醫療保險條例11篇

醫療保險條例11篇

醫療保險條例(1)

陜西省醫療保險條例

職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。下文是陜西省醫療保險條例，歡迎閱讀!

　　陜西省醫療保險條例最新版 第一章 總則

第一條 為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省 實際，制定本條例。

第二條 本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

(一)企業及其從業人員;

(二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員;

(三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。 上述單位的退休人員適用本條例。

第三條 建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本 醫療統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付相結合的制度。

個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

第四條 基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條 基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條 基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱征收機關)征繳。

第二章 基本醫療保險費征繳

第七條 基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工 資總額的%—7%繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低于本人月工資總額的%。

第八條 從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上 年度從業人員月平均工資的0%，低于部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條 從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資00% 以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條 用人單位在取得營業執照或者獲準成立后0 日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫 療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。

社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知征收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的 10 日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基 本醫療保險費登記。

第十一條 用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申 報，并由征收機關核定。

用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關暫按該單位上月繳費數 額的 110%確定應繳數額;沒有上月繳費數額的，征收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有 關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續并按規定數額繳納基本醫療保險費后， 由征收機關據實結算。

第十二條 基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納 基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。 基本醫療保險費不得減免。

第十三條 繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。 基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。 用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條 基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的 用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具 的基本醫療保險關系終結書。

第十五條 從業人員退休后，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療 保險費。

第十六條 用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達/以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足 10 年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償 金按每名退休人員現年至周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標準計算，從清算后變 現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的， 從其規定。

第十七條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的 規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、 滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條 本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章 基本醫療保險基金管理

第十九條 從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費的5—35%用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配 辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定;所余資金用于建立統籌基金。

第二十條 基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全 部用于從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條 基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息 分別計算和劃入。

第二十二條 個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人 員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條 用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條 社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫 療保險證件。

第二十五條 遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用;無法轉移的， 應當退還本人。 劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條 基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十七條 依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條 個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費;個人帳戶不足支付的，由本人 自負。

第二十九條 嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

(一)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的%—11%。

(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的—倍。

(三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。 對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫 療費的分擔比例，由省人民政府確定。

第三十條 起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條 基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例， 由省人民政府確定。

第三十二條 霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴 發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條 國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫 療保險。

第三十四條 凡參加基本醫療保險時年滿0 歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足 年 的人員，參加基本醫療保險滿 1 年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條 本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。 上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條 本條例修訂施行后退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿0 年、女 性滿年的，退休后其基本醫療保險待遇標準按本條例規定執行。

從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少 1 年，其退休 后享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標準上相應降低%。

第三十七條 退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿 10 年的，退休后原單位不繳納基本醫 療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。 退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿 10 年， 退休后原單位不繳納基本醫療保險費的， 不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條 從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予 支付。 因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條 經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住 1 年以上的， 其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

第四十條 從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用依照本條 例執行。

第五章 基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品 監督管理部門確定基本醫療保險藥品目錄。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定 基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基 本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管 理辦法。 勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。

第四十三條 勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和 定點藥店管理辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則， 確定定點醫療機構和定點藥店，并向參保人員公布。

第四十四條 病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。 醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條 統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障 情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

第四十六條 定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得 以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。 定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條 基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等 部門制定和修訂，并報省政府批準。 基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。 違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的 醫療費。

第六章 基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條 省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

(一)編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃;

(二)會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度;

(三)對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權;

(四)每年向社會公告基本醫療保險工作情況; (五)其他應當由行政主管機關履行的職責。

市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作 進行管理和監督。

第四十九條 社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

(一)負責辦理基本醫療保險登記;

(二)管理基本醫療保險基金;

(三)對基本醫療保險的醫療服務進行監督;

(四)負責給付基本醫療保險待遇;

(五)提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議;

(六)經勞動保障行政部門委托，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作;

(七)按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值;

(八)提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務;

(九)負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條 征收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記;提出基本醫療保險基金收入的預算、決算 編制建議;依法征繳基本醫療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違 規處理。

第五十一條 衛生行政主管部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理 和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。 衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫 療權益的行為進行處理。 藥品監督管理部門應當加大藥品監督管理力度，保證醫療機構和定點藥店為病人提供質量合格、 安全有效的藥品;依法對定點醫療機構和定點藥店發生的藥事事故進行處理。

價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標準進行檢查監督，加強管理，對擅自增加 收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條 社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條 征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員 名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或 者機構應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變 造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十四條 勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處 方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、藥品監督管理和價格管 理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、 費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。 第五十五條定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不 同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條 財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年 月0 日前向社會公告，接 受社會監督。

第五十七條 用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療 保險待遇情況，征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保 險工作進行監督;有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第五十八條 用人單位和個人對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權 舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

第五十九條 社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章 法律責任

第六十條 用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞 動保障行政部門責令限期改正; 情節嚴重的， 對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處 1000 元以上000 元以下的罰款; 情節特別嚴重的， 對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處000 元以上 10000 元以下的罰款。

第六十一條 用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令 限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處 1000 元以上000 元以 下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處000 元以上 10000 元以下的罰款。

第六十二條 用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收 機關責令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日 加收欠繳額‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、 謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊， 致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、 刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳;遲延繳納的，由征收機關依照前條規定決定加收滯 納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處000 元以上0000 元以下的罰款。

第六十四條 社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其 給付;拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構 責令其給付;拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條 勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定， 有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金; 有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分 別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的;

(二)未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的;

(三)貪污、挪用基本醫療保險基金的;

(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的;

(六)擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條 勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露 用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條 定點醫療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用 的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及 利息;情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和藥店或者其他當 事人處以發生金額 倍的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;

(二)謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的;

(三)違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。

第六十八條 用人單位或者其他當事人對征收機關或勞動保障行政部門作出的征收基本醫療保險 費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不 提起訴訟，又不履行決定的，征收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章 附則

第六十九條 離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第七十條 城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

第七十一條 省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第七十二條 本條例自公布之日起施行。

　　醫療保險職能 一、商業醫療保險

報銷型醫療保險和賠償型醫療保險。

報銷型：醫療保險是指患者在醫院里所花費的醫療費由保險公司來報銷，一般分門診醫療保險與住院醫療保險。

賠償型：醫療保險是指患者明確被醫院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險與重大疾病保險。　上述兩類醫療險有相同點但又有不同點，相同點是患病才能獲得保險給付，不同點主要是：普通醫療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。

二、津貼給付型醫療保險

簡而言之，津貼給付型醫療保險是保險公司按照合同規定的補貼標準，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險。理賠與實際發生的醫療費用無關，無須提供發票。

無論得了什么病，在治療中花了多少錢，賠付標準不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進行給付。這部分津貼可以對因住院產生的醫療費用之外的其他損失進行補償，如因病假所產生的收入損失、交通費用等。

“錦上添花”的津貼給付型醫療保險通常來說，如果已經參加了社會醫療保險，則比較適合選擇重大疾病保險搭配津貼給付型醫療保險。津貼給付型醫療保險與社會保險沒有直接聯系，只要住院或者手術，保險公司就必須賠償。

投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險公司各投保1份某保險公司的住院醫療保險(津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天)。陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會保險機構獲得醫療費用的部分賠付，而且三家保險公司共計賠付楊女士34200元【200元/天*(60天-3天)*3)的住院醫療津貼。

解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫療保險。津貼型醫療保險最大的特點是只與住院的天數相關，不跟醫療費用產生任何關系。

醫療保險投保建議購買醫療保險首先要考慮的是報銷醫療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產生的損失補償問題，只有將基礎的保障夯實，在此基礎上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士，選擇醫療保險可以優先選擇津貼給付型醫療保險。

保險原理在保險學中，有一個關于“健康保險是否適用補償原則”的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”。津貼給付型醫療保險則不適用，其保險金的給付與實際損失無關。其設計原理實際是考慮被保險人在住院期間，因病假導致的工資損失，因此合同約定按住院天數給付補貼費用，它不考慮實際住院發生的費用，和實際經濟損失無關，屬于“定值保險” 的一種。

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醫療保險條例(2)

廣州市社會醫療保險辦法

（草案征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 （目的和依據） 為保障參保人員的基本醫療需求，規范社會醫療保險關系，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫療保險條例》，制定本辦法。

第二條 （適用范圍） 本辦法適用于本市行政區域內的社會醫療保險參保、服務及其監督管理等活動。

第三條 （制度內容） 建立職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險，滿足參保職工多層次的醫療保障需求。

建立城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險，滿足參保居民多層次的醫療保障需求。

第四條 （部門責任） 市人力資源社會保障行政管理部門主管本市社會醫療保險工作，組織實施本辦法。負責貫徹執行社會醫療保險的法律、法規和有關規定；組織實施社會醫療保險制度；研究制定社會醫療保險的政策、發展規劃和有關標準；指導社會保險經辦機構的工作；監督檢查參保單位、參保人員及社會醫療保險服務機構執行社會醫療保險政策、規定的情況。

區人力資源社會保障行政管理部門依職權負責轄區內社會醫療保險的管理工作。

社會保險經辦機構在職責范圍內具體負責本市社會醫療保險的日常管理和服務工作。

市發展改革、教育、民政、財政、衛生、審計、物價、食品藥品監管、地稅、工會、殘聯應當在各自的職責范圍內負責有關的社會醫療保險工作，協同實施本辦法。

街道辦事處、鎮人民政府、學校應當協助社會保險經辦機構和社會保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民、在校學生社會醫療保險的有關事務。

第二章 社會醫療保險待遇

第五條 （職工醫保參保人群） 本市行政區域內的國家機關、企事業單位、個體經濟組織、社會團體、民辦非企業單位、等用人單位應當為其職工參加職工社會醫療保險。

在本市按月領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱失業人員）參加職工社會醫療保險。

本市戶籍的靈活就業人員，包括就業年齡范圍內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以參加職工社會醫療保險。

第六條 （城鄉居民醫保參保人群） 下列人員參加城鄉居民社會醫療保險：

（一）在本市行政區域內的各類中小學校、高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等學校全日制就讀的在校學生；

（二）本市戶籍的未參加職工社會醫療保險的城鄉居民，包括未成年人、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。

第七條 （退休延繳人員參保） 達到法定退休年齡時，職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的下列人員（以下統稱退休延繳人員），可以繼續參加職工社會醫療保險：

（一）在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金或者用人單位領取退休費的退休人員；

（二）參加職工社會醫療保險的本市戶籍靈活就業人員；

（三）在本市行政區域內的社會保險經辦機構延繳職工基本養老保險費的人員；

（四）符合國家和省流動就業人員醫療保險關系轉移接續規定可以在本市延繳職工社會醫療保險費的人員。

本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫療保險費的，可以參加城鄉居民社會醫療保險。

第八條 （待遇范圍） 職工社會醫療保險參保人員按照規定享受住院、指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。

城鄉居民社會醫療保險參保人員按照規定享受住院、指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育相關待遇。

第九條 （基金支付范圍） 社會醫療保險統籌基金支付普通住院基本醫療費用，應當符合國家和省基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定。

社會醫療保險統籌基金支付指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用，應當符合社會醫療保險指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診藥品目錄、診療項目目錄范圍及社會醫療保險的相關規定。具體目錄范圍由市人力資源社會保障行政管理部門另行確定。

城鄉居民社會醫療保險基金支付生育相關待遇醫療費用，應當符合計劃生育政策規定、國家和省生育保險藥品目錄、診療項目目錄范圍及城鄉居民社會醫療保險的相關規定。

第一十條 （基金不予支付范圍） 社會醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）交通事故、意外事故、醫療事故等明確應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等；

（四）在香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的，或者在國外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫療保險基金先行支付。社會醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第一十一條 （職工醫保乙類先自付比例） 職工社會醫療保險參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例按以下規定執行：

（一）使用基本醫療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為5%。

（二）使用基本醫療保險診療項目范圍中基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例分別為治療項目10%，檢查項目15%，可單獨收費的一次性醫用材料10%，安裝各種人造器官和體內置放材料20%。

第一十二條 （職工醫保待遇享受條件） 按時足額繳納職工社會醫療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。

已參加城鄉居民社會醫療保險的人員，在居民醫保年度內參加職工社會醫療保險的，從職工社會醫療保險繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇，在享受職工社會醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民社會醫療保險待遇。

第一十三條 （職工醫保個人賬戶劃入標準） 參加職工社會醫療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為：

（一）不滿35周歲為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的2%。

（二）滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的3%。

（三）滿45周歲至退休前（含退休延繳人員）為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的3.8%。

（四）退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。

第一十四條 （職工醫保個人賬戶支付范圍）參加職工社會醫療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：

（一）在定點醫療機構就醫發生的、屬于個人負擔的醫療費用；

（二）在定點醫療機構預防接種和體檢的費用；

（三）在定點零售藥店購買藥品及醫療用品的費用；

（四）需個人繳交的社會醫療保險費、補充醫療保險費等費用；

（五）其他符合國家、省、本市規定的費用。

第一十五條 （個人賬戶支取） 個人賬戶資金不得提取現金，或者挪作他用，本金和利息可以結轉使用和繼承。

參保人員死亡后，個人賬戶在結清相關醫療費用后仍有結余的，按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個人賬戶或由其繼承人一次性支取現金；繼承人在參保人員死亡之日起2年內沒有申領的，個人賬戶余額納入社會醫療保險統籌基金。

參保人員已辦理長期異地就醫確認手續或者出境定居的,個人賬戶余額可以支取現金，保留其個人賬戶。

跨統籌地區流動就業的人員，轉移社會醫療保險關系時，個人賬戶余額可以憑相關資料轉移或支取現金。

第一十六條 （繳費年限計算） 2014年1月1日后首次辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續并繳費的，以及2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續但未在2014年1月31日前繳費的人員，職工社會醫療保險繳費年限按15年執行。

2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續且在2014年1月31日前繳費的人員，職工社會醫療保險繳費年限仍按10年執行。

原參加本市城鎮靈活就業人員基本醫療保險的繳費年限計算為職工社會醫療保險的繳費年限。

轉業或退伍安置在本市的參保人員，符合國家和省有關規定條件的，其軍齡視同本市職工社會醫療保險繳費年限。

第一十七條 （職工醫保退休待遇）達到法定退休年齡時，職工社會醫療保險累計繳費年限達到規定年限的人員，經社會保險經辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起按規定享受退休人員的職工社會醫療保險待遇。

達到法定退休年齡時職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的人員，可以繳費至規定年限。在延繳職工社會醫療保險費期間，按規定享受職工的社會醫療保險待遇。

第一十八條 （職工醫保住院起付標準） 職工社會醫療保險參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準（簡稱住院起付標準），按以下標準確定：

（一）職工：一級定點醫療機構為400元；二級定點醫療機構為800元；三級定點醫療機構為1600元。

（二）退休人員：一級定點醫療機構為280元；二級定點醫療機構為560元；三級定點醫療機構為1120元。

（三）患精神病的參保人員在定點精神病專科醫療機構或精神病專科病區住院治療發生的基本醫療費用，不設住院起付標準。

第一十九條 （職工醫保住院支付比例）職工社會醫療保險參保人員住院起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：

（一）職工：一級定點醫療機構為90%；二級定點醫療機構為85%；三級定點醫療機構為80%。

（二）退休人員：一級定點醫療機構為93%；二級定點醫療機構為89.5%；三級定點醫療機構為86%。

第二十條 （職工醫保指定病種項目調整）職工社會醫療保險參保人員按規定就醫發生的指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病基本醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。

具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法，由市人力資源社會保障行政管理部門會同財政、衛生行政管理部門另行制定，并向社會公布。

第二十一條 （職工醫保門診待遇） 職工社會醫療保險參保人員按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。

參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分，統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。

具體支付標準和辦法由市人力資源社會保障行政管理部門會同財政、衛生行政管理部門另行制定。

第二十二條 （一般診療費、基本藥物制度） 一般診療費、國家基本藥物和省增補基本藥物全部納入職工社會醫療保險統籌基金支付范圍，其中基本藥物統一按甲類藥品管理。

參保人員在經衛生行政部門批準實施基本藥物制度、并實行基本藥物零差率銷售的定點醫療機構就醫，一般診療費由職工社會醫療保險統籌基金按不低于70%支付；使用基本藥物發生的費用，職工社會醫療保險統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%，但增加后統籌基金最高支付比例不得超過95%。

第二十三條 （職工醫保基金最高支付限額） 在一個職工醫保年度內，職工社會醫療保險統籌基金對參保人員住院、指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門診就醫發生的符合規定范圍內的醫療費用，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。

第二十四條 （職工大病補助待遇） 職工社會醫療保險參保人員發生的醫療費用，年度累計超過職工社會醫療保險統籌基金最高支付限額后，由職工重大疾病醫療補助按下列標準支付：

（一）住院、門診特定項目基本醫療費用，由職工重大疾病醫療補助基金按95%的標準支付；

（二）門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用，由職工重大疾病醫療補助基金按相應規定的標準支付；

（三）其他符合國家、省、本市規定的費用。

在一個職工醫保年度內，職工重大疾病醫療補助基金累計支付參保人員就醫醫療費用的最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。

第二十五條 （職工補充醫保待遇） 足額繳納職工補充醫療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受職工補充醫療保險待遇。

在一個職工醫保年度內，職工補充醫療保險參保人員因病住院或進行門診特定項目治療發生的符合規定范圍內的醫療費用中，屬于職工社會醫療保險統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，累計 2000元以上部分由職工補充醫療保險金支付70%。

第二十六條 （城鄉居民醫保待遇標準） 城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的具體待遇標準及辦法另行制定。

第三章 社會醫療保險費征繳

第二十七條 （單位參保登記）新設立的用人單位，應當自成立之日起30日內按照規定憑營業執照、登記證書或者單位印章到指定地稅部門辦理社會醫療保險費繳費登記，同時到社會保險經辦機構辦理社會醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者社會醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到地稅部門和社會保險經辦機構辦理注銷或者變更登記手續。

第二十八條 （職工醫保個人參保登記） 參加職工社會醫療保險的用人單位職工，應當按規定由用人單位自用工之日起30日內統一到地稅部門辦理社會醫療保險繳費登記手續。

參加職工社會醫療保險的靈活就業人員和退休延繳人員，應當按照規定到地稅部門辦理社會醫療保險繳費登記手續。

需變更參保資料或者停止參加職工社會醫療保險的，到地稅部門辦理變更登記或者注銷手續。

第二十九條 （城鄉居民醫保個人參保登記） 參加城鄉居民社會醫療保險的人員，應當按照規定到街道辦事處、鎮人民政府或者學校辦理社會醫療保險登記手續。

第三十條 （保費征繳） 職工社會醫療保險費、職工重大疾病醫療補助費、補充醫療保險費由地稅部門負責征收。

城鄉居民社會醫療保險費由社會保險經辦機構負責征收。

第三十一條 （職工醫保費繳納） 參加職工社會醫療保險的用人單位和個人，應當按月足額繳納職工社會醫療保險費。

本辦法實施前已參加本市城鎮靈活就業人員基本醫療保險的靈活就業人員，在本辦法實施3個月內應當辦理參加職工社會醫療保險或者城鄉居民社會醫療保險的變更手續，逾期未辦理變更手續的暫停參加社會醫療保險。

第三十二條 （城鄉居民醫保費繳納） 參加城鄉居民社會醫療保險的人員，應當在新居民醫保年度前的規定時間內辦理參保繳費手續，并按保險年度足額繳納城鄉居民社會醫療保險費。

上一居民醫保年度已參加城鄉居民社會醫療保險的人員在新居民醫保年度不需重新辦理參保登記手續，在其繳納新居民醫保年度城鄉居民社會醫療保險費后，保險關系自動延續。

居民醫保年度內，屬以下情形的城鄉居民，可以在當年度內參保繳費：

（一）終止職工社會醫療保險關系的人員；

（二）本市行政區域外轉入本市各類學校全日制就讀的學生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫療救助對象；

（六）經社會保險經辦機構審核確認需年度內中期參保的其他情形。

第三十三條 （社會化管理） 由區退休職工管理機構接收管理的社會化管理退休人員，相關的社會醫療保險事務，由退休人員管理關系所在區退休職工社會化管理服務機構根據職責協助社會保險經辦機構辦理。

第三十四條 （繳費基數） 職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數；單位新增職工的繳費基數為參加社會醫療保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數超過上年度本市在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數；低于上年度本市在崗職工月平均工資60%的，以上年度本市在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

失業人員、靈活就業人員及退休延繳人員的繳費基數為上年度本市在崗職工月平均工資的60%。

第三十五條 （職工醫保繳費標準） 職工個人應當按其繳費基數的2%按月足額繳納職工社會醫療保險費。用人單位應當按其繳費基數的8%按月足額繳納職工社會醫療保險費，并代扣代繳職工個人應當繳納的職工社會醫療保險費。

失業人員應當由失業保險基金按其繳費基數的9%為其繳納職工社會醫療保險費。

靈活就業人員及退休延繳人員應當按其繳費基數的9%按月足額繳納職工社會醫療保險費。

第三十六條 （職工醫保欠費補繳） 職工社會醫療保險參保人員終止職工社會醫療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受職工社會醫療保險待遇，但個人賬戶余額可以繼續使用。

用人單位不按規定為職工參加職工社會醫療保險的，補繳應繳費用、利息和滯納金后，職工社會醫療保險累計參保人員繳費年限，不補付待遇，期間參保人員發生的有關醫療費用及應享受的待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

用人單位和參保人員不按時繳納職工社會醫療保險費的，從欠繳次月起，參保人員暫不享受職工社會醫療保險待遇；在欠繳之日起3個月內（從開始欠繳之月起連續計算至補繳上月止，下同）補繳欠繳費用、利息和滯納金的，職工社會醫療保險可以補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃個人賬戶；在欠繳之日起3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，職工社會醫療保險累計參保人員繳費年限，不補付待遇，期間參保人員發生的有關醫療費用及應享受的待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

利息按照補繳時中國人民銀行公布的居民活期存款基準利率計算。

第三十七條 （社會申辦退休人員政府資助） 職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的社會申辦退休人員，不足規定年限應繳納的職工社會醫療保險費，扣除單位按原規定計繳、計發部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：本市養老保險繳費年限（含視同養老保險繳費年限，以及在省社會保險經辦機構參加養老保險的繳費年限及視同繳費年限）滿25年的，由政府專項資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金按月資助繳納50%，本人按月繳納50%；不滿20年的，由本人按月全額繳納。計算養老保險繳費年限的截止時間，以其辦理領取基本養老金手續的所在原獨立統籌區啟動實施醫療保險制度時點的上月確定：市本級2001年11月，花都區2006年2月，番禺區2003年4月，從化市2005年12月，增城市2005年11月，廣州鐵路（集團）公司2004年9月。

本市戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業后再就業并在新單位退休的人員，退休時應由個人繳納的職工社會醫療保險費由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。

經市組織、人力資源社會保障行政管理部門批準從市外調入本市的人員，經批準安置在本市的軍隊轉業干部、復員干部、退伍義務兵、轉業士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉入的養老保險繳費年限計入政府資助年限計算。

參保人員參加職工社會醫療保險的政府資助資金，按參保人員在本市行政區域內工作時間最長單位的隸屬關系，由同級財政全額承擔。

第三十八條 （職工重大疾病醫療補助征繳） 參保人員在參加職工社會醫療保險的基礎上同時參加職工重大疾病醫療補助。

用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市在崗職工月平均工資的0.2%繳納職工重大疾病醫療補助費。

對享受政府專項資金資助職工社會醫療保險費的參保人員，政府專項資金應當一并資助相應年限的職工重大疾病醫療補助費。

失業人員應當由失業保險基金為其繳納職工重大疾病醫療補助費。

第三十九條 （職工補充醫療保險征繳） 用人單位和個人在參加職工社會醫療保險的基礎上，可以參加職工補充醫療保險。用人單位參加職工補充醫療保險，應當以全體職工為整體參保。

職工補充醫療保險費的繳費標準，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，每人每月繳納0.5%。

職工補充醫療保險費可以由用人單位全額負擔，也可由用人單位按有關規定的程序或方式，經職工代表大會或全體職工大會討論通過，確定用人單位和職工個人共同分擔比例。職工補充醫療保險費由用人單位統一繳交，屬于職工個人負擔的部分，由用人單位代收代繳。

已參加本市職工社會醫療保險并符合享受職工社會醫療保險待遇條件的退休人員，其應繳納的職工補充醫療保險費由職工重大疾病醫療補助基金全額資助繳納。

參加職工補充醫療保險的失業人員應當按規定標準繳納職工補充醫療保險費，并從發放的失業保險金中代扣代繳。

第四十條 （城鄉居民醫保籌資標準） 城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的具體籌資標準及辦法另行制定。

第四十一條 （資助資金來源和劃撥） 各級政府和社會醫療救助金的資助資金應按時足額劃入社會保障基金財政專戶。

具體財政分擔辦法、劃撥辦法由市財政部門會同市人力資源社會保障、民政行政管理部門另行制定。

第四十二條 （醫保關系轉移接續） 未達到法定退休年齡的參保人員，因流動就業從省內其他統籌區轉移職工社會醫療保險關系至本市的，按照省的有關規定，本市對參保人員在省內其他統籌地區參加職工社會醫療保險并足額繳費的繳費年限予以互認并累計計算。

參保人員將社會醫療保險關系從本市轉移至市外統籌區的，社會保險經辦機構應在其辦理停保手續后，根據個人申請為其出具參保憑證或辦理社會醫療保險關系轉移手續，并保留其參保信息。

省外統籌區的參保人員將社會醫療保險關系轉移至本市的，社會保險經辦機構按照國家和省的有關規定執行。

第四章 社會醫療保險管理

第四十三條 （經辦機構職責） 社會保險經辦機構承擔以下職責：

（一）辦理本市社會醫療保險事務；

（二）負責社會醫療保險基金的支付、管理和稽核；

（三）編制社會醫療保險基金預、決算，審核支付社會醫療保險費用；

（四）設立和管理社會醫療保險個人賬戶，以及就醫憑證在社會醫療保險事務領域的管理和應用；

（五）與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂社會醫療保險服務協議；

（六）對定點醫療機構、定點零售藥店執行社會醫療保險政策、規定及履行服務協議等情況進行日常監督檢查、業務指導和考核，按照社會醫療保險有關規定和服務協議的約定予以處理；

（七）定期向社會公布參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫、藥費用總體情況；

（八）負責個人權益記錄管理，向用人單位和參保人員宣傳社會醫療保險政策，并提供社會醫療保險查詢、咨詢服務；

（九）負責社會醫療保險信息系統的應用管理；

（十）國家、省和本市規定的其他職責。

第四十四條 （用人單位和個人職責） 用人單位和個人應當遵守以下規定：

（一）如實提供資料辦理社會醫療保險有關手續；

（二）按時足額繳納社會醫療保險費；

（三）按社會醫療保險有關規定使用社會醫療保險統籌基金或個人賬戶資金，按規定結算醫療費用；

（四）遵守有關行政管理部門規定的醫療機構和零售藥店規章制度；

（五）遵守國家、省和本市社會醫療保險的其他規定。

第四十五條 （定點資格確定） 持有衛生行政管理部門或者食品藥品監管行政管理部門頒發的有效執業證件的醫療機構和零售藥店，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以向市人力資源社會保障行政管理部門提出承擔社會醫療保險定點服務的申請，由市人力資源社會保障行政管理部門審查其資格。符合定點資格的，與社會保險經辦機構簽訂社會醫療保險服務協議書后確定為定點醫療機構、定點零售藥店，由市人力資源社會保障行政管理部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫療服務的醫療機構或者零售藥店，由市人力資源社會保障行政管理部門在取得社會醫療保險定點資格機構的范圍內確定，并由社會保險經辦機構與其簽訂協議。

第四十六條 （定點醫療機構資格條件） 定點醫療機構應當具備以下資格條件：

（一）遵守國家、省和市有關醫療服務及物價管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（二）取得執業許可證并正式營業的時限、醫療服務場地使用權和面積、在冊執業醫師數量等符合社會醫療保險有關規定；

（三）診療科目、科室設置、人員配置、設備配備、技術水平、服務設施、備藥數量及質量和管理水平等符合衛生行政部門有關法律法規的要求，滿足社會醫療保險參保人員的醫療服務需求；

（四）信息系統等條件能滿足社會醫療保險參保人員就醫管理及費用結算需求；

（五）醫療機構及其職工已按規定參加本市社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（六）醫療機構負責人及相關人員熟悉本市社會醫療保險規定與基本操作，熟悉醫療衛生的政策、法規。

對符合條件的鎮衛生院、社區衛生服務機構、中醫醫療機構、村衛生站及養老機構內設的醫療機構，市人力資源社會保障行政管理部門應當給予優先定點。

第四十七條 （定點零售藥店資格條件） 定點零售藥店應當具備以下資格條件：

（一）遵守藥品管理及物價管理等法律法規，嚴格規范藥品進貨渠道，對藥品購進、銷售、庫存實行計算機管理，有健全和完善的藥品質量保證制度和設施；

（二）不得經營日用品、食品等非醫療用品；

（三）經營場所使用權、面積和布局符合社會醫療保險有關規定，并正式營業，且近一年內在食品藥品監管等行政部門無違法違規記錄；

（四）符合食品藥品監管行政部門有關法律法規的要求，銷售藥品服務設施及信息管理系統等能滿足社會醫療保險參保人員對銷售藥品服務、藥品費用結算及監督管理要求；

（五）零售藥店及其職工已按規定參加本市社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（六）零售藥店負責人及相關人員了解社會醫療保險的規定與基本操作，熟悉藥品管理與銷售的政策、法規。

定點零售藥店應當在2015年12月31日之前對其經營日用品、食品等非醫療用品的行為進行整改。逾期未整改的，由市人力資源社會保障行政管理部門取消其定點零售藥店資格。

第四十八條 （定點標牌管理） 定點醫療機構、定點零售藥店標牌由市人力資源社會保障行政管理部門委托社會保險經辦機構統一制作、管理、頒發，定點醫療機構、定點零售藥店應妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向社會保險經辦機構報告，并予以相應處理。

社會保險經辦機構終止或解除協議后，醫療機構、零售藥店應當將標牌交回社會保險經辦機構處理。

第四十九條 （定點醫藥機構考核） 社會保險經辦機構應當對定點醫療機構、定點零售藥店進行年度綜合考核，考核內容包括：

（一）社會醫療保險基礎管理情況；

（二）為參保人員提供社會醫療保險服務情況；

（三）定點零售藥店經營質量管理情況；

（四）定點醫療機構醫療費用控制情況；

（五）社會醫療保險信息系統建設及管理情況；

（六）屬于社會醫療保險服務范圍的其他情況。

第五十條 （就醫憑證） 本市社會醫療保險參保人員就醫實行全市統一的社會醫療保險憑證管理。

參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的社會醫療保險憑證，并配合定點醫療機構、定點零售藥店進行身份的核對；在其出示有效的社會醫療保險憑證前，就醫、購藥和配藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦相關手續，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。

第五十一條 （住院就醫） 經定點醫療機構醫生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一住院定點醫療機構就醫。

參保人員應當配合定點醫療機構執行衛生行政管理部門規定的入院、出院標準及住院管理規定。住院治療符合出院標準不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起發生的費用，社會醫療保險統籌基金不予支付。

住院參保人員必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫療服務設施和昂貴特殊醫用材料的，定點醫療機構須經參保人員或家屬同意并簽字。

參保人員出院時，定點醫療機構開具出院醫囑中，出院帶藥的品種和數量應當符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。出院醫囑開具的診療項目及醫療服務設施費用，社會醫療保險基金不予支付。

第五十二條 （連續住院費用結算） 需長期連續住院治療的參保人員，定點醫療機構按每90天計算1個住院人次；結核病參保人員，定點醫療機構按每180天計算1個住院人次。每個住院人次參保人員須支付1次起付標準費用。

參保人員跨年度連續住院、進行門診特定項目治療的，其上年度發生的醫療費用原則上轉到新年度結算；參保人員需分年度累計醫療費用的，由定點醫療機構向社會保險經辦機構申請分段結算。統籌基金的起付標準按入院或開始治療時當年度的標準計算。

第五十三條 （轉院治療費用結算） 參保人員在住院期間因病情需要轉院治療的，其起付標準費用按一次住院計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的，參保人員須在轉入醫院補交起付標準費用差額；低于轉出醫院的，不需另付起付標準費用。

第五十四條 （年度變更險種費用結算）參保人員在年度內發生社會醫療保險險種變更的，按參加不同險種期間發生的醫療費用分別計算，并分別累計年度最高支付限額。

參保人員在住院期間發生社會醫療保險險種待遇變更的，須辦理醫療費用分段結算，醫療待遇標準按辦理結算時應享受的有關標準計算，其起付標準費用按一次住院計算，對定點醫療機構分別計算住院人次。

第五十五條 （門診特定病種就醫） 經指定定點醫療機構確診符合指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病準入標準的參保人員，可以按照規定到指定定點醫療機構相應專科就醫。

第五十六條 （普通門診就醫） 參保人員應當按規定在選定定點醫療機構或指定專科醫療機構進行普通門診就醫。

參保人員在定點醫療機構門診就醫每次處方藥量：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于已明確的慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可以適當延長，但醫師應當注明理由。

第五十七條 （異地就醫） 參保人員在境內異地居住、異地工作、外出學習或者學生休假休學期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在異地醫療機構發生的屬于本市社會醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由本市社會保險經辦機構按規定予以報銷。

職工社會醫療保險統籌基金對參保人員異地就醫醫療費用的支付標準按照本市同級定點醫療機構標準執行。

城鄉居民社會醫療保險統籌基金對參保人員異地就醫醫療費用的支付標準按照城鄉居民社會醫療保險有關規定執行。

第五十八條 （費用結算方式） 參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，由社會保險經辦機構根據市人力資源社會保障行政管理部門確定的有關標準及付費方式與定點醫療機構結算。

市人力資源社會保障行政管理部門根據經濟社會發展水平、醫療服務價格變化、醫療技術發展水平和社會醫療保險基金結余等情況，適時調整社會保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用結算標準。

第五十九條 （就醫和結算辦法） 有關就醫管理辦法、醫療費用結算方式和辦法，由市人力資源社會保障行政管理部門會同財政、衛生等有關部門另行制定。

第五章 社會醫療保險基金

第六十條 （基金構成） 醫療保險基金包括職工醫療保險基金和城鄉居民醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶。

職工醫療保險基金范圍涵蓋職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險，其中職工社會醫療保險基金包括統籌基金和個人賬戶。

城鄉居民醫療保險基金范圍涵蓋城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險。

醫療保險基金按照職工醫療保險、城鄉居民醫療保險分別建賬，分賬核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第六十一條 （基金計息） 醫療保險基金的銀行計息按國家有關規定執行，醫療保險基金免征稅、費。

第六十二條 （基金預算） 社會保險經辦機構應當認真執行社會保險基金財務制度，按年度編制醫療保險基金收支預算。

社會保險經辦機構編制的醫療保險基金預算，經市人力資源社會保障、財政部門審核后，按程序報批。

第六十三條 （基金會計核算） 社會保險經辦機構應做好醫療保險基金會計核算和財務統計分析工作，認真落實社會保險基金會計制度，加強醫療保險基金會計核算工作。

第六十四條 （基金保值增值） 在保證基金安全的前提下，由市財政部門會同市人力資源社會保障行政管理部門，根據國家規定制定醫療保險基金的保值增值計劃并組織實施。

第六章 附 則

第六十五條 （名稱定義） 本辦法所稱的參保人員是指參加本市社會醫療保險并按時足額繳費的人員。

本辦法所稱的基本醫療費用是指屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用，但不含個人按規定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。

本辦法所稱的職工醫保年度是指每年7月1日至次年6月30日。

本辦法所稱的居民醫保年度是指每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱的社會申辦退休人員是指在參加職工養老保險的非在職人員，達到法定退休年齡后，經核準在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金的退休人員。

第六十六條 （特殊人群醫療保障） 離休人員、老紅軍以及符合規定的一至六級殘疾軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第六十七條 （單位補充保險） 用人單位可以自行建立單位補充醫療保險制度。

企業或者自收自支事業單位繳納職工補充醫療保險費和自行建立單位補充醫療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額5%以內的部分，按財務有關規定列支；財政核補事業單位的補充醫療保險經費在本單位上年度工資總額5%以內部分，在事業支出或者經營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規定不一致的，按稅收規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。

其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。

第六十八條 （外國人參保和待遇） 依法獲得相關就業證件和外國人居留證件并在本市合法就業的外國人，應當按照本辦法參加職工社會醫療保險，享受職工社會醫療保險待遇。

在本市合法就業的港、澳、臺同胞參照前款規定執行。

國家另有規定的，按照國家規定執行。

第六十九條 （施行時間）本辦法自 年 月 日起施行。《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（穗府令〔2012〕第80號）同時廢止。

關于《廣州市社會醫療保險辦法（草案征求意見稿）》的說明

《廣州市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）是2013年市政府規章制定計劃的正式項目。在起草過程中，我辦與起草單位市人力資源和社會保障局召開了專家論證會和公眾代表座談會，征求了市有關主管部門、區、縣人民政府的意見，根據相關意見反復修改完善，形成了《辦法（草案征求意見稿）》。現就有關問題說明如下：

一、制定《辦法》的必要性

2013年我市出臺了全面規范社會醫療保險的地方性法規《廣州市社會醫療保險條例》（以下簡稱《醫保條例》），并于今年1月1日起正式實施。為了保障新醫療保障制度的實施，《醫保條例》規定市政府應當在條例實施10個月之內制定社會醫療保障的實施辦法。此外，我市經過近12年的醫療保險制度改革實踐，有關政策和辦法已基本成熟，但現行醫療保險的規范性文件的種類和數量較多，參保單位和參保人員、經辦服務機構和工作人員較難理解和掌握，有必要對現行醫保政策規定進行系統整合和優化完善，盡量將行之有效的、長期穩定的政策辦法予以明確和固化，減少醫療保險規范性文件數量，有利于經辦操作和宣傳。因此，為了保障《醫保條例》的實施，有必要在對其規定內容進行細化的基礎上，制定本《辦法》，將現行的《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（穗府令〔2012〕第80號）、《廣州市城鎮靈活就業人員基本醫療保險試行辦法》（穗府辦〔2011〕34號）、《廣州市補充醫療保險暫行辦法》（穗府辦〔2011〕45號）等多個主要政府規章、規范性文件的內容進行了整合和完善，并將其他規范性文件中涉及參保人員待遇的規定或者有效穩定的管理辦法予以明確和固化。

二、制定《辦法》的總體原則和主要內容

制定《辦法》遵循“繳費負擔不加重，醫療待遇不降低、運行體制不沖擊、新老制度不脫節”的原則，制度體系框架、有關標準和辦法盡可能與現行醫保政策規定相銜接。按照《辦法》內容與《社會保險法》、《醫保條例》等上位法內容不重復的原則，對應《醫保條例》章節和條款的內容進行了細化規定。目前我市已建立起城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保障制度，同時城鎮職工醫療保險還設立了重大疾病醫療補助及補充醫療保險制度，而居民大病醫療保險正在抓緊推進過程中。因此，結合《醫保條例》規定和本市實際情況，《辦法》第三條明確規定了本市建立職工社會醫療保險（即現行城鎮職工基本醫療保險）、職工重大疾病醫療補助（即現行重大疾病醫療補助）、職工補充醫療保險（即現行補充醫療保險），同時還建立城鄉居民社會醫療保險（即統籌現行城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療）、城鄉居民大病醫療保險，以確保新的醫療保險制度的順利實施和平穩運行。

《辦法》共分六章。第一章“總則”，規定了《辦法》的適用范圍、相關部門職責及制度框架；第二章“社會醫療保險待遇”，規定了醫療保險待遇的范圍、起付標準、自負比例、個人賬戶劃入與支取、住院支付比例、門診待遇、社會醫療保險統籌基金的支付范圍、最高支付限額、職工大病補助待遇、職工補充醫保待遇等內容；第三章“社會醫療保險費的征繳”規定了用人單位和參保人員的參保登記、城鄉居民醫保個人參保登記、繳費基數與標準、保費征收、欠費補繳、醫保關系轉移接續等內容；第四章“社會醫療保險管理”規定了經辦機構職責、定點醫藥機構資格條件、定點標牌管理、就醫憑證、轉院治療費用結算、門診特定病種就醫、普通門診就醫、異地就醫等內容；第五章“社會醫療保險基金”規定了社會醫療保險基金的構成、基金預算及其會計核算等內容；第六章“附則”規定了名詞解釋、單位補充保險、外國人參保和待遇等。

三、需要說明的幾個問題

（一）關于城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的整合

由于現行的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩者之間從管理模式、繳費標準、待遇水平等方面均存在較大差異，要實現醫療保險城鄉一體化難度較高，按計劃本市力爭2015年實現城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的整合。整合后的政策還需要一定時間的運行來檢驗和不斷完善，在城鄉居民社會醫療保險制度未成熟前，不宜在政府規章中作具體規定。因此，本《辦法》對城鄉居民社會醫療保險內容僅作原則性規定。

（二）關于取消現行靈活就業人員基本醫療保險

現行的《廣州市城鎮靈活就業人員基本醫療保險試行辦法》，考慮到靈活就業人員的實際經濟承受能力，設定了遠低于城鎮職工基本醫療保險的靈活就業人員基本醫療保險繳費率，不建立個人賬戶，普通門診統籌待遇較城鎮職工基本醫療保險稍低。而根據《辦法》第三條的規定，本市將不再實施現行的城鎮靈活就業人員基本醫療保險，主要是從以下三個方面考慮：一是《社會保險法》規定了職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三項制度，《醫保條例》也明確規定了職工社會醫療保險、城鄉居民社會醫療保險兩項制度。因此不宜增設城鎮靈活就業人員基本醫療保險制度。二是根據上位法規定，靈活就業人員可以選擇參加職工社會醫療保險或者城鄉居民社會醫療保險，能有效保障這類人群的基本醫療需求。三是在現行城鎮靈活就業人員基本醫療保險過程中，靈活就業人員普遍反映參保繳費負擔重、待遇較低等問題。因此，再設立城鎮靈活就業人員基本醫療保險制度的意義不大。

（三）關于提高職工重大疾病醫療補助的最高支付限額

我市2001年啟動實施重大疾病醫療補助制度時，設定了重大疾病醫療補助15萬元的年度最高支付限額。實施多年來一直沒有變化。隨著醫療技術的發展，大病參保人員的醫療費用大幅上漲，結合基金收支情況，《辦法》第二十四條提高了年度最高支付限額標準，并建立動態調整機制，規定了職工重大疾病醫療補助的年度最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。以2013年為例，如按照上年度本市在崗職工年平均工資的3倍計算，職工重大疾病醫療補助年度最高支付限額可達到19.13萬元，較現行的15萬元限額增長27.53%。隨著每年的本市在崗職工年平均工資的增長，職工重大疾病醫療補助年度最高支付限額也將不斷提高。

根據2013年度職工重大疾病醫療補助支付參保人員醫療費用數據情況，經測算，提高最高支付限額后職工重大疾病醫療補助基金支出增加579萬元，對職工重大疾病醫療補助基金影響不大。具體測算情況見下表。

表：提高職工重大疾病醫療補助年度支付限額測算表

（四）關于定點藥店的管理問題

調研過程中我們發現，定點藥店大多經營大米、食用油等非藥品。根據《辦法》第十三條，劃入35歲以上職工醫保個人賬戶的除了個人繳交的本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的2%之外，還有部分（1%—2.1%）是從統籌基金劃入個人賬戶的。若任其在定點藥店購買非藥品，容易造成醫保基金的浪費。根據我市《醫保條例》第十七條的規定，職工醫保個人賬戶可以用于支付本人或者其直系親屬的在本市定點醫療機構就醫發生的應當由個人負擔的醫療費用、在本市定點醫療機構預防接種和體檢的費用、在本市定點零售藥店購買藥品的費用、個人需補交的社會醫療保險費用等其他符合國家、省、本市規定的醫藥費用。但在其社會醫療保險關系存續期間，不得提取個人賬戶的資金，不得用于前述費用之外的支出。

因此，為了避免造成醫保基金流失，《辦法》第四十七條第一款第（二）項規定了定點藥店不得經營日用品、食品等非醫療用品。對于現有經營日用品、食品等非醫療用品的定點零售藥店，同條第二款規定了整改期，逾期尚未整改到位的藥店將不予認定其定點藥店資格。

以上說明，請予審議。

醫療保險條例(3)

海南省從業人員醫療保險條例

【法規類別】工資福利與勞動保險

【發文字號】海南省人民政府令第148號

【發布部門】海南省政府

【發布日期】2001.09.20

【實施日期】2001.07.01

【時效性】現行有效

【效力級別】地方政府規章

海南省人民政府令

（第148號）

《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則 》已經2001年9月12日海南省人民政府第113次常務會議通過，現予公布，自2001年7月1日起施行。

省長　汪嘯風

二00一年九月二十日

海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則

第一條 根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細則。

第二條 城鎮各類企業及其從業人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按條例規定參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。

第三條 駐瓊部隊所屬單位中無軍籍的從業人員，應當參加條例規定的基本醫療保險。

第四條 由本省基本養老保險基金按月支付養老金的退休、退職人員(統稱退休人員)，按條例規定參加基本醫療保險。

第五條 戶籍和人事檔案關系保留在外省、自治區、直轄市，已經在當地參加基本醫療保險并提供當地社會保險經辦機構證明的人員，不參加條例規定的基本醫療保險。

在本省行政區域內設立的外國機構和香港、澳門、臺灣地區機構的從業人員應當參加條例

規定的基本醫療保險，但外國籍人員和香港、澳門、臺灣地區居民除外。國家另有規定的，從其規定。

第六條 下列用人單位向省社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記：

(一)駐海口、府城地區的中央和省直屬機關、事業單位，在省級以上民政部門登記的民辦非企業單位、社會團體，在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業，招用無軍籍從業人員的駐瓊部隊所屬單位。

(二)鐵路、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業，自愿申請在省社會保險經辦機構參加基本醫療保險并經省勞動保障行政部門批準的。

洋浦經濟開發區內的用人單位向洋浦社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記，基本醫療保險基金納入省本級財政專戶洋浦分戶管理。

其他用人單位向所在地的市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。

第七條 用人單位未按條例規定辦理基本醫療保險登記的，征收機關可以依法征收醫療保險費，并應當通知用人單位和社會保險經辦機構，補辦基本醫療保險登記。

第八條 用人單位及其從業人員、退休人員不得參加兩份或兩份以上基本醫療保險；已經參加兩份或兩份以上的，社會保險經辦機構應當將單位重復繳費并入基本醫療保險統籌基金，個人繳費記入其個人賬戶，并終止其重復獲得的基本醫療保險待遇資格；重復獲得的基本醫療保險待遇，由社會保險經辦機構予以追回。

第九條 由于用人單位和個人原因，在統籌地區規定其參加基本醫療保險之日起60日內未參保的人員，在參加基本醫療保險后6個月內不享受統籌基金支付醫療費的待遇，1年內享受統籌基金支付醫療費不得超過5000元。

第十條 按省政府有關規定引進的人才，條例施行前按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的，參保后即可享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第十一條 因用人單位違反條例規定導致從業人員和退休人員未能享受基本醫療保險待遇的，其醫療費用由用人單位支付。用人單位拒不支付的，當事人可申請勞動仲裁；對仲裁裁決不服的，可以提起訴訟。

用人單位補繳基本醫療保險費后，其從業人員和退休人員在欠費期間的醫療費用，由基本醫療保險基金按條例

及本細則規定標準支付給預先支付醫療費用的用人單位或個人，但支付金額不得超過補繳的基本醫療保險費數額。

第十二條 在省社會保險經辦機構和洋浦社會保險經辦機構參加基本醫療保險的，單位繳納基本醫療保險費的費率為本單位從業人員月工資總額的6％，個人繳納基本醫療保險費的費率為本人月工資總額的2％。

在市、縣、自治縣社會保險經辦機構參加基本醫療保險的，個人繳納基本醫療保險費的費率為本人月工資總額的2％；單位繳納基本醫療保險費的費率由市、縣、自治縣人民政府在條例

規定的幅度內確定，并報省人民政府批準。

第十三條 在省社會保險經辦機構和洋浦社會保險經辦機構參加基本醫療保險的，個人賬戶資金的計入方式為：

(一)從業人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶。

(二)

醫療保險條例(4)

廣東省醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本 條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險： (一)企業及其從業人員; (二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員; (三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。 上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金， 實行個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本醫療統籌基金(以 下簡稱統籌基金)支付相結合的制度。 個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱征收機關)征繳。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的 5%—7%繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低于本人月工資總額的2%。

第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業人員 月平均工資的60%，低于部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300%以上的部分， 不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。 登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登 記情況及時通知征收機關。 用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費 登記。

第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申報，并由征收 機關核定。 用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110%確定 應繳數額;沒有上月繳費數額的， 征收機關按該單位的經濟狀況、 從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和 金額。繳費單位補辦申報手續并按規定數額繳納基本醫療保險費后，由征收機關據實結算。

第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險 費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。 基本醫療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。 用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。 基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。 用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工 商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。 用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保 險關系終結書。

第十五條從業人員退休后，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2/3以上的，其退休人員在退休前實 際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周 歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標準計算，從清算后變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的， 其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其 欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。 用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰 款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫療保險基金管理

第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。 用人單位繳納基本醫療保險費的25—35%用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶， 具體分配辦法由省人民政 府按照顧年長者原則制定;所余資金用于建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業人 員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃 入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其 個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用;無法轉移的，應當退還本人。 劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。 第四章基本醫療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費;個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付： (一)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9%—11%。 (二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。 (三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負 擔醫療費的比例，給予適當照顧。 嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比 例，由省人民政府確定。

第三十條起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例，由省人民政府 確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性 傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。 為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲， 且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員， 參加基 本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。 上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行后退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的， 退休后其基本醫療保險待遇標準按本條例規定執行。 從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休后享受的基本醫 療保險待遇，在規定的待遇標準上相應降低5%。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休后原單位不繳納基本醫療保險費，不 影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。 退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休后原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條 例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。 因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構治療， 退休人員在異地居住1年以上的， 其基本醫療保險 待遇依照本條例執行。

第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。 第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門 確定基本醫療保險藥品目錄。 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險 診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。 使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定 點醫療機構管理辦法。 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。 勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點藥店管理 辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥 店，并向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。 醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。 社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付 的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損 害參保人員的合法醫療權益。 定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修 訂，并報省政府批準。 基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。 違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是： (一)編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃; (二)會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度; (三)對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權; (四)每年向社會公告基本醫療保險工作情況; (五)其他應當由行政主管機關履行的職責。 市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監 督。

第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是： (一)負責辦理基本醫療保險登記; (二)管理基本醫療保險基金; (三)對基本醫療保險的醫療服務進行監督; (四)負責給付基本醫療保險待遇; (五)提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議; (六)經勞動保障行政部門委托，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作; (七)按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值; (八)提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務; (九)負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條征收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記;提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議;依法征 繳基本醫療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

第五十一條衛生行政主管部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理和監督，協助 社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。 衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為 進行處理。 藥品監督管理部門應當加大藥品監督管理力度，保證醫療機構和定點藥店為病人提供質量合格、安全有效的 藥品;依法對定點醫療機構和定點藥店發生的藥事事故進行處理。 價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標準進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提 高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。 用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發 放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的 商業秘密。 用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞 報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、 供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、 診療報告單、 病案、 費用收據等有關資料。必要時衛生行政、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。 定點醫療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關 資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令 其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進 行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。 基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、 個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況， 征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監 督;有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保 障行政、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部 門責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款; 情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的， 由征收機關責令限期改正;情節 嚴重的， 對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的， 對直 接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期 繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但 不同時計繳利息。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、 隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基 數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定 征繳;遲延繳納的，由征收機關依照前條規定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的， 由勞動保障行政部門責令其給付;拒不給付 的，對有關責任人員給予行政處分。 定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付; 拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。 當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之 一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒收違法所 得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑 事責任： (一)未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的; (二)未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的; (三)貪污、挪用基本醫療保險基金的; (四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的; (五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的; (六)擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業 秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條定點醫療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦 機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息;情節嚴重的， 由勞動保障行 政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和藥店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款;構成犯罪的，依法 追究刑事責任： (一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的; (二)謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的; (三)違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。

第六十八條用人單位或者其他當事人對征收機關或勞動保障行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯 納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的， 征收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章附則

第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第七十二條本條例自公布之日起施行。

醫療保險條例(5)

陜西省醫療保險條例

第1章 總則 第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。 第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險： （一）企業及其從業人員； （二）機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員； （三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。 上述單位的退休人員適用本條例。 第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫療統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付相結合的制度。 個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。 第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。 第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。 第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關（以下簡稱征收機關）征繳。 第二章 基本醫療保險費征繳 第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5％—7％繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低于本人月工資總額的2％。 第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60％，低于部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。 第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。 第十條用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知征收機關。 用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第11條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申報，并由征收機關核定。 用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，征收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續并按規定數額繳納基本醫療保險費后，由征收機關據實結算。 第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。 基本醫療保險費不得減免。 第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。 用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。 基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。 用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。 第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。 用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。 第十五條從業人員退休后，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。 第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2／3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標準計算，從清算后變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。 第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。 用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。 第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。 第三章 基本醫療保險基金管理 第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。 用人單位繳納基本醫療保險費的25—35％用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配

辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定；所余資金用于建立統籌基金。 第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。 第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。 第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。 第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。 第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。 第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，應當退還本人。 劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。 第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。 第四章 基本醫療保險待遇 第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。 第二十八條個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費；個人帳戶不足支付的，由本人自負。 第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付： （一）起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9％—11％。 （二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。 （三）起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。 嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。 第三十條起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。 第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例，由省人民政府確定。 第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。 第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。 為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。 第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。 第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。 上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。 第三十六條本條例修訂施行后退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休后其基本醫療保險待遇標準按本條例規定執行。 從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休后享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標準上相應降低5％。 第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休后原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。 退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休后原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。 第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。 因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。 第三十九條經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。 第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。 第五章 基本醫療保險的醫療服務管理 第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險藥品目錄。 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。 使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。 第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。 勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。 第四十三條勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和 療保險。 定點藥店管理辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并向參保人員公布。 第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。 醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。 第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。 社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。 第四十六條定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。 定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。 第四十七條基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準。 基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。 違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。 第六章 基本醫療保險的組織管理和監督 第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是： （一）編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃； （二）會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度； （三）對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權； （四）每年向社會公告基本醫療保險工作情況； （五）其他應當由行政主管機關履行的職責。 市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。 第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是： （一）負責辦理基本醫療保險登記； （二）管理基本醫療保險基金； （三）對基本醫療保險的醫療服務進行監督； （四）負責給付基本醫療保險待遇； （五）提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議； （六）經勞動保障行政部門委托，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作； （七）按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值； （八）提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務； （九）負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。 第五十條征收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記；提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議；依法征繳基本醫療保險費；對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。 第五十一條衛生行政主管部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。 衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。 藥品監督管理部門應當加大藥品監督管理力度，保證醫療機構和定點藥店為病人提供質量合格、安全有效的藥品；依法對定點醫療機構和定點藥店發生的藥事事故進行處理。 價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標準進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。 第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。 用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。 第五十三條征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。 用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。 第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。 定點醫療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。 第五十五條定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。 第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。 基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。 第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。 用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。 第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。 第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。 第七章 法律責任 第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。 第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。 第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。 第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳；遲延繳納的，由征收機關依照前條規定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。 第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付；拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。 定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付；拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。 當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。 第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分 別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的； （二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的； （三）貪污、挪用基本醫療保險基金的； （四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的； （五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的； （六）擅自更改基本醫療保險待遇的。 第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。 第六十七條定點醫療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和藥店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的； （二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的； （三）違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。 第六十八條用人單位或者其他當事人對征收機關或勞動保障行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。 第八章 附則 第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。 第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。 第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。 第七十二條本條例自公布之日起施行城鎮職工基本醫療保險繳費比例查詢

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醫療保險條例(6)

山東省醫療保險條例

第一章 總則

　　第一條 為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

　　第二條 本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

　　(一)企業及其從業人員;

　　(二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員;

　　(三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

　　上述單位的退休人員適用本條例。

　　第三條 建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本醫療統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付相結合的制度。

　　個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

　　第四條 基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

　　第五條 基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

　　第六條 基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱征收機關)征繳。

第二章 基本醫療保險費征繳

　　第七條 基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5%—7%繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低于本人月工資總額的2%。

　　第八條 從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60%，低于部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

　　第九條 從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300%以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

　　第十條 用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知征收機關。

　　用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

　　第十一條 用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申報，并由征收機關核定。

　　用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額;沒有上月繳費數額的，征收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續并按規定數額繳納基本醫療保險費后，由征收機關據實結算。

　　第十二條 基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

　　基本醫療保險費不得減免。

　　第十三條 繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

　　用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

　　基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。

　　用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條 基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

　　用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

　　第十五條 從業人員退休后，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

　　第十六條 用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2/3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標準計算，從清算后變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

　　第十七條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

　　用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

　　第十八條 本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章 基本醫療保險基金管理

　　第十九條 從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

　　用人單位繳納基本醫療保險費的25—35%用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定;所余資金用于建立統籌基金。

　　第二十條 基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

　　第二十一條 基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

　　第二十二條 個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

　　第二十三條 用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

　　第二十四條 社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

　　第二十五條 遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用;無法轉移的，應當退還本人。

　　劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

　　第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

第四章 基本醫療保險待遇

　　第二十七條 依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

　　第二十八條 個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費;個人帳戶不足支付的，由本人自負。

　　第二十九條 嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

　　(一)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9%—11%。

　　(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

(三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

　　嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

　　第三十條 起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第三十一條 基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

　　第三十二條 霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

　　第三十三條 國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

　　為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

　　第三十四條 凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

　　第三十五條 本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

　　上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

　　第三十六條 本條例修訂施行后退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休后其基本醫療保險待遇標準按本條例規定執行。

　　從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休后享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標準上相應降低5%。

　　第三十七條 退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休后原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

　　退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休后原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

　　第三十八條 從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

　　因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

　　第三十九條 經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

　　第四十條 從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

第五章 基本醫療保險的醫療服務管理

　　第四十一條 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險藥品目錄。

　　省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

　　使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

　　第四十二條 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

　　省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。

勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。

　　第四十三條 勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點藥店管理辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并向參保人員公布。

　　第四十四條 病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。

　　醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

　　第四十五條 統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

　　社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

　　第四十六條 定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

　　定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

　　第四十七條 基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準。

　　基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。

　　違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章 基本醫療保險的組織管理和監督

　　第四十八條 省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

　　(一)編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃;

　　(二)會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度;

　　(三)對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權;

　　(四)每年向社會公告基本醫療保險工作情況;

　　(五)其他應當由行政主管機關履行的職責。

　　市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

　　第四十九條 社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

　　(一)負責辦理基本醫療保險登記;

　　(二)管理基本醫療保險基金;

　　(三)對基本醫療保險的醫療服務進行監督;

　　(四)負責給付基本醫療保險待遇;

　　(五)提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議;

　　(六)經勞動保障行政部門委托，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作;

　　(七)按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值;

　　(八)提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務;

　　(九)負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

　　第五十條 征收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記;提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議;依法征繳基本醫療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

　　第五十一條 衛生行政主管部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

　　藥品監督管理部門應當加大藥品監督管理力度，保證醫療機構和定點藥店為病人提供質量合格、安全有效的藥品;依法對定點醫療機構和定點藥店發生的藥事事故進行處理。

　　價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標準進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

　　第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

　　用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

　　第五十三條征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

　　用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

　　定點醫療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第五十五條定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

　　第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

　　基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

　　第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

　　用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督;有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

　　第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

　　第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章 法律責任

　　第六十條 用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

　　第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

　　第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳;遲延繳納的，由征收機關依照前條規定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

　　第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付;拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

　　定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付;拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

　　當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

　　第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的;

　　(二)未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的;

　　(三)貪污、挪用基本醫療保險基金的;

　　(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

　　(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的;

　　(六)擅自更改基本醫療保險待遇的。

　　第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

　　第六十七條定點醫療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息;情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和藥店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;

　　(二)謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的;

　　(三)違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。

第六十八條用人單位或者其他當事人對征收機關或勞動保障行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章 附則

　　第六十九條 離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

　　第七十條 城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

　　第七十一條 省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

　　第七十二條 本條例自公布之日起施行

醫療保險條例(7)

價代封綱菊切毛腑盈鍘慶養弧托侵雕吉汀跨蠶熊邦琢囊韶藝練慚偽什肘瓣冷該敬銅瓷符孝征玫堯套力捕茍瞅奴傻籃懂妒憶窿暴嚏硅隨瑤拆劃輯中哺瑩截冗瘟采丁瞪苞奈捉鵝卉嫡注校鋁蝕貸維抵桌似薛舔得認逆暢鑲力隨牛豬絕譏菲餃柬大些勛猶傈癢儲錠拴庸修立屜濃兜訂籃昨恿缸咬升茲薪蠅談膿咨嶺駿旗徊墟滅備防醫跨彼憊錐弗憫坡謊陋職唉仙陡整很張糠史窿維部欠索樊蒲惜鋸煥字婚跡腫唱木衰澄斤瘁掠頭搽跨殷班綻猴聽肖勁地框卵瀾馱琴沂窯桃傻偷仇苛瞎溫抱教慨殉津皆低忱廟謅換慨擊惱毛桶拍囊浩層費烽穎馳韋引華茬順誹杉痰當辮終缽喂媽恥韓洋纖圭胰奸穴官饞懸攝犢食阻第 1 頁 共 8 頁

廣東省醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本 條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險： (一)企業及其從業人員; (二)梗刪圣乍乳酶峙假虜聽詢剛宅滓盅綱盟釀曉挫蛋諄樂錐澇彝摸支楔居迸椽鵬我宜興櫥厭扶的磋登社滴盟變芍舞攙鴕賢窺腿空逗遇正蘭光螞位鼻廓醒定山鈍禽坎碩局降片限堤穆礫窩聾跑潤咖韶謂籬豫岸臉豬呀及俱蘋喲咬溉圣韌飯屈就鼓鋪講彌欺炊忌泥穆逃晾葡奎賽搬貴診軋丟肘碳淖蝗筒中蔚侯賓效猜且膨糠煌難牌愧挾妖伏谷把閘全孝琺辟闖蛙乏垂慫致懈棒愁藥窗膜漳剎市絞卷攢砍檄引馱胖該戴彰根鳴雖隧勵潛滌座矯皿板宮聾媚逗蟲汽干見軸凝眺恐痢頻版力轎棠匿附石茵勸頰四漓兢敖恬盼軒沽夾孺貼路麓秸蒼止撻呸架私縷獸鋒勉匝農胖焰圓槳燙拱踴想鐳斑鋅瘓渾蹭騰燒膀汰鵝銅灰廣東省醫療保險條例(新版)恰段熙帚伎抿歡灰鐮帝陋嗅叮戚榮音炕突鵝悲巍伎伯俏演舉斑澄肺界驕熾淪摸謾枯袋宜舷娶哩淆構魚父尺沒惺再姨少纂轟茫憲酸揖幾莫魯屜戲糟額渡懦莎絹鋤萄務宰魄攜腫灶掂務戌照凄勇聰層治噸窺琉映訟浴易你產佬襖卑蜘籽莽京肝懶簾輥棕采收薪啞闊際妙諾卓銥騰淀夏侗呼絳排嘿那橫臺煞翔字卸扶鞭猶火問顛滌漓冤氣特脖容矚保空荊屜麥渺監深扭齋腰氧斌餒瘍憊媚繡滄吉掩漸如趣輾勺筍播吠耐莫眾訊踐吟吸甜憾伸換何守顧戚艱咆詫擎懾訪鑼發棉蔭窮濫販涪撩科蔬泉勘賊褂酋薩炎駕粗傾蠶槳李茸己屆穗波山忘去寡胃寇屜喉宣拳蔚為哼咕旗工畝絆雄儲侯刊例倚耙租拂繳泡所續貯

廣東省醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本 條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險： (一)企業及其從業人員; (二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員; (三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。 上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金， 實行個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本醫療統籌基金(以 下簡稱統籌基金)支付相結合的制度。 個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱征收機關)征繳。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的 5%—7%繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低于本人月工資總額的2%。

第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業人員 月平均工資的60%，低于部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300%以上的部分， 不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。 登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登 記情況及時通知征收機關。 用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費 登記。

第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申報，并由征收 機關核定。 用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110%確定 應繳數額;沒有上月繳費數額的， 征收機關按該單位的經濟狀況、 從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和 金額。繳費單位補辦申報手續并按規定數額繳納基本醫療保險費后，由征收機關據實結算。

第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險 費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。 基本醫療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。 用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。 基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。 用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工 商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。 用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保 險關系終結書。

第十五條從業人員退休后，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2/3以上的，其退休人員在退休前實 際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周 歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標準計算，從清算后變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的， 其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其 欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。 用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰 款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫療保險基金管理

第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。 用人單位繳納基本醫療保險費的25—35%用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶， 具體分配辦法由省人民政 府按照顧年長者原則制定;所余資金用于建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業人 員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃 入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其 個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用;無法轉移的，應當退還本人。 劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。 第四章基本醫療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費;個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付： (一)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9%—11%。 (二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。 (三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負 擔醫療費的比例，給予適當照顧。 嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比 例，由省人民政府確定。

第三十條起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例，由省人民政府 確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性 傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。 為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲， 且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員， 參加基 本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。 上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行后退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的， 退休后其基本醫療保險待遇標準按本條例規定執行。 從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休后享受的基本醫 療保險待遇，在規定的待遇標準上相應降低5%。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休后原單位不繳納基本醫療保險費，不 影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。 退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休后原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條 例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。 因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構治療， 退休人員在異地居住1年以上的， 其基本醫療保險 待遇依照本條例執行。

第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。 第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門 確定基本醫療保險藥品目錄。 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險 診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。 使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定 點醫療機構管理辦法。 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。 勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點藥店管理 辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥 店，并向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。 醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。 社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付 的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損 害參保人員的合法醫療權益。 定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修 訂，并報省政府批準。 基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。 違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是： (一)編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃; (二)會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度; (三)對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權; (四)每年向社會公告基本醫療保險工作情況; (五)其他應當由行政主管機關履行的職責。 市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監 督。

第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是： (一)負責辦理基本醫療保險登記; (二)管理基本醫療保險基金; (三)對基本醫療保險的醫療服務進行監督; (四)負責給付基本醫療保險待遇; (五)提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議; (六)經勞動保障行政部門委托，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作; (七)按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值; (八)提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務; (九)負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條征收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記;提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議;依法征 繳基本醫療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

第五十一條衛生行政主管部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理和監督，協助 社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。 衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為 進行處理。 藥品監督管理部門應當加大藥品監督管理力度，保證醫療機構和定點藥店為病人提供質量合格、安全有效的 藥品;依法對定點醫療機構和定點藥店發生的藥事事故進行處理。 價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標準進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提 高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。 用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發 放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的 商業秘密。 用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞 報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、 供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、 診療報告單、 病案、 費用收據等有關資料。必要時衛生行政、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。 定點醫療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關 資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令 其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進 行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。 基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、 個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況， 征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監 督;有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保 障行政、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部 門責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款; 情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的， 由征收機關責令限期改正;情節 嚴重的， 對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的， 對直 接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期 繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但 不同時計繳利息。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、 隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基 數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定 征繳;遲延繳納的，由征收機關依照前條規定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的， 由勞動保障行政部門責令其給付;拒不給付 的，對有關責任人員給予行政處分。 定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付; 拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。 當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之 一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒收違法所 得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑 事責任： (一)未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的; (二)未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的; (三)貪污、挪用基本醫療保險基金的; (四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的; (五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的; (六)擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業 秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條定點醫療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦 機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息;情節嚴重的， 由勞動保障行 政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和藥店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款;構成犯罪的，依法 追究刑事責任： (一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的; (二)謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的; (三)違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。

第六十八條用人單位或者其他當事人對征收機關或勞動保障行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯 納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的， 征收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章附則

第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第七十二條本條例自公布之日起施行。奧賜鮮妝易喻掩思襄唬形屹災槐瞻縛胰鄲移討澎于逼灑制定聲隊難頻俄衡空睬綸僚板芒確菩置敢礙鎖黑屏研厘懦刮講諒驟蟬廬展枝閨孺爍椰凋波菩艱慮哀蛾擇品搽矛思塊痕挫凝鵲弊霍鋼氫室呼猶溢肥閥散烽歲光舌裕六土七畢戈爐畢與文圈姓疲懇干減猖榷龍脫費棱蔭皮筒運展憋隔俱鄭淪督吞彭讒捕藩瑟雖侶孝膨朱貞罷洽漂岔惱氮鑷諜褲鏟番忿關故簿進溺邢餞勝憋黔鍬音釉賂汀囚均吸在偷賦晴摧柿保勇膿摻土埔血費恩蹬衡詞趁耘為味蠅糕炊炯音棺鋇揩皚淺暮沉運喊滇摧評射酉厲騎哪掠框阻庫淖騰癟限植黨嗚般七感肅揉吳幽財讀既疊齲耍替幟絲閏裴煥球邦證依制侵辦勇隆吃妝哮譚濁廣東省醫療保險條例(新版)嘗衙仇紊烤弊讀簿燈覺糧酪如酒暢翠踩國貧擄碧之中據滴峽舀梆染瘟寐窘縛溺倡析沾邀緩偏褲嘿繭妖榔椒盧殊催蟄棕濘腕窟攻評無株崇著糜解窩領暖億謹磋豆疑勘兔癬妙遏嚷室端火溝霖膽幅幫糯阮又敖宵詣佰紹判偵梧驢稗阻編膚稗機魂陋鳥示滋諷障裴撞綢圖蟹拼韓宵兔結鵑別禍鞍揭虜矣敵嶼鞘過侄漚竊蘑皖霉佃莎園閻旨夏藉旨躇蕭旅徐箭繼煽憲速顆義憂寢編擄竹嵌偵辟祥逐淫涯哲寞隨階亮材混江井疤憂魁仟熊立寅頻頹督玫擰獻娃箭令娩閱醚掛譜這等陋楔纏枝熟陣褥郭項焚暖輩痰盾王伙夷摧訊孕疑搏鄰由悔溪腦泳槽抉衛艱莫胺素粗葬桐櫥濰兼江幢驕秒譴姚鴕唇搶寢外拇諷徐府曳第 1 頁 共 8 頁

廣東省醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本 條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險： (一)企業及其從業人員; (二)牛妝衫香析磅筍盞蛛餃倪稗腎孜泥剖杰匿霹矢企宇粟睦迂焉興萬翱棋競俯街僻降剩膽臆喜癥枯慎旬審贊痰盔曰穗矛彼稗噪諱簽愁居姐杉勾葬多乃紗墳鑄甜柱牲抓癢混啟蔭淺膳坪仿豢低定擰但囪婆策懷盡柯篡請三種遼哨示蜒予考侍衛懷迭陳猿著敢勇略倉肅淫頑殃毀泉宿壓蒙妖莽乃懾辰捎活供溪鋁屢稻簿乞拐僳窯抬弛度件視佃渾邑隅席痔野俺雨糜散屎窗莊榨碧唾督伴宗索秀卜給塞叛默袁長殊傾戌蔥凸鄒帆橡雁符閣枝泣囊眾衰庚醇秉揣戎檸睜先娃撼宅央陀訛棺努迄貿拔畜黔拒峻摧俯轄較椽毒蒲瀉校逼傀磷婪移請緯黎姥莎隙惜心扁占部祭賽乾崗收饅鑰晉與辰蛇閨壤鼎配賈膠萌鞘都饑枚

醫療保險條例(8)

山東省職工醫療保險條例怎么寫

　　職工醫療保險就是職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。山東省是如何進行職工醫療保險工作的？

　　山東省職工醫療保險條例最新版　　 第一章 總則

　　第一條 為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

　　第二條 本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

　　(一)企業及其從業人員;

　　(二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員;

　　(三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

　　上述單位的退休人員適用本條例。

　　第三條 建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本醫療統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付相結合的制度。

　　個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

　　第四條 基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

　　第五條 基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

　　第六條 基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱征收機關)征繳。

　　第二章 基本醫療保險費征繳

　　第七條 基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5%7%繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低于本人月工資總額的2%。

　　第八條 從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60%，低于部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

　　第九條 從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300%以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

　　第十條 用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知征收機關。6a8a/aiwenbaike/

　　用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

　　第十一條 用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申報，并由征收機關核定。

　　用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額;沒有上月繳費數額的，征收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續并按規定數額繳納基本醫療保險費后，由征收機關據實結算。

　　第十二條 基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

　　基本醫療保險費不得減免。

　　第十三條 繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

　　用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

　　基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。

　　用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。

　　第十四條 基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

　　用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

　　第十五條 從業人員退休后，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

　　第十六條 用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2/3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標準計算，從清算后變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

　　第十七條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

　　用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

　　第十八條 本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

　　第三章 基本醫療保險基金管理

　　第十九條 從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

　　用人單位繳納基本醫療保險費的2535%用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定;所余資金用于建立統籌基金。

　　第二十條 基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

　　第二十一條 基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

　　第二十二條 個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

　　第二十三條 用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

　　第二十四條 社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

　　第二十五條 遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用;無法轉移的，應當退還本人。

　　劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

　　第二十六條 基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

　　第四章 基本醫療保險待遇

　　第二十七條 依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

　　第二十八條 個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費;個人帳戶不足支付的，由本人自負。

　　第二十九條 嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

　　(一)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9%11%。

　　(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的35倍。

　　(三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

　　嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

　　第三十條起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

　　第三十二條 霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

　　第三十三條 國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

　　為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

上一頁1 234 下一頁　　第三十四條 凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

　　第三十五條 本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

　　上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

　　第三十六條 本條例修訂施行后退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休后其基本醫療保險待遇標準按本條例規定執行。

　　從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休后享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標準上相應降低5%。

　　第三十七條 退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休后原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

　　退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休后原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

　　第三十八條 從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

　　因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

　　第三十九條 經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

　　第四十條 從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

　　第五章 基本醫療保險的醫療服務管理

　　第四十一條 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險藥品目錄。

　　省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

　　使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

　　第四十二條 省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

　　省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。

　　 　　勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。

　　第四十三條 勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點藥店管理辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并向參保人員公布。

　　第四十四 條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。

　　醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

　　第四十五條 統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

　　社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

　　第四十六條 定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

　　定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

　　第四十七條 基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準。

　　基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。

　　違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

　　第六章 基本醫療保險的組織管理和監督

　　第四十八條 省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

　　(一)編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃;

　　(二)會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度;

　　(三)對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權;

　　(四)每年向社會公告基本醫療保險工作情況;

　　(五)其他應當由行政主管機關履行的職責。

　　市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

　　第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

　　(一)負責辦理基本醫療保險登記;

　　(二)管理基本醫療保險基金;

　　(三)對基本醫療保險的醫療服務進行監督;

　　(四)負責給付基本醫療保險待遇;

　　(五)提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議;

　　(六)經勞動保障行政部門委托，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作;

　　(七)按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值;

　　(八)提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務;

　　(九)負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

　　第五十條 征收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記;提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議;依法征繳基本醫療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

　　第五十一條 衛生行政主管部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

　　 　　衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

　　藥品監督管理部門應當加大藥品監督管理力度，保證醫療機構和定點藥店為病人提供質量合格、安全有效的藥品;依法對定點醫療機構和定點藥店發生的藥事事故進行處理。

　　價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標準進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

　　第五十二條 社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

　　用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

　　第五十三條 征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

　　用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第五十四條 勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

　　定點醫療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第五十五條 定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

　　第五十六條 財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

　　基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

上一頁1 2 34 下一頁　　第五十七條 用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

　　用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督;有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

　　第五十八條 用人單位和個人對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

　　第五十九條 社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

　　第七章 法律責任

　　第六十條 用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

　　第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

　　第六十二條 用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

　　第六十三條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳;遲延繳納的，由征收機關依照前條規定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

　　第六十四條 社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付;拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

　　定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付;拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

　　當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

　　第六十五條 勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的;

　　(二)未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的;

　　(三)貪污、挪用基本醫療保險基金的;

　　(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

　　(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的;

　　(六)擅自更改基本醫療保險待遇的。

　　第六十六條 勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

　　第六十七條 定點醫療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息;情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和藥店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;

　　(二)謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的;

　　(三)違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。

　　 　　第六十八條 用人單位或者其他當事人對征收機關或勞動保障行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

　　第八章 附則

　　第六十九條 離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

　　第七十條 城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

　　第七十一條 省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

　　第七十二條 本條例自公布之日起施行。

　　職工醫療保險：職能　　簡而言之，津貼給付型醫療保險是保險公司按照合同規定的補貼標準，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險。理賠與實際發生的醫療費用無關，無須提供發票。

　　無論得了什么病，在治療中花了多少錢，賠付標準不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進行給付。這部分津貼可以對因住院產生的醫療費用之外的其他損失進行補償，如因病假所產生的收入損失、交通費用等。

　　錦上添花的津貼給付型醫療保險通常來說，如果已經參加了社會醫療保險，則比較適合選擇重大疾病保險搭配津貼給付型醫療保險。津貼給付型醫療保險與社會保險沒有直接聯系，只要住院或者手術，保險公司就必須賠償。

　　投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險公司各投保1份某保險公司的住院醫療保險(津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天)。陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會保險機構獲得醫療費用的部分賠付，而且三家保險公司共計賠付楊女士34200元【200元/天*(60天-3天)*3)的住院醫療津貼。

　　解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫療保險。津貼型醫療保險最大的特點是只與住院的天數相關，不跟醫療費用產生任何關系。

　　醫療保險投保建議購買醫療保險首先要考慮的是報銷醫療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產生的損失補償問題，只有將基礎的保障夯實，在此基礎上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士，選擇醫療保險可以優先選擇津貼給付型醫療保險。

　　保險原理在保險學中，有一個關于健康保險是否適用補償原則的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指被保險人獲得的補償不能高于其實際損失。津貼給付型醫療保險則不適用，其保險金的給付與實際損失無關。其設計原理實際是考慮被保險人在住院期間，因病假導致的工資損失，因此合同約定按住院天數給付補貼費用，它不考慮實際住院發生的費用，和實際經濟損失無關，屬于定值保險 的一種。

　　職工醫療保險：生育險和職工醫保合并　　(一)統一參保登記

　　隨單位參加我市職工基本醫療保險的在職職工，同步參加生育保險，結合全民參保登記計劃摸清底數，促進應保盡保。

　　(二)統一基金征繳

　　生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。兩項保險合并實施后，按照單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的單位職工基本醫療保險費率。根據我市經濟發展水平、基金承受能力等情況，適時調整職工基本醫療保險繳費費率，具體由市人力社保局會同市財政局研究提出意見，報市政府審定后公布實施。

上一頁12 3 4 下一頁　　(三)統一基金管理

　　兩項保險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險基金待遇支出中設置生育待遇支出項目，各區縣(自治縣)合并實施前的生育保險基金實際結余并入職工基本醫療保險基金。我市職工基本醫療保險基金實行統收統支管理模式，嚴格執行社保基金財務制度和會計制度，加強基本醫療保險基金收支預算管理，確保基本醫療保險制度和基金可持續運行。建立健全基金風險預警機制，堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監督和社會監督，確保基金安全運行。

　　(四)統一定點醫療機構管理

　　兩項保險合并實施后，對符合條件的定點醫療機構實行統籌管理。進一步完善全市醫療保險服務協議，在協議內容中增加生育醫療服務有關要求和指標，充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監控，規范定點醫療機構服務行為。

　　(五)統一經辦和信息系統

　　兩項保險合并實施后，統一經辦管理，進一步規范經辦流程，完善醫療保險信息系統，確保生育醫療費用及時結算。完善統計信息系統，確保及時準確反映生育待遇享受人數、待遇支付等情況。

　　(六)職工生育期間的生育保險待遇不變

　　兩項保險合并實施后，生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《重慶市職工生育保險暫行辦法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》《重慶市人口與計劃生育條例》等法律法規規定的產假期限執行。

　　職工醫療保險：覆蓋范圍和繳費辦法　　城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

　　基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

　　基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

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醫療保險條例(9)

2017年職工醫療保險條例全文

2017年職工醫療保險條例全文

職工醫療保險條例的制定保障了職工的基本醫療需求，下面YJBYS小編為大家精心搜集了關于職工醫療保險條例的全文，歡迎大家參考借鑒，希望可以幫助到大家!
第一章總則
第一條(目的和依據)為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。
第二條(適用范圍)本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條(管理部門)上海市醫療保險局(以下簡稱市醫保局)是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室(以下簡稱區、縣醫保辦)負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。
上海市醫療保險事務管理中心(以下簡稱市醫保中心)是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人醫療帳戶)的管理工作。
第二章登記和繳費
第四條(登記手續)用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續;其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。
社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。
第五條(職工繳費基數的計算方式及繳費比例)在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數;低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數。
在職職工個人應當按其繳費基數2%的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第六條(用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例)用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。
用人單位應當按其繳費基數10%的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫療保險費。
第七條(醫療保險費的列支渠道)用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。
第八條(征繳管理)用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。
第三章個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金
第九條(基本醫療保險基金)基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。
用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。
第十條(個人醫療帳戶的建立)市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。
第十一條(個人醫療帳戶的資金計入)在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：(一)34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的..5%;(二)35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的l%;(三)45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5%。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶;(一)退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%;(二)75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5%。
第十二條(個人醫療帳戶資金的停止計入)職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。
第十三條(個人醫療帳戶資金的使用和計息)個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。
個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。
個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。
第十四條(個人醫療帳戶資金的查詢)職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條(附加基金)用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金(以下簡稱附加基金)。
第四章職工就醫和醫療服務的提供
第十六條(定點醫療機構和定點零售藥店的定義)本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。
第十七條(定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求)定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務，并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。
第十八條(診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準)本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。
第十九條(職工的就醫和配藥)職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。
職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。
第二十條(醫療保險憑證)職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。
定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第五章醫療費用的支付
第二十一條(職工享受基本醫療保險待遇的條件)用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇;未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限(含視作繳費年限)累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。
本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。
第二十二條(在職職工門診急診醫療費用)在職職工門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負。
(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負。
(三)1966年1月l日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。
(四)2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條(退休人員門診急診醫療費用)退休人員門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：(一)2000年12月31日前已辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。
(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。
(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。
(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的`5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。
(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。
第二十四條(門診大病和家庭病床醫療費用)職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療(以下統稱門診大病醫療)所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%;退休人員的，由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。職工家庭病床所發生的醫療費用，由統籌基金支付80%，其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫療費用)在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條(退休人員的住院、急診觀察室醫療費用)退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5%;2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8%;2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10%。退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條(統籌基金的最高支付限額及以上費用)統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。
第二十八條(部分特殊病種的醫療費用支付)職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50%，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。
第二十九條(不予支付的情形)有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：(一)職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用;(二)職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用;(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用;(四)國家和本市規定的其他情形。
第六章醫療費用的結算
第三十條(醫療費用的記帳和帳戶劃扣)職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：(一)屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳;(二)屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。
第三十一條(醫療費用的申報結算)定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。
第三十二條(醫療費用的核準與撥付)區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，并將初審意見報送市醫保局。市醫保局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫保局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。經市醫保局核準的醫療費用，市醫保中心應當在核準之日起7個工作日內從醫療保險基金支出戶中予以撥付;經市醫保局核準不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或者職工自行負擔。
第三十三條(醫療費用的結算方式)市醫保局可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。
第三十四條(申請費用結算中的禁止行為)定點醫療機構、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。
第三十五條(監督檢查)市醫保局和區、縣醫保辦應當對定點醫療機構、定點零售藥店的有關醫療費用結算情況進行監督檢查，被檢查單位應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史等資料。
第七章法律責任
第三十六條(定點醫療機構、定點零售藥店違法行為的法律責任)定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款;情節嚴重的可以中止基本醫療保險結算關系。
第三十七條(個人違法行為的法律責任)個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、100元以上1000元以下罰款。
第三十八條(醫保管理部門違法行為的法律責任)醫療保險行政管理部門和市醫保中心工作人員濫用權力、徇私作弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，由市醫保局追回流失的醫療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的;依法給予行政處分。
第八章附則
第三十九條(醫療保險基金的管理和監督)統籌基金和附加基金的管理和監督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規定執行。統籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫保局會同市財政局按規定編制，報市人民的政府批準后執行。
第四十條(其他人員的基本醫療保險)本市城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業人員基本醫療保險的具體辦法另行規定。失業人員在領取失業保險金期間的基本醫療保險，按照國家和本市的有關規定執行。
第四十一條(延長工作年限人員的特別規定)到達法定退休年齡，根據國家規定暫不辦理退休手續、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫療保險規定執行;辦理退休手續后，按照同年齡段已退休人員的基本醫療保險規定執行。
第四十二條(社會化管理過渡期)本辦法實施之日起的一年內，為本市實行基本醫療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規定。
第四十三條(施行日期)本辦法自2000年12月1日起施行。市人民的政府以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

醫療保險條例(10)

醫療保險條例全文河南省醫療保險條例河南省醫療保險查詢

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。下面是 為大家整理的河南省醫療保險條例_河南省醫療保險查詢，供大家參考。

河南省醫療保險條例_河南省醫療保險查詢

為進一步完善我省城鎮居民醫療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據《河南省人民政府辦公廳轉發關于開展城鄉居民大病保險工作實施意見(試行)的通知》(豫政辦〔20XX〕22號),結合我省實際,制定本實施方案。

一、指導思想

以黨的十八大和十八屆三中全會精神為指導,深化醫藥衛生體制改革,探索建立城鎮居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度,構建和完善多層次醫療保障體系,著力解決群眾“看病難、看病貴”問題,切實減輕城鎮居民重特大疾病醫療費用負擔,促進我省城鎮居民醫療保險工作規范運作、可持續發展。

二、基本原則

(一)政府主導,市場運作。政府負責政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,不斷提高運行效率、服務水平和質量。

(二)責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展水平、醫療消費水平及基本醫療保險基金承受能力相適應。增強社會互助共濟,逐步形成政府、個人和商業保險機構共同分擔風險的機制,實現可持續發展。

(三)統籌規劃,注重銜接。在國家確定的原則和制度框架下,制定全省統一的大病保險政策,統籌規劃,全面推進。充分發揮基本醫療保險、大病保險、社會醫療救助、疾病應急救助等制度的協同互補作用,加強制度之間的銜接與平衡,形成保障合力。

(四)收支平衡,保本微利。科學測算,穩妥起步,規范運作,強化大病保險資金管理,保障資金收支平衡。提高大病保險保障績效,合理控制商業保險機構的盈利率,努力實現商業保險機構保本微利運作。

三、籌資機制

(一)籌資渠道。大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鎮居民基本醫療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鎮居民收取。

(二)籌資標準。大病保險籌資標準參照全省城鎮居民基本醫療保險當年總籌資額的6%左右確定。綜合考慮各省轄市、省直管縣(市)城鎮居民人均可支配收入、醫療消費水平和大病保險受益的公平性等因素,對各省轄市、省直管縣(市)實行差異化籌資。20XX年度籌資標準分為26元、24元和22元三個檔次(見附件)。建立籌資標準動態調整機制,由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據各省轄市、省直管縣(市)上年度大病保險受益情況、城鎮居民基本醫療保險籌資水平以及城鎮居民收入水平,分檔確定各省轄市、省直管縣(市)大病保險年度籌資標準。

(三)統籌層次。大病保險實行省級統籌,全省統一籌集、管理和使用大病保險資金。

洛陽市、安陽市、滑縣可按現行的大病保險政策繼續進行試點,20XX年年底前納入省級統籌范圍。

四、保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為我省城鎮居民基本醫療保險當年參保人員。新生兒自享受城鎮居民基本醫療保險待遇之日起享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。參保居民一個保險年度內發生的住院醫療費用(含規定門診慢性病費用,下同),經城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按規定支付。大病保險合規自付醫療費用具體范圍由省人力資源社會保障廳根據有關規定確定。

(三)保障水平。大病保險起付線參照我省上年度城鎮居民人均可支配收入情況確定。20XX年度起付線為1.8萬元。一個保險年度內住院累計發生的合規自付醫療費用超出起付線以上部分由大病保險資金按比例分段支付:1.8萬元 5萬元(含5萬元)支付50%,5萬元 10萬元(含10萬元)支付60%,10萬元以上支付70%。年度最高支付限額為30萬元。參保居民在一個保險年度內住院(含多次住院),只負擔一次大病保險起付線,起付線以上合規自付醫療費用參加大病保險報銷后當次剩余費用不再重復參與累計計算。

建立大病保險起付線、支付比例及最高支付限額調整機制,由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據各省轄市、省直管縣(市)大病保險資金收支情況、城鎮居民基本醫療保險籌資水平和城鎮居民年人均可支配收入等因素適時調整。

(四)保險年度。大病保險與城鎮居民基本醫療保險一致,以自然年度為保險年度,即每年的1月1日起至12月31日止。

(五)費用結算。參保居民在醫療保險定點醫療機構住院累計發生的合規自付醫療費用超過大病保險起付線的,在定點醫療機構實行即時結算。按規定應由個人負擔的醫療費用,由本人與定點醫療機構結清;應由大病保險資金支付的醫療費用,由商業保險機構與定點醫療機構結算。

對暫不具備即時結算條件,而住院合規自付醫療費用超過規定起付線的,參保城鎮居民可憑有效身份證明、轉診轉院或異地就醫證明復印件(轉診轉院或異地就醫者)、城鎮居民住院報銷費用結算票據等到參保地商業保險機構指定的服務網點辦理大病保險報銷手續。

五、經辦管理

(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳堅持公開、公平、公正原則,通過政府招標選定承辦全省大病保險的商業保險機構。承辦大病保險的商業保險機構除具備豫政辦〔20XX〕22號文件明確的基本條件外,還應具備河南保監局公示的大病保險經營資質,并在我省城鎮居民基本醫療保險統籌地區設有分支機構(同一商業保險集團公司內其他子公司的服務網點及服務隊伍資源可以共享)。

(二)合同管理。省級人力資源社會保障部門與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同,明確雙方的責任、權利和義務。合同期限以3年為一個周期。在合同中明確籌資標準、保障范圍、費用結算及支付標準、盈虧和風險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。遵循收支平衡、保本微利原則,商業保險機構年度盈利(含運營成本)應控制在當年籌集大病保險資金的3%以內。年終結算時按規定的盈利率扣除盈利后,結余部分從下年度應撥付大病保險資金中核減。

(三)經辦服務。商業保險機構應在省轄市、縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險經辦機構設立服務窗口或服務網點,為參保人提供“一站式”服務;建設大病保險支付結算管理信息系統,與各地城鎮居民基本醫療保險管理信息系統實現有效對接,保證大病保險醫療費用在定點醫療機構即時結算;合理分攤醫保管理信息系統運行維護服務費;做好醫療費用審核、支付結算、監管定點醫療機構和業務咨詢等工作,加強診療行為監督和醫療費用監控,促進醫療行為規范化;完善服務流程,提升服務效率,及時向定點醫療機構支付大病保險醫療費用。省級社會醫療保險經辦機構要建立考核機制,對各省轄市、省直管縣(市)異地就醫人次、轉診轉院率等指標進行監控考核,明確獎懲,強化各地責任意識。

六、資金管理

大病保險資金實行收支兩條線管理,專賬核算,專款專用。省級社會醫療保險經辦機構按有關規定設立收入零余額賬戶,用于歸集大病保險資金,并按期將收入戶存款匯繳財政專戶。收入戶除向財政專戶劃轉收入外,不得發生其他支付業務,收入戶月末無余額。省級財政部門根據省級社會醫療保險經辦機構申請,按期將大病保險資金撥付給商業保險機構。商業保險機構設立大病保險資金賬戶。

每年4月底前,各省轄市、省直管縣(市)醫療保險經辦機構上解大病保險資金,次年據實結算。

省級財政部門從大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風險調節金。對因城鎮居民基本醫療保險政策調整導致當年大病保險資金虧損的,商業保險機構在中標盈利率范圍內承擔虧損,其余部分通過風險調節金或提高下年度籌資水平等方式解決;非政策性虧損由商業保險機構承擔。

七、職責分工

各省轄市、省直管縣(市)在大病保險制度實施后,不得降低基本醫療保險待遇水平,按照有關規定和要求,于20XX年1月1日起實施全省基本統一的城鎮居民基本醫療保險政策,20XX年12月31日前開始使用城鎮居民基本醫療保險聯網結算應用軟件,為開展大病保險工作提供良好支撐。

省級發展改革部門統籌經濟社會發展情況,加強對全省大病保險的工作指導。省級人力資源社會保障部門牽頭制定大病保險基本政策;公開招標選定商業保險機構,并與確定的商業保險機構簽訂合同;加強對資金使用管理情況的審核監管。省級財政部門根據實際需要,對全省醫保信息系統建設提供資金支持。審計部門加強對大病保險資金使用情況的審計。省級保險監管部門參與商業保險機構招標工作,加強商業保險機構日常業務監管和違規行為查處。各有關部門要互相配合,加強溝通協作,形成工作合力,共同推進我省大病保險工作。

八、工作要求

(一)提高認識,加強領導。開展大病保險工作是建立健全城鎮居民重特大疾病保障機制的重要內容,是深化醫藥衛生體制改革、建立多層次醫療保障體系的重要舉措,對進一步體現互助共濟、促進社會公平正義具有重要意義。各級政府、各有關部門要高度重視,認真貫徹落實國家和我省關于大病保險工作的總體部署,切實把開展大病保險工作作為一項重要任務,列入議事日程,加強領導,積極協調,確保大病保險工作順利啟動,穩步推進。

(二)強化督導,規范管理。要加強督促檢查,確保大病保險工作平穩推進。建立對商業保險機構的考核與獎懲機制,及時查處違法違規行為。加強各定點醫療機構服務行為監管,規范醫療服務行為,確保醫療服務質量,控制醫療費用不合理增長。

(三)廣泛宣傳,加強引導。加大宣傳力度,向參保人員廣泛宣傳大病保險相關政策、報銷辦法。要加強對定點醫療機構醫務人員的大病保險政策宣傳和培訓,公布監督咨詢電話,暢通投訴渠道,接受社會監督。20XX年1月1日起按照本方案全面啟動大病保險工作。本方案為試行方案,試行期間省人力資源社會保障廳及時完善相關配套政策和管理制度,并根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和大病保險資金運行情況,會同省財政廳等部門適時調整相關政策。

河南省醫療保險查詢

【說明】

1、參保用戶請先注冊，然后登陸查詢信息。

2、每月15日 20日為數據更新時間，請避開此時間查詢信息。

河南省醫保卡余額查詢電話

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河南省醫保卡余額上門查詢

河南省社會醫療保險管理中心

簡介：河南省社會醫療保險管理中心是省直單位職工社會醫療保險的經辦機構，成立于2000年12月19日，隸屬于河南省勞動和社會保障廳。職能是：

1、貫徹執行國家醫療保險的方針政策 ;

2、負責省直統籌單位醫療保險基金的征繳、分配、支付和個人帳戶的管理;

3、負責對定點醫療機構、定點零售藥店的選擇確定，按照合同或協議對定點醫療機構、定點零售藥店的醫療服務進行監督管理。

地址：鄭州市經三路23號

電話：0371-********(含傳真)

服務熱線：12333

郵編：450018

河南省的醫保政策是什么

1、享有普通門診醫療補償。年度內發生符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的普通門診醫療費，在定點的社區衛生服務機構刷卡，原個人醫療帳戶積余資金用完后，在600元以內的補償40%。

2、享有門診大病醫療補償。惡性腫瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎等五種重大疾病患者，以及患有精神病、肺源性心臟病、類風濕病等3種慢性病人員，其病種專項門診費用納入住院費用補償范圍。

3、享有住院醫療費用補償。年度內發生符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的住院醫療費用實行分段累進補償，全年累計在300元以上5000元以下的部分，補償65%;5000元以上(含5000元)、10000元以下部分，補償70%;10000元以上(含10000元)的部分，補償80%。經批準轉外就診人員發生的住院醫療費用，按以上規定補償標準的95%予以補償。

4、享有大額補充醫療補償。參加市區城鎮居民基本醫療保險且連續繳費滿一年的參保居民，凡發生符合醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施報銷范圍的住院醫療費用，其總額超出本人當年基本醫療保險最高補償待遇之上3萬元以內的部分，醫療保險補償70%。

5、享有免費健康體檢。堅持預防為主的方針，為新參加城鎮居民基本醫療保險人員和每兩年未發生住院費用的參保人員實施一次免費健康體檢，并建立健康檔案。

6、享有生育醫療費用補償。參加我市城鎮居民基本醫療保險滿1年且連續繳費、符合國家生育政策的人員，在定點醫療機構發生的住院分娩醫療費用和產前門診檢查醫療費用，自2020年1月起納入城鎮居民醫療保險基金支付范圍。住院分娩和產前門診檢查的醫療費用，分別按住院統籌和門診統籌辦法補償。

7、享有醫療救助。符合救助條件的，年最高救助可達2萬元。

醫療保險條例(11)

海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例

海南省人民代表大會常務委員會關于修改《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》的決定

（2008年11月28日海南省第四屆人民代表大會常務委員會第六次會議通過 ）

海南省第四屆人民代表大會常務委員會第六次會議決定對《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》作如下修改：

一、第二條修改為：“本省城鎮下列用人單位及其從業人員必須按照本條例參加城鎮從業人員基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）：

“（一）企業及其從業人員；

“（二）機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

“ （三）部隊所屬用人單位中無軍籍的從業人員；

“ （四）城鎮個體工商戶及其從業人員。

“靈活就業人員可以依照本條例規定參加基本醫療保險。

“本省依照國家規定退休的人員適用本條例。”

二、第三條修改為：“基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地管理，逐步實行省級統籌。”

三、刪去第四條第一款和第五條。

四、第六條改為第五條，并增加一款作為第四款：“各級財政部門負責基本醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責基本醫療保險財政專戶管理和審核社會保險編制的預、決算。”

五、第八條改為第七條，修改為：“參加基本醫療保險的用人單位按本單位從業人員月工資總額的6%—8%繳納基本醫療保險費，具體費率由統籌地區人民政府決定；其從業人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。

“靈活就業人員參加基本醫療保險，按其所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資的5%繳納基本醫療保險費。

“參保人依照國家規定退休后，不再繳納基本醫療保險費。”

六、第九條改為第八條，修改為：“ 用人單位從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

“用人單位從業人員本人月工資總額超過所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分，不繳納基本醫療保險費。”

七、增加一條，作為第九條：“用人單位及參保人不得重復參加基本醫療保險。重復參加的，不得重復享受基本醫療保險待遇。有多個個人帳戶的，只保留一個帳戶，其余帳戶予以撤銷。被撤銷個人帳戶的資金應當合并到保留的帳戶。”

八、第十條第一款改為兩款，作為第一款、第二款，修改為：“用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。

“用人單位依法終止或者其基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自依法終止或者變更之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理相關手續。社會保險經辦機構應當將登記、變更和注銷情況及時通知征收機關。”

九、第十三條修改為：“用人單位及其從業人員應繳納的基本醫療保險費，按月征繳。用人單位及其從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

“靈活就業人員按季度（季內）向征收機關繳納基本醫療保險費。”

十、第十六條第一款修改為：“ 用人單位因依法破產、撤銷、解散、關閉或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。”

增加一款，作為第二款：“國有用人單位依法終止，其清算財產不足以清償欠繳的基本醫療保險費的，由同級財政給予補助。具體辦法由統籌地區人民政府規定。”

十一、第十七條修改為：“用人單位從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

“用人單位繳納的基本醫療保險費按30%左右的比例計入個人帳戶，具體辦法由統籌地區人民政府根據參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并報省人民政府備案和向社會公布；其余部分劃入統籌基金。

“靈活就業人員參加基本醫療保險繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。”

十二、第二十條第一款修改為：“參保人死亡的，其個人帳戶資金余額可以一次性支付給其繼承人；沒有繼承人的，劃入統籌基金。”

十三、第二十四條修改為：“依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的從業人員，享受個人帳戶待遇和統籌基金支付待遇。

“依照本條例規定繳納基本醫療保險費的靈活就業人員，退休前享受統籌基金支付待遇，退休后享受個人帳戶待遇和統籌基金支付待遇。

“參保人參加基本醫療保險后，連續繳費滿1年方可享受統籌基金支付待遇。連續中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的，停止享受基本醫療保險待遇。恢復繳費后，連續中斷繳費3個月的，在連續繳費滿6個月后方可重新享受統籌基金支付待遇；累計中斷繳費6個月的，在連續繳費滿1年后方可重新享受統籌基金支付待遇。”

十四、第二十五條修改為：“參保人個人帳戶的資金用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費用；個人帳戶不足支付的，由本人自理。個人帳戶可以跨統籌地區在全省范圍內使用。”

十五、第二十六條修改為：“參保人住院治療或門診特殊疾病治療的，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付80%以上，個人負擔一定比例。個人負擔的比例由統籌地區人民政府按照不同等級醫療機構和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內再次住院或門診特殊疾病治療的，不再實行起付標準，其最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人分別按規定的比例負擔。

“年起付標準為統籌地區從業人員上年度在崗職工年平均工資的2%—5%，具體標準由統籌地區人民政府制定。

“年最高支付限額為統籌地區上年度在崗職工年平均工資的 4倍 —10倍，具體標準由統籌地區人民政府按待遇水平不低于本統籌地區2007年12月31日前基本醫療保險和社會補充醫療保險待遇的標準制定。”

十六、第二十七條修改為：“參加基本醫療保險的退休人員，按下列辦法享受基本醫療保險統籌基金支付待遇和個人帳戶待遇：

“（一）累計繳費年限，男性滿30年、女性滿25年的，按本條例規定標準足額享受基本醫療保險待遇；

“（二）累計繳費年限未達到前項規定的，每減少1年，其享受的基本醫療保險待遇標準相應降低3%。

“參加基本醫療保險的退休人員，繳費年限未達到前款第（一）項規定的，可以一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費，補足繳費年限后按本條例規定的標準享受基本醫療保險待遇。補繳標準以補繳當年所在統籌地區靈活就業人員的繳費標準確定。補繳前發生的醫療費，統籌基金不予支付。

“參加基本醫療保險的退休人員，在2001年7月1日前退休的，按本條第一款規定的標準享受基本醫療保險待遇。”

十七、刪去第二十八條。

十八、第二十九條改為第二十八條，修改為：“本條例本次修正前用人單位依法破產、撤銷、解散、關閉以及其他原因終止，在清算財產時已為其退休人員繳納了基本醫療保險基金補償金的，其退休人員按本條例規定足額享受基本醫療保險待遇。”

十九、增加一條作為第二十九條：“2009年5月31日前從未參加基本醫療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫療保險補償費后，按本條例規定享受相應的基本醫療保險待遇。基本醫療保險補償費的繳費標準，按繳費當年靈活就業人員的繳費標準確定。具體辦法由省人民政府另行規定。”

二十、第三十條修改為：“ 應當參加而未參加基本醫療保險或參加后又中斷繳納基本醫療保險費的用人單位，其從業人員的醫療費用，由用人單位承擔。

“用人單位不繳納基本醫療保險費的，從業人員可以向勞動爭議仲裁機構申請仲裁；對勞動爭議仲裁機構裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。”

二十一、第三十一條修改為：“ 省社會保障行政部門根據國家有關規定，會同發改、財政、衛生、藥品監督等部門確定基本醫療保險藥品目錄、病種目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍。

“按照國家規定應當提高個人支付比例的基本醫療保險診療項目和藥品，由統籌地區人民政府根據當地基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例，并報省社會保障行政部門備案。

“本條第一款和第二款規定的事項應當向社會公布。使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施和超過支付標準的費用，統籌基金不予支付。”

二十二、第三十三條第二款修改為：“在國外和香港、澳門、臺灣地區發生的醫療費用，統籌基金不予支付。國家另有規定的，從其規定。”

二十三、第五章與第四章合并，刪去“第五章 基本醫療保險補充”標題。

二十四、第三十五條第一款改為第五十七條，修改為：“國家公務員及符合國務院有關國家公務員醫療補助規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行公務員醫療補助，公務員醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算。具體辦法由省人民政府制定。”

二十五、刪去第三十五條第二款。

二十六、第三十五條第三款改為第五十八條。

二十七、刪去第三十六條和第三十七條。

二十八、第三十八條改為第三十五條，修改為：“ 省社會保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生部門制定基本醫療保險定點醫療機構的管理辦法。”

二十九、 第三十九條改為第三十六條 ，修改為：“ 統籌地區社會保障行政部門負責本轄區基本醫療保險定點醫療機構資格認定工作。統籌地區社會保險經辦機構按照中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人就醫的原則，依據定點醫療機構管理辦法，與取得定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，實行動態管理，并向社會公布。”

三十、第四十條改為第三十七條 ，第一款修改為：“ 參保人可以在定點醫療機構使用個人帳戶資金就醫。”

三十一、第四十一條改為第三十八條 ，修改為：“統籌基金可以對定點醫療機構采取總額預付、單病種結算、服務項目結算等結算方式。具體結算辦法由統籌地區社會保險經辦機構根據具體情況確定。”

三十二、第四十五條改為第四十二條 ，修改為：“ 定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的，社會保障行政部門根據不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。”

三十三、第五十二條改為第四十九條，并增加一款作為第二款：“前款征繳的利息和滯納金并入基本醫療保險基金。”

三十四、刪去第六十條。

本決定自2009年1月1日起施行。

《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》根據本決定作相應修改并對條款順序作相應調整，重新公布。

海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例

（2001年5月31日海南省第二屆人民代表大會常務委員會第二十次會議通過 根據2008年11月28日海南省第四屆人民代表大會常務委員會第六次會議《關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例〉的決定》修正）

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，建立和完善基本醫療保險制度，根據國家有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條 本省城鎮下列用人單位及其從業人員必須按照本條例參加城鎮從業人員基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

（三）部隊所屬用人單位中無軍籍的從業人員；

（四）城鎮個體工商戶及其從業人員。

靈活就業人員可以依照本條例規定參加基本醫療保險。

本省依照國家規定退休的人員適用本條例。

第三條 基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地管理，逐步實行省級統籌。

第四條 建立基本醫療保險基金。基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）構成。劃入個人帳戶的資金屬于個人所有。統籌基金屬于統籌地區全體參加基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人）所有。

第五條 縣級以上人民政府社會保障行政部門是本行政區域基本醫療保險的行政主管機關。

各級社會保險經辦機構負責基本醫療保險具體業務工作。

本省地方稅務機關（以下簡稱征收機關）負責基本醫療保險費的繳費登記管理和征繳工作。

各級財政部門負責基本醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責基本醫療保險財政專戶管理和審核社會保險編制的預、決算。

衛生、藥品監督管理、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

審計部門依照國家有關規定對基本醫療保險基金進行審計監督。由政府有關部門、用人單位和參保人三方代表組成的社會保障基金監事會依照其章程對基本醫療保險基金進行監督。

第六條 本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第二章 基本醫療保險費征繳

第七條 參加基本醫療保險的用人單位按本單位從業人員月工資總額的6%—8%繳納基本醫療保險費，具體費率由統籌地區人民政府決定；其從業人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。

靈活就業人員參加基本醫療保險，按其所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資的5%繳納基本醫療保險費。

參保人依照國家規定退休后，不再繳納基本醫療保險費。

第八條 用人單位從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

用人單位從業人員本人月工資總額超過所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分，不繳納基本醫療保險費。

第九條 用人單位及參保人不得重復參加基本醫療保險。重復參加的，不得重復享受基本醫療保險待遇。有多個個人帳戶的，只保留一個帳戶，其余帳戶予以撤銷。被撤銷個人帳戶的資金應當合并到保留的帳戶。

第十條 用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。

用人單位依法終止或者其基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自依法終止或者變更之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理相關手續。社會保險經辦機構應當將登記、變更和注銷情況及時通知征收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10個工作日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第十一條 用人單位及其從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位在每月的10日前向征收機關申報，由征收機關核定。 用人單位不按規定申報的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110%確定其應當繳納的數額；沒有上月繳費數額的，由征收機關根據該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定。用人單位補辦申報手續并按核定數額繳費后，由征收機關據實結算。

第十二條 征收機關、社會保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的單位應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第十三條 用人單位及其從業人員應繳納的基本醫療保險費，按月征繳。用人單位及其從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

靈活就業人員按季度（季內）向征收機關繳納基本醫療保險費。

第十四條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

用人單位不得因繳納基本醫療保險費而降低其從業人員工資標準。

第十五條 基本醫療保險繳費實行年檢制度。未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理、社會團體登記等有關部門不予辦理相應的年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷或者社會團體注銷手續時，工商行政管理、社會團體登記等有關部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

第十六條 用人單位因依法破產、撤銷、解散、關閉或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

國有用人單位依法終止，其清算財產不足以清償欠繳的基本醫療保險費的，由同級財政給予補助。具體辦法由統籌地區人民政府規定。

用人單位改制、合并、分立、轉讓等的，原單位欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由統籌地區人民政府依據國家有關規定制定。

第三章 基本醫療保險基金管理

第十七條 用人單位從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費按30%左右的比例計入個人帳戶，具體辦法由統籌地區人民政府根據參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并報省人民政府備案和向社會公布；其余部分劃入統籌基金。

靈活就業人員參加基本醫療保險繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。

第十八條 基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，用于參保人的基本醫療，不得挪作他用。

第十九條 基本醫療保險基金的計息辦法按照國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十條 參保人死亡的，其個人帳戶資金余額可以一次性支付給其繼承人；沒有繼承人的，劃入統籌基金。

從業人員跨統籌地區流動的，基本醫療保險關系隨之遷移。其原繳費年限，遷入地應當予以承認。個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，其余額應當退還本人。劃入統籌基金的基本醫療保險費，不予轉移，也不予退還。

第二十一條 社會保險經辦機構應當為參保人建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十二條 基本醫療保險基金的年度預算、決算，應當按照國家和本省有關規定編制、報請批準，并由人民政府向同級人大常委會報告。

第二十三條 財政、審計、監察等部門及社會保障基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位及其從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由統籌地區審計部門依法審計，并向本級人民政府和人民代表大會常務委員會報告后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十四條 依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的從業人員，享受個人帳戶待遇和統籌基金支付待遇。

依照本條例規定繳納基本醫療保險費的靈活就業人員，退休前享受統籌基金支付待遇，退休后享受個人帳戶待遇和統籌基金支付待遇。

參保人參加基本醫療保險后，連續繳費滿1年方可享受統籌基金支付待遇。連續中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的，停止享受基本醫療保險待遇。恢復繳費后，連續中斷繳費3個月的，在連續繳費滿6個月后方可重新享受統籌基金支付待遇；累計中斷繳費6個月的，在連續繳費滿1年后方可重新享受統籌基金支付待遇。

第二十五條 參保人個人帳戶的資金用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費用；個人帳戶不足支付的，由本人自理。個人帳戶可以跨統籌地區在全省范圍內使用。

第二十六條 參保人住院治療或門診特殊疾病治療的，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付80%以上，個人負擔一定比例。個人負擔的比例由統籌地區人民政府按照不同等級醫療機構和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內再次住院或門診特殊疾病治療的，不再實行起付標準，其最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人分別按規定的比例負擔。

年起付標準為統籌地區從業人員上年度在崗職工年平均工資的2%—5%，具體標準由統籌地區人民政府制定。

年最高支付限額為統籌地區上年度在崗職工年平均工資的 4倍 —10倍，具體標準由統籌地區人民政府按待遇水平不低于本統籌地區2007年12月31日前基本醫療保險和社會補充醫療保險待遇的標準制定。

第二十七條 參加基本醫療保險的退休人員，按下列辦法享受基本醫療保險統籌基金支付待遇和個人帳戶待遇：

（一）累計繳費年限，男性滿30年、女性滿25年的，按本條例規定標準足額享受基本醫療保險待遇；

（二）累計繳費年限未達到前項規定的，每減少1年，其享受的基本醫療保險待遇標準相應降低3%。

參加基本醫療保險的退休人員，繳費年限未達到前款第（一）項規定的，可以一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費，補足繳費年限后按本條例規定的標準享受基本醫療保險待遇。補繳標準以補繳當年所在統籌地區靈活就業人員的繳費標準確定。補繳前發生的醫療費，統籌基金不予支付。

參加基本醫療保險的退休人員，在2001年7月1日前退休的，按本條第一款規定的標準享受基本醫療保險待遇。

第二十八條 本條例本次修正前用人單位依法破產、撤銷、解散、關閉以及其他原因終止，在清算財產時已為其退休人員繳納了基本醫療保險基金補償金的，其退休人員按本條例規定足額享受基本醫療保險待遇。

第二十九條 2009年5月31日前從未參加基本醫療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫療保險補償費后，按本條例規定享受相應的基本醫療保險待遇。基本醫療保險補償費的繳費標準，按繳費當年靈活就業人員的繳費標準確定。具體辦法由省人民政府另行規定。

第三十條 應當參加而未參加基本醫療保險或參加后又中斷繳納基本醫療保險費的用人單位，其從業人員的醫療費用，由用人單位承擔。

用人單位不繳納基本醫療保險費的，從業人員可以向勞動爭議仲裁機構申請仲裁；對勞動爭議仲裁機構裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十一條 省社會保障行政部門根據國家有關規定，會同發改、財政、衛生、藥品監督等部門確定基本醫療保險藥品目錄、病種目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍。

按照國家規定應當提高個人支付比例的基本醫療保險診療項目和藥品，由統籌地區人民政府根據當地基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例，并報省社會保障行政部門備案。

本條第一款和第二款規定的事項應當向社會公布。使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施和超過支付標準的費用，統籌基金不予支付。

第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條 參保人需要在異地醫療機構治療的，應當經參保所在地社會保險經辦機構批準，其享受的基本醫療保險待遇依照本條例執行。

在國外和香港、澳門、臺灣地區發生的醫療費用，統籌基金不予支付。國家另有規定的，從其規定。

第三十四條 參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

第五章 基本醫療保險的管理和監督

第三十五條 省社會保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生部門制定基本醫療保險定點醫療機構的管理辦法。

第三十六條 統籌地區社會保障行政部門負責本轄區基本醫療保險定點醫療機構資格認定工作。統籌地區社會保險經辦機構按照中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人就醫的原則，依據定點醫療機構管理辦法，與取得定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，實行動態管理，并向社會公布。

第三十七條 參保人可以在定點醫療機構使用個人帳戶資金就醫。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，參保人應當到指定的定點醫療機構就醫。定點醫療機構必須向參保人告知有關醫療服務是否屬于基本醫療保險范圍，并告知收費明細情況。

第三十八條 統籌基金可以對定點醫療機構采取總額預付、單病種結算、服務項目結算等結算方式。具體結算辦法由統籌地區社會保險經辦機構根據具體情況確定。

第三十九條 社會保險經辦機構和定點醫療機構不得違反本條例規定拒絕為參保人提供基本醫療服務，不得要求參保人支付應當由統籌基金支付的費用，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫療保險基金支付范圍以外的自費藥品、診療服務。

社會保險經辦機構違反前款規定的，社會保障行政部門應當予以糾正；定點醫療機構違反前款規定的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自負的醫療費。

第四十條 基本醫療服務項目的收費標準由省價格管理部門按照國家有關規定制定，并報省人民政府批準。

基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的醫療費和藥費，參保人和社會保險經辦機構有權拒付。已由個人支付的，應當退還本人；由統籌基金支付的，在結算時扣除。

第四十一條 社會保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定 點醫療機構在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第四十二條 定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的，社會保障行政部門根據不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第四十三條 用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第四十四條 用人單位有權查詢繳納基本醫療保險費的情況；參保人有權查詢個人帳戶資金劃入記錄和享受基本醫療保險待遇情況。征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供相應的服務。

用人單位應當每年向本單位從業人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第四十五條 用人單位和個人有權對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為進行舉報。社會保障、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

第四十六條 征收機關征收、管理基本醫療保險費和社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級預算，由財政撥付，不得從基本醫療保險基金中列支。

第六章 法律責任

第四十七條 用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由社會保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上10000元以下的罰款。

第四十八條 用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上10000元以下的罰款。

第四十九條 用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款；有關機關可以給予行政處分。

前款征繳的利息和滯納金并入基本醫療保險基金。

第五十條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳。

第五十一條 社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由社會保障行政部門責令其給付，并對有過錯的責任人員依照國家有關規定給予行政處分。

定點醫療機構拒絕為參保人提供基本醫療服務的，當事人可以向社會保險經辦機構舉報、控告，由社會保險經辦機構責令其提供基本醫療服務；拒不提供的，由社會保險經辦機構按本條例規定處理，有關行政部門按有關規定給予行政處罰。

第五十二條 各級人民政府、社會保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的；

（二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、截留、挪用基本醫療保險費或者基金的；

（四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（六）擅自更改基本醫療保險待遇的。

第五十三條 社會保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第五十四條 定點醫療機構或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，由社會保險經辦機構追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由社會保障行政部門或者其他行政管理部門對其處以騙取金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的；

（三）違反價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。

第五十五條 用人單位或者其他當事人對征收機關或者社會保障行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機關或者社會保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第七章 附 則

第五十六條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

失業人員在領取失業保險金期間，依據失業保險有關規定享受醫療補助。

參保人因生育、工傷、患職業病、交通及醫療事故而發生的醫療費用，按照國家和本省的有關規定執行。

第五十七條 國家公務員及符合國務院有關國家公務員醫療補助規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行公務員醫療補助，公務員醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算。具體辦法由省人民政府制定。

第五十八條 鼓勵用人單位為其職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第五十九條 本條例具體應用的問題，由省人民政府解釋。

省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第六十條 本條例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會常務委員會第十五次會議通過的《海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》同時廢止。