醫療保險是指社會醫療保險。它是根據法律法規，為職工患病提供基本醫療保障的社會保險制度。 以下是為大家整理的關于醫保專項檢查及基金運行情況約談提綱的文章6篇 ,歡迎品鑒！
【篇1】醫保專項檢查及基金運行情況約談提綱
根據州醫療保障局《X》的通知文件精神，充分發揮醫療保障對定點醫藥機構的監控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫保基金安全和參保人員權益。
結合我縣醫療監管工作實際，縣醫保局研究制定了《X年縣醫療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫保局局長為組長、相關股室負責人為組員的縣醫保基金專項治理工作領導小組。開展X年醫療保障基金專項治理自查工作。現將我縣自查情況報告如下：
內控建設：（X）、設置內控機構和人員。X年調整設置了內控機構，以X局長為組長的內部控制領導小組，下設辦公室，由同志具體負責內控相關工作。
（X）、建立基金運行分析制度。加強醫保基金運行分析，及時掌握醫保基金運行風險，科學制定防范措施，確保醫保基金安全運行。
（X）、建立健全內部風險管控制度。建立內部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫療保險內部控制制度，從醫療保險參保登記、繳費基數核定征繳、就醫管理、醫療費用審核結算、基金財務管理、信息系統和業務檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設置及職責分工符合業務流程和內部控制的基本要求。建立業務經辦崗位制約機制，嚴格實行授權管理，設置初審與復核分離，業務與財務分離等崗位設置不相容。
（二）稽核檢查：（X）、建立稽核檢查流程。結合醫療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫藥機構稽核檢查工作方案》完善了定點醫藥機構的稽核檢查流程。在對定點醫藥機構的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫藥機構稽核檢查工作方案》及《醫療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫藥機構的稽核檢查工作。
（X）、合理、合規、合法執行稽核檢查流程。在X年X年醫療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣X家定點醫療機構、X家定點零售藥店進行了合理、合規、合法執行稽核檢查。確保稽核檢查結果能經得起查驗。
（X）、違規本金、違約金的規墊是否按規定執行。在執行協議的同時，對違規的定點醫藥機構下達扣款通知書，同時要求定點醫藥機構將違規金額及處罰金上繳醫療保障基金。X年定點醫藥機構違規上繳金額X.X萬元。X年定點醫藥機構違規上繳金額X.X萬元，年度考核違約金繳納X.X萬元。
（X）、違規處理是否按規定完結。按照《州定點醫療機構服務協議》相關要求，對涉及違規的定點醫藥機構按照協議管理要求進行了相應的處理處罰。并在規定時間內在“省異地醫療保險智能監控”平臺進行登記，按照相關規定處理完結。
（三）內審監督：（X）、定期開展內部審計工作：醫保局設立內部審計小組（即內部控制領導小組）,對基金運行進行審計監督。內審小組原則上每年開展一次內部審計。
（X）、建立健全內部審計制度。為了做好醫療保障內審工作，進一步提高醫療保險管理水平，確保醫療保險事業扎實推進，健康發展，根據《中華人民共和國審計條例》、《審計關于內部審計工作的規定》以及國家和省、州醫療保險有關政策規定，結合實際，制定內審監督制度。
（四）醫保待遇：（X）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監督的原則，嚴格醫療保險政策行使職權，遵守內部工作流程。按照醫療費用支付業務管理權限，分項目審核支付的原則，分別設立門診特殊疾病、住院基本醫療、特殊人群醫療補助等醫療費用審核結算崗位。對產生的醫療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領導審批簽字后，匯總交接財務室支付。
（X）、待遇審核、復核的手續是否完備、資料齊全。醫療保險基金支付嚴格按照制度規定的支付范圍、支付標準執行。根據定點醫療機構的醫療費用支付單，按照定點醫療機構總控協議及服務協議的要求，對定點醫療機構報送的醫療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領導審批后，交財務科進行費用支付。審核人員對參保患者提供的醫療費用報銷憑證及其相關資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發票與處方不符、大處方、偽造發票等情況發生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序審定簽章后納入信息系統管理，相關資料存檔備查。
（五）履約檢查：（X）、對定點醫療機構履約情況是否進行全面檢查。X年以來，對縣內X家定點醫療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率X%。
（X）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。X年以來，對縣內X家定點醫療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中X家是X年新納入定點零售藥店），履約檢查率X%。
（六）參保登記：（X）、參保登記、關系變更、轉移接續的審批手續是否完備、材料齊全。按照人民政府關于印發《城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的通知要求。
【篇2】醫保專項檢查及基金運行情況約談提綱
截至12月底，我市1502家定點醫藥機構監督檢查任務完成全覆蓋，違規處理1324家，違規處理率88%，其中違規扣款1274家，暫停服務協議15家，解除服務協議1家，約談50家，限期整改101家，通報批評1家。扣除違規本金1029.94萬元，違約金扣款272.9萬元，合計扣款1302.84萬元。
完成了市本級10家二級公立醫院飛行檢查。下半年，對我市15家二級公立醫院的10家進行了飛行檢查，對發現的違規行為進行了處理，扣除違規醫保基金266.51萬元，扣除違約金97.74萬元，合計扣款364.25萬元。通過飛檢，鍛煉了各級基金監管隊伍，鞏固了打擊欺詐騙保的高壓態勢。
對自治區飛行檢查問題醫院通報整改。在自治區醫保局飛行檢查組對我市4家醫院飛檢反饋問題后，及時通報醫院限時整改，扣除醫院違規基金449.42萬元，扣除違約金48.5萬元，合計扣款497.92萬元。按照上級通報要求不打折扣落實到位。
完成自查自糾專項治理工作。我市共775家定點醫藥機構通過自查自糾主動退還違規費用270萬元，退還家數和費用位列自治區15個統籌地區第一位。
【篇3】醫保專項檢查及基金運行情況約談提綱
為有效解決全市醫保基金超進度使用、住院次均費用居高不下、住院率全省排位靠前等突出問題，根據市醫保局要求，8月23日，縣醫保局聯合縣紀委監委、縣衛健局召開全縣醫保基金運行情況分析通報會，并對相關醫院進行集體約談。縣醫保局班子成員、縣紀委監委負責同志、縣衛生健康局負責同志以及縣醫保局業務股全體干部、7家定點醫療機構主要負責人參加會議。
會上，縣醫保局局長盛麗燕通報了省市醫保局飛行檢查、專項檢查情況以及1-7月全縣醫保基金運行情況分析，縣衛健局負責同志宣讀了《張掖市衛生健康委員會關于進一步規范醫療服務行為嚴格執行醫療保障政策法規的通知》。縣紀委監委負責同志針對省市縣通報中存在的問題，對7家定點醫療機構的負責人進行集體約談，要求全縣定點醫藥機構要提高政治站位，充分認清形勢;堅持問題導向，狠抓整改落實;嚴明紀律要求，規范醫療行為;嚴格責任追究，杜絕醫療亂象。會議還傳達學習了市政府市長謝又生針對醫保基金監管方面的批示精神。約談會上，縣人民醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健院、縣仁濟醫院、縣京通醫院、新壩鎮中心衛生院、宣化鎮中心衛生院等7家定點醫療機構主要負責人認真剖析了本單位醫保基金運行中存在的突出問題，紛紛表示要切實提高政治站位，認真反思工作中存在的問題，組織醫務人員加強業務知識學習和業務技能培訓，深刻領會習近平總書記對“兩不愁、三保障”做出的重要批示和指示精神，切實強化工作措施，不斷完善內控機制，嚴格規范診療行為，真正把老百姓的“救命錢”管理好、使用好。
【篇4】醫保專項檢查及基金運行情況約談提綱
2018年12月13日下午，固原市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動領導小組針對前期專項行動和回頭看檢查與抽查情況，按照《固原市基本醫療保險管理約談制度》，12月13日，固原市專項行動領導小組對市本級管理的15家協議醫療機構進行了集體約談。固原市專項行動領導小組成員單位負責人分別對協議醫療機構進行了集體談話，15家協議醫療機構負責人及醫保科(辦)負責人、專項行動領導小組成員參加了約談會。
一是集中開展了警示教育。為進一步增強約談效果，在集體約談會議上，集中組織觀看了中央電視臺2018年11月14日《焦點訪談》欄目曝光的沈陽2家醫院騙取醫保基金案件視頻和銀川廣播電視網2018年11月22日報道的寧夏重拳打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動和回頭看工作的視頻。學習了國家、自治區和固原市開展打擊欺詐騙取醫療保障專項行動有關文件、政策和進展情況。學習了沈陽市對欺詐騙取醫療保障基金的兩家醫療機構案件處理進展情況。學習了自治區高級人民法院、人民檢察院、人力資源和社會保障廳、公安廳《關于加強社會保險領域涉嫌詐騙犯罪案件移送工作的通知》(寧人社發〔2014〕111號)文件有關內容。通報了固原市在打擊欺詐騙取醫保基金專項行動及回頭看檢查中發現的問題和處理決定。
二是嚴肅開展了集體約談。會上專項行動領導小組成員單位負責人分別進行了嚴肅約談。固原市社保局分管領導指出，一要充分認識醫保基金管理使用的嚴肅性，依法依規用好老百姓“救命錢”，心存敬畏。二要嚴禁辦院、診療、管理等隨意性，完善IC-10標準化、精準化管理，積極推進單病種付費改革順利實施。三要正確認識總額付費改革的方向性、科學性，消除錯誤認識，適應醫保政策變化，嚴格落實醫保政策，遵守執行協議規定，加強內部管理，從管理中要效益、要出路。四要盡快適應醫療保障管理變化新要求。適應新成立的國家醫療保障局加強醫保基金管理和加大打擊各類欺詐騙取醫保基金的新要求;適應智能審核、監控和人臉識別系統管理改革新要求;適應組建醫療集團管理的新要求;適應專項行動深入開展的新要求。固原市衛計局醫政科負責人指出，對于醫療機構存在的一人多崗、無證上崗、醫務人員配置不合理、超審批床位加床、病歷書寫管理不規范等問題要引起高度重視，堅決予以糾正，嚴格按照衛生行政管理有關規定執行，牢固樹立醫療安全意識，依法依規經營。固原市市場監督管理局藥品醫療機械監管科負責人指出，各醫療機構在藥品、醫療器械的管理上要精細化，嚴格按照要求開展自查自糾，對專項行動中涉及到醫療機構、藥店在藥品管理上查出的問題，要舉一反三，堵塞漏洞，做到嚴查嚴防嚴使用。下一步將繼續與各有關部門積極配合，深入開展專項行動，做好相關管理工作。
三是明確提出整改要求。會議對醫療機構下一步整改規范工作提出了明確要求:一要深化思想認識，提高政治站位。各醫療機構要以本次約談為契機，汲取教訓，認真反思，舉一反三，完善管理措施，注重源頭治理，堵塞醫療漏洞，依法合規開展醫療服務行為，嚴格落實醫保政策，確保醫保基金安全，嚴防觸碰基金“紅線”、“底線”。二要嚴肅開展自查自糾，規范醫療服務行為。各醫療機構要以本次專項行動為契機，全面開展自查自糾活動，并針對所發現的問題嚴肅整改，于2018年12月底前向專項行動領導小組辦公室(固原市社保局稽核與監控科)報送自查整改報告。三要加強醫德醫風教育，提高醫務人員道德水平。各醫療機構要加大警示教育力度，嚴格落實醫護人員醫德考評制度，健全患者滿意度調查制度，廣泛開展民主評議行風活動。把加強醫德醫風教育，作為治理醫保基金安全管理的根源，從傳統文化中汲取營養，樹立良好的醫德醫風，獲得更新更高發展的動力，適應醫改新要求。
【篇5】醫保專項檢查及基金運行情況約談提綱
一、提高政治站位，充分認清形勢
加強醫保基金監管是貫徹落實中央部署和習近平總書記重要指精神的重要舉措，醫保基金是老百姓的“救命錢”，加強基金監管是醫保工作的生命線，也是重大的民生問題、政治問題。管好、用好醫保基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。習近平總書記多次強調指出：勿使醫保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。當前應把打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全放在首要位置。全國、省內曝光的一系列騙取醫保基金案件，給我們敲響了警鐘，市委市政府高度關注醫保基金安全，市委楊書記專門聽取全市醫保基金工作匯報，市紀委潘書記對醫保基金存在的問題專門作出安排，今天對大家的約談，就是落實市委主要領導指示的一個具體行動。市醫保局通報，全市醫保基金當期收支平衡形勢十分嚴峻。各醫療單位要切實提高政治站位，健全管理制度，強化管理措施，增強基金的保基本、可持續能力，確保基金運行安全。
二、堅持問題導向，狠抓整改落實
根據《省醫保局上半年全省醫保重點工作進展情況的通報》，我市甘州區建檔立卡貧困人口上報數據與扶貧辦提取數據不一致;甘州區、民樂縣、山丹縣建檔立卡貧困人口住院率高，超過50%;入戶宣傳落實不到位。對此，市政府謝市長批示：“市醫保局及相關縣區高度重視通報的幾個問題，認真研究提出改進的針對性措施，近期將情況匯報一次”。市政府王向機副市長批示：“請市醫保局，市扶貧辦及各縣區政府對照通報問題，找差距、補短板，切實抓好整改落實”。各醫療單位要堅持問題導向，正視飛行檢查和專項檢查通報的對醫保病人管理松散、掛床住院現象突出、違反“三個目錄”價格違規收費、自擬項目惡意套用目錄代碼騙取醫保基金、虛假檢查、虛假治療、分解住院、收治低標準入院的病人、不合理檢查、不合理用藥、超限量用藥、中醫適宜技術不規范、過度理療;弄虛作假，收取質押參保人員社會保障卡，編造虛假病歷、醫療服務質量低，在常見病診治中隨意擴大手術、治療指征，不合理治療等問題，制定整改方案，建立問題清單，明確責任領導和責任科室及責任人，對標對表進行整改，做到問題不整改不放過，責任不明確不放過，以強有力的措施促進整改工作取得實效。
三、明確控費主體，規范醫療行為
各醫療單位和廣大醫務工作者應根據患者病情，堅持因病施治，進一步加強醫療費用監測和考核，嚴控醫療費用，減輕患者就醫負擔。要嚴格執行既定的醫療服務項目價格政策，將各項醫療費用增長情況納入醫院管理臺賬，落實醫療機構主體責任，堅持科室“誰主管、誰負責”原則，促進形成“三合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥)和“三嚴禁”(嚴禁分解處方、嚴禁分解檢査、嚴禁分解住院)醫療服務行為。同時要認真開展醫療服務綜合評價。各醫療單位要嚴格實施“負面清單”管理，落實處方點評病例分析制度，開展醫療服務綜合評價，做到“六個不得”:不得發生違反醫療衛生行風建設“九不準”行為，不得發生分解診療和過度醫療行為，不得發生分解收費、重復收費、超標準收費等醫療收費違規行為，不得發生違規銷售輔具、耗材行為，不得發生違規合作、違規轉診行為，不得發生違規騙取醫療保障基金行為。
四、嚴格責任追究，杜絕醫療亂象
各醫療主管部門和醫療單位要建立健全內部管控機制，通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網上監控等途徑，及時發現并依法查處醫療機構和醫務人員不合理的診療住院、用藥、收費等行為，根據違規違紀情節，對相關人員進行約談、誡勉談話、經濟處罰、限制晉級晉職以及黑名單管理，對涉嫌構成犯罪的，移送司法機關依法查處。要按照《張掖市基金監管專項治理工作方案》《張掖市醫療亂象專項整治行動方案》和《全市醫療綜合監管“風暴行動”》等要求，加強對醫療機構收費行為的監督檢查，查處不規范收費、亂收費、誘導消費和過度診療行為。重點打擊定點醫療機構通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導參保人員住院，進而套取醫保基金和利用參保人信息虛構診療服務，偽造醫療文書或票據等套取醫保基金行為。嚴厲打擊虛記，多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用和串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫保基金的行為。特別要強調的是，隨著氣候變化，第四季度將面臨住院高峰，各醫療單位不得以任何理由拒收或變相推脫住院患者，不得轉移醫患矛盾，針對近期出現的違規合作、違規轉診等行為，將加大查處力度，并對發生違規違法行為的醫療機構、科室和個人，嚴肅追究有關領導和相關醫務人員的責任。形成“不敢騙”、“不能騙”“不想騙”的高壓態勢，確保全市醫保基金當期收支平衡。
【篇6】醫保專項檢查及基金運行情況約談提綱
一、提高政治站位，充分認清形勢
加強醫保基金監管是貫徹落實中央部署和習近平總書記重要指精神的重要舉措，醫保基金是老百姓的“救命錢”，加強基金監管是醫保工作的生命線，也是重大的民生問題、政治問題。管好、用好醫保基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。習近平總書記多次強調指出：勿使醫保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。當前應把打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全放在首要位置。全國、省內曝光的一系列騙取醫保基金案件，給我們敲響了警鐘，市委市政府高度關注醫保基金安全，市委楊書記專門聽取全市醫保基金工作匯報，市紀委潘書記對醫保基金存在的問題專門作出安排，今天對大家的約談，就是落實市委主要領導指示的一個具體行動。市醫保局通報，全市醫保基金當期收支平衡形勢十分嚴峻。各醫療單位要切實提高政治站位，健全管理制度，強化管理措施，增強基金的保基本、可持續能力，確保基金運行安全。
二、堅持問題導向，狠抓整改落實
根據《省醫保局上半年全省醫保重點工作進展情況的通報》，我市甘州區建檔立卡貧困人口上報數據與扶貧辦提取數據不一致；甘州區、民樂縣、山丹縣建檔立卡貧困人口住院率高，超過50%；入戶宣傳落實不到位。對此，市政府謝市長批示：“市醫保局及相關縣區高度重視通報的幾個問題，認真研究提出改進的針對性措施，近期將情況匯報一次”。市政府王向機副市長批示：“請市醫保局，市扶貧辦及各縣區政府對照通報問題，找差距、補短板，切實抓好整改落實”。各醫療單位要堅持問題導向，正視飛行檢查和專項檢查通報的對醫保病人管理松散、掛床住院現象突出、違反“三個目錄”價格違規收費、自擬項目惡意套用目錄代碼騙取醫保基金、虛假檢查、虛假治療、分解住院、收治低標準入院的病人、不合理檢查、不合理用藥、超限量用藥、中醫適宜技術不規范、過度理療;弄虛作假，收取質押參保人員社會保障卡，編造虛假病歷、醫療服務質量低，在常見病診治中隨意擴大手術、治療指征，不合理治療等問題，制定整改方案，建立問題清單，明確責任領導和責任科室及責任人，對標對表進行整改，做到問題不整改不放過，責任不明確不放過，以強有力的措施促進整改工作取得實效。
三、明確控費主體，規范醫療行為
各醫療單位和廣大醫務工作者應根據患者病情，堅持因病施治，進一步加強醫療費用監測和考核，嚴控醫療費用，減輕患者就醫負擔。要嚴格執行既定的醫療服務項目價格政策，將各項醫療費用增長情況納入醫院管理臺賬，落實醫療機構主體責任，堅持科室“誰主管、誰負責”原則，促進形成“三合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥)和“三嚴禁”(嚴禁分解處方、嚴禁分解檢査、嚴禁分解住院)醫療服務行為。同時要認真開展醫療服務綜合評價。各醫療單位要嚴格實施“負面清單”管理，落實處方點評病例分析制度，開展醫療服務綜合評價，做到“六個不得”:不得發生違反醫療衛生行風建設“九不準”行為，不得發生分解診療和過度醫療行為，不得發生分解收費、重復收費、超標準收費等醫療收費違規行為，不得發生違規銷售輔具、耗材行為，不得發生違規合作、違規轉診行為，不得發生違規騙取醫療保障基金行為。
四、嚴格責任追究，杜絕醫療亂象
各醫療主管部門和醫療單位要建立健全內部管控機制，通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網上監控等途徑，及時發現并依法查處醫療機構和醫務人員不合理的診療住院、用藥、收費等行為，根據違規違紀情節，對相關人員進行約談、誡勉談話、經濟處罰、限制晉級晉職以及黑名單管理，對涉嫌構成犯罪的，移送司法機關依法查處。要按照《張掖市基金監管專項治理工作方案》《張掖市醫療亂象專項整治行動方案》和《全市醫療綜合監管“風暴行動”》等要求，加強對醫療機構收費行為的監督檢查，查處不規范收費、亂收費、誘導消費和過度診療行為。重點打擊定點醫療機構通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導參保人員住院，進而套取醫保基金和利用參保人信息虛構診療服務，偽造醫療文書或票據等套取醫保基金行為。嚴厲打擊虛記，多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用和串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫保基金的行為。特別要強調的是，隨著氣候變化，第四季度將面臨住院高峰，各醫療單位不得以任何理由拒收或變相推脫住院患者，不得轉移醫患矛盾，針對近期出現的違規合作、違規轉診等行為，將加大查處力度，并對發生違規違法行為的醫療機構、科室和個人，嚴肅追究有關領導和相關醫務人員的責任。形成“不敢騙”、“不能騙”“不想騙”的高壓態勢，確保全市醫保基金當期收支平衡。
