最新版十八項醫療核心制度十大安全目標14篇

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標14篇

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(1)

十八項醫療核心制度

首診負責制度? ?

三級醫師查房制度? ?

會診制度? ?

分級護理制度? ?

值班及交接班制度? ?

疑難病例討論制度? ?

危重患者搶救制度? ?

術前討論制度? ?

死亡病例討論制度? ?

查對制度? ?

手術安全核查制度? ?

手術分級管理制度? ?

新技術準入制度? ?

臨床“危急值”報告制度? ?

醫療機構病歷管理規定

抗菌藥物分級管理制度? ?

臨床用血審核制度? ?

醫院信息安全管理制度? ?

首診負責制度

1.第一次接診的醫師或科室為首診醫師或首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2.首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。

3.對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在積極對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

4.對急、危、重癥患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救，對非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織相關科室醫師進行會診。

5.對危重癥患者需要檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同。

6.對需轉院者，首診醫師應與所轉至醫院聯系安排后再予轉院。

7.首診醫生下班前，應將患者移交給接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。

8.首診醫師在處理患者時，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

1.建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師或高年資主治醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2.查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病情摘要，上級醫師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。

3.住院醫師查房：

3.1對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統查房。

3.2對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者；急診入院患者要立即予以診治。

3.3重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查輔助檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。

3.4核查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。

3.5對急、危、重癥患者應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要是要及時請上級醫師檢查患者。

3.6主動征求患者對醫療、護理、服務、飲食和環境等方面的意見，并及時改進。

4.主治醫師查房：

4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應在24小時內查看患者并提出處理意見，急診患者要及時查看患者，并提出明確診治意見或請上級醫師診治。

4.2對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。

4.3聽取住院醫師和護士的意見，傾聽患者的陳述，并仔細檢查病歷。

4.4核查醫囑執行情況，評價治療效果，根據病情變化及時調整診療方案。

4.5認真了解患者病情變化，并征求患者對醫療、護理、服務和飲食等的意見。

5.主任醫師（或副主任醫師、高年資主治醫師）查房

5.1每周至少查房二次，新入院患者，應在72小時內查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見；對疑難重癥患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學查房。

5.2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。

5.3決定重大手術及特殊診療措施和方案。

5.4要定期抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見。

5.5決定患者出院或轉院等。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? 會診制度

?

醫療會診包括：急會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進一步檢查和觀察內容的意見。

1.急會診:可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間，并具體到分鐘。

2.科內會診：原則上應每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥的病例或具有科研教學價值的病例 等進行全科會診討論。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，達到明確診斷治療意見，提高科室人員業務水平的目的。

3.科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫師提出，填寫會診單，明確會診目的和要求，經主治醫師審簽后送交被邀請科室；應邀科室應在24小時內派主治醫師以上醫師進行會診；會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。

4.全院會診：病情疑難復雜需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。

全院會診由科室主任提出，報醫院醫療管理部門同意后舉行。

會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫療服務管理部門，由其通知有相關科室人員參加。

會診由醫院醫療管理部門或申請會診科室主任主持召開，業務副院長或管理部門領導原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5.院外會診：邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部有相關規定執行。

6.全院病例點評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術型、回顧性、借鑒性的總結、分析和討論，由副院長主持，參加人員為醫院醫療質量控制與醫療服務管理委員會成員和相關科室人員。

分級護理制度

? ? 患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。可分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護理可不設顏色標識。

1.符合以下情況之一，可確定為特級護理：

（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

（3）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

特級護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

2.符合以下情況之一，可確定為一級護理：

（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者。

一級護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

3.符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

二級護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

4.符合以下情況之一，可確定為三級護理：

? ? 病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

三級護理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥；

（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

? ? ? ? 值班及交接班制度

1.病區值班需有一線、二線和三線值班人員。

2.一線值班人員為取得執業醫師資格的住院醫師或主治醫師。

3.二線值班人員為高年資主治醫師（筆者認為至少主治醫師五年以上）或副主任醫師。

4.三是值班人員為主任醫師或高年資的副主任醫師或科主任。

5.實習醫師和進修醫師不得單獨值班。

6.病區實行24小時值班制：值班醫師應按時接班，聽取交接班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作，對急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交代清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護醫護人員報告，并向主管醫師告知疑難重危患者情況及尚待處理的問題。

7.一線和二線值班醫師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急救搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達指定位置，切實履行職責。

8.值班醫師不能“一崗雙責”：即值班醫師不得坐門診、做手術（急診手術除外）和離開病房教學等，特殊情況值班醫師不在病房時（如急診手術等），在病區有患者需要及時處理時，應有備班醫師及時進行處理。

9.值班醫師職責：負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫生，二線值班醫生應及時指導處理。二線醫生不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需要主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療管理部門。

疑難病例討論制度

? ? 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。

? ? 討論會有科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。

? ? 主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

? ? 主管醫師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、支持人及參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

? ? ?

危重患者搶救制度

? ?

制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業專業危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

? ? 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫師負責，重大搶救時間應由科主任、醫療管理部門或院領導負責組織。主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。

在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關義務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好，操作規范。急救用品必須實行“五定”，即

定數量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

? ? ? ? ? ? 術前討論制度

? ? 術前討論對象：《手術分級管理制度》中二級或以上擇期手術者；NNISⅡ級或以上擇期手術者；診斷不明的擇期探查手術；非計劃再次手術；外院醫師來本院參加手術者；可能導致毀容或致殘的手術；已有或潛在醫療糾紛者；新開展手術；器官或肢體切除。

? ? 術前討論會：術前討論會由科主任主持，科內所有醫生參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

? ? 討論內容包括：診斷及其依據，手術適應癥，手術方式、要點及注意事項，手術可能發生危險、意外、并發癥及其預防措施，是否履行了手術知情同意書簽字手續（主刀醫師負責談話簽字），術前準備工作完成情況及術后注意事項，對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科等有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。討論情況記入病歷。

? ? ? ? ? 死亡病例討論制度

1.死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論，特殊病例（例如，存在醫療糾紛的病例）應24小時內進行討論；尸檢病例，待尸檢報告發出后1周內進行討論。

2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫護人員和相關的其他科室人員參加，必要時請醫療管理部門派人參加。

3.死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發言該按低年資醫師到高年資醫師的順序進行（倒序發言）。

4.死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

5.討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職稱、討論發言和綜合總結意見等，并將形成一致意見摘要記入病歷中。

查對制度

查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對：

1.任何診療行為都要查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2.使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規格、數量、質量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數量等。

3.手術等有創診療還要查對檢查項目、檢查目的、編號和注意事項落實情況。

4.在配血、取血和輸血等環節必須執行雙查雙簽制度，查對相關內容。

5.醫療標本處理時還要查對標本來源單位、編號、固定液、種類、切片數量等。

6.其他還需要查對的內容。

手術安全核查制度

1.手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2.本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4.手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5.實施手術安全核查的內容及流程。

5.1麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

5.2手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

5.3患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

5.4三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8.住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

手術分級管理制度

? ? 手術分級：根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，將手術分為四級：一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術；二級手術：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中型手術；三級手術：有一定技術難度和較大風險的中型手術及一般大型手術；四級手術：疑難重癥及有一定技術難度和較大風險的大型手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

? ? 手術醫師分級管理：所有手術醫師均依法取得執業醫師資格，且在合法的執業地點執業。根據手術醫師的分級，即住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師。

住院醫師：擔當一級手術的術者，二、三級手術的助手；主治醫師：擔當二級手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三級手術的術者，四級手術的助手；副主任醫師：擔當三級手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四級手術的術者；主任醫師：擔當三、四級手術的術者。

? ? 醫療機構診療分級管理：醫療機構診療分級管理是提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益的重要措施，但目前我國尚無全面的、系統的醫療機構診療分級管理體系。2012年衛生部出臺了醫療機構手術分級管理辦法，二級醫院重點開展二、三級手術。作為區域性醫療中心的二級甲等醫院如具備必要的條件（包括場地、人員、設備等），經省級衛生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫學科診療科目的二級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛生行政部門提出申請，經批準后方可開展。

新技術準入制度

1.新技術應按國家有關規定辦理相關技術準入手續后方可實施。

2.實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科室主任審閱并簽字同意后報送醫療管理部門。

3.醫療管理部門要及時組織相關專家進行論證，提出意見，報副院長批準后方可開展實施

4.新業務、新技術實施過程中由醫療管理部門負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由醫療管理部門負責。

5.新業務、新技術實施過程中由醫療管理部門負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由醫療管理部門負責。

6.新業務、新技術完成一定的例數后，科室負責及時總結，并向醫療管理部門提交總結報告，醫療管理部門召開相關專家會議，討論決定新業務、新技術是否在臨床全面召開。

7.科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。

臨床“危急值”報告制度

1.“危急值”的定義

? ? “危急值”是指當這種檢驗或檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗或檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2.“危急值”報告制度的目的：

2.1“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

2.2“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

2.3醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

3.“危急值”項目及報告范圍

3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律失常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、RonT型室性早搏、頻發室性早搏并Q-T間期延長、預激綜合征伴快速心室率心房顫動、心室率＞180bpm的心動過速、Ⅲ0房室傳導阻滯、心室率＜40bpm的心動過緩、大于2秒的心室停搏。

3.2醫學影像檢查

3.2.1 CT檢查：嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期、硬膜下／外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上），腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上、腹腔臟器破裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出血壞死性胰腺炎、液、氣胸，尤其是張力性氣胸、CT疑有動脈瘤\肺動脈栓塞者。

3.2.2超聲檢查：急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人，急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血，大量心包積液合并心包填塞，超聲檢查發現患者有動脈瘤，急性動靜脈血栓形成。

3.2.3 X光檢查

氣管、支氣管異物，液、氣胸，尤其是張力性氣胸，肺栓塞、肺梗死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻程度較前明顯加重者，急性腹痛患者有其它異常X線發現。

3.2.4內鏡檢查

? ? 食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/或活動性出血，胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血，巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血），上消化道異物（引起穿孔、出血）。

3.2.5檢驗“危急值”報告項目和警戒值

4.“危急值”報告程序

4.1門診病人“危急值”報告程序醫技人員發現門診患者檢驗或檢查出現“危急值”情況，應及時通知急診科護士站，護士及時登記并通知醫生和病員服務站，由病員服務站協助醫生及時通知病人或家屬取報告，醫生在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環節是否正常，以確定是否要重新復檢。若門診醫生一時無法通知病人時，應及時向急診科、醫務科報告，白天8小時工作時間外向總值班報告。必要時保衛科應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫生須將診治措施記錄在門診病歷中。

4.2住院病人“危急值”報告程序

4.2.1醫技人員發現住院病人“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發出，立即電話通知病區護士站“危急值”結果，病區接電話者及時報告值班醫生及本科室負責人，并做好“危急值”詳細登記。

4.2.2臨床醫生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢。結果超出許可范圍內，檢查（驗）科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“己復查”。并及時將報告臨床科室。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

4.2.3值班醫生或主管醫生需4-6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。護士站接電話者負責跟蹤落實并做好相應記錄。

4.3體檢科室“危急值”報告程序

醫技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關人員或主任報告。體檢科室接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫生，醫生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢科室負責跟蹤落實并做好相應記錄。

醫護人員接到患者的“危急值”結果電話通知時，必須進行復述確認后方可提供給醫生使用。

4.4登記管理

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

5.要求

凡相關科室每月對本制度落實情況進行檢查、總結，有持續改進措施。職能部門定期督導、檢查、總結、反饋。

醫療機構病歷管理規定

1.總則

1.1為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。

1.2病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

1.3本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。

1.4按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

1.5醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

1.6醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

2.病歷的建立

2.1醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

2.2醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》要求書寫病歷。

2.3住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

3.病歷的保管

3.1門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。

3.2門(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

3.3門(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

3.4條患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。

3.5條醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4.病歷的借閱與復制

4.1除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

4.2其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

4.3醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

4.3.1患者本人或者其委托代理人；

4.3.2死亡患者法定繼承人或者其代理人。

4.4醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

4.4.1申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

4.4.2申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

4.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

4.4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

4.5醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

4.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

4.6.1該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

4.6.2經辦人本人有效身份證明；

4.6.3經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第

4.7按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

4.8醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

4.9醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

5.病歷的封存與啟封

5.1依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

5.2醫療機構負責封存病歷復制件的保管。

5.3條封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

5.4開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

6.病歷的保存

6.1醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

6.2門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

6.3醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。醫療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。

7.附則

7.1本規定由國家衛生計生委負責解釋。

7.2本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公布的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002〕193號）同時廢止。

抗菌藥物分級管理制度

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物臨床應用管理， 促進抗菌藥合使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和安全，根據原衛生部 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第 84 號）和《重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（ 2015 年版）》 特制定我院抗菌藥物分級管理制度。

1、本院目錄根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。

二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。各科室可根據本科室具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使用級”，或將“限制使用級”品種提升為“特殊使用級”以加強管理，但不得下調抗菌藥物管理級別。

三、各科室應加強醫師抗菌藥物使用權限分級管理，建立培訓、考核和權限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。

（一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權限：各級醫師均具有非限制使用級抗菌藥物處方資格。主治級以上專業技術職稱醫師具有限制使用級抗菌藥物處方資格。副高級以上專業技術職稱醫師具有特殊使用級抗菌藥物處方資格；無副高以上專業技術職務任職資格醫師的科室由科室主任開具處方或醫囑。

（二）醫務科要定期組織對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核，合格者方可獲得相應的處方和調配權限。

（三）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。

（四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24 小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應當有充分的循證醫學證據，使用前應當按抗菌藥物品規填寫《重慶市醫療機構抗菌藥物臨床應用備案表》，并報藥劑科，由藥劑科向衛計委申報。

臨床用血審核制度

為加強臨床科學、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》等國家法律法規，結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血科醫技人員應嚴格掌握臨床輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

三、血液科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床輸血審批單》，并經科主任簽名同意后，報醫務科批準，緊急情況下可先電話報醫務科，事后補辦手續，審批單必須由輸血科留存備案。

六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字得無自主意識患者得緊急輸血，應報醫務科同意備案并記入病歷。

七、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血得雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血得外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符合，再次核對血液后，用符合標準得輸血器進行輸血。

九、輸血過程種應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科備案。

醫院信息安全管理制度

為加強我院計算機和網絡的穩定，充分發揮醫院計算機設備及網絡的工作效率，保障醫院計算機和網絡的安全運行，特制定本管理規定。具體內容如下：

第一章 計算機安全管理

1.醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2.未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知網絡管理技術人員進行。

3.計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網絡管理員進行。

4.計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5.醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交網絡管理員負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6.醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知網絡管理員負責處理。網絡管理員應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7.醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

8.未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。

第二章網絡硬件的管理

? ? 網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1.各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2.不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3.未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4.不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理員，在得到允許后方可實施。

5.各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息中心，由計算機中心做統一登記。

6.各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監督管理，不得讓其它電腦任意接入院內網絡。

7.在各科工作站計算機上，除了醫院指定用系統外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網絡設備，必須保證各工作站的單一工作姿態，計算機中心將不定期檢查，如果發現將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫院給予行政和經濟處罰或回收電腦使用權。

8.各科室計算機禁止無關人員在工作站上進行系統操作，實習生須在代教醫生的指導下才可以使用計算機，代教醫生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫囑等的系統操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統， 下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。

9.計算機操作員（醫生、護士）不得將其本人系統操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。

10.當計算機出現故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態。

11.計算機出現故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。

12.各科室必須嚴格保證計算機周圍衛生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。

13.電腦或網絡出現故障后應及時報告網絡管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網線。

14.各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。

15.在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發生。

第三章 軟件及信息安全

1.未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。

2.不得在醫院局域網上利用計算機技術侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復制和傳播妨害醫院穩定的有關信息。

3.禁止在醫院局域網上制造傳播計算機病毒木馬，不得故意引入計算機病毒木馬。

4.在工作時間內，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件等。

5.愛護計算機，下班請按時關閉電腦。

6.計算機等辦公設施均由專人使用負責，使用人應加以愛護，如系人為損壞，則由使用人負責承擔維護費用。

7.計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

8.管理系統軟件由網絡管理員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

9.網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

10.網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

11.任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

第四章 網絡使用人員行為規范

1.不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2.不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3.未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4.未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5.未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6.未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7.未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8.不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9.不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

　

連續很多天都是天亮之后才睡覺。別人問我，你晚上不睡覺都在干嘛。我馬上回答，寫稿啊，書稿還沒交呢。但其實，我一個字也沒寫。而之所以熬夜，也不過是因為心里有牽掛的人和未完成的事吧。

　　別人問你怎么還不睡，你說不困。其實熬夜很困，打個哈欠都會有眼淚流出來，只是心中一直有所期待，有所牽掛。就好像下一秒就會收到喜歡的人的消息，下一秒就能遇見一個驚喜。又或者，熬了太久卻遲遲得不到自己想要的結果，漸漸的習慣了孤獨。

　　為什么會熬夜呢，大概是因為白天的自己太理智，太冷漠，好像什么都不在乎。所以有些情緒和思念，心酸和不舍，是要留到深夜獨自慢慢消化的。白天的自己和晚上的自己完全不是同一個人啊，白天口口聲聲說一定早睡，晚上卻從來做不到。像失憶一樣拿命熬夜，白天開開心心無憂無慮，晚上卻憂郁的不行。白天覺得我最牛逼，晚上卻變成世界第一大傻逼。

　　總覺得幸福的人是不用熬夜的，每天都有規律的生活，愛的人就躺在身邊，現在過的是想要的生活，手里牽的是喜歡的人。

　　昨天有人問我，為什么你晚上不睡覺。

　　我想了很久，已經兩三年沒有在兩點之前入睡過了。但我也說不清為什么，那個人突然給我發了一段話，我突然覺得，這是我熬夜的原因，也是很多人熬夜的原因。

　　你總是習慣熬夜，然后我也故意很晚都不睡。裝作是和你一樣睡不著，這樣就可以和你聊很久，可是你都不知道其實我要困死了。后來你走了，熬夜的習慣卻怎么都改不掉。

　　說片面點是熬夜，說實在點是失眠，說實話是想你。

　　你有沒有過，為了陪一個人聊天，其實下一秒已經要睡著，但還是死抓著手機不肯睡。

　　你有沒有過，因為一個人的一句話，明明很困卻突然變得很清醒，開心和喜悅趕走了所有困意。

　　你有沒有過，為了等一個人的晚安，不停的刷著朋友圈發著動態，其實只想讓他看到你還沒睡。

　　你有沒有過，因為太思念一個人，每天都害怕深夜來臨，害怕孤獨，害怕寂寞，害怕牽掛的感覺。

　　我知道，你都有過。

　　可是，你每天這樣熬夜，有人心疼你嗎？

　　前天晚上一個作家姐姐突然發消息說，妹妹，錢是掙不完的，別累著自己，身體最重要。昨晚她發現我又在熬夜，給我發消息說，一定照顧好自己，莫名心疼你。

　　我很感動，又覺得很可笑。一個沒見過面的人看你熬夜都會心疼，會勸你照顧好自己，但你每天熬夜想著的那個人，沒給你發過一條消息。第一次見面的陌生人都會勸你少喝酒少抽煙，素不相識的微信好友都會讓你早點休息，可你抽煙喝酒熬夜在等的那個人，從來都沒在意過你，連一句晚安都沒有。

　　我經常給別人講道理，永遠不要為了一個不愛你的人折磨自己。但這句話其實就像放屁，因為一旦愛上一個人，就沒辦法控制自己。我們在愛情里，從來都不是理性的。后來有人問我，怎么忘記一個人。

　　我說，把酒喝夠，把煙抽完，把黑夜熬成天亮，等你真的感覺疼了，你就忘記了。不撞南墻不死心，大概就是這個道理。別人苦口婆心的勸說，其實你一點兒都聽不進去。你害怕失去、害怕背叛、害怕從未擁有，你害怕的太多、心事太多，所以很難入睡。那你就熬吧，等熬過了這一陣，你又會覺得其實生活還是很美好。

　　你要記住，所有關于感情的問題，都不要在深夜做決定。無論分手還是牽手，無論堅持還是放棄。因為女人啊，從來都不是理性動物，再加上深夜里的一杯紅酒，一根香煙，感性越發強烈。

　　五年前第一次聽梁靜茹的《問》，歌里唱，如果女人，總是等到夜深，無悔付出青春，他就會對你真。

　　那時候真的傻到相信，用心愛一個人，就能把他留在自己身邊。現在才明白，在一起一輩子這種事，不是嘴上說了就可以。外面的誘惑這么多，人的欲望這么大，而你能給的愛，其實就這么多。

　　后來我經常說，如果愛一個人又不可得，那就找個愛自己的吧。別太累，別付出太多，別太委屈，你說你愛他所以無所畏懼，但你的感情和耐心其實就這么多，你無法永遠輸出。

　　總有一天它們會因遲遲得不到回應而枯竭。等到那一天你會發現，哪怕再遇到喜歡的人，也沒有力氣去喜歡了。

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(2)

十八項醫療核心制度

(1) 首診醫師負責制度。

(2) 三級醫師查房制度。

(3) 疑難病例討論制度。

(4) 會診制度。

(5) 急危重患者搶救制度。

(6) 手術分級分類管理制度。

(7) 術前討論制度。

(8) 死亡病例討論制度。

(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。

(11)值班與交接班制度。

(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。

(14)危急值報告制度。

(15)抗菌藥物分級管理制度。

(16)手術安全核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度。

首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

（三）內容

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

（1）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（2）基本要求

1. 醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2. 遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3. 醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

4. 醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5. 醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6. 開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

（3）內容

查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

1、三級醫師查房規定

（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。

（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫師查房規定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。

（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、一級醫師查房規定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

疑難病例討論制度

（1）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（2）基本要求

1. 醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

2. 疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3. 醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4. 參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

(3）內容

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

（1）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（2）基本要求

1. 按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診 應當由醫療管理部門組織。

2. 按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3. 醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4. 原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5. 前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

（3）內容

會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見；（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及；（5）會診過程中要嚴格執行診療規范；（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診；2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會；（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意；（2）科間會診：；門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(3)

18項核心制度

一、首診負責制度；

二、三級查房制度；

三、會診制度；

四、分級護理制度；

五、值班和交接班制度；

六、疑難病例討論制度；

七、急危重患者搶救制度；

八、術前討論制度；

九、死亡病例討論制度；

十、查對制度；

十一、手術安全核查制度；

十二、手術分級管理制度；

十三、新技術和新項目準入制度；

十四、危急值報告制度；

十五、病歷管理制度；

十六、抗菌藥物分級管理制度；

十七、臨床用血審核制度；

十八、信息安全管理制度。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。

3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。 4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

十、查對制度 （一）定義 指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。 （二）基本要求 1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。 2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。

十一、手術安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(4)

十八項醫療核心制度

首診負責制度? ?

三級醫師查房制度? ?

會診制度? ?

分級護理制度? ?

值班及交接班制度? ?

疑難病例討論制度? ?

危重患者搶救制度? ?

術前討論制度? ?

死亡病例討論制度? ?

查對制度? ?

手術安全核查制度? ?

手術分級管理制度? ?

新技術準入制度? ?

臨床“危急值”報告制度? ?

醫療機構病歷管理規定

抗菌藥物分級管理制度? ?

臨床用血審核制度? ?

醫院信息安全管理制度? ?

首診負責制度

1.第一次接診的醫師或科室為首診醫師或首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2.首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。

3.對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在積極對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

4.對急、危、重癥患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救，對非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織相關科室醫師進行會診。

5.對危重癥患者需要檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同。

6.對需轉院者，首診醫師應與所轉至醫院聯系安排后再予轉院。

7.首診醫生下班前，應將患者移交給接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。

8.首診醫師在處理患者時，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

1.建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師或高年資主治醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2.查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病情摘要，上級醫師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。

3.住院醫師查房：

3.1對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統查房。

3.2對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者；急診入院患者要立即予以診治。

3.3重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查輔助檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。

3.4核查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。

3.5對急、危、重癥患者應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要是要及時請上級醫師檢查患者。

3.6主動征求患者對醫療、護理、服務、飲食和環境等方面的意見，并及時改進。

4.主治醫師查房：

4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應在24小時內查看患者并提出處理意見，急診患者要及時查看患者，并提出明確診治意見或請上級醫師診治。

4.2對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。

4.3聽取住院醫師和護士的意見，傾聽患者的陳述，并仔細檢查病歷。

4.4核查醫囑執行情況，評價治療效果，根據病情變化及時調整診療方案。

4.5認真了解患者病情變化，并征求患者對醫療、護理、服務和飲食等的意見。

5.主任醫師（或副主任醫師、高年資主治醫師）查房

5.1每周至少查房二次，新入院患者，應在72小時內查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見；對疑難重癥患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學查房。

5.2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。

5.3決定重大手術及特殊診療措施和方案。

5.4要定期抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見。

5.5決定患者出院或轉院等。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? 會診制度

?

醫療會診包括：急會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進一步檢查和觀察內容的意見。

1.急會診:可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間，并具體到分鐘。

2.科內會診：原則上應每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥的病例或具有科研教學價值的病例 等進行全科會診討論。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，達到明確診斷治療意見，提高科室人員業務水平的目的。

3.科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫師提出，填寫會診單，明確會診目的和要求，經主治醫師審簽后送交被邀請科室；應邀科室應在24小時內派主治醫師以上醫師進行會診；會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。

4.全院會診：病情疑難復雜需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。

全院會診由科室主任提出，報醫院醫療管理部門同意后舉行。

會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫療服務管理部門，由其通知有相關科室人員參加。

會診由醫院醫療管理部門或申請會診科室主任主持召開，業務副院長或管理部門領導原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5.院外會診：邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部有相關規定執行。

6.全院病例點評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術型、回顧性、借鑒性的總結、分析和討論，由副院長主持，參加人員為醫院醫療質量控制與醫療服務管理委員會成員和相關科室人員。

分級護理制度

? ? 患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。可分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護理可不設顏色標識。

1.符合以下情況之一，可確定為特級護理：

（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

（3）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

特級護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

2.符合以下情況之一，可確定為一級護理：

（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者。

一級護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

3.符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

二級護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

4.符合以下情況之一，可確定為三級護理：

? ? 病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

三級護理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥；

（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

? ? ? ? 值班及交接班制度

1.病區值班需有一線、二線和三線值班人員。

2.一線值班人員為取得執業醫師資格的住院醫師或主治醫師。

3.二線值班人員為高年資主治醫師（筆者認為至少主治醫師五年以上）或副主任醫師。

4.三是值班人員為主任醫師或高年資的副主任醫師或科主任。

5.實習醫師和進修醫師不得單獨值班。

6.病區實行24小時值班制：值班醫師應按時接班，聽取交接班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作，對急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交代清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護醫護人員報告，并向主管醫師告知疑難重危患者情況及尚待處理的問題。

7.一線和二線值班醫師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急救搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達指定位置，切實履行職責。

8.值班醫師不能“一崗雙責”：即值班醫師不得坐門診、做手術（急診手術除外）和離開病房教學等，特殊情況值班醫師不在病房時（如急診手術等），在病區有患者需要及時處理時，應有備班醫師及時進行處理。

9.值班醫師職責：負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫生，二線值班醫生應及時指導處理。二線醫生不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需要主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療管理部門。

疑難病例討論制度

? ? 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。

? ? 討論會有科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。

? ? 主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

? ? 主管醫師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、支持人及參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

? ? ?

危重患者搶救制度

? ?

制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業專業危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

? ? 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫師負責，重大搶救時間應由科主任、醫療管理部門或院領導負責組織。主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。

在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關義務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好，操作規范。急救用品必須實行“五定”，即

定數量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

? ? ? ? ? ? 術前討論制度

? ? 術前討論對象：《手術分級管理制度》中二級或以上擇期手術者；NNISⅡ級或以上擇期手術者；診斷不明的擇期探查手術；非計劃再次手術；外院醫師來本院參加手術者；可能導致毀容或致殘的手術；已有或潛在醫療糾紛者；新開展手術；器官或肢體切除。

? ? 術前討論會：術前討論會由科主任主持，科內所有醫生參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

? ? 討論內容包括：診斷及其依據，手術適應癥，手術方式、要點及注意事項，手術可能發生危險、意外、并發癥及其預防措施，是否履行了手術知情同意書簽字手續（主刀醫師負責談話簽字），術前準備工作完成情況及術后注意事項，對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科等有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。討論情況記入病歷。

? ? ? ? ? 死亡病例討論制度

1.死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論，特殊病例（例如，存在醫療糾紛的病例）應24小時內進行討論；尸檢病例，待尸檢報告發出后1周內進行討論。

2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫護人員和相關的其他科室人員參加，必要時請醫療管理部門派人參加。

3.死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發言該按低年資醫師到高年資醫師的順序進行（倒序發言）。

4.死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

5.討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職稱、討論發言和綜合總結意見等，并將形成一致意見摘要記入病歷中。

查對制度

查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對：

1.任何診療行為都要查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2.使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規格、數量、質量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數量等。

3.手術等有創診療還要查對檢查項目、檢查目的、編號和注意事項落實情況。

4.在配血、取血和輸血等環節必須執行雙查雙簽制度，查對相關內容。

5.醫療標本處理時還要查對標本來源單位、編號、固定液、種類、切片數量等。

6.其他還需要查對的內容。

手術安全核查制度

1.手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2.本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4.手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5.實施手術安全核查的內容及流程。

5.1麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

5.2手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

5.3患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

5.4三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8.住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

手術分級管理制度

? ? 手術分級：根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，將手術分為四級：一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術；二級手術：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中型手術；三級手術：有一定技術難度和較大風險的中型手術及一般大型手術；四級手術：疑難重癥及有一定技術難度和較大風險的大型手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

? ? 手術醫師分級管理：所有手術醫師均依法取得執業醫師資格，且在合法的執業地點執業。根據手術醫師的分級，即住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師。

住院醫師：擔當一級手術的術者，二、三級手術的助手；主治醫師：擔當二級手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三級手術的術者，四級手術的助手；副主任醫師：擔當三級手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四級手術的術者；主任醫師：擔當三、四級手術的術者。

? ? 醫療機構診療分級管理：醫療機構診療分級管理是提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益的重要措施，但目前我國尚無全面的、系統的醫療機構診療分級管理體系。2012年衛生部出臺了醫療機構手術分級管理辦法，二級醫院重點開展二、三級手術。作為區域性醫療中心的二級甲等醫院如具備必要的條件（包括場地、人員、設備等），經省級衛生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫學科診療科目的二級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛生行政部門提出申請，經批準后方可開展。

新技術準入制度

1.新技術應按國家有關規定辦理相關技術準入手續后方可實施。

2.實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科室主任審閱并簽字同意后報送醫療管理部門。

3.醫療管理部門要及時組織相關專家進行論證，提出意見，報副院長批準后方可開展實施

4.新業務、新技術實施過程中由醫療管理部門負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由醫療管理部門負責。

5.新業務、新技術實施過程中由醫療管理部門負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由醫療管理部門負責。

6.新業務、新技術完成一定的例數后，科室負責及時總結，并向醫療管理部門提交總結報告，醫療管理部門召開相關專家會議，討論決定新業務、新技術是否在臨床全面召開。

7.科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。

臨床“危急值”報告制度

1.“危急值”的定義

? ? “危急值”是指當這種檢驗或檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗或檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2.“危急值”報告制度的目的：

2.1“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

2.2“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

2.3醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

3.“危急值”項目及報告范圍

3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律失常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、RonT型室性早搏、頻發室性早搏并Q-T間期延長、預激綜合征伴快速心室率心房顫動、心室率＞180bpm的心動過速、Ⅲ0房室傳導阻滯、心室率＜40bpm的心動過緩、大于2秒的心室停搏。

3.2醫學影像檢查

3.2.1 CT檢查：嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期、硬膜下／外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上），腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上、腹腔臟器破裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出血壞死性胰腺炎、液、氣胸，尤其是張力性氣胸、CT疑有動脈瘤\肺動脈栓塞者。

3.2.2超聲檢查：急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人，急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血，大量心包積液合并心包填塞，超聲檢查發現患者有動脈瘤，急性動靜脈血栓形成。

3.2.3 X光檢查

氣管、支氣管異物，液、氣胸，尤其是張力性氣胸，肺栓塞、肺梗死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻程度較前明顯加重者，急性腹痛患者有其它異常X線發現。

3.2.4內鏡檢查

? ? 食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/或活動性出血，胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血，巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血），上消化道異物（引起穿孔、出血）。

3.2.5檢驗“危急值”報告項目和警戒值

4.“危急值”報告程序

4.1門診病人“危急值”報告程序醫技人員發現門診患者檢驗或檢查出現“危急值”情況，應及時通知急診科護士站，護士及時登記并通知醫生和病員服務站，由病員服務站協助醫生及時通知病人或家屬取報告，醫生在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環節是否正常，以確定是否要重新復檢。若門診醫生一時無法通知病人時，應及時向急診科、醫務科報告，白天8小時工作時間外向總值班報告。必要時保衛科應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫生須將診治措施記錄在門診病歷中。

4.2住院病人“危急值”報告程序

4.2.1醫技人員發現住院病人“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發出，立即電話通知病區護士站“危急值”結果，病區接電話者及時報告值班醫生及本科室負責人，并做好“危急值”詳細登記。

4.2.2臨床醫生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢。結果超出許可范圍內，檢查（驗）科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“己復查”。并及時將報告臨床科室。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

4.2.3值班醫生或主管醫生需4-6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。護士站接電話者負責跟蹤落實并做好相應記錄。

4.3體檢科室“危急值”報告程序

醫技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關人員或主任報告。體檢科室接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫生，醫生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢科室負責跟蹤落實并做好相應記錄。

醫護人員接到患者的“危急值”結果電話通知時，必須進行復述確認后方可提供給醫生使用。

4.4登記管理

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

5.要求

凡相關科室每月對本制度落實情況進行檢查、總結，有持續改進措施。職能部門定期督導、檢查、總結、反饋。

醫療機構病歷管理規定

1.總則

1.1為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。

1.2病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

1.3本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。

1.4按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

1.5醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

1.6醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

2.病歷的建立

2.1醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

2.2醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》要求書寫病歷。

2.3住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

3.病歷的保管

3.1門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。

3.2門(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

3.3門(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

3.4條患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。

3.5條醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4.病歷的借閱與復制

4.1除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

4.2其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

4.3醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

4.3.1患者本人或者其委托代理人；

4.3.2死亡患者法定繼承人或者其代理人。

4.4醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

4.4.1申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

4.4.2申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

4.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

4.4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

4.5醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

4.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

4.6.1該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

4.6.2經辦人本人有效身份證明；

4.6.3經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第

4.7按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

4.8醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

4.9醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

5.病歷的封存與啟封

5.1依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

5.2醫療機構負責封存病歷復制件的保管。

5.3條封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

5.4開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

6.病歷的保存

6.1醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

6.2門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

6.3醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。醫療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。

7.附則

7.1本規定由國家衛生計生委負責解釋。

7.2本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公布的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002〕193號）同時廢止。

抗菌藥物分級管理制度

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物臨床應用管理， 促進抗菌藥合使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和安全，根據原衛生部 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第 84 號）和《重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（ 2015 年版）》 特制定我院抗菌藥物分級管理制度。

1、本院目錄根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。

二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。各科室可根據本科室具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使用級”，或將“限制使用級”品種提升為“特殊使用級”以加強管理，但不得下調抗菌藥物管理級別。

三、各科室應加強醫師抗菌藥物使用權限分級管理，建立培訓、考核和權限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。

（一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權限：各級醫師均具有非限制使用級抗菌藥物處方資格。主治級以上專業技術職稱醫師具有限制使用級抗菌藥物處方資格。副高級以上專業技術職稱醫師具有特殊使用級抗菌藥物處方資格；無副高以上專業技術職務任職資格醫師的科室由科室主任開具處方或醫囑。

（二）醫務科要定期組織對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核，合格者方可獲得相應的處方和調配權限。

（三）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。

（四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24 小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應當有充分的循證醫學證據，使用前應當按抗菌藥物品規填寫《重慶市醫療機構抗菌藥物臨床應用備案表》，并報藥劑科，由藥劑科向衛計委申報。

臨床用血審核制度

為加強臨床科學、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》等國家法律法規，結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血科醫技人員應嚴格掌握臨床輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

三、血液科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床輸血審批單》，并經科主任簽名同意后，報醫務科批準，緊急情況下可先電話報醫務科，事后補辦手續，審批單必須由輸血科留存備案。

六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字得無自主意識患者得緊急輸血，應報醫務科同意備案并記入病歷。

七、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血得雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血得外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符合，再次核對血液后，用符合標準得輸血器進行輸血。

九、輸血過程種應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科備案。

醫院信息安全管理制度

為加強我院計算機和網絡的穩定，充分發揮醫院計算機設備及網絡的工作效率，保障醫院計算機和網絡的安全運行，特制定本管理規定。具體內容如下：

第一章 計算機安全管理

1.醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2.未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知網絡管理技術人員進行。

3.計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網絡管理員進行。

4.計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5.醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交網絡管理員負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6.醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知網絡管理員負責處理。網絡管理員應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7.醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

8.未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。

第二章網絡硬件的管理

? ? 網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1.各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2.不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3.未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4.不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理員，在得到允許后方可實施。

5.各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息中心，由計算機中心做統一登記。

6.各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監督管理，不得讓其它電腦任意接入院內網絡。

7.在各科工作站計算機上，除了醫院指定用系統外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網絡設備，必須保證各工作站的單一工作姿態，計算機中心將不定期檢查，如果發現將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫院給予行政和經濟處罰或回收電腦使用權。

8.各科室計算機禁止無關人員在工作站上進行系統操作，實習生須在代教醫生的指導下才可以使用計算機，代教醫生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫囑等的系統操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統， 下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。

9.計算機操作員（醫生、護士）不得將其本人系統操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。

10.當計算機出現故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態。

11.計算機出現故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。

12.各科室必須嚴格保證計算機周圍衛生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。

13.電腦或網絡出現故障后應及時報告網絡管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網線。

14.各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。

15.在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發生。

第三章 軟件及信息安全

1.未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。

2.不得在醫院局域網上利用計算機技術侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復制和傳播妨害醫院穩定的有關信息。

3.禁止在醫院局域網上制造傳播計算機病毒木馬，不得故意引入計算機病毒木馬。

4.在工作時間內，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件等。

5.愛護計算機，下班請按時關閉電腦。

6.計算機等辦公設施均由專人使用負責，使用人應加以愛護，如系人為損壞，則由使用人負責承擔維護費用。

7.計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

8.管理系統軟件由網絡管理員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

9.網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

10.網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

11.任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

第四章 網絡使用人員行為規范

1.不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2.不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3.未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4.未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5.未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6.未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7.未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8.不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9.不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(5)

十八項醫療核心制度考試題及答案

姓名： 科室： 分數：

一、選擇題（每小題2分，共20題，共40分）。

1、首診醫師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理？（ B ）

A、讓患者到它院診治。 B、移交給接班醫師。 C、等上班后再繼續診治。

2、下列關于首診負責制，理解正確的是：（ A ）

A、誰首診，誰負責；首診醫生應仔細詢問病史，進行體格檢查，認真進行診治，做好病歷記錄。

B、首診醫生發現患者所患疾病不屬于本專業范疇，可以建議轉相關科室，無需做病歷記錄。

C、對于新入院患者必須在1小時內診治；危、急、重患者必須立即接診，并報告上級醫生。

3、入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴重的患者應：（ B ）

A、轉入上級醫院診療。 B、組織會診討論。 C、上報院領導處理。

4、高級專業技術職務醫師每周查訪至少：( B )

A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次

5、不屬于醫療核心制度的是：( C )

A、首診負責制 B、三級醫生查房制 C、醫院感染管理制度

6、急診會診，相關科室在接到會診通知后，應在多長時間內到位？( A )

A、10分鐘 B、 15分鐘 C、20分鐘 D、30分鐘

7、按手術分級管理制度，住院醫師可單獨完成的手術是（ A ）

A、一類手術 B、二類手術 C、三類手術 D、四類手術

8、手術記錄應當在術后（ C ）內完成

A、6小時 B、12小時 C、24小時 D、三天

9、死亡病例，一般情況下應在（ C ）內組織討論，特殊病例（存在醫療糾紛）應在（ ）內進行討論。（ ）

A、1天 、6小時 B、3天 、12小時 C、1周、1天 D、5天、1天

10、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意（ C ）。

A 藥物劑量 B 藥物濃度 C 配伍禁忌

11、在搶救危重癥時，未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后幾小時內據實補記，并加以說明。（ B ）

A 2小時 B 6小時 C 4小時
12、病區值班需有一、二線和三線值班人員…（ B ）值班人員為主治醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

A 一線 B 二線 C 三線

13、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報（ A）批準后方可開展實施。

A 主管院長 B 財務科 C 相關科室科主任

14、新入院患者，（ B ）小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄

A 24 B 48 C 72

15、一般患者每周應有2次（ C ）查房記錄，并加以注明。

A 住院醫師 B 主治醫師 C 主任醫師（或副主任醫師）

16、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘…對病情穩定患者至少（ B ）天記錄一次病程記錄。

A 2 B 3 C 4

17、（ B ）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

A 一線 B 一、二線 C 一、二、三線

18、科內會診原則上應（ B ），全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

A 每周舉行兩次 B 每周舉行一次 C 每兩周舉行一次

19、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師（ A ）年以上。

A 3 B 4 C 5

20、死亡病例討論由（ A ）匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。

A 主管醫師 B 二線醫師 C 科室主任

二、填空題（每空1分，共30空，共30分）。

1、醫療機構三級醫師治療體系包括 主任醫師或副主任醫師 、 主治醫師 和住院醫師 。

2、住院醫師對患者的檢查、 診斷 、 治療 、 會診 、 轉診 、轉科 、轉院 等工作負責。

3、疑難病歷會診討論由科主任 或 副主任以上專業技術任職資格的

醫生 主持，召集有關人員參加討論，盡早明確診治。

4、住院醫師對診斷尚不明確的患者，應及時請上級醫師 或 有關科室醫師會診。

5、醫療會診包括急診會診 、 科間會診 、 科內會診 、 全院會診 、 院外會診 等。

6、住院醫師值班查房要求重點巡視急危重、疑難 、 新入院 和手術后的患者。

7、對新入院患者主治以上的上級醫師應于 48 小時內對患者的 診斷 、 鑒別診斷 、 處理 等提出指導意見。

8、對 急 、 危 、 重 患者，首診醫師應采取積極措施實施搶救。

9、出院病歷一般應在___ 3__天內歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過___一周 。

10、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好 交接班記錄 。

三、判斷題(每題1分，共20題，共20分)

1、 因病情危重且不屬于本科疾病，首診醫生應等待其他科醫師會診搶救。 ( × )

2、 科主任查房時要聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法、建議。 ( √ )

3、 住院醫師上、下午下班前未巡視病房。 ( × )

4、 住院醫師對危急、疑難的新入院病人和特殊病人應及時報告上級醫師。 ( √ )

5、 實習（輪轉）醫師的日常病程記錄，帶教醫師應在48小時內審查、修改并簽字以示負責。 ( × )

6、 電子病歷必須符合衛生部頒發的《電子病歷基本規范》。( √ )

7、 各臨床科室成立的質量管理小組，應負責對病歷質量進行全程監控。 ( √ )

8、 病歷應根據衛生部2002年版《病歷書寫基本規范》、《江蘇省病歷書寫規范》（2003年版）及《病歷質量評定標準（09版）要求》進行質控。 ( × )

9、 病員住院時，門診病歷應附在住院病歷之后，出院時連同出院小結交病員保管。死亡病人的門診病歷隨住院病歷交病案室保管。 ( √ )

10、 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由原經治醫師閱讀分析后送病案室粘貼到病歷中。 ( √ )

11、 診斷不明確或療效較差的；檢查有重要異常發現而臨床無法解釋或可能導致診療方案重大改變的；病情危重，或需多科協作搶救的；本地區罕見的疾病。均應按疑難危重病例進行討論。 ( √ )

12、 時間不允許術前討論的丙丁類手術，由副主任醫師以上醫師確定手術方案。 ( × )

13、 參加術前討論的人員應對手術指征、手術方案及步驟、術中可能出現的情況及對策、可能發生的意外及防范措施、術后觀察及護理提出針對性意見和建議。 ( √ )

14、 各種急救藥物的空安瓿、輸液輸血空瓶，應及時清理廢棄。( × )

15、 對不宜搬動的危重病員應就地搶救，病情穩定后,可先送ICU治療。 ( √ )

16、 搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，來不及記錄的可在搶救結束后8小時內補記。 （ × )

17、 護士值班出現10種狀況時不交班、不接班。 ( × )

18、 執行醫囑時應進行“三查六對”。 ( × )

19、 醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科后，由輸血科逐項核對。 ( × )

20、 輸血前由一名醫護人員帶病歷到床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后才可輸血。 ( × )

三、問答題（共1題，10分）

請說出十八項醫療核心制度內容：

答：

1首診負責制

2三級醫師查房制度

3疑難病例討論制度

4會診制度

5急危重病人搶救制度

6手術分級管理制度

7術前討論制度

8查對制度

9交接班制度

10臨床用血審核制度

11死亡病例討論制度

12病歷書寫規范與管理制度

13分級護理制度

14醫療技術準入制度

15手術安全核查制度

16抗菌藥物分級管理制度

17臨床“危急值”報告制度和處理流程

18信息安全管理制度

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(6)

患者十大安全目標

1、嚴格執行查對制度，提高 對患者身份識別的準確性。
1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據。并請病人說出自己名字后再次核對的確認病人姓名的方法。
2、在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。
3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。
4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。
二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。
1、正確執行醫囑，不使用口頭或點電話知的醫囑。
2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑、護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。
3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。
三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。
1、實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥。
2、術前由手術醫師在手術部位作標識的制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。
四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。
1、制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施。為執行手部衛生提供必要的保障。
2、制定并落實醫護人員手術操作過程中使用無菌醫療器械規范，手術后的廢棄物應當遵循醫院感染控制的基本要求。
五：提高用藥安全。
1、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。
2、病房存放高危藥品有規范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。
3、病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物 品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。
4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。
5、在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。

7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。
六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。
1、“危急值”項目至少應包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數，白細胞計數，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。
2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室，各類重癥監護病房等部門的急、危重癥患者。
3、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定。
七：防范與減少患者跌倒事件發生。
1、對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。
2、認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。
3、做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1：0.4。如果人力配備不足，管理者應及時進行人力危機值報告制度。
八：防范與減少患者壓瘡發生。
1、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

2、落實壓瘡診療與護理規范實施措施。
九：主動報告醫療安全（不良）事件。
1、倡導主動報告不良事件。有鼓勵醫務人員報告的機制。
2、積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統，為行業的醫療安全提供信息。
3、形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。
4、醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系上，從運行機制上、從規章制度上進行有針對性的持續改進，醫院每年至少有兩件系統改進方案。
十：鼓勵患者參與醫療安全。
1、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。
2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。
3、告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。
4、護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(7)

十八項醫療質量安全核心制度

XXXXXXXXXX院

2019年5月14日

一、首診負責制度.......................................(3)?

二、三級醫師查房制度...................................(4)

三、會診制度...........................................(6)

四、分級護理工作制度...................................(9)

五、醫師值班、交接班制度...............................(16)

六、疑難、危重病例討論制度.............................(17)

七、急危重患者搶救制度.................................(18)

八、術前討論制度.......................................(20)

九、死亡病例討論制度...................................(21)

十、查對制度...........................................(22)

十一、手術安全核查制度.................................(25)

十二、手術分級管理制度..................................(27)

十三、新技術新項目準入及醫療技術分類管理制度...........(31)

十四、危急值報告制度...................................(42)

十五、病歷管理制度.....................................(48)

十六、抗菌藥物分級管理制度.............................(50)

十七、臨床用血審核制度.................................(52)

十八、信息安全管理制度..................................(53)

第一章 首診負責制度

一、患者首先就診的科室為首診科室，該科室接診醫師為首診醫師。

二、首診醫師須及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷資料。

三、診斷為非本科疾病時，應及時轉至其他科室診療。

四、診斷不明或合并有多科疾病時，需其他科室會診的按會診制度執行。若會診意見不一致，參加會診科室醫師須分別請示本科上級醫師，直至本科主任，若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或醫院總值班協調解決。

五、對急危重癥患者，首診醫師必須采取積極措施及時予以救治，同時向上級醫師匯報。危重癥患者如需檢查或住院，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

六、復合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行急危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做好相關記錄。

七、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

八、首診醫師搶救急危重癥患者，在病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，需由主治醫師及以上職稱人員親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由首診醫師(必要時由醫療管理部門或醫院總值班)先與接收醫院聯系，準備好相關病歷資料、對途中注意情況、護送相關事宜等均須作好交代和妥善安排，與患方溝通好再予轉院。

九、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

十、非我院診療科目范圍內的疾病，接診醫師應告知患者或家屬并建議其前往相應的醫療機構就診。

第二章 三級醫師查房制度

為了確保三級醫師負責制的認真執行，保證各級臨床醫師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務,不斷提高醫療質量，提高各級醫師的診療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定三級醫師查房制度。

一、查房頻次及時限

㈠主任、副主任醫師查房（科室內尚無此職稱人員由科主任代替執行）：每周至少2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加，住院期間對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院72小時內完成，對急危重患者應即時查房。

㈡主治醫師查房：對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成，每周至少3次，應由住院醫師及有關人員參加，由住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房。

㈢住院醫師查房：對所管患者要實行24小時負責制，對一般患者每日至少查房兩次，急危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況。參加科室值班。

㈣手術患者術者必須在術前和術后24小時內查房。

二、查房基本規范

㈠查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。

㈡下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。

㈢查房應嚴格掌握醫師級別，做到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權利。

㈣查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密(必須戴口罩，必要時戴手套進行操作)，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。

㈤查房時各級醫師站位應予嚴格規定。主任（副主任）醫師站立于患者右側；主治醫師站立于主任（副主任）醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與主任（副主任）醫師相對：護士長站立于床尾：其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。

㈥帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。

三、查房內容要求

㈠科主任、主任(副主任)醫師查房：應及時解決疑難病例的診斷和治療，審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應證及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。

㈡主治醫師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況及治療效果。

㈢住院醫師查房：要求重點巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況。修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的批示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對急危重患者隨時檢查并記錄。

第三章 會診制度

一、總 則

㈠凡經本專科診查后仍不能明確診斷或考慮需他科協助診治者、或需多學科聯合治療的疑難、復雜、危重癥患者，應及時申請會診。

㈡根據會診涉及范圍，分為科間會診、院內多科聯合會診、院外會診；根據患者病情緩急程度，會診又分為急會診和一般會診。

㈢申請會診必須開具會診醫囑，并規范填寫會診申請單，內容應包括患者病情及診療情況摘要、申請會診的理由和目的，會診申請單上應明確標示會診的種類及申請時間。

㈣如申請會診目的為專項技術會診，申請科室應在會診申請單中說明有關要求，會診科室應盡量派具備專項技術特長人員前往會診。

㈤各科室應有相應的機制保證每日有相對固定的人員負責接收會診通知，安排醫師按規定及時進行會診。

㈥應邀會診的醫師應詳細了解病情并認真檢查、分析，完成會診后書寫書面會診意見并注明會診時間，禁止在未查看患者、僅查閱病歷情況下簡單下達會診意見。院內多科聯合會診，因由醫務科組織，會診意見由主管醫師整理記錄在病歷中。

㈦所有形式的會診，由申請醫師（主管醫師）完成會診準備工作，負責匯報病情并陳述申請會診的目的，全程參與會診，并在病程記錄中及時記錄包括會診意見及執行情況。

㈧院內多科聯合會診，科室各級醫師、護士長均應參加。各會診醫師須按會診時間參加并全程參與，特殊情況不能按時參加的，應提前與申請科室做好溝通。

二、科間會診

㈠一般科間會診由主管醫師提出，會診申請由上級醫師審簽。會診科室應在24小時內安排主治及以上資質醫師完成會診。申請科室因特殊情況需會診科室在短時間內完成會診的，應與會診科室事先做好溝通，并在會診申請單上明確會診時間要求。

㈡應邀科室在會診時若遇疑難問題無法提供明確的診療意見時，應及時向上級醫師匯報，上級醫生必須盡快前往會診，不得電話會診。

㈢低年資醫師連續會診2次以上，患者仍未確診或病情未得到明顯控制，科室再次申請會診時，會診科室須安排更高級別的醫生參加。

㈣科間急會診

1.嚴格把握急會診指征，原則上非病情緊急不應申請急會診。

2.急會診除在提交會診申請外，應同時電話通知會診科室，簡單交待患者病情。

3.接到急會診申請，會診醫師須在10分鐘內到達現場會診。

4.急會診時，被邀請科室主治及以上職稱醫師不在時，由值班醫師立即前往會診，會診后應及時向上級醫師或科主任匯報，不能處理者，應請上級醫師再次會診。

三、院內多科聯合會診

㈠主要適用于疑難、危重癥涉及多科疾病或多種治療方法、需聯合診療的患者。

㈡多科聯合會診時，會診申請應由科主任簽字同意，確定會診時間，提前報醫務科由醫務科通知各會診科室按時參加會診。

㈢多科聯合會診由申請科室主任或副主任主持，會診醫師應由主治醫師及以上職稱人員參加。

㈣遇特殊復雜病例、或涉及其他非診療技術問題的會診必要時可請分管院領導參與并主持。

四、院外會診

㈠適用于本院一時不能診治的疑難病例，并且患者及家屬或授權委托人同意，或患者、家屬有堅持請院外專家會診的特殊要求者。

㈡會診申請經科主任簽字同意后，報送醫務科審批，由醫務科負責與所邀請單位醫務管理部門聯系。

㈢院外會診由申請科室科主任主持，科室各級醫師、護士長應參加。

㈣涉及多家醫院的重大會診時，科室各級醫師、護士長應參與，醫院分管院領導、醫務科科長應親自參加。

五、門診間會診

㈠門診首診醫師診治有困難的病例，可請本專科上級醫師會診。

㈡門診首診醫師診治的病例，如發現（或高度考慮）有超出本專科的疾病，而且需要及時處理的，首診醫師必須按照“首診負責制”記錄好門診病歷，進行必要的初步處理后，聯系相關專科醫師會診。

㈢門診患者就診3個專科或在一個專科就診3次以上尚未明確診斷的病例、涉及多科疾病或多種治療方法、需要聯合診治的病例，接診醫師在征得患者本人同意后可提出院內多科聯合會診申請。

第四章 分級護理工作制度

分級護理是患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分為特級、一級、二級和三級護理4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進行標識，特級和一級用紅色標志，二級用黃色標志，三級護理可不做標識，患者床頭卡標注相應的護理級別。護士實施的護理工作包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護理相關的健康指導。

一、特級護理

㈠病情依據：

1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監護患者；

3.各種復雜或者大手術后的患者；

4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

㈡護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3.根據醫囑，準確測量出入量；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

二、一級護理

㈠病情依據

1.病情趨向穩定的重癥患者；

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

㈡護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

三、二級護理

㈠病情依據

1.病情穩定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

㈡護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

四、三級護理

㈠病情依據

1.生活完全自理且病情穩定的患者；

2.生活完全自理且處于康復期的患者。

㈡護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關的健康指導。

附：住院患者基礎護理服務項目（試行）

一、特級護理

二、一級護理

三、二級護理

四、三級護理

第五章 醫師值班、交接班制度

一、醫院設置總值班，各臨床、醫技科室必須設有值班人員，值班人員分為一線值班和二線值班，一線值班人員必須留宿醫院內，二線值班人員必須保證通訊暢通，根據科室患者情況和一線值班人員能力，或留宿醫院，或保證接到呼叫后能及時回到科室。

二、值班醫師必須為具備獨立處理臨床醫療事務能力的注冊執業醫師，非我院執業醫務人員不得單獨值班。

三、醫務人員應服從科室的值班安排，如確有特殊情況需要調換班者，須經科主任同意方可調班。

四、醫師值班期間必須堅守崗位，值班人員不得在值班期間進行與職業身份不符的活動；嚴禁擅離職守，如因參加其他科室急會診、協助搶救等情況需要短時間離開病區時，必須向值班護士說明并留下行蹤，接到呼叫后應及時回應并盡快趕回病房。

五、夜間及節假日等非正常辦公時間科室的臨時性醫療處置由值班人員負責。臨床病區值班醫師須負責科室所有急危重癥患者的觀察、治療和搶救以及急會診、急診入院患者的診查與處理及病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作，以保證配合臨床診療搶救需要。

六、一線值班人員遇疑難問題時，應及時報告二線值班，必要時報告科主任，遇重大事件須同時報告醫院總值班。

七、一線值班人員必須提前15分鐘到崗進行交接班。在接班的人員未到崗，或兩班人員未完成有效交接前，上一班值班人員不得離開崗位。

八、醫師交接班時，應巡視病房，危重患者和當天新入院患者應床邊交接。交接班內容應記錄在交接班記錄本上，并執行交班人員和接班人員雙簽名。

九、一線值班人員不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應交由備班人員進行處理。

十、每日晨會上值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

第六章 疑難、危重病例討論制度

一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

二、討論應由各科室自行提出，科主任或者副主任醫師以上職稱人員主持，至少有2名具有主治及以上專業技術職稱的人員參加，本科（組）其他各級醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加，或者由醫院組織全院性討論。

三、討論前由主管醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病歷資料整理提交給參加討論人員；討論時由主管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；本科組上級醫師進行必要的補充，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。

四、討論情況應指定專人詳實記錄在病歷內，并應有討論主持者審核簽名，并記入病歷和《疑難危重病例討論記錄本》中。

第七章 急危重患者搶救制度

一、急危重患者的搶救工作，一般由科主任、主治及以上職稱醫師負責組織并主持搶救。科主任或主治及以上職稱醫師不在場時，由在場的職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或二線醫師。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重癥患者的搶救不受其執業范圍的限制。特殊患者或需跨科協同搶救的患者必要時及時報請醫務科、護理部和分管院領導，以便組織有關科室協助搶救事宜。

二、各科室接到搶救急會診通知后，原則上由主治醫師及以上職稱人員在10分鐘內到達現場參加搶救工作。主治醫師及以上職稱人員如因其他醫療工作無法及時到場時，應由值班醫師先到達現場參加搶救，并及時將情況向上級醫師匯報，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。

三、參加搶救的醫護人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。

四、急危重患者的搶救工作必須全力以赴，各科室要建立綠色通道機制，確保急危重癥患者優先救治。

五、參加搶救工作的護理人員應當嚴格執行主持搶救工作者的醫囑，密切觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。醫師在搶救結束后應及時補開醫囑。

六、搶救過程由責任醫師及時、詳實、準確記錄在病程記錄中，搶救過程中來不及記錄的應在搶救結束后6小時內如實補記，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員要審核簽字。

七、一切搶救物品實行六固定（定數量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修）。各類搶救設備要保持性能良好，防止搶救時出現故障。搶救室物品一律不許外借，值班護士要做好物品交接工作，并做好簽名記錄。

八、嚴格執行交接班制度和查對制度，對搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿需經二人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。

九、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以取得家屬或單位的配合。涉及醫療糾紛或法律法規者，應及時報告醫務科、投訴管理科等相應部門。

十、需跨科搶救的急危重患者，及時請相關科室參與搶救，必要時由醫務科（正常上班時間）或總值班（節假日及夜間）負責組織搶救工作，并指定主持搶救工作者。

十一、藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或延誤，后勤部門應保證水、電、氣等供應。

十二、科主任、護士長應組織醫護人員對重大搶救病例進行討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高急危重患者的搶救水平。

第八章 術前討論制度

一、除以緊急搶救生命的急診手術外，所有住院患者三級手術、重大手術、非計劃再次手術、高風險手術、新開展的手術必須進行術前討論，術者必須參加。其中高風險手術、新開展的手術和可能導致殘疾、器官摘除、特殊患者以及需要他科配合的手術，必須書寫《手術計劃書》，《手術計劃書》在術前3天內書寫完畢后交醫務科審批。

二、術前討論由科主任或其授權的副主任、科內高年資醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、責任護士及有關人員參加，必要時可請醫務科和相關科室人員參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或者事先完成相關學科會診。

三、術前討論內容包括手術指征和手術禁忌癥、術前準備（如特殊檢查、血源等）、手術方案、術中可能發生的困難與意外以及防范措施、麻醉選擇、術后護理、術后并發癥的預防和處理等。

四、術前討論時，主管醫師應做好各項準備工作，負責介紹病史、病情及檢查情況，提供有關材料，做好討論記錄，參加人員充分進行討論，提出針對性意見和建議，最后由主持人總結并確定手術方案，首次討論難以確定合適的治療方案時應進行多次討論。

五、術前討論結束后方可開具手術醫囑、簽署《手術知情同意書》。

六、術前討論記錄隨病歷歸檔。

第九章 死亡病例討論制度

一、凡死亡病例均應進行死亡病例討論，一般要求在患者死亡后一周內完成；特殊病例應當及時討論；尸檢病例可待病理報告出具后一周內必須再次討論。

二、由科主任主持，科室全體醫護人員參加，必要時請相關科室人員、醫務科人員或分管副院長參加。

三、死亡病例討論程序：

㈠討論前主管醫師必須完成死亡記錄。

㈡討論時主管醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。

㈢討論內容應包括診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；處理是否適當和及時；死亡原因和性質；應吸取的經驗教訓和改進措施。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行分析，最后由主持人對討論進行總結。

4、討論情況及結論應由主管醫師詳實記錄在病歷和《死亡病例討論登記本》中，討論記錄主持人須審核、簽名。

第十章 查對制度

一、臨床科室

㈠開具醫囑、處方或各種檢查診療申請單時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號。

㈡在進行各種檢查或治療操作前，操作者應核對患者姓名、性別、年齡、床號，操作前必須檢查器械用品等是否適宜及完好。

㈢執行醫囑時要進行“三查十對”。三查：操作前、操作中、操作后；十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

㈣清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量，是否有變質、渾濁、沉淀、絮狀物等，查看標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

㈤給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇、精神類藥物時要經過反復核對；靜脈給藥時要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

㈥輸血前，需經兩名醫護人員認真核對，核對內容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型；以及供血者條形碼、血型、血袋號、血液成分種類、數量、質量、采血日期和保存有效期等，并仔細檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，核對無誤后方可進行輸血治療。

㈦醫囑查對時發現有錯誤、不合理、或存在疑問時，應暫時停止執行，并及時向有關醫師提出，更正或確認后再執行。

二、手術室

㈠術前接患者時，必須查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位，查對術前用藥、配血報告、藥敏試驗結果等。

㈡麻醉實施前、手術開始前、術后患者離開手術室前，麻醉醫師、手術醫師、巡回護士必須嚴格執行《手術安全核查制度》，按要求逐步完成相應項目的核查工作。

㈢凡體腔或深部組織手術，必須在術前、縫合前、后清點核對所有紗布、敷料和器械數。

㈣手術取下的標本，由洗手護士與術者核對，方能填病理檢驗單送檢。

三、藥房

㈠調劑處方時：

1.查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期；

2.查對藥名、劑型、規格、數量；

3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

4.查用藥合理性，對臨床診斷。

㈡發藥時：

1.查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；

2.查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；

3.查對藥品有無變質，是否超過有效期；

4.查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。

四、血庫

㈠血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

㈡發血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、年齡、血型、交叉配血結果、血液有無凝血或溶血，血袋有無破裂、滲漏。

㈢血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期，有效期及時間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。

五、檢驗科

㈠采集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢測項目、樣本容器及檢查目的。

㈡接收標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、條形碼編號、標本數量和質量。

㈢檢驗時，查對試劑質量、標本質量、檢驗項目與標本是否相符。
㈣檢驗后，查對目的、結果是否缺項等。
㈤發報告時，查對檢驗項目、結果、患者姓名、科別。
㈥收集病理標本時，查對科別、住院號、患者姓名、性別、年齡、標本固定情況、病檢申請單。

六、放射科

㈠檢查時，查對科別、姓名、性別、年齡、片號、部位及檢查目的。

㈡治療時，查對科別、姓名、性別、年齡、部位、條件、時間、角度、劑量。

㈢使用造影劑時，應當查對患者是否對造影劑過敏。

㈣發報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科別。

七、理療針灸室

㈠各種治療時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

㈡低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數。

㈢高頻治療時，附加檢查體表、體內有無金屬異物。

㈣針灸治療前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、部位、針的數量和質量。

㈤取針時，查對針數和有無斷針。

八、其他各檢查室

㈠檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目及目的。

㈡診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

㈢發報告時，查對檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、科別。

九、消毒供應室

㈠準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

㈡器械敷料消毒完畢，查對數量、質量、清潔處理情況及是否注明失效期。

㈢發消毒物品時，查對名稱、消毒日期。

㈣收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

㈤高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

第十一章 手術安全核查制度

為進一步加強醫院手術安全管理，規范手術安全核查工作，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤，確保醫療安全，特制定本制度。

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、各手術科室必須規范填寫手術通知單，確保名稱規范正確，尤其“左”、“右”必須正確注明。

五、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《資源縣人民醫院手術安全核查表》。

六、實施手術安全核查的內容及流程。

㈠麻醉實施前：由麻醉醫師主持，手術者或Ⅰ助、麻醉醫師和手術室護士三方按《資源縣人民醫院手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

㈡手術開始前：由手術者或Ⅰ助主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

㈢患者離開手術室前：由手術室護士主持，手術者或Ⅰ助、麻醉醫師和手術室護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

㈣《手術安全核查表》由巡回護士根據三方檢查情況逐項填寫。患者離開手術室前三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

七、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

八、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

九、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存1年。

十、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人，應加強對本科室手術安全核查的管理。

十一、醫務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

第十二章 手術分級管理制度

根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》要求，為提高醫院科學管理水平和服務質量，杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保護醫患雙方的合法權益，在總結國內醫院手術管理經驗的基礎上，結合我院實際，制定我院手術分級管理制度。

一、手術分級

手術及有創操作分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

二、醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

㈠住院醫師

1.低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2.高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

㈡主治醫師

1.低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2.高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

㈢副主任醫師：

1.低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

2.高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

三、手術權限

㈠低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

㈡高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

㈢低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

㈣高年資主治醫師：可主持三級手術。

㈤低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

㈥高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

㈦對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

四、審批程序

㈠手術科室科主任對所有手術進行審批，并組織術前討論。需要多學科會診的，至少提前1天報醫務科，由醫務科組織相關科室會診并審批。

㈡科主任審批本科每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。

㈢患者選擇醫生以執行醫師分級手術制度為前提。

五、審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。各級手術必須由科主任在手術通知單上簽字。

六、特殊審批

㈠資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。

㈡高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責執行。

㈢急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告科主任。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

㈣新技術、新項目手術

新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，上報醫務科，由分管院領導或醫務科審批，醫務科備案。

㈤需要向醫務科報告或審批的手術

1.該學科新開展或高難度的重大手術；

2.可能導致毀容或致殘的手術；

3.預知預后不良或危險性很大的手術；

4.可能引起醫療糾紛的手術或存非計劃再次手術；

5.邀請省、市內外專家參加的手術；

6.被手術者系外賓、華僑、港澳臺同胞、特殊人士（縣領導、縣內知名人士）的手術；

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，手術科室科主任負責審批。

㈥外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

七、行政管理

㈠為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。

㈡手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

㈢除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給病人會診、未參加術前討論、而直接參加手術。

㈣新技術、新項目手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

㈤醫院根據各手術醫師職稱等相關資質的變動情況和日常能力進行定期評估（原則上每2年1次的），對其手術權限進行動態調整。

㈥對違反本制度的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究相應人員責任。

㈦明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。

第十三章 新技術新項目準入及醫療技術

分類管理制度

為促進我院持續發展，提高學科整體醫療技術水平，進一步規范新技術、新項目的申報和審批流程，完善新技術項目的臨床應用質量控制管理，保障醫療安全，提高醫療質量，結合我院的實際，特制定我院新技術、新項目臨床應用管理制度。

一、新技術、新項目是指在我院范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術，包括：

㈠使用新試劑的診斷項目；

㈡使用二、三類醫療器械的診斷和治療項目；

㈢創傷性診斷和治療項目；

㈣生物基因診斷和治療項目；

㈤使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；

㈥其它可能對人體健康產生重大影響的新技術、新項目。

二、我院對新技術項目臨床應用實行三類管理。

㈠第一類醫療技術項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術。

㈡第二類醫療技術項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報上級衛生行政部門批準后才能開展的醫療技術項目。

㈢第三類醫療技術項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報上級衛生行政部門審批后才能開展的醫療技術項目。

三、新技術、新項目準入申報流程：

㈠開展新技術、新項目的臨床、醫技科室，項目負責人應具有主治醫師以上專業職稱的本院職工，認真填寫《資源縣人民醫院申請開展新技術新項目備案登記本》（附件1），經科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫務科。

㈡在《申報表》中應就以下內容進行詳細的闡述：

1.擬開展的新技術、新項目目前在國內外或其它省、市醫院臨床應用基本情況；

2.臨床應用意義、適應癥和禁忌癥；

3.詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經濟效益進行科學預測；

4.技術路線：技術操作規范和操作流程；

5.擬開展新技術、新項目的科室技術力量、人力配備和設施等和各種支撐條件；

6.詳細闡述可預見的風險評估以及應對風險的處理預案。

㈢擬開展的新技術、新項目所需的醫療儀器、藥品等須提供《生產許可證》、《經營許可證》、《產品合格證》等各種相應的批準文件復印件。

㈣申報的新技術、新項目需在我院執業機構許可證批準、登記的診療科目范圍內。

四、新技術、新項目準入審批流程：

㈠醫務科對科室申報的新技術、新項目進行審查，審查內容包括：

1.《資源縣人民醫院申請開展新技術新項目備案登記本》

2.申報新技術、新項目是否符合國家相關法律法規和規章制度、診療操作常規；

3.申報的新技術、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效益性；

4.申報的新技術、新項目所使用的醫療儀器和藥品資質證件是否齊全；

5.參加科室的成員、專業、職務、職稱、相關研究業績、分工及職責、是否能夠滿足開展需要；

6.其他應當提交的材料。

㈡醫務科審核符合條件的，交醫院倫理委員會、醫療技術管理委員會進行論證、審批，對于開展的第一類新技術、新項目，經過醫院同意后即可施行，并將倫理委員會意見、醫療技術委員會意見記錄在《資源縣人民醫院申請開展新技術新項目備案登記本》（附件1）。對于第二類、三類醫療技術，需按相關文件要求上報到上級衛生行政部門批準后方可實施。

㈢對于各科室所提出的新技術、新項目的準入申請，無論批準與否，醫務科均給予答復。

五、新技術、新項目臨床應用質量控制流程：

㈠批準后醫療新技術、新項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫務科負責協調和保障，以確保此項目順利開展并取得預期效果。

㈡在新技術、新項目臨床應用過程中，主管醫師應向患者或其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在《知情同意書》上簽字后方可實施。

㈢新技術、新項目在臨床應用過程中出現下列情況之一的，主管醫師應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動醫療技術風險處理預案、醫療技術損害處理預案等相應應急預案，科室主任立即向醫務科報告。醫務科根據實際情況報告醫療技術管理委員會，由醫療技術管理委員會決定是否啟動新技術、新項目中止流程。

1.開展該項技術的主要專業技術人員發生變動或者主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件發生變化，不能正常臨床應用的；

2.發生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的；

3.發現該項技術存在醫療質量和安全隱患的；

4.發現該項技術存在倫理道德缺陷的。

六、新技術、新項目監督管理流程：

㈠醫務科做為主管部門，對于全院開展的新技術、新項目進行全程管理和評價，制定醫院新技術、新項目管理檔案，對全院開展新技術、新項目不定期進行督查，及時發現醫療技術風險，并督促相關科室及時采取相應措施，將醫療技術風險降到最低程度。

㈡醫務科定期追蹤項目的進展情況，對其療效、社會效益及經濟效益進行分析評估。

㈢新技術、新項目時限周期為一年，起始時間從醫院批準或上級衛生部門批準之日起計算。

每季度科室向醫務科上交《新技術、新項目季度工作報告表》（附件2），內容包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況、安全性、有效性等。

㈣各科室在開展新技術、新項目過程中所遇到的各種問題，應及時向醫務科匯報，周期滿后將開展新技術、新項目的情況做出書面匯總，填寫《新技術、新項目年度工作報告》（附件3），內容包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況、安全性、有效性、經濟效益、社會效益。對于醫療安全好、有效性好，具有經濟和社會效益的一類新技術、新項目將不再納入新技術、新項目管理，列為常規技術管理，科室可繼續開展應用。第二類醫療技術和第三類醫療應當自準予開展技術之日起2年內，每年向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。

七、新技術、新項目的中止流程：

新技術、新項目在臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術、項目的臨床應用，并及時向衛生行政部門報告：

㈠該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；

㈡從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

㈢發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；

㈣該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；

㈤該項醫療技術存在倫理缺陷；

㈥該項醫療技術臨床應用效果不確切；

㈦省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

八、各科室申報的新技術、新項目未在規定時間上報年度工作報告的，視為放棄本年度新技術、新項目評獎。

九、各科室嚴禁未經審批自行開展新技術、新項目，否則，將視作違規操作，由此引起的醫療或醫學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。

附件1：《資源縣人民醫院申請開展新技術新項目備案登記本》

附件2：《 新技術、新項目季度工作報告》

附件3：《 新技術、新項目年度工作報告》

附件1：

簡陽市石橋中心衛生院

申請開展新技術新項目備案登記本

新技術新項目名稱：

申請科室：

協作科室：

科室負責人：

項目負責人：

申請日期：

內 容 目 錄

一、申請新技術、新項目國內開展現狀（附參考文獻）

二、該新技術、新項目的適應癥以及開展該新技術、新項目的目的、意義

三、開展該新技術、新項目的技術路線、技術難點、實施方案

四、開展該新技術、新項目的工作基礎（人員培訓、設備、場地等）及預試驗情況（含需要醫院支持情況）

五、開展新技術、新項目的風險評估（包括醫療意外、并發癥、不良事件等以及具體應急預案、處理措施）

六、預期的社會效益和經濟效益（包括每年可實施例數預測）

七、項目組成員名單及分工

八、科室討論參加成員（項目組成員不能少于3人）

九、科室討論內容

十、科室討論意見

十一、醫務科審核意見

十二、醫學倫理委員會意見

十三、醫療技術管理委員會意見

十四、新技術新項目擬申報級別

十五、備注、其它

附件2

新技術、新項目第 季度工作報告表

項目名稱：

附件3

新技術、新項目年度工作報告表

項目名稱：

第十四章 危急值報告制度

一、“危急值”的定義

“危急值”（Critical Values）是指當這種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。這種可能危及患者生命安全的檢驗、檢查數值稱為危急值。

二、“危急值”報告制度的目的

㈠“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

㈡“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

㈢醫技科室及時、準確的檢查檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

三、“危急值”報告項目及參考值的維護

在實際診療工作，如發現“危急值”項目及其參考值范圍需要增減或更改，請及時與醫務科聯系，以便及時完成“危急值”報告的維護。

㈠臨床科室如有修改或申請新增“危急值”項目、參考值，請將要求書面成文，檢驗科主任簽字后交醫務科主任簽字確認，信息科配合檢驗科在系統內完成修改。

㈡檢驗科將臨床科室的書面申請保留備查。

㈢如遇科室間標準、要求不統一，提交院務會協商解決。

四、“危急值”項目及報告范圍

㈠心電檢查“危急值”報告范圍：

1.心臟停搏；

2.急性心肌梗死；

3.心室撲動、顫動；

㈡醫學影像檢查“危急值”報告范圍：

1.中樞神經系統：

⑴嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；

⑵硬膜下/外血腫急性期；

⑶腦疝、中線結構移位超過1cm、急性重度腦積水；

⑷顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑸腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。

⑹耳源性腦膿腫。

2.脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱外傷長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3.呼吸系統：

⑴氣管、支氣管異物；

⑵肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；

⑶肺栓塞、肺梗死。

⑷肺透明膜病。

4.循環系統：

急性主動脈夾層動脈瘤。

5.消化系統：

⑴急性出血壞死性胰腺炎；

⑵肝脾胰腎等腹腔臟器出血；

⑶消化道穿孔（外傷性）、食道破裂。

6.頜面五官急癥：顱底骨折。

7.超聲發現：

⑴急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；

⑵急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

⑶考慮急性壞死性胰腺炎；

⑷懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

⑸晚期妊娠出現羊水過少≤4cm，合并胎兒呼吸、心率過快（＞160bpm）或過慢（＜120bpm）；

⑹大量心包積液合并心包填塞；

⑺睪丸扭轉；

⑻主動脈夾層。

㈢檢驗“危急值”報告項目和警戒值

五、“危急值”報告程序和登記制度

㈠患者“危急值”報告程序

1.醫技人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，重復檢測標本（有必要時須重新采樣）屬實，并進行雙人核對并簽名（緊急情況下或夜間可以實行單人雙次核對），才可以將檢查（驗）結果發出，詳細、規范登記后，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果。檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號.科室.床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢驗人員姓名等。

2.相關醫護人員接到“危急值”報告電話后，詳細、規范登記，立即派人取回報告，并及時將報告交負責或值班醫生。負責或值班醫生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置細節。

3.管床醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。

㈡登記制度

“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

六、質控與考核

臨床、醫技科室要認真組織學習《危急值報告制度》，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室指定專人負責本科室《危急值報告制度》實施情況的督察，確保制度落實到位。

醫務科、護理部等職能部門將對各臨床醫技科室《危急值報告制度》的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出《危急值報告制度》執行中存在問題的持續改進具體措施。

第十五章 病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系：

㈠一級質控小組由科主任、質控醫師（主治醫師以上職稱的醫師）、護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

㈡二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

㈢三級質控部門由醫院質控科專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

㈣四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、貫徹執行國家衛計委《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規范與管理規定（第三版）》各項要求，著重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

㈠病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

㈡平診患者入院后，值班醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后及時據實補記，并加以注明。

㈢新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次科主任（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

㈣重危患者的病程記錄每天至少記錄1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少3天記錄一次病程記錄。

㈤各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送至病案室專人復印。

第十六章 抗菌藥物分級管理制度

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》等有關文件精神，結合我院實際情況，修訂抗菌藥物分級管理制度如下：

一、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

㈠非限制使用級抗菌藥物：是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

㈡限制使用級抗菌藥物：是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

㈢特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥物。

二、醫務科負責組織對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格由醫務科授予相應級別的抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。

三、凡具有初級專業技術職務任職資格的執業醫師均可根據診斷和患者病情選用非限制使用抗菌藥物；限制使用抗菌藥物由主治醫師及以上專業技術職務任職資格的人員同意并簽名后方可使用；特殊使用抗菌藥物臨床應用應嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格醫師開具；我院指定的特殊使用級抗菌藥物會診人員為內科、重癥醫學科、醫院感染管理科、藥劑科中具有中級以上專業職稱的醫師及藥師。

四、醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。

五、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

六、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

七、我院抗菌藥物分級管理目錄由醫院藥劑科負責結合

區衛生廳分級目錄標準修定，提交醫院感染管理委員會、藥事與藥物治療學委員會討論通過后，全院下發執行并按規定備案。

第十七章 臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

二、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據合理用血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血申請單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

六、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

七、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

八、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血庫一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，建立庫存預警機制，庫存血量賬目清楚認真保管，非經分管院領導批準，不得私自銷毀。

十二、醫院輸血管理委員會定期召開會議，研究討論血液安全管理工作開展情況，促進合理用血、安全用血。

第十八章 信息安全管理制度

一、我院院長是患者診療信息安全管理第一責任人。

二、我院信息系統安全包括：軟件安全和硬件網絡安全兩部分。

三、對系統用戶的訪問模塊、訪問權限由使用科室負責人提出，交信息化領導小組核準后，由微機室人員給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，微機室做好變更日志存檔。

四、系統管理人員應熟悉并嚴格監督數據庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。系統操作員調離崗位后由微機室更改權限密碼后，自行更改密碼。

五、微機室人員要主動對網絡系統實行監控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網絡風暴發生。

六、網絡系統所有設備的配置、安裝、調試必須由微機室人員負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。

七、上網操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關設備的操作規程，禁止其他人員進行與系統操作無關的工作。

八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止用辦公電腦進行與工作無關的操作。

九、所有進入網絡的光盤、Ｕ盤等其他存貯介質，必須經過微機室人員同意并查毒，未經查毒的存貯介質絕對禁止上網使用，對造成“病毒”蔓延的有關人員，將對照《計算機信息系統處罰條例》進行相應的經濟和行政處罰。

十、在醫院還沒有有效解決網絡安全（未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測系統和堡壘主機）的情況下，內外網獨立運行，所有終端內外網不能混接，嚴禁外網用戶通過Ｕ盤等存貯介質拷貝文件到內網終端。

十一、內網用戶所有文件傳遞，不得利用光盤和Ｕ盤等存貯介質進行拷貝。

十二、保持計算機硬件網絡設備清潔衛生，做好防塵、防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。

十三、微機室人員有權監督和制止一切違反信息安全管理的行為。

十四、微機室人員要不斷提升診療信息安全防護水平，必須采取有效的方法和技術，防止信息泄露、毀損、丟失以及硬件破壞及失效等災難性故障發生。定期開展診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理和追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況是，應當立即采取補救措施，向分管領導和有關部門報告。

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(8)

中國患者十大安全目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者

身份識別的準確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份

識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診

療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同

時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間

或床號作為識別的依據）。

2．在實施任何介入或有創診療活動前，

實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對

正確的患者實施正確的操作。

3．在各關鍵流程中，均有對患者準確性

識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區藥柜內的藥品存放、使用、限

額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻

醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

2．有誤用風險的藥品要嚴格管理。

3．病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥

應嚴格分開放置。

4．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時

都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）

時要注意藥物配伍禁忌。

6．進一步完善輸液配伍的安全管理，確

認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預

防輸液反應。

7．病區應建立藥物使用后不良反應的觀

察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些

觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應為醫護人員、患者提供合理用

藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之

間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

1．在通常診療活動中醫務人員之間要有

效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話

通知醫囑或檢驗數據。

2．對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫

師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，

在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥

情況下），事后應準確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急

值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢

查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢

驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認

后方可提供醫師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制

度。

1．臨床實驗室應根據所在醫院提供服務

能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告

題目等制定出適合本單位的“危急值”報告

制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗

人員能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、

手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥

患者。

4．“危急值”項目可根據醫院實際情況

認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、

白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活

化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴

格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，

如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的

規定，并認真落實。

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式

發生錯誤。

建立與實施手術前確認制度與“三部

曲”程序，設立確認記錄文件。

第一步，按照制度與規范，術前由手術醫

師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認

定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤

的手術。

第二步，病區與手術室間交接核查：雙方

確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與

物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）

均已備妥。

第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施

暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護

士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、

手術。

六、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫

院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制

度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手

衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的

保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種

情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前

后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病

人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷

料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；

直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫療

器械）后。

2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應

嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全

性。

3．使用合格的無菌醫療器械（器具、耗

材）。

4．有創操作的環境消毒，應遵循醫院感

染控制的基本要求。

5．手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感

染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發生。

1．建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

2．認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與

服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比

為1∶0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發生。

1．建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2．認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護理規范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

1．醫院要積極倡導醫護人員主動報告不

良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機

制。

2．積極參加中國醫院協會自愿、非處罰

性的不良事件報告系統。

3．醫院建立良好的醫院安全文化氛圍，

提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工

積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案

例。

4．醫院能將安全信息與醫院實際情況相

結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度

上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個

典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析

及具體實施方案。

十、鼓勵患者參與醫療安全。

1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家

屬）提供相關的健康知識教育，協助患方理解

與選擇診療方案。

2．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤

其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥

物治療時。

3．教育患者在就診時應提供真實病情、

真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的

重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、

投訴的方式及途徑。

（注：2008年版本是目前最新版本）

您好，歡迎您閱讀我的文章，本WORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。閱讀和學習是一種非常好的習慣，堅持下去，讓我們共同進步。

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(9)

中國患者十大安全目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

　　1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

　　2．在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

　　3．在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

　　4．建立使用腕帶作為識別標示的制度。

　　二、提高用藥安全。

　　1．診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

　　2．有誤用風險的藥品要嚴格管理。

　　3．病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

　　4．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

　　5．在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

　　6．進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

　　7．病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

　　8．藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

　　三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

　　1．在通常診療活動中醫務人員之間要有效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知醫囑或檢驗數據。

　　2．對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

　　3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

　　四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

　　1．臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

　　2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

　　3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

　　4．“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

　　5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

　　五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

　　建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。

　　第一步，按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

　　第二步，病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

　　第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

　　六、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求。

　　1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫療器械）后。

　　2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

　　3．使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

　　4．有創操作的環境消毒，應遵循醫院感染控制的基本要求。

　　5．手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求。

　　七、防范與減少患者跌倒事件發生。

　　1．建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

　　2．認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

　　3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1?∶?0.4）。

　　八、防范與減少患者壓瘡發生。

　　1．建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

　　2．認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

　　3．有壓瘡診療與護理規范實施措施。

　　九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

　　1．醫院要積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

　　2．積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

　　3．醫院建立良好的醫院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

　　4．醫院能將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。

　　十、鼓勵患者參與醫療安全。

　　1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患方理解與選擇診療方案。

　　2．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

　　3．教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

（注：2008年版本是目前最新版本）

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(10)

十大安全目標

目標一 正確識別患者身份

目標二 強化手術安全核查

目標三 確保用藥安全

目標四 減少醫院相關性感染

目標五 落實臨床“危急值”管理制度

目標六 加強醫務人員有效溝通

目標七 防范與減少意外傷害

目標八 鼓勵患者參與患者安全

目標九 主動報告患者安全事件

目標十 加強醫學裝備及信息系統安全管理

目標一 正確識別患者身份

（一） 嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

目標二 強化手術安全核查

（一）擇期手術需在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫囑。

（二）由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規范手術部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監管措施。

（四）圍手術期預防性抗菌物選擇與使用符合規范。

目標三 確保用藥安全

（一）鍋飯藥品管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。

（二）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。

（三）規范臨床用藥醫囑的開具、審核、查對、執行制度及流程。

（四）制定并執行藥物重整制度及流程。

目標四 減少醫院相關性感染

（一）落實手衛生規范，為執行手衛生提供必需的保障和有效的監管措施。

（二）醫護人員在無菌臨川操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物的合理應用規范，盡可能降低醫院相關感染的風險。

（四）使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒應遵循醫院感染控制的基本要求。

（五）落實醫院感染監測指標體系并持續改進。

（六）嚴格執行各種廢棄物的處理流程。

目標五 落實臨床危急值管理制度

（一）明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。

（二）根據醫院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指征變化需要即刻干預的指標。

（三）定期監測評估“危急值”報告執行情況。

目標六 加強醫務人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關注醫務人員的勞動強度，確保診療安全。

（二）建立規范化信息偶同交接程序，并建立相關監管制度，確保交接程序的正確執行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

（四）規范并嚴格執行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強調跨專業協作，為醫務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。

目標七 防范與減少意外傷害

（一）加強高風險人群管理，制定重大醫療風險應急預案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高危患者，采取有效措施防止意外傷害的發生。

（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標八 鼓勵患者參與患者安全

（一）加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫療照護過程的方式與途徑。

（三）為醫務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療過程。

（四）注重保護患者隱私。

目標九 主動報告患者安全事件

（一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫院安全事件報告平臺，提供有效、、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫院應制定強制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。

（四）建立醫療風險評估體系，采用系統脆弱性分析工具，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防范措施。

（五）加強患者安全教育與培訓，，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。

（六）加強醫務人員暴力傷害的防范。

目標十 加強醫學裝備及信息系統安全管理

（一）建立醫學裝備安全管理與監管制度，遵從安全操作使用流程，，加強對裝備報警的管理。完善醫學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。

（二）建立醫學裝備安全使用的培訓制度，為醫務人員提供相關培訓，確保設備儀器 操作的正確和安全性。

（三）規范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、堅持側、報告的安全操作劉晨，建立相關監管制度，確保臨床時間及標本的安全。

（四）落實醫院信息系統安全管理與監管制度。

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(11)

患者十大安全目標

? 目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

? 目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。

? 目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤

? 目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

? 目標五：提高用藥安全。

? 目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

? 目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。

? 目標八：防范與減少患者壓瘡發生。

? 目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。

? 目標十：鼓勵患者參與醫療安全

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(12)

(1)首診負責制度。

(2)三級醫師查房制度。

(3)會診制度。

(4)分級護理制度。

(5)值班與交接班制度。

(6)難病例討論制度。

(7)急危重患者搶救制度。

(8)術前討論制度。

(9)死亡病例討論制度。

(10)查對制度。

(11)手術安全核查制度。

(12)手術分級管理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。

(14)危急值報告制度。

(15)病歷管理制度。

(16)抗菌藥物分級管理制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度。

核心制度(一)

首診負責制度

首診負責制是體現我院醫務人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時的診治搶救的一項重要制度。

一、首診科室是指患者來院就診的第一科室，該科室接診醫師為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，而應熱情接待，詳細詢問病史，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

二、對危重搶救患者，首診醫師必須迅速組織人員在3分鐘內實施搶救措施，不得以任何理由延誤搶救時機，同時報告上級醫師。

三、對外傷、病情復雜、科室間的“臨界患者”，首診科室接診后應進行詳細檢查，處理確有困難時，可邀請有關科室會診，被邀請會診醫師應隨叫隨到，通力合作，積極搶救，不得推諉或借故離開搶救現場。

四、患者如需留急診科觀察時，要建立觀察病歷，首診醫師要及時開出醫囑，通知護士執行。在觀察期間，醫護人員要定時巡視患者，記好病程記錄，對疑難病例要及時請科主任或專業醫師協助診治。

五、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據病情決定，科室不得以任何借口拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫師要對患者全面負責。

六、患者如需轉科治療，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。

七、因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，應征得患者或其親屬的同意、簽字后方可轉院，必要時向醫務科或分管院長報告，并提前與接收醫院聯系，同時做好病情記錄，妥善安排途中護送事宜；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，帶病情穩定后再行轉院；若患者家屬主動要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。

八、各科首診醫師均應以患者為中心，將患者的生命放在第一位，以醫院的整體利益為重，通力合作。嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

核心制度(二)

三級醫師查房制度

一、查房頻次及時限

1、主任、副主任醫師查房，每周至少2次，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長等有關人員參加。對危重患者應有副主任醫師以上人員即時查房并有記錄；對新入院或新轉入的患者必須在48小時內進行查房。

2、主治醫師查房，每日至少1次，應有住院醫師及有關人員參加，由住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房并有記錄；必須在24小時內對新入院或新轉入的患者進行查房。

3、住院醫師查房，每日至少2次，對所分管患者要全面負責，對危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理。

二、查房內容要求

1、主任、副主任醫師查房，應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展；審查對新入院、疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術、特殊檢查及特殊治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療中未能解決的問題。

2、主治醫師查房，要求對所分管病人進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，完善診療方案；聽取醫師、護士的反映；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉院（科）、會診；檢查合理用藥；聽取患者對醫護人員的意見。

3、住院醫師查房，要求重點巡視危重、疑難、新入院、待診斷及手術后的患者，同時巡視一般患者；分析各種檢查化驗結果，提出進一步檢查和治療意見；書寫病歷、醫囑，檢查當天醫囑執行情況及療效；主動征求患者對診療護理和生活方面的意見；詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告；幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。

三、查房基本規范

1、查房前，應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。

2、下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。

3、查房應嚴格掌握醫師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權力。

4、查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密，必要時戴口罩和手套進行操作，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠，不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。

5、查房時各級醫師站位應予嚴格規定。主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與主任醫師相對；護士長站立于床尾；其他人員站于周圍，與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。

6、帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。

7、節假日查房必須有副主任醫師以上職稱的醫師堅持查房。

8、護理查房每周至少進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。

9、行政查房，院領導及各職能科室負責人，可有計劃有目的地定期參加查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。

核心制度(三)

會 診 制 度

一、會診目的

會診是以復雜疑難病癥的診斷治療為目的的醫療活動。凡遇疑難、危重病例，應及時申請會診。

二、會診形式

1、急診會診：急診會診可直接將會診申請單送達被邀科室，被邀請的會診醫師，必須隨請隨到。院內緊急會診應在10分鐘內到達。

2、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

3、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診申請單送達有關科室，應邀醫師要在當天內完成，并書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

4、院內會診：由科主任提出申請，并確定會診時間，醫務科邀請其他科室有關人員參加，一般由申請科主任主持。必要時，醫務科或分管院長參加。

5、院外會診：本院一時不能診治的疑難、危重病例，由科主任提出，填寫會診申請單報送醫務科同意，經分管院長審批，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

三、會診注意事項

1、嚴格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現象，又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準備的會診；

2、凡會診都要按規定填寫會診申請單；

3、要提高會診的質量，一方面要保證派出會診醫師的質量，會診時要詳細了解病情和檢查病人，另一方面病房經管醫師或值班醫師要認真接待會診醫師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通；

4、會診發生意見分歧時，會診醫師要主動邀請上級醫師再次會診；

5、經管醫師要根據會診意見作為制定治療方案的參考，并向病人說明；

6、會診記錄要納入病歷保存。

核心制度(四)

分級護理制度

一、特級護理

1、病情依據：

（1）病情危重，隨時需要進行搶救的患者。

（2）各種復雜或新開展的大手術后的患者。

（3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

（4）某些嚴重的內科疾患及精神障礙者。

（5）入住各類ICU（重癥監護病房）的患者。

2、護理要求：

（1）除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員專人護理。

（2）嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量，注意水電解質平衡。

（3）制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。患者的生活護理均由護理人員完成。

（4）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。

（5）觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。

二、一級護理

1、病情依據：

（1）重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

（2）生活一部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。

2、護理要求：

（1）嚴密觀察病情變化，每15～30分鐘巡視病人一次，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（2）加強基礎護理，專科護理，防止發生并發癥。

（3）定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。

（4）觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。

（5）觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。

三、二級護理

1、病情依據：

（1）急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者。

（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

2、護理要求：

（1）注意觀察患者病情變化、特別治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次，按常規給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓。

（2）做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生并發癥，給予生活上的必要照顧。

（3）按要求做好一般護理記錄單的書寫。

四、三級護理

1、病情依據：

生活完全可以自理、病情較輕或恢復期的患者。

2、護理要求：

（1）按常規為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓。

（2）定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態。

（3）進行健康教育及康復指導。

核心制度(五)

值班和交接班制度

一、醫師值班與交接班

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，必須體現三級醫師負責制，即一線值班、二線聽班、三線咨詢。

2、值班醫師應提前十分鐘到崗，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重患者情況，并做好床前交接。

3、各科室醫師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查，填寫病歷或書寫首次病程記錄，給予必要的醫療處置。

5、值班醫師遇有疑難問題時，應及時向上級醫師或科主任匯報。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有事離開時，必須向值班護士說明去向、時間及聯系方法，護理人員邀請時應立即前往視診。

7、每日晨，值班醫師將患者情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交待清危重患者情況及尚待處理的工作。

二、護士值班與交接班

1、病房護士實行責任制輪流值班制度。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對患者進行護理工作。

2、交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者、手術患者和新患者，并安排護理工作。

3、病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新患者的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4、晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者、手術患者和新患者病情診斷以及與護理有關的事項。

5、早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解患者動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班護士作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

三、藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室

應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。

核心制度(六)

疑難病例討論制度

一、凡入院3～5天未明確診斷或住院期間較長、花費較高、治療效果不佳，或病情嚴重、危重者等均應組織會診討論；對緊急的疑難危重病例應即刻組織討論。

二、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任組織科內討論，討論由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案；必要時由醫務科負責組織相關專家進行院內疑難病例會診討論，或征得患者家屬同意后邀請院外專家會診。討論應有護士長（責任護士）參加。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。參會人員需對患者有關資料及病情進行全面分析、討論，制定可行性診療方案。

四、討論時主管醫師應做好書面記錄，并整理記錄在疑難危重病例討論記錄本上。記錄內容包括：病人一般信息資料、討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病歷報告、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中；同時病歷中必須有專門的“疑難危重病例討論記錄”(記錄時病歷報告部分的內容可省略，對有爭論的學術觀點不必記載)。主持人應對討論記錄進行審閱并簽名。

五、各科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療效果，必要時醫務科對疑難危重患者的治療情況進行追蹤。

六、每科室每月應至少進行2次疑難危重病例討論。

核心制度(七)

急危重患者搶救制度

一、搶救室要求設備先進、齊全、功能格局合理，制度嚴格，要有各種常見急癥的搶救程序。

二、醫護人員要有過硬的搶救基本功，對危重患者必須在3分鐘內熟練地投入搶救工作。

三、搶救過程中，需要各科支持或會診時，有關科室必須在10分鐘內到達并積極給予支持。危重患者應即時請上級醫師診視或急診會診。

四、一切搶救物品實行六固定（定數量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修）。各類搶救設施要保持性能良好，防止搶救時出現故障。搶救室物品一般不外借。值班護士要做好物品交接班，并做好簽名記錄。

五、護理人員發現患者病情危重時，應按疾病搶救程序立即采取搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立輸液通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、配血、止血等，同時通知醫師迅速到達現場。

六、參加搶救的醫護人員在搶救時要認真嚴肅、緊張而有序的工作，對急診病人應具有高度的責任心和同情心。未參加搶救的人員，不經負責人允許不準進入搶救室。

七、搶救時由值班醫師和護士長組織搶救，必要時請二線醫師和科主任組織搶救。各級各類人員服從統一指揮，既要分工明確，又要密切配合。

八、一切搶救工作要做好各項搶救記錄，記錄要求準確、清晰、簡明、扼要、醫護一致，而且必須注明執行人及執行時間。在緊急情況下護士執行口頭醫囑時，應復誦一遍，尤其是藥物的使用，如藥名、劑量、給藥途徑、時間等，以免有誤，并及時記錄。搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。

九、凡涉及醫療糾紛的患者在積極救治的同時，要及時向醫務科和分管院長報告。

十、在搶救病人的同時，由現場總負責人指定專人向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合并形成書面溝通記錄。緊急情況時，患者病情危重，需進行有創診療措施，若無法同患者家屬取得聯系，為搶救患者生命，可在征得醫務科（夜間報總值班人員）同意后進行。事后及時將診療情況向患者家屬通報，并將通報的內容和家屬的意見記錄在病歷上。

十一、各類搶救藥品、器械用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

十二、搶救結束后，醫護人員應在6小時內據實補寫各類醫療文書，特殊情況應該當場完成。醫療文書中涉及時間的應準確到分鐘。同時，做好搶救總結工作，總結經驗、汲取教訓、改進工作、提高搶救水平。

核心制度(八)

術前討論制度

一、三級及三級以上手術（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫務科組織多學科專家進行討論。

三、討論內容：

診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

核心制度(九)

死亡病例討論制度

一、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。

二、每個死亡病例均要求有死亡病例討論，討論必須在患者死亡后一周內完成。入院24小時內死亡病例也應討論。

二、涉及糾紛、刑事案件或猝死的死亡病例必須在當天內完成死亡病例討論，并報醫務科和分管院長。

三、參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定，討論應有護士長和責任護士參加。必要時，醫務科派人參加討論。

四、死亡病例討論程序：

1、討論前經治醫師必須完成死亡記錄。

2、討論時經治醫師匯報病情摘要、搶救治療經過、死亡原因。

3、討論內容應包括：診斷；治療及搶救過程；死亡原因；應汲取的經驗教訓。

六、死亡病例討論記錄：

1、各科室建立專用死亡病例討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在記錄本上按要求進行記錄。主要記錄討論日期、地點、主持人及參加人員姓名、專業技術職稱、患者基本情況、疾病診斷和病情發展、轉歸的分析，重點分析死亡原因和影響因素。

2、死亡病例討論記錄本應指定專人保管，未經分管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。

3、經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經主持人審閱簽名后，附在病歷上。

核心制度(十)

查 對 制 度

一、臨床科室

（一）醫囑查對制度

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、每日醫囑，應做到當日班班查對。

3、醫囑查對完畢均需簽全名。

4、臨時醫囑須記錄執行時間，執行者簽全名。有疑問的醫囑問清后方可執行。

5、為搶救病人，醫生下達口頭醫囑時，執行者需復誦一遍，待醫生認為無誤后，方可執行。保留用過搶救藥物的空安瓿，經兩人核對后再棄去。

6、醫囑單整理后，必須經他人查對。

7、護士長必須做到每周總查對醫囑一次，并有記錄。

（二）注射、輸液、服藥查對制度

1、執行醫囑時必須嚴格執行“三查七對”制度。

三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2、備藥前應檢查藥品質量、標簽、失效期和批號，如安瓿針劑有無裂痕，瓶口有無松動、裂縫，是否超過有效期，片劑、水劑有無變色變質。若標簽不清或不符合要求，不得使用。

3、藥品備好后必須經他人核對無誤方可應用。

4、易致過敏藥物，給藥前注意詢問有無過敏史；過敏試驗為陰性者，第一次用藥時需再次觀察局部情況。使用毒、麻、劇、限量藥物時，要反復核對。

5、為保持藥物良好效果，溶解后不得放置時間過久。一次用多種藥物時，注意有無配伍禁忌。

6、注射、輸液或發口服藥時，如病人提出疑問，應及時查清，確系無誤，向病人解釋后方可執行。

（三）輸血查對制度

1、查采血日期及血液有無凝血或溶血，血瓶（血袋）有無裂痕。

2、查輸血單與血瓶（血袋）標簽上供血者的姓名、血型、血瓶（血袋）號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3、查對病人床號、姓名、住院號及血型。

4、輸血前交叉配血報告必須經二人核對，確認無誤后，方可輸血；輸血時須注意觀察，保證安全。

5、輸血完畢，應短期保留血瓶或血袋，以備必要時送檢。

二、手術室

1、術前準備及接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位（左右）以及所帶的病歷資料。

2、查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

3、查無菌包內滅菌指示卡，衡量滅菌效果，手術器械是否齊全。

4、實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。

5、手術切皮前，實行“暫停”，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

6、凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗布、紗墊、器械、縫針等的數目是否與術前相符，不相符者不能縫合。

7、手術取下的標本，應由洗手護士與手術醫師核對后送檢。

8、除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對科別、病房。

七、醫學影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏

4、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量；取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發放無菌物品時，查對名稱、消毒日期及滅菌效果。

3、收回用過的物品時，查對數量、質量、有無破損及清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時，查對科別、病房。

核心制度(十一)

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

(一)麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

(二)手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

(三)患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

(四)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

核心制度(十二)

手術分級管理制度

一、手術分級

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級： 一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。 二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度 的手術。 三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。 四級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

二、手術醫師分級

根據其衛生技術資格、受聘技術職務、從事相應技術崗位工作的年限和臨床工作經驗，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，并且執業地點在我院。

（一）住院醫師

1.低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作 3 年以內，或獲得碩士學位、從事住院醫師崗位工作 2 年以內者。

2.高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作 3 年以上，或獲得碩士學位、從事住院醫師崗位工作 2 年以上者。

（二）主治醫師

1．低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作 3 年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作 2 年以內者。

2．高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作 2 年以上者。

（三）副主任醫師

1．低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作 3 年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作 2 年以內者。

2．高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作 3 年以上者。

（四）主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

高年資主治醫師：可主持三級手術。

低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、 新項目手術及科研項目手術。

主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

對技術資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，或經科室技術資格準入手術首席專家認可授權后方能開展相應手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

（一）常規手術

1.一級手術：由醫療組長審批，主治醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。

2.二級手術：由醫療組長審批，高年資主治醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。
3．三級手術：由醫療組長或科主任審批，由副主任醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。

4．四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單，并報醫務部備案。

(二）特殊手術

凡新開展Ⅳ級手術、破壞性手術、危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術、無人陪同的急診手術、有行政干預的手術、新技術、新項目、科研手術及其他正、副主任醫師或科主任認為要審批的手術，均屬審批范圍。

1、特殊手術是指：

（1）被手術者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名社會人士以及民主黨派當地負責人；

（2）有潛在的引起醫療爭議、司法訴訟風險的手術，存在醫療糾紛的再次手術；

（3）各種診斷不明的探查手術、手術失敗后再次手術、手術后遺癥再次手術、病情危重有重大手術風險的手術、預知預后不良的手術等；

（4）可能導致毀容或致殘的手術。

（5）同一病人 24 小時內需再次手術的。

（6）年齡大于 75 歲以上的三級及以上的手術。

（7）新技術、新項目、科研手術

2、科室對屬于審批范圍內的特殊手術須進行術前討論。討論后由管床醫師填寫《重大手術上報表》，由醫務部提交分管醫療副院長或醫療質量與安全管理委員會討論。獲準后手術科室科主任負責簽發手術通知單。急診手術向科室最高級別值班醫師和醫院總值班匯報，辦理相關手續。醫務部批準簽字前必須審閱病歷，包括：住院記錄、術前討論、手術同意書、麻醉同意書及術前小結。對患者病情、診斷、科室討論結果做全面了解后，方可在“重大手術審批單”相應欄簽字。

（三）外請醫師會診手術

因患者疾病需要邀請外單位執業醫師會診手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理暫行規定》等的要求辦理相關審批手續。被邀請手術醫生所主持的手術不得超出其相應手術級別。術前做好外請專家會診手續。在急診、探查性或非預期的手術中須邀請外院醫師實施手術時，在不影響患者安全的前提下，先電話報請醫務部批準后方可進行，術畢一天內補辦書面手續，填寫《外請專家會診申請書》。

（四）外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》及《會診制度》的要求由邀請單位填寫《院外專家會診邀請函》經傳真或郵件到醫務科備案，辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

五、權限管理

（一）手術人員資格權限按照我院 《醫療技術臨床應用管理制度》的有關規定進行動態管理。

（二）手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。施行越級手術時，需經科主任批準、醫務科備案并必須有上級醫師在場指導。

（三）除正在進行的手術需請示上級醫師指導情況之外，上級醫師不得未經給患者查房或會診、未參加術前討論，而直接參加手術。對違反本管理辦法超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室負責人和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，將嚴格按照《醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》追究相應人員責任。

（四）進修、實習醫師無手術審批權。進修醫師在我院進修期間，參加的各類手術均不能擔任術者，科室可以根據其業務技術能力，安排為第一助手或第二助手。

六、手術醫師能力定期評價與再授權制度和流程

為更好規范管理手術醫師的執業行為，降低手術風險，調動手術醫師的積極性，臨床科室成立手術資格授權管理小組，由科室主任、副主任及副主任醫師以上人員組成，科主任任組長，為本科室手術權限管理的第一責任人。日常對手術醫生的手術能力進行記錄，結合手術醫師職稱變動及實際手術能力審批其具體的資格權限，同級不同類的審批權限在科室，不同級手術審批權限在醫院授權管理委員會。醫院授權管理委員會每年根據科室手術資格授權管理小組的記錄對已授權的醫師進行考核，考核主要依據每年度手術醫師每種手術級別的手術例數、職稱變動情況、術后并發癥及非計劃再手術例數等情況。依據考核結果對手術醫師下一年度手術級別進行授權，具體如下:

1、對同級別手術種類每年度完成30%，手術例數完成20例以上的視為手術能力評價合格，可繼續授予同級別手術權限；

2、預申請高一級別手術權限的醫師，除達到本級別手術種類完成50%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛生技術資格，對資格準入的手術，手術者必須是已獲得相應專項的準入資格者；

（2）在參與高一級別手術中，依次從三助、二助、一助做起，做為一助完成例數＞15例；

（3）承擔本級別手術時間滿兩年度；

（4）承擔本級別手術期間無醫療過錯或事故主要責任；

（5）被降低、限制手術權限或暫停執業的手術醫師，考察時間滿3個月。

3、當出現下列情況之一者，取消或降低其手術權限：

（1）對同級別手術種類每年度完成不到30%或每年度手術例數完成不到20例的；

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

（3）發生醫源性非計劃再次手術者，延遲半年授權；發生技術事故，則對手術資格降級處理。

（4）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

4、工作流程

（1）符合申請高一級別手術權限的醫師，書寫述職報告，填寫《醫師手術資格權限申請審批表》，科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務部；醫務部對其進行理論及技能考核評估復核，提交醫院授權管理委員會討論通過，院內公示。

（2）對取消或降低其手術操作權限的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫務部提交醫院授權管理委員會討論。

七、考核辦法

1、手術室及麻醉科發現不按手術分級管理規定施行手術的醫師，必須向科室領導和醫務部匯報，并有權拒絕配合實施手術。

2、一般情況下手術醫師不得超權限實施手術，對違反本規定超權限手術的科室和醫師，依據醫院相關規定進行考核，情節嚴重者暫停手術權限3個月；對由此而造成醫療事故的，必要時依法追究相應的責任。

核心制度(十三)

新技術和新項目準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務部組織倫理委員會、學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務部負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務部提交總結報告，醫務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

核心制度(十四)

危急值管理制度

一、“危急值”的定義

“危急值”是指當這種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、“危急值”報告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

三、“危急值”項目及報告范圍

放射科“危急值”項目及報告范圍

1、婦幼及兒童醫院常見危急值

（1）在放射科檢查過程中出現呼吸、心跳驟停者，即刻搶救并報告臨床科室

（2）消化道穿孔（氣腹）、急性腸梗阻

（3）新生兒壞死性小腸結腸炎

（4）腸套疊

（5）食道異物

（6）支氣管異物（主支氣管阻塞）

（7）新生兒肺透明膜病（Ⅲ級以上）

（8）雙肺急性彌漫性肺水腫、肺栓塞、肺出血

（9）大量張力性氣胸（壓縮比例大于50%）、血氣胸

（10）大量胸腔積液伴明顯縱隔移位

（11）氣管插管過深進入支氣管

（12）胃管誤插入氣管

（13）中心靜脈置管進入心臟和肝臟

（14）手術后體內殘留異物

2、其他

（1）骨盆環骨折

（2）經CT發現急性腦出血、腦挫裂傷

（3）腦疝、大面積腦梗塞

（4）可能危及生命的全身多處、多發骨折

（5）頸、胸椎椎體爆裂骨折，椎管占位截癱

（6）心包填塞、縱隔擺動

（7）心臟破裂

（8）縱隔血管破裂及出血

（10）急性出血性壞死性胰腺炎

（11）主動脈夾層動脈瘤、胸腹主動脈瘤

（12）肝、脾、胰、腎等腹腔臟器挫裂傷；出血

（13）眼眶或眼球內異物

（14）眼球破裂

超聲室危急值

1、中晚孕期臍動脈血流頻譜示舒張期反向血流

2、完全性前置胎盤合并大出血

3、胎盤早剝

4、晚期妊娠胎心率>180次/分或3.5

APTT

----

100秒

纖維蛋白原（孕產婦）

1.5 g/L

8 g/L

細菌檢驗項目

血培養

陽性

腦脊液培養

陽性

大便沙門菌

陽性

大便志賀菌

陽性

大便霍亂弧菌

陽性

病理科“危急值”項目及報告范圍

序號

報告項目及標準

1

病理檢查結果是臨床醫師未能評估到的惡性病變

2

惡性腫瘤出現切緣陽性

3

常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致

4

送檢標本與送檢單不符

5

快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。

6

對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。

7

內鏡活檢、局部小手術取材臨床送檢診斷未懷疑惡性腫瘤而病理診斷可直接明確診斷惡性、原位癌的病例。

8

送檢標本臨床診斷腫瘤，而初步病理觀察良惡性需進一步做免疫組化染色以區別腫瘤良惡性、分類、分型、分級的病例。

9

首次病理診斷報告發出后，經重新取材、免疫組化、科內病理討論后需重新修改病理報告和上級醫院會診與原診斷不符的病例。

遺傳篩查科危急值項目列表

檢測項目

危急值

單位

可能后果

甲狀腺功能檢測

FT450

ng/dl

uIu/ml

甲狀腺功能低下癥，如不及時治療，會對患兒體格和智力發育障礙

產前篩查

DS風險>1/100

高度懷疑胎兒為唐氏綜合癥

AFPMOM值>6

高度懷疑胎兒為開放性神經管畸形

促甲狀腺素

TSH≥20

uIu/ml

先天性甲狀腺功能低下

17α—羥孕酮

17α-OHP≥60

nmol/L

腎上腺皮質增生癥

苯丙氨酸

phe≥8

mg/dl

高苯丙氨酸血癥

葡萄糖6磷酸脫氫酶

G6PD≤1.5

u/g Hb

葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥

四、“危急值”報告程序和登記制度

（一）患者“危急值”報告程序

1、醫技人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發出，詳細、規范登記后，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果。

2、相關醫護人員接到“危急值”報告電話后，詳細、規范登記，立即派人取回報告，并及時將報告交負責或值班醫生。負責或值班醫生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置細節。

3由于在檢驗、檢查時常存在一些影響和干擾因素，因此臨床醫師若發現“危急值”與臨床征象不符時，應及時與相關檢查科室溝通，再次確認，必要時重新檢查，避免誤診誤治。

4、管床醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。

五、登記制度

“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記；誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

六、質控與考核

臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

核心制度(十五)

病歷書寫基本規范與管理制度

病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執行衛生部制定的《病歷書寫基本規范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書；（十）、按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內；

二、門診病歷書寫要求

1、要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號處填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷。

3、每次就診，均應填寫日期，急診病歷應添加時間。

4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證。

7、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

8、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由住院醫師或值班醫師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規范》的規定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、轉科醫師或進修醫師等（未取得我院注冊執業資格的醫師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。

7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫；書寫時首先書寫

“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內容包括：

（1）上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、直腸鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）病歷書寫要求：

輸血前，經治醫師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結果及適應證的評估情況詳細記入病程記錄中；包括輸血原因、患者的癥狀、體征、相關化驗結果等。

在輸血當天，患者輸血完成后經治醫師或值班醫師應當將輸血過程以“輸血記錄”的形式分項記入病歷：內容包括輸血方式、輸注成分、血型和數量、輸注過程觀察情況，輸血完成時間、有無輸血不良反應等內容。

出現輸血不良反應時醫師需將輸血不良反應的處理過程和結果詳細記入病歷中，并逐項填寫《輸血不良反應回報單》，并及時將《輸血不良反應回報單》送輸血科（可以通過OA系統發送）查找原因，并及時通過不良事件上報系統向質量管理科上報。。

經治醫師應當將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、相關化驗結果是否有改善，此次輸血是否有效（若無效應分析原因），評估有無繼續輸血指征等。

（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及；

10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律；

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的三級及三級以上手術應書寫術前討論，術前討論由副主任醫師以上職稱或科主任主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。

4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《國家衛生和計劃生育委員會關于修訂下發住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照國家衛生和計劃生育委員會《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（五）醫患溝通告知書書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫患溝通告知書時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患溝通告知書的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫患溝通告知書中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患溝通告知書。

6、患方拒絕簽署醫患溝通告知書時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、醫患溝通告知書名稱及其理由。

7、各種醫患溝通告知書中各項內容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫師、見習醫師、轉科醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業醫師的復核簽字。

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字或電子簽章。

核心制度(十六)

抗菌藥物分級管理制度

為進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛計委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）等法規文件精神，結合我院實際，制定抗菌藥物分級管理制度。

一、分級原則

（一）非限制使用藥物（即首選藥物、一線用藥）：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用藥物（即次選藥物、二線用藥）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

（三）特殊使用藥物（即三線用藥）：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

（四）本院《抗菌藥物分級管理表2012》由醫院藥事管理與藥物治療學委員會根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛計委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2009〕38號）的規定及《山東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》（2012年版）制定，該目錄涵蓋全部抗菌藥物，臨時用藥按特殊使用藥物管理。

二、使用原則與方法

（一）總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。

（二）具體使用方法

1、非限制使用抗菌藥物所有醫師均可以根據病情需要選用。

2、限制使用抗菌藥物應根據病情需要，由主治及以上醫師簽名方可使用。

3、特殊使用抗菌藥物的使用必須嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意并簽署特殊使用抗菌藥物申請表后，由具有相應處方權醫師開具醫囑，并做好相關病歷記錄。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。使用“特殊使用”抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和臨床藥師擔任。

4、緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量，越級使用抗菌藥物應詳細記錄用藥指征，并應于24小時內補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續。

5、醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

三、督導、考核辦法

（一）由藥學部會同醫務部對本院醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和醫院《抗菌藥物臨床應用管理實施細則》，定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

（二）將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。

（三）檢查、考核辦法：每月對門、急診處方、住院病歷使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。

1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:

患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；

抗菌藥物使用情況，包括名稱、規格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。

2、住院患者抗菌藥物檢查考核要點：

（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄；

（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定，當越級使用時，是否按照規定時間使用或履行相應的手續，并在病程記錄上有所反映；

（3）抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄；

（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。

（四）對違規濫用抗菌藥物的科室及個人，醫院將進行通報批評，情節嚴重者，將降低抗菌藥物使用權限，直至停止處方權。

核心制度(十七)

臨床用血審核制度

1、臨床輸血前經治醫師應向病人交待有關輸血的必要性和可能發生的后果。簽署輸血同意書，緊急搶救用血如家屬不在場無法簽字時應向相關職能部門（正常班時間上報醫務部或分管院長，法定假日或夜班時間上報醫院總值班或值班院長）報告。

2、病房正常手術用血和治療用血應提前一天申請，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽發后后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科備血，雙方進行逐項核對、簽字驗收。如病人未進行血型檢查時，經治醫師先申請進行血型檢查。

3、醫院緊急搶救用血由經治醫生電話通知輸血科用血的血型、用血類型、用血量，輸血科接通知后及時聯系血源。具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師迅速將輸血申請單填寫好后送達輸血科，如無血型應先由護士抽交叉血樣送檢驗科進行血型檢查。

4、如遇節假日、休息日可直接通知醫院總值班或醫務科，由值班主任通知輸血科有關人員。如無法通知總值班時可由病房護士通知輸血科有關人員。

核心制度(十八)

信息安全管理制度

一、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

二、網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

三、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊及無線AP等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

四、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(13)

18項核心制度

一、首診負責制度；

二、三級查房制度；

三、會診制度；

四、分級護理制度；

五、值班和交接班制度；

六、疑難病例討論制度；

七、急危重患者搶救制度；

八、術前討論制度；

九、死亡病例討論制度；

十、查對制度；

十一、手術安全核查制度；

十二、手術分級管理制度；

十三、新技術和新項目準入制度；

十四、危急值報告制度；

十五、病歷管理制度；

十六、抗菌藥物分級管理制度；

十七、臨床用血審核制度；

十八、信息安全管理制度。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。

3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。 4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

十、查對制度 （一）定義 指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。 （二）基本要求 1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。 2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。

十一、手術安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

最新版十八項醫療核心制度十大安全目標(14)

患者十大安全目標管理

目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）（昏迷、意識不清、無自主能力的病危患者、急診搶救患者為“紅色”腕帶，手術患者為“黃色”腕帶；新生兒室、產房為“粉紅色”腕帶）。ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室

5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄。

目標二、提高用藥安全

1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范。藥柜無專人管理扣10分；

2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。

7.合理使用抗菌藥物。

目標三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。

2.建立手術部位識別標志制度。

3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程

目標五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫療器械。

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理

目標八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3.有壓瘡診療與護理規范實施措施。

目標九、主動報告醫療安全（不良）事件

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動。

3.進行“醫院安全文化”建設活動。

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

目標十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。