金2797654.53元。
四是開展專項抽審及定點醫藥機構年度考核。印發《關于對2020年度醫保基金專項抽審的通知》，組織經辦機構審核人員、醫共體牽頭單位醫保辦主任、有關醫學專家組成的專項抽審小組，集中對2020年度農村居民報銷病歷進行專項審核，初核違規費用近20萬元。組織開展全縣“兩定醫藥機構”2020年度考核，共考核定點醫藥機構144家，其中醫療機構28家，藥店114家，診所2家。對其中9家考核結果為B類的定點藥店予以扣除50%年度質量保證金處理，共扣除質量保證金95317.54元。
五是探索構建基金監管長效機制。經市局統一組織，與電信、移動等部門聯系，召開專題會議，部署定點醫藥機構安裝醫保專線及視頻監控系統，至5月底，全縣定點醫藥機構基本完成監控系統安裝工作;在縣政府網站發布《關于選聘醫療保障義務社會監督員的公告》，啟動縣醫保社會監督員選聘工作。
(四)合并實施城鎮職工基本醫療保險與生育保險。截至5月底，我縣離休轉院支付15人次共15萬元;城鎮職工住院3542人次，統籌基金支付2302.4萬元，門診及定點藥店刷卡39.6萬人次共支付3766.2萬元;職工生育分娩529人次共支出139.22萬元，生育津貼支出155人次共188.33萬元。
(五)積極做好貧困人口醫療保障工作。2021年全縣建檔立卡貧困人口16895人、6681戶，其中享受政策12079人、4906戶。截止5月30日，貧困人口累計補償6739人次，其中住院補償1535人次。住院醫療總費用1327.26萬元，綜合醫保補償1022.03萬元。門診補償5204人次，累計門診醫療總費用554.83萬元，綜合醫保補償474.44萬元，“180”專項資金補償55.05萬元。
(六)認真做好意外傷害補償工作。截止5月30日，我縣意外傷害共接收案件2213件，其中賠付1362人次，醫療總費用2222.596萬元，實際補償金額1196.446萬元;拒付161人次，醫療總費用3794249元，拒付補償金額204.89萬元。
二、存在問題及原因分析
一是鄉鎮一級沒有專門機構和專職工作人員，工作推進沒有抓手;
二是局機關和二級機構編制較少，部分工作難以開展;
三是執法隊伍建設不足，無專職執法人員及執法車輛。
三、下半年工作打算
(一)持續做好全縣基本醫療保障工作。認真落實各級醫保政策，保障城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險和大病保險保障待遇，完成門診慢性病申報工作。
(二)加強基金監管，維護基金安全。進一步加大定點醫藥機構監管力度，持續開展專項治理，堅決打擊欺詐騙保行為，查漏補缺，規范協議管理。
(三)深化醫保支付方式改革。根據省、市主管部門關于區域總數法總額預算和按病種分值付費(DIP)工作的通知，結合我縣實際情況，不斷深化醫療保障制度改革，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，完善緊密型縣域醫共體醫保總額預算機制，推進我縣醫療保障事業高質量發展。
(四)加大醫保政策宣傳力度。通過發放宣傳單、電話通知、宣傳海報等多種形式廣泛宣傳城鄉居民醫療保險政策的新變化，提升群眾對醫保政策的知曉率，讓廣大群眾更好地了解城鄉居民醫療保險政策，確保參保群眾及時享受到醫保待遇。
(五)進一步完善醫保信息系統建設。及時梳理總結在日常工作中城鄉居民醫保信息系統出現的問題，積極向市醫保局匯報解決，進一步完善系統功能，努力為參保群眾提供便捷有效的服務。
