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                  案例分析范文4篇

                  時間:2022-01-20 寫作知識 點擊:

                  案例分析范文4篇

                  案例分析范文(1)

                  法律案例分析范文

                  案例:
                  2004年6月15日,四川省成都市某臨街小百貨店的老板魏某準備回家吃午飯,剛剛邁出店門,突然就有一個東西砸在自己的頭上,疼得他大叫起來,趕緊用手捂住頭部,鮮血從手中流了出來。他的妻子和兒子急忙上前扶住,發現其頭部砸傷。同時發現,“肇事者”原來是從樓上掉下來的一只圓盤大小的烏龜。魏某的小百貨店在小區的一樓,上面還有2到7層是居民住宅,烏龜肯定是住在2至7層的居民在陽臺上飼養的。魏某兒子拿著烏龜從2樓找到7樓敲門讓鄰居認領,但是這些鄰居均不承認自己飼養烏龜。報警后,魏某表示,希望養龜的住戶能夠自覺承認,承擔責任,如果無人承認,他將向2至7樓居民集體索賠。請用侵權法的相關原理對本案進行分析。
                  分析
                  這個案件雖然簡單,但是在法律上卻非常復雜,主要涉及的是本案究竟是動物致害,還是一般的物件致害的問題。我國《民法通則》第127條規定的是動物致害的侵權行為及其責任,本案造成損害的是烏龜,當然是動物。但是,這個烏龜又不是一般的動物致害,而是在樓上墜落下來造成的損害,因此又比較接近《民法通則》第126條規定的建筑物的懸掛物、擱置物脫落、墜落造成損害的物件致害責任。前者是無過錯責任,后者是過錯推定責任。更為復雜的是,本案致害物烏龜的所有人不明,目前還沒有查明究竟誰是烏龜的所有人或者管理人,如果最終無法查明這一點,那么就有可能存在魏某所說的有可能是烏龜的所有人或者管理人的樓上6戶居民承擔連帶責任,因為這又接近建筑物拋擲物的侵權責任。
                  對此究竟應當怎樣適用法律,確定侵權責任,我的意見是:

                  1.本案的實質確實是動物致害的侵權行為。
                  不論怎樣,這個案件造成損害的都是烏龜,是動物,而不是其他沒有生命的物。但是這個案件與一般的動物致害侵權行為有所區別。《民法通則》第127條規定的動物致害侵權責任,說的是動物的自主加害,是因為所有人或者管理人對動物沒有管理好,而使動物由于其本性,自主加害于他人。而本案則不然,是因動物管理不當在樓上墜落,造成他人損害。盡管如此,這個案件終究是動物造成的損害,適用《民法通則》第127條確定的規則,適用無過錯責任原則確定侵權責任,是有道理的。因此,只要烏龜的所有人或者管理人的行為具有違法性、造成了損害、二者之間有因果關系,就構成侵權責任。

                  2.但是,本案畢竟與一般的動物致害侵權行為有所不同。
                  因此在確定其侵權責任的時候,應當參考《民法通則》第126條的規定,這就是,烏龜是在建筑物上由于墜落而造成的損害,因此可以按照墜落物造成他人損害的規則處理。如果確認墜落的烏龜是何人所有或者何人管理,那么就應當由其所有人或者管理人對受害人承擔侵權責任。對此,盡管沒有更為重要的意義,但是卻對下面的意見具有指導意義。

                  3.如果經過警方偵查也無法確定烏龜的所有人或者管理人,那么,這個案件就極類似于建筑物拋擲物的侵權責任。
                  在重慶法院判決的建筑物拋擲物的侵權責任案件中,一個高層建筑上有人拋擲一個煙灰缸,造成過路人傷害,無法確定究竟是該建筑物的哪一個人所為,因此,法院為了保護受害人損害賠償權利的實現,確定由該建筑物的不能證明自己沒有實施這個行為的人承擔連帶賠償責任。這就是建筑物拋擲物責任的規則。盡管有很多人反對這個案件確立的規則,但是,法理認為這樣的規則是合理的,從保護受害人的角度上說是公平的。當然,在最高人民法院人身損害賠償司法解釋規定的物件致人損害的侵權責任中,沒有規定這個規則,因為存在很大的爭議。如果無法查清致害的烏龜的所有人或者管理人,但可以肯定一點,就是烏龜必然是魏某樓上2至7樓的居民之一所有或者管理,不可能是他人。因此,為了保護受害人的損害賠償權利得到實現,也就是依據民法同情弱者的原則,可以參照物件致人損害的建筑物拋擲物的規則,確定由2至7樓的6戶居民對魏某的損害承擔連帶賠償責任,如果其中有人能夠證明自己從來沒有養過烏龜,也就是不可能實施這樣的管理不當的行為的,可以免除自己的責任。
                  結論
                  可見,這個案件在適用法律上的復雜程度,沒有現成的規則可以適用。因此,要經過以上這些復雜的過程才能夠確定。至于其損害賠償責任的確定倒是簡單,就按照一般的人身損害賠償的確定標準確定即可,沒有特殊的規則。

                  案例分析范文(2)

                  案例分析范文

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                    篇一:案例分析報告及案例分析報告格式樣

                    如何撰寫案例分析報告的

                    案例分析報告(論文)一般由兩大部分組成:第一部分為案例正文;第二部分為案例分析。重點是案例分析部分的撰寫。

                    (1)案例分析報告的基本結構

                    案例分析報告作為案例分析結果的書面表現形式,具有一定的學術性。一方面它是案例分析過程和結果的記錄,必須反映案例分析的邏輯關系和分析結果;另一方面作為一種學術體的正式書面文書,它又具有一定的規范格式要求和語言文字要求。這種格式的要求反映了案例分析的特點和邏輯分析線索;因此,案例分析報告一般包括以下幾個方面的主要內容:標題、摘要、關鍵詞、案例概述、案例分析,其案例分析包括:背景理解、問題診斷與分析、對策與建議、結論。按照案例分析論文體的要求,其基本格式如下:

                    ①標題

                    一般案例分析報告的標題可以沿用案例正文的標題,采取中性的寫法,以案例正文中的組織名稱作為主標題,以案例分析的主題內容為副標題,使讀者能夠從標題中看出案例發生在哪里,主要研究的內容。

                    ②摘要。作為案例分析報告,要對案例分析的過程、基本分析框架、分析結論及案例分析的意義和作用進行概括性的闡述。

                    ③關鍵詞。按照學術論文的規范與慣例,摘要后面需要提供3-5個關鍵詞。 ④案例概述。案例正文的編寫請對你選擇的案例進行簡要的概述(大約300-500字)。

                    ⑤案例分析。這是案例分析報告的主體部分。按照案例分析的邏輯線索,案例分析的內容主要包括:背景理解、問題診斷與分析、對策與建議、結論。在案例分析中,各部分的內容絕不是孤立存在的,而是存在著緊密的邏輯關系。案例分析部分要與案例正文部分相互呼應,首先在背景理解部分對案例正文的基本內容、組織背景和特點、案例的事件及人物關系等信息應該有一個基本的理解和認識;在問題診斷部分,針對案例正文內容中所包含的問題進行研究分析,主要分析問題及產生問題的原因;在對策與建議部分,根據問題的診斷提出對應的解決辦法和對策,最后得出結論。各個部分之間都存在著相互鋪墊、遞進的關系,并

                  案例分析范文(3)

                  1.請分析如下案例: 在新課程課堂上,出現了一種新情況。教師普遍鼓勵學生從自己的角度去思考問題,因此對同一個問題往往出現多種解法。對于各種解法的優劣,教師很少重視,甚至有人提出了“方法本無優劣之分,學生自己想出的方法,對他來說就是最好的方法”的觀點.

                  1、答:這種解題策略多樣化,是新課程對教學提出的新要求。答應不同學生從不同的角度、用不同的知識與方法解決問題,是正確的。 2、從科學的角度看,各種不同的解題方法都有優點和局限性。3、教師應該引導學生對各種方法進行

                  比較,獲得適合自己的最佳解題策略,實現方法的最優化。

                  2.請分析如下案例:

                  經常聽到教師抱怨:這道題是課本上的例題,課上反復強調過,甚至做過很多遍,還是有這么多學生不會做!某某同學真是太笨了,那么多同學考了滿分,他卻考得如此糟糕!真拿他沒辦法……

                  答:這是由教師錯誤的學生觀所導致的。1、學生不是容器,不可以由教師向其任意灌輸知識。2、不同的學生在每一科的學習上存在著差異,用同一標尺去衡量是不科學的。 3、教師應該把這種現象作為研究對象,嘗試用新的教育教學觀去分析,尋找合理的解釋。

                  1、閱讀下面案例,請你從自我反思的角度談談課堂預設與生成的關系。一節三年級《可能性》教研課中,有一個老師讓學生體驗“哪種物體的數量多、摸到的可能性大,數量少摸到的可能性小”的實踐活動中,其中第四小組摸到紅球的次數和摸到白球的次數一樣多,并且比摸到黃球的次數還多2次。

                  2、三位數乘兩位數的筆算乘法是小學數學四年級上冊第一單元的內容,它的學段目標有:掌握必要的運算技能;在觀察、實驗、猜想、驗證等活動中,發展合情推理能力,能進行有條理的思考,能比較清楚地表達自己的思考過程與結果;經歷與他人合作交流解決問題的過程,嘗試解釋自己的思考過程;在具體情境中,了解常見的數量關系,并能解決簡單的實際問題。

                  (1)請就第一課時的學習內容(例題和想想做做第1-4題),分解出具體學習目標。

                  答案要點:利用已有的知識和經驗,經歷探索三位數乘兩位數筆算方法的過程,發展合情推理能力;經歷同伴交流過程,能比較清楚地表達出自己的算法;掌握三位數乘兩位數筆算方法,能正確進行計算;在解決問題中了解數量關系,歸納出路程=速度×時間量。(學習目標的敘寫可以采用“行為動詞+核心概念”的方式,情感態度目標可以寫,也可以不寫,關鍵是制定的目標便于后面的書面檢測)?

                  (2)請結合本節課學習目標,設計幾種習題來檢測學生目標達成情況,并簡要說明設計的意圖。(要求學生5分鐘內能完成)

                  可以設計這幾類題目:再現過程的填空題(對豎式步驟的解析);判斷正誤的說理題;有速度要求的對比題(含中間有0的乘法等);能歸納出新數量關系或運用已歸納出的數量關系解決實際問題的題目。(也可以設計其它類的題目,但注意與學習目標對應。)

                  閱讀下面案例,請你從自我反思的角度談談課堂預設與生成的關系。

                  一節《可能性》教研課中,有一個老師讓學生體驗“哪種物體的數量多、摸到的可能性大,數量少摸到的可能性小”的實踐活動中,其中第四小組摸到紅球的次數和摸到白球的次數一樣多,并且比摸到黃球的次數還多2次。

                  答:預設”和“生成”這兩個相互對立的概念融入到了我們的教學實踐中。雖然很多教師總覺得它們是一對矛盾體,猶如一副蹺蹺板:主觀預設多了,動態生成就少了;動態生成的多了,主觀預設的就沒用了。而我則認為:學生自發生成的活動與教師的預設活動是不可分割的,兩者是相互交融,有效滲透的。“生成”需要“預設”來引導,“預設”是“生成”的前提條件,我們的課堂教學要將“預設”和“生成”結合起來,好的課堂效果也只有在師生的互動中才能生成。

                  請分析如下案例:在新課程課堂上,出現了一種新情況。教師普遍鼓勵學生從自己的角度去思考問題,因此對同一個問題往往出現多種解法,對于各種解法的優劣,教師很少重視,甚至有人提出了“方法本無優劣之分,學生自己想出的方法,對他來說就是最好的方法”的觀點。

                  答:1.這種解題策略多樣化,把新課程對教學提出的新要求。允許不同學生從不同的角度,用不同的知識與方法解決問題是正確的。

                  2. 從科學的角度看,各種不同的解題方法都有優點和局限性。

                  3.教師應該引導學生對各種方法進行比較,獲得適合自己的最佳解題策略,實現方法的最優化。

                  《三位數乘兩位數》的筆算乘法。是人教版四年級上冊第三單元的內容:

                  例題:李叔叔從某城市乘火車去北京用了12小時,火車1小時約行145千米。該城市到北京大約有多少千米?

                  做一做

                  筆算: 134×12 176×47 425×36 237×82

                  練習七

                  1.筆算322×24 145×27 679×13 286×35

                  2.我國發射的第一顆人造地球衛星,繞地球一周要用114分鐘。繞地球59周要用多少分鐘?比5天時間長些還是短些?

                  ×32= 54×145= 254×36=

                  217×83= 43×139= 328×25=

                  4.某市郊外的森林公園有124公頃森林。1公頃森林,一年可滯塵約32噸,一天可從地下吸出約85噸水。

                  (1)這個公園的森林一年大約可滯塵多少噸?

                  (2)這個公園的森林一天大約可從地下吸出多少噸水?

                  它的學段目標有:掌握必要的運算技能;在觀察、實驗、猜想、驗證等活動中,發展合情推理能力,能進行有條理的思考,能比較清楚地表達自己的思考過程與結果;經歷與他人合作交流解決問題的過程,嘗試解釋自己的思考過程;在具體情境中,了解常見的數量關系,并能解決簡單的實際問題。

                  (1)請就第一課時的學習內容(例題和做一做第1-4題),分解出具體學習目標(5分)。

                  答案要點:利用已有的知識和經驗,經歷探索三位數乘兩位數筆算方法的過程,發展合情推理能力;經歷同伴交流過程,能比較清楚地表達出自己的算法;掌握三位數乘兩位數筆算方法,能正確進行計算;在解決問題中了解數量關系,歸納出總價=單價×數量。

                  (學習目標的敘寫可以采用“行為動詞+核心概念”的方式,情感態度目標可以寫,也可以不寫,關鍵是制定的目標便于后面的書面檢測)

                  (2)請結合本節課學習目標,設計幾種習題來檢測學生目標達成情況,并簡要說明設計的意圖。(要求學生5分鐘內能完成)(5分)

                  答案要點:可以設計這幾類題目:再現過程的填空題(對豎式步驟的解析);判斷正誤的說理題;有速度要求的對比題(含中間有0的乘法等);能歸納出新數量關系或運用已歸納出的數量關系解決實際問題的題目。(也可以設計其它類的題目,但注意與學習目標對應。)

                  1.下面的案例有沒有體現《數學課程標準》精神或新的教育理念,如果有,體現在哪里;如果沒有,要怎樣做才能體現。

                  葉老師上20以內的退位減法“十幾減9”,投影屏幕上顯示商店里賣玩具的場景,小朋友在買玩具,總共16個玩具,賣掉了9個,先讓學生提出有關數學問題,再列出算式16-9;緊接著放手讓學生嘗試、探索計算方法;最后組織小組互相合作交流算法,結果有多種不同的計算方法:①16-10=6??6+1=7??②10-9=1??1+6=7??③9+7=16??16-9=7??④6-6=0??10-3=7??⑤6-4=2??10-5=5??2+5=7

                  葉老師提問:在這些方法中,你喜歡哪一種方法?為什么?學生的回答,老師統統是微笑、點頭、贊許,沒有評價哪一種方法最好,接下來的練習,又允許學生選擇自己喜歡的方法來做。

                  葉老師能從學生經驗出發,因材施教,充分關注學生的個性差異,為個性化學習提供了開放空間,使每個學生都在原有基礎上得到充分發展,體現了以學導教,體現了“以人為本”的核心理念,使“不同的學生學習不同的數學”,這樣做尊重學生的意見,同時也保護了學生的自尊心和自信心,小心呵護,老師有新課標理念;體現了學生是數學學習的主人,老師是數學學習的組織者、引導者、合作者;學生學生學習數學是自我建構的過程,除了他自己,任何人都無法代替。

                  請結合新課標對幫助學生積累和發展數學活動經驗分析一下案例中兩位老師的做法并談一談你的想法?

                  課堂總結一

                  師:同學們,通過這節課的學習,你有什么收獲?

                  生1:我知道了求圓的周長的公式

                  生2:求圓的周長也可以用公式C=2πr來計算。

                  生3:……

                  師:同學們總結得很好。今天的課就上到這里。

                  課堂總結二:

                  師:時間過得真快,一節課很快就要過去了,現在請同學們閉上眼睛回憶一下,這節課我們是怎樣度過的?

                  生1:我們先復習了求一般圖形的周長、正方形的周長和長方形的周長。

                  師:通過復習,我們知道了……

                  生2:通過復習我們知道了求一個圖形的周長就要看這個圖形的周長是由哪些邊決定的。

                  師:接下來我們又研究了什么?遇到了什么問題?

                  生3:我們觀察發現圓的周長跟它的直徑有關系,但究竟有什么樣的關系,大家不知道,經過大家的討論,我們提出了一個猜想:圓的周長和它的直徑是……

                  從上面的教學片段中不難看出,第一位教師課末總結的指向是這一節課的知識點,第二位教師課末總結則是有意識地引導學生“回憶知識產生的過程”。

                  從數學活動經驗的形成的角度看,學生在活動中獲得的經驗,往往是模糊的、零散的,且不易被學生直接感受到,要培養學生的數學活動經驗,就需要將學習過程中習得的這些模糊、零散的經驗清晰化、條理化、系統化,最重要的實現途徑就是讓學生將之外顯出來。第二位教師在課末引導學生回憶過程,談思路、談困難、談方法,無疑正是促使學生做這樣的經驗抑或挫折的外顯工作,從而提升學生的數學活動經驗,固化學生的數學活動經驗。

                  從問題解決目標達成的角度看,引導學生回憶知識產生的過程,回顧問題的提出及解決的過程,是在扎扎實實地發展學生解決問題的能力。側重于讓學生牢記知識點,那只是幫助學生在數學知識結構中增加了幾個節點,只是讓學生解決過程中的細小問題,發展的只是學生淺層次的分析能力而已,唯有讓學生思考真正的數學問題,并讓學生去全面把握解決問題的全過程,總結過程中想到的思路、遇到的困難、克服的方法,將思想、策略、方法顯性化,這才能使學生解決問題的能力得到長足的發展。

                  案例分析范文(4)

                  案例一

                  某日,實習生×××根據醫囑(5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位)執行加藥操作時,由于未認真核算胰島素劑量,誤將胰島素1瓶(400單位)當成4單位全部抽吸,正欲加入藥瓶內,幸被帶教老師及時發現并立即制止操作,從而避免了一宗嚴重護理差錯的發生。

                  原因分析

                  1、該實習生缺乏臨床經驗,理論知識不扎實:未認識到胰島素藥物的特殊性,未意識到由于加藥劑量不當有可能引發的嚴重后果。

                  2、護理安全意識差:該同學曾在老師的指導下多次加過胰島素,也學會了胰島素加藥劑量方法的計算,此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當時思想開小差所致(據該同學事后回憶,當時她未意識到自己是在抽吸胰島素,仍以為是在抽吸V佳林)。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、全科護士會議上通報此事,加強對護生的安全護理意識的培訓。

                  2、強調帶教老師在帶教過程中堅守“放手不放眼”的原則。要有嚴謹的教學態度。

                  3、指導護生在臨床實習過程中,一定要有認真負責,態度嚴謹的學習精神。

                  案例二

                  某日,由于一病人心率快(145次/分),醫生開出醫囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注,某低年資護士執行準備藥物操作時取出了4支西地蘭(西地蘭劑量0.4mg/支)欲加藥,所幸當時旁邊有一老護士正在擺藥(準備第二天藥物),看到4支西地蘭感到很疑惑,遂問該護士醫囑劑量多少,該護士經仔細查對后才發現多拿了3支西地蘭,由此避免了一宗嚴重護理差錯發生。

                  原因分析

                  1、未認真執行查對制度,憑主觀臆想行事(據該護士事后回憶她當時腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。

                  2、臨床經驗不足:雖然認識到了西地蘭藥物的特殊性,但由于工作中很少使用該藥物,故對該藥劑量不熟悉。

                  3、該護士一貫工作麻利,習慣追求工作速度,故不能做到耐心查對。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、全科護士會議上通報批評,認真執行查對制度,加強低年資護士對某些特殊藥物的知識的培訓,并強調其重要性。

                  2、切忌憑主觀臆想行事。

                  3、在配藥前要做到二人查對。

                  案例三

                  某日上午來一急診病人,醫生匆忙開好醫囑后即上手術室做手術(因手術室催得緊),至中午該病人輸液完畢,一低年資護士檢查治療臺及巡視卡后發現無液體即準備拔針,正好被一高年資護士瞧見,該護士清楚地知道該病人為禁食病人,不可能輸液完畢,當即制止拔針行為,并馬上翻閱病歷,發現是醫生開的液體量過少,即時通知醫生,補開了醫囑。避免了該病人可能因補液量不足導致脫水現象的發生。

                  原因分析

                  1、臨床經驗缺乏。

                  2、對病人的病情不了解,只顧機械性執行醫囑。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、給予嚴厲的批評并寫檢討,在全科護士會議上進行討論,強調護士對醫囑把關的重要性。

                  2、護士應掌握禁食病人的補液原則。

                  3、切記憑主觀印象行事。

                  4、表揚高年資護士具有高度責任心,批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。

                  5、加強低年資護士專科知識的培訓。

                  案例四

                  某日中午,一低年資護士接診一手術患者后,發現該患者液體快滴完了,于是立即給該患者更換上一瓶液體,與她共班的一高年資護士馬上就意識到:“這位新護士可能不知道手術室接的液體通常不用排氣管。”于是趕緊跟過去,果然不出所料,新護士接完液體剛離開,病人輸液管內就進了一小段空氣,于是趕緊關掉補液,拿了個7號針頭當排氣管插進去并排出空氣,重新調好滴速,由此避免了一宗輸液并發癥的發生。

                  原因分析

                  1、臨床經驗缺乏。

                  2、粗心大意,對病人所用的輸液管道認識不足。

                  3、高年資護士責任心強,值得表揚。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、在全科護士會議上強調安全注射原則,并要求大家嚴格遵守。

                  2、加強低年資護士專科知識的培訓。

                  3、低年資護士應向高年資護士學習,請教。

                  案例五

                  患者,陳某,38歲,診斷:顱底骨折。于2007年1月31日護士某某在張貼補液時未認真執行查對原則,將29床患者陳某的液體“復方氯化鈉500ml+肌苷0、4g”的輸液加藥單張貼到“10、3%復方氨基酸注射液200ml”上,然后給病人接上,輸液完后空瓶放在輸液籃中,護理部夜查房時發現。

                  原因分析

                  1、工作責任心不強,無嚴格執行“四查七對”。

                  2、自信憑印象,不謙虛。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、召開全科護士會議通報此事,并上報護理部,記錄技術檔案,要求人人都要加強“四查七對”的落實,加強床旁二人查對制度。

                  2、執行任何操作時,不能違反操作原則。

                  3、切忌自信憑印象進行操作。

                  4、中班護士張貼補液單,上夜護士核對治療單,執行護士雙人查對,無誤后方可執行。

                  5、要認真巡視病房,不但要觀察病情,還要再一次進行核對。

                  6、加強對護士專業技術培訓,嚴防差錯事故的發生。

                  案例六

                  2008年4月22日,患者因吞咽困難,飲水嗆咳,不能進食,出現嚴重的電解質紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹,并有肺部感染、腦梗塞。上午主管床位醫生醫囑給予留置胃管及鼻飼飲食,當班護士兩次插管不成功,并向醫生匯報,給予停插。但下午患者仍然不能飲水及口服藥物,在經得家屬同意后給予留置胃管,但在插胃管時因剌激迷走神經興奮,引起心跳呼吸驟停,經搶救無效死亡,引起醫療糾紛。

                  原因分析

                  1、缺乏臨床經驗。

                  2、護理安全意識差,沒有把握好病情的動態變化。

                  3、心存僥幸心理。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、上報護理部醫務科。

                  2、召開護士會議,吸取教訓,要求護士操作前要先評估病人,不能盲目執行醫囑。

                  3、病人病情變化時及時與醫生溝通,要取得彼此間的信任與理解。

                  4、危重病人操作時叫醫生在旁,以免意外發生時及時處理。

                  5、要求在操作過程中嚴格執行護理操作規程,隨時觀察病情變化,及時報告醫生處理。

                  案例七

                  2006年2月22日,值班護士錯把10床李××的餐前胰島素給11床張××注射了,發現錯誤后立即報告值班醫生,并向護士長、科主任匯報了這件事,嚴密觀察病情,做好善后的解釋工作,經過幾小時的嚴密觀察和處理,病人的病情穩定,無造成不良影響,也未引起護理糾紛。

                  原因分析

                  1、當事人違反護理操作規程,未認真執行查對制度。

                  2、當事人憑主觀印象行事。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、上報護理部,通報此事,記錄技術檔案。

                  2、召開全科護士會議,要大家認識到“四查七對”的重要性,正視問題,從教訓中吸取經驗,鼓勵大家講真話,要認識到安全護理的重要性,一般護理差錯缺點后面往往隱藏著重大的安全隱患,要在第一時間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好,做到零缺點、零缺陷。

                  3、每位護士認真學習護理規章制度及操作規程,從嚴要求自己。逢周一、周四組織學習護理規章制度。

                  4、四查七對要牢記在心中,不能流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前,每一環節都要做好查對工作。

                  5、中午班護士負責抄治療單,夜班護士對治療單,執行護士每次對治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射。

                  6、要做好每項治療的解釋工作,藥物宣教工作,不能敷然了事。

                  案例八

                  2001年3月,患者因肺部感染入院,入院后護士遵醫囑給予患者靜脈注射0.9%NS20ml+菌必治1g。護士在執行推藥時,給病人及家屬介紹說這是消炎藥,當時病人及家屬沒有異議,但在執行注射過程中病人出現大汗淋漓,四肢濕冷,臉色蒼白,口唇發紺,即予停止推注,立即通知醫生,并配合醫生進行一系列搶救措施,最終患者因過敏性休克經搶救無效死亡。引起醫療糾紛。

                  原因分析

                  1、違反操作規程,沒有詳細詢問用藥史。

                  2、缺乏臨床經驗,沒有詳細介紹藥物的不良反應。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、詢問病史應詳細,特別是抗菌素藥物。給藥前應詳細詢問過敏史,用藥史,家族史和藥物不良反應史。評估患者前次用藥后的藥效,副作用,并給予相應的用藥指導。

                  2、介紹藥物應詳細。具體說明該藥藥名。

                  3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗,自發此事后我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗。

                  4、使用需皮試的抗菌素類藥物時,必須準備好搶救藥(如腎上腺素等)放置病人床旁30分鐘左右方可撤離。

                  5、靜注藥物速度宜慢,特別是靜注抗菌素藥物應慎重。

                  6、給藥中,給藥后嚴密觀察病情變化,做好藥物療效和不良反應的觀察和記錄。一旦出現藥物不良反應,立即停藥,報告醫生處理。

                  案例九

                  2004年12月25日12時,值班護士×××為C2床患者抽取血交叉配血標本,配制“B”型濃縮紅細胞時,錯誤地抽取C1床“O”型血患者的血標本送到化驗室配血,而化驗室值班人員又錯誤地把“O”型血患者的血標本與“B”型血的血標本做交叉配血試驗,當配制的血液取回科室準備給患者輸注時,該護士發現了自己的錯誤,立刻報告醫生,及時停止輸血,因C2床患者為“B”型血于是抽C2床的血標本重新做交叉配血試驗。此次事件未造成嚴重的護理差錯事故,也未對病人造成經濟損失。

                  原因分析

                  1、護士憑印象行事,沒認真核實化驗單,違反三查七對制度。

                  2、違反輸血操作規程。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、加強學習,提高護理人員的安全意識。

                  2、臨時執行的醫囑,須經第二人查對無誤后,方可執行。

                  3、組織全體護士學習查對制度輸血操作規程。

                  4、要求每個護士熟悉所負責病人的病情。

                  案例十

                  2007年2月2日上午10時,當班護士×××為患者×××加藥時,錯誤地把阿托品5mg當作地塞米松5mg加入補液中靜滴,導致患者出現阿托品化狀態,幸好發現及時,處理及時,未造成嚴重后果。

                  原因分析

                  1、當班護士責任心不強,缺乏安全意識。

                  2、違反操作規程。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、加強培訓,增強護士責任心,提高護理安全意識。

                  2、定期組織學習考核護理核心制度。

                  3、在護士長例會上通報,全院護士分科室討論學習,各科室在治療室,急救室等處懸掛“為了病人用藥安全,請認真四查七對”警示牌,以時時提醒護士,不斷強化安全護理工作無小事觀念。

                  案例十一

                  2007年2月15日下午3時,當班護士×××為1床患者×××進行霧化吸入治療后,護士為了節約時間,便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器,因而遭受到家屬的投訴,家屬認為病人住院家屬有出錢的義務,護理病人是護士的全部工作,病人及家屬無義務協助做護理過程中的相關工作。

                  原因分析

                  1、護理監督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。

                  2、主動服務、優質服務認識不夠,行動流于形式。

                  3、基礎護理工作不夠扎實。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、護士長、責任組長加強監督檢查力度。

                  2、加強學習,提高護士主動服務意識。

                  3、責任護士加強巡視及加強基礎護理。

                  4、組織護士學習相關護理制度。

                  5、全院通報,吸取教訓,引以為戒。

                  案例十二

                  2008年7月10日,護士×××在轉抄12床患者臨時醫囑:5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注,把12床錯誤地寫成10床,另一名護士×××在查對時,只查對該瓶補液,無對床號、姓名,而第三個護士×××在接瓶時,只對床號,沒有對姓名,導致這瓶12床的補液接到10床,該護士當時發現接錯補液,給予及時停止輸入,沒有對患者造成嚴重的后果。

                  原因分析

                  1、三個護士責任心不強,缺乏安全意識。

                  2、違反操作規程,無嚴格執行四查七對。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、當事人每人寫一份書面檢討,上交護理部。

                  2、組織全科護士分享該差錯,分析原因,總結經驗,吸取教訓。

                  3、加強培訓,提高護士的安全意識。

                  4、結合全臨床實際,進行隨機的考核查對制度。

                  5、在病人較多的時候,尤其中午及晚上增加值班人員。

                  案例十三

                  2008-5-20日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體,在每次接瓶后必須簽上護士名字以表示已執行。但其中一組接瓶后當班護士未及時簽名,由于當時病人較多,加上在交接班時未向下一班護士交待說明。待輸液完畢,患兒家屬發現巡視卡上有一組液體未簽名,從而質疑護士未給患兒用此瓶藥,引起不滿而投訴。

                  原因分析

                  1、當班護士違反了執行醫囑的制度。

                  2、當班護士忽略了護理細節造成病人不滿。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、召開科室護士會議,通報此事。

                  2、組織全科護士學習相關制度。

                  3、要求護士掌握當班輸液病人的輸注情況。

                  4、要求護士交接班時做到“三清”,尤其是床頭交清。

                  案例十四

                  2008-6-16日小兒輸液區當班護士叫44號座位××到小兒診床行頭皮穿刺,49號座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來,穿刺前護士再次問其家屬是叫楊××這個名字嗎?患兒家屬回答說是,穿刺完畢后巡回護士帶回座位時發現她是49號的座位的患兒,巡回護士立刻關閉輸液管并拔除。

                  原因分析

                  1、當班護士違反了查對制度。

                  2、欠缺護患溝通技巧。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、要求每個護士都要加強“四查七對”。

                  2、運用科學的核對方法:做各科護理操作時,讓患者和家屬自報姓名,再行核對。以防醫護人員直接喊名字,患者或家屬在聽不清的情況下,慣性思維回答“是”,還可避免因喊錯姓名的發音而引起患者不滿的問題。

                  案例十五

                  2007年5月11日上午9點左右,某護士接診配藥,錯把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中,大約加入5ml舒肝寧,突然發現加錯藥立即拔出,重新插入貼有舒肝寧標簽的液體中,而這一細節被病人發現,從而引起醫療糾紛。

                  原因分析

                  1、護理安全意識差,工作不夠專心。

                  2、未能做到“四查七對”,抱著僥幸心理,認為兩種藥都是護肝藥,沒有配伍禁忌。

                  3、缺乏工作經驗,碰到問題沒有及時匯報,按自己的主觀想法辦事。

                  吸取教訓及整改措施

                  1、加強護理人員的工作責任心,在操作過程中,要時時緊記治療室懸掛的警示牌:“為了病人用藥安全,請認真四查七對!”

                  2、向患者賠禮道歉。

                  3、賠償病人當天的醫藥費。

                  4、當事人延遲時間聘用。

                  我們對服務人員的配備以有經驗、有知識、有技術、懂管理和具有高度的服務意識為準繩,在此基礎上建立一支高素質的物業管理隊伍,為銷售中心的物業管理創出優質品牌。在物業人員配備中,我們遵循如下原則: 1、本著精簡、高效原則根據項目實際服務、管理和經營的需要,推行統一目標、分解責任、責權利相結合。2、職責、權限明確原則日常工作由綜合服務主管直接對各服務人員即集指揮和職能于一身,便于綜合服務主管全面掌握日常工作及人員狀況,減小失控。


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