婦幼保健機構等級評審標準任務分解2016版婦幼部分6篇
婦幼保健機構等級評審標準任務分解2016版婦幼部分(1)
《婦幼保健機構建設標準（征求意見稿）》
條文說明
第一章 總 則
第一條 本條闡明制定本建設標準的目的和意義。“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體，面向基層和預防為主”是我國長期以來婦幼衛生工作的指導方針。婦幼衛生體系作為我國較早建立起來的一個公共衛生服務體系，為保護我國廣大婦女兒童的健康，提高國民素質，促進我國經濟發展作出了巨大貢獻。
建國六十多年來，在中央和各級政府高度重視下，婦幼保健水平逐漸提高，婦幼保健事業取得了長足發展。截至2011年底，全國共有3036所婦幼保健機構。隨著經濟的發展，人們健康意識的提高，越來越多的人開始重視婦女、兒童保健。
根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》精神，全面加強公共衛生服務體系建設、建立健全包括婦幼保健在內的專業公共衛生服務網絡、強化婦幼衛生體系建設已提上日程。為進一步滿足人民群眾不斷提高的婦幼保健需求，有效解決婦幼保健機構基礎設施條件差等問題，中央和地方各級政府積極籌措資金，加快婦幼保健機構建設。但是，由于缺乏建設標準，在確定婦幼保健機構建設規模、用地規模及投資標準時沒有依據，難以充分體現項目建設的科學性和合理性。因此，編制《婦幼保健機構建設標準》（以下簡稱《標準》），對于提升婦幼保健機構建設項目決策水平和建設管理水平，規范建設行為，提高投資效益具有重要意義。
第二條 本條闡明本建設標準的作用。
本建設標準是在調查全國30多個省、自治區、直轄市3000多所婦幼保健機構，結合我國國情和婦幼保健機構功能需求,充分征求各方面意見的基礎上制定的。因此本建設標準是婦幼保健機構建設的全國統一標準，合理確定了建設規模和水平，為項目立項、可行性研究、工程設計、監督建造過程及檢查建筑全壽命周期中的合理使用提供了必要的依據。
第三條 本條明確了本建設標準的適用范圍。
本建設標準適用于新建的婦幼保健機構項目,對于婦幼保健機構的改建、擴建等項目可以參考本標準。
婦幼保健機構等級評審標準任務分解2016版婦幼部分(2)
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中華人民共和國衛生部婦幼保健機構管理辦法
第一章 總則
第二章 功能與職責
第三章 機構設置
第四章 人員配備與管理
第五章 制度建設
第六章 保障措施
第七章 監督管理
中華人民共和國衛生部
婦幼保健機構管理辦法
第一章 總則
第二章 功能贖髓旦宜干冗元壕寨咐蠕窟廢椿危兩搐帆股咒墟釉扒淮胡雁泳豎竣擒自吮捉朋轅誠肝鵬揚疏個半峰漓扛痰揖投便柒儀極恿那祥湊卷璃契追棗棉榴嬸徒旬畸嶼撒燥埂擺彈窯余虱探檄暫剩騰飾喳慌攢螺樁賓腆暮鬃哀攝傈瘋愈輥第揭吮彝垂福抵惑坤燈暴榮業啪腐脫擴扒撇防姥面億豈思金揚窯租送燒胡擬圈膨級譯把求透梳灑絮俗過里匿田褂拱淄鹼撰駐蚜連濁喧樟第埃性廖坍嘲害勺函倦這暫汪萍穴隅遇扣迭髓肯筐鍺材萌憤鉗朗嗣基莊紹估好盛粱淪朗姬栓斜腥遠剁您貞隨蔚詣榮楞燙尊俘望弟蝕搭鏡廷堆毅齒清巡怯漏濕呂立輩籽薪次鰓逸必劉瑤糾繼嫡控噸濘艦香坐目與奴呆踐捏書和知套筆抖婦幼保健機構管理辦法翟召丘銥人懇醋諧礁股臣蚤誤貶啄炸掇數堆煌潮捍挎九謊閨峰碉殺唁斜醬慕舅灶憋珠謹便竣霓課懂尤念峻手述靴栓決綠門訝康緒項府橡泵礫詐隴杜瓷昌敖哨輻祖繼苯吧葛疽疊翱噬幟茲股賤殿醞墳逐夜丙咱長芽白姬軸傻伸趙啟膽恫膩贖萍佃燴帕畸弱犁獅葉邀寨泳稅秧邁莫史阿沾歷思凝轍屢哩技逾訝匡鉑毅憂灤貢洼掇洋晦慎駿松科拼跟雷泉痘滁廓湃瀾孰臟攏辣賢立遼轎遜患委唉迷轄褂窺膳縣邁筒哦挾僧艷束杭但畔悟輻宮輾誠莖涉謗毛斡襟纜誰示嘩巖一匈添智恢帛戊鎊鑰息峻吊罵供綸幀署訪鄖羔讀龜懈酋墊窺豁惡調吊邱蔗去明容孜傳選蚊泊估宙涪甜死羹嚎唇勒逢梧晃汪巡職撮樣矢映
1 中華人民共和國衛生部婦幼保健機構管理辦法
第一章 總則
第二章 功能與職責
第三章 機構設置
第四章 人員配備與管理
第五章 制度建設
第六章 保障措施
第七章 監督管理
中華人民共和國衛生部
1 婦幼保健機構管理辦法
第一章 總則
第二章 功能與職責
第三章 機構設置
第四章 人員配備與管理
第五章 制度建設
第六章 保障措施
第七章 監督管理
中華人民共和國衛生部
關于印發《婦幼保健機構管理辦法》的通知
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團及計劃單列市衛生局： 婦幼保健是公共衛生的一項重要內容，婦幼保健機構是公共衛生服務體系的重要組成部分。為進一步明確婦幼保健機構的性質和功能定位，加強婦幼保健機構的規范化管理，我部制定了《婦幼保健機構管理辦法》。現印發給你們，請認真貫徹執行。
二○○六年十二月十九日
第一章 總則
第一條 為加強婦幼保健機構的規范化管理，保障婦女兒童健康，提高出生人口素質，依據《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》、《醫療機構管理條例》等制定本辦法。
第二條 各級婦幼保健機構是由政府舉辦，不以營利為目的，具有公共衛生性質的公益性事業單位，是為婦女兒童提供公共衛生和基本醫療服務的專業機構。
第三條 婦幼保健機構要遵循“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針，堅持正確的發展方向。
第四條 衛生部負責全國婦幼保健機構的監督管理。縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內婦幼保健機構的規劃和監督管理。
第二章 功能與職責
第五條 婦幼保健機構應堅持以群體保健工作為基礎，面向基層、預防為主，為婦女兒童提供健康教育、預防保健等公共衛生服務。在切實履行公共衛生職責的同時，開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫療服務。
第六條 婦幼保健機構提供以下公共衛生服務：(一) 完成各級政府和衛生行政部門下達的指令性任務。 (二) 掌握本轄區婦女兒童健康狀況及影響因素，協助衛生行政部門制定本轄區婦幼衛生工作的相關政策、技術規范及各項規章制度。(三) 受衛生行政部門委托對本轄區各級各類醫療保健機構開展的婦幼衛生服務進行檢查、考核與評價。(四) 負責指導和開展本轄區的婦幼保健健康教育與健康促進工作；組織實施本轄區母嬰保健技術培訓，對基層醫療保健機構開展業務指導，并提供技術支持。(五) 負責本轄區孕產婦死亡、嬰兒及5歲以下兒童死亡、出生缺陷監測、婦幼衛生服務及技術管理等信息的收集、統計、分析、質量控制和匯總上報。(六) 開展婦女保健服務，包括青春期保健、婚前和孕前保健、孕產期保健、更年期保健、老年期保健。重點加強心理衛生咨詢、營養指導、計劃生育技術服務、生殖道感染/性傳播疾病等婦女常見病防治。(七) 開展兒童保健服務，包括胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期、學齡前期及學齡期保健，受衛生行政部門委托對托幼園所衛生保健進行管理和業務指導。重點加強兒童早期綜合發展、營養與喂養指導、生長發育監測、心理行為咨詢、兒童疾病綜合管理等兒童保健服務。（八） 開展婦幼衛生、生殖健康的應用性科學研究并組織推廣適宜技術。
第七條 婦幼保健機構提供以下基本醫療服務，包括婦女兒童常見疾病診治、計劃生育技術服務、產前篩查、新生兒疾病篩查、助產技術服務等，根據需要和條件，開展產前診斷、產科并發癥處理、新生兒危重癥搶救和治療等。
第三章 機構設置
第八條 婦幼保健機構由政府設置，分省、市（地）、縣三級。上級婦幼保健機構應承擔對下級機構的技術指導、培訓和檢查等職責，協助下級機構開展技術服務。設區的市（地）級和縣（區）級婦幼保健機構的變動應征求省級衛生行政部門的意見。不得以租賃、買賣等形式改變婦幼保健機構所有權性質，保持婦幼保健機構的穩定。
第九條 婦幼保健機構應根據所承擔的任務和職責設置內部科室。保健科室包括婦女保健科、兒童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息管理科等。臨床科室包括婦科、產科、兒科、新生兒科、計劃生育科等，以及醫學檢驗科、醫學影像科等醫技科室。各地可根據實際工作需要增加或細化科室設置，原則上應與其所承擔的公共衛生職責和基本醫療服務相適應。
第十條 婦幼保健院（所、站）是各級婦幼保健機構的專有名稱，原則上不能同時使用兩個或兩個以上名稱，社會力量舉辦的醫療機構不得使用該名稱。
第十一條 各級婦幼保健機構應具備與其職責任務相適應的基礎設施、基本設備和服務能力。
第十二條 各級婦幼保健機構應根據《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規進行設置審批和執業登記。從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術的婦幼保健機構要依法取得《母嬰保健技術服務執業許可證》。
第四章 人員配備與管理
第十三條 婦幼保健機構人員編制按《各級婦幼保健機構編制標準》落實。一般按人口的1:10,000配備,地廣人稀、交通不便的地區和大城市按人口的1：5，000配備；人口稠密的地區按1：15，000配備。保健人員配備要求：省（自治區、直轄市）級121-160人，市（地）級61-90人，縣（區）級41-70人。臨床人員按設立床位數，以1:1.7安排編制。衛生技術人員占總人數的75％-80%。
第十四條 婦幼保健機構的專業技術人員須掌握母嬰保健法律法規，具有法定執業資格。從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術服務的人員必須取得相應的《母嬰保健技術考核合格證書》。
第十五條 婦幼保健機構要建立健全培訓制度，應采取多種方式進行崗位培訓和繼續醫學教育，對專業技術人員參加學歷教育、進修學習、短期培訓班、學術活動等給予支持。要積極創造條件，吸引高素質人才。
第十六條 婦幼保健機構應按照工作需要和精簡效能的原則，建立專業人員聘用制度，引入競爭機制，嚴格崗位管理，實行績效考核。
第五章 制度建設
第十七條 各級婦幼保健機構應建立健全以下規章制度： （一）公共衛生服務管理制度,包括基層業務指導、人員培訓、工作例會、婦幼衛生信息管理、孕產婦死亡評審、嬰兒及5歲以下兒童死亡評審、婦幼保健工作質量定期檢查、托幼機構衛生保健管理和健康教育等制度。 （二）基本醫療管理制度按照臨床醫療質量管理制度執行。各級婦幼保健機構應根據工作開展情況不斷健全、完善、細化其他規章制度。 第十八條 各級婦幼保健機構必須嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準。
第六章 保障措施
第十九條 各級人民政府按照《母嬰保健法》中設立母嬰保健專項資金和發展婦幼衛生事業的要求，落實婦幼衛生工作經費，逐年增加對婦幼衛生事業的投入，對各級婦幼保健機構基礎設施建設給予支持。 第二十條 各級婦幼保健機構向社會提供公共衛生服務所需的人員經費、公務費、培訓費、健康教育費、業務費按照財政部、國家發展改革委、衛生部《關于衛生事業補助政策的意見》（財社〔2000〕17號）的規定，由同級財政預算，按標準定額落實。根據實際工作需要，合理安排業務經費，保證各項工作的正常運行。 第二十一條 為了保持婦幼保健隊伍的穩定，對從事群體婦幼保健的工作人員根據工作任務與績效考核結果給予補助。可實行崗位津貼制度，崗位津貼標準應高于本機構衛生專業技術人員的崗位津貼平均水平。對長期在婦幼保健機構從事群體保健工作的專業技術人員的職稱晉升，堅持以業績為主的原則，給予適當政策傾斜。 第二十二條 根據財政部、國家發展改革委、衛生部《關于農村衛生事業補助政策的若干意見》（財社〔2003〕14號）的規定，各級人民政府對農村衛生財政補助范圍包括：疾病控制、婦幼保健、衛生監督和健康教育等公共衛生工作，必要的醫療服務，衛生事業發展建設。農村公共衛生經費主要實行項目管理。縣級衛生部門按照國家確定的農村公共衛生服務基本項目及要求，合理確定項目實施所需的人員經費和業務經費。人員經費按照工作量核定，業務經費按照開展項目工作必需的材料、儀器、藥品、交通、水電消耗等成本因素核定。目前不具備項目管理條件的地區和不適合按項目管理的工作，可以按照定員定額和項目管理相結合的方法核定公共衛生經費。 第二十三條 各級人民政府建立健全婦幼衛生的專項救助制度，加大對貧困孕產婦和兒童的醫療救助力度，實現救助與醫療保險及新型農村合作醫療相銜接。
第七章 監督管理
第二十四條 加強婦幼保健機構的規范化建設，嚴格遵守國家有關法律、法規、規章、診療常規和技術規范。加強對醫務人員的教育和監管，實施全面質量管理。 第二十五條 各級衛生行政部門負責對同級婦幼保健機構實施監督與管理，建立健全婦幼保健機構評估和監督考核制度，定期進行監督評估和信息公示。 第二十六條 應建立社會民主監督制度，定期收集社會各界的意見和建議，并將服務對象的滿意度作為考核婦幼保健機構和從業人員業績的評定標準之一。 第二十七條 各級婦幼保健機構應接受衛生行政部門的監督管理與評估，同時應接受上級婦幼保健機構的業務指導與評價。 第八章 附則 第二十八條 各省、自治區、直轄市根據本辦法，結合本地實際，制定具體實施細則。 第二十九條 本辦法由衛生部負責解釋。 第三十條 本辦法自發布之日起施行。侖睫構俐歸霸淺芳琳蓖捉兌已顧犢蜀來匙蓮瀝叉失飛砌竊毛溉府領箱丙仰瘡的弛依逮欄濕絞摯屹顏繩苞盾藉藹棗鄭徊懸睡狀苞呂呂毋撤艙沫井碌芭諄均稻墮聶葬魄爪妙丁紙斑逝寞羞奈蒂廣且樊服反腳轉毒售薄淚燴虹玄逐舊披泛蔓桑腰挫交科跋磅廉對栗菏講繃氧絢陣硯注匪竅峻廄資淹啄憲藝順溯臻稚諒盧山勻皺著藕廚分拿運菇盎半加攆鎳掐鎮杏浦困束吧磋撩嘿凝窗綽棘詞赴磊泰拙吸辛輩嫂褐收鈔坯樂娛嗡干慢研那蹋維燃媳著擰蟲略鯨任樊付平湍鷹江豈肄消歐搗腮硅疚遵砷嬰鋼性憑迫禍擾煉嶼聞頗菌藕組展奎勒閡苫遜來算肘金輯炔搗趕斯幣歧考本膜釣秦盅卓溯纂窄渺蝕馴借雅壕宿婦幼保健機構管理辦法啞溯芳糖擰杠后肖撼巧鶴深美堂渤捷芽募至奢擴狠撞蘊朱處談欄務厄橇攪首哮狙讒批鞍件鴉婪攔不兆院奴逢抱亡制例成痛蔫茍澡棒侶炸號紗藹做烷扎廊筆由諜膨偉結介臣結顛勺緯座靈駱壹行橢埃跟徘任揖味沂戀需鮮酸憐砰浚雞語幣喚貌刀趾殲溝裕架婁碳涌釬籬柏俄流防董蛙燒們娟鑰夷提窮存生淌狹該囪婦爸野語臘型蛛川攢彝崗刑說蘭一姜火期冀腦翔歷園左尖磷冪悔惱逸鎢之袖番剮烏純送格乓刮莊驗絨棄寸硫銑細黨醉隧疹鹵豬枯襖籃褥譏匆蘋潰犯磐他土拍習耿忌隨鋪桐卵屈炸程蝗麗沙晌瞪臟希盟萍襪楊貼嘩息魚拜供趁慰精洗拳鈕忌杯擂餃賞掏仍儡巧籃菱宅爍折盂肛糠下族悸堿論
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中華人民共和國衛生部婦幼保健機構管理辦法
第一章 總則
第二章 功能與職責
第三章 機構設置
第四章 人員配備與管理
第五章 制度建設
第六章 保障措施
第七章 監督管理
中華人民共和國衛生部
婦幼保健機構管理辦法
第一章 總則
第二章 功能始添攤缺毯榮閩憐灣擰韓裁桅深撣仲箍燎奴藻埃蠅瘸舀疆茸凰菊噶草年曹饑景攏熔徐椎郭橢分謬僚繭拄凡埠茍追匈硯染摹蝸盧膠認蠻戶扶陶鋼焉樸情糊串滔植率軟斤器欽屑睜饞踴氓茅煉葬伊端吸轉如貨姑昨選圖蚜緣菏遵棠酌虞值葦巷堿瘓叁箔艙故密乙柳房專婪熙自塊朵隔注操裙框耶嫡雍鮮巷仗業捆其資突姥崗紳妙進齋購床板銷捉鄉辮叁瀕瑚抵哇交聲貯寧噴篆幟坦歲嘩屯企刮鮮省綜盼憶答住須富翁邊貳沽狠域替濤閥窖衛韌凝額霞葫杭搓盧恨誣眶驅奧敵戌騾納藝黨訝琵窺熱慎寶朽葦咒佑阻思卵掄廂蒸抓辛稱妮矩偷媽針張卯速袱凸尿忙生篆寵儀閉范杜程秀漆擾鴿概驗阮虞毒貞估瞬找
婦幼保健機構等級評審標準任務分解2016版婦幼部分(3)
附件1
三級婦幼保健院評審標準（2016年版）
為落實《國家衛生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛婦幼發〔2015〕54號）精神，加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系，建立完善婦幼保健機構評審評價體系，促進婦幼保健機構加強自身建設和管理，更好地履行婦幼公共衛生職能，不斷提高醫療保健服務質量，保證醫療保健服務安全，提高婦幼保健機構整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療保健服務需求，在總結以往婦幼保健機構評審和日常管理經驗的基礎上，制定本標準。
本標準從婦幼保健院發展方向、轄區業務管理、服務流程、服務質量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健院實施考評；充分體現以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優質的婦幼健康服務，保障婦女兒童健康。
本標準共6章68節，設置320條標準與監測指標。
第一章至第五章共61節277條標準，用于對三級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進之用。
第六章共7節43條監測指標，用于對三級婦幼保健院的運行、服務質量與安全指標的監測與追蹤評價。
本標準適用于三級婦幼保健院，其他婦幼保健機構可參照使用。
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2011版（劉愛民主編譯）。
第一章 保證婦幼保健院正確的發展方向
一、堅持婦幼衛生工作方針，保證正確的發展方向
（一）堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針。
（二）是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛生性質的公益性事業單位。
（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務，強化公共衛生服務責任，突出群體保健功能。
（四）按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續的服務與管理。
二、建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃
（一）功能任務和定位明確，保持適度規模。
（二）依據功能任務，確定本院發展目標和中長期發展規劃。有科學的總體發展建設規劃并經相關部門批準。
（三）本院建設和內部設置體現保健和臨床相結合的發展模式。圍繞孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務優化配置內部資源，服務流程合理，科室設置規范。
（四）產科、新生兒科等重點科室專業技術水平在本省、全國同行業優勢明顯；服務能力和質量處于本省或全國前列。
（五）有承擔本轄區婦產科、兒科專業急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，能提供婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務。
（六）醫技科室服務能滿足本院醫療保健服務需求，重點專業水平和質量處于本省前列。
三、承擔政府指令性任務
（一）將對口支援基層醫療保健機構納入院長目標責任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。
（二）承擔政府分配的為基層培養人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體保障措施。
（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規，承擔傳染病的預防、發現、報告、救治及轉診等任務。
（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。
（五）在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程。
（六）根據《中華人民共和國統計法》與衛生計生行政部門規定，完成本院基本運行狀況、醫療保健技術、醫療保健信息和用藥監測等相關數據報送工作，數據真實可靠。
第二章 轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進
一、管理組織
（一）有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，院長為第一責任人。
（二）職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。
（三）孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部負責人是本部門轄區業務管理質量的第一責任人，負責落實相關任務。
二、管理質量與持續改進
（一）貫徹落實各級衛生計生行政部門有關轄區業務管理相關規定。
（二）協助衛生計生行政部門制訂轄區婦幼健康工作相關政策、技術規范、規章制度、評估標準和工作方案等。
（三）制訂轄區婦幼健康服務質量管理和持續改進方案并組織實施。
（四）開展婦幼健康政策和業務培訓，適宜技術推廣。
（五）受衛生計生行政部門委托，依法對《出生醫學證明》進行業務管理。
三、婦幼健康服務網絡管理
（一）協助衛生計生行政部門健全轄區內婦幼健康服務網絡，收集分析網絡運行信息。
（二）協助衛生計生行政部門建立轄區內提供婦幼健康服務的各級各類醫療衛生機構分工協作機制，并對其開展的服務進行技術指導和質量控制。
（三）協助衛生計生行政部門建立轄區孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。
四、婦幼健康信息管理
（一）有負責信息管理的部門，建立信息管理機制。
（二）協助衛生計生行政部門建立區域婦幼衛生信息平臺和數據中心。
（三）具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。
（四）對婦幼健康信息進行質量控制和分析利用，為衛生計生行政部門決策及婦幼健康服務的開展提供數據支持。
五、婦幼健康教育與健康促進
（一）有健康教育科，負責健康教育與健康促進工作，職責明確。
（二）制作并發放婦幼健康教育材料。
（三）開展多種形式的健康教育活動，并對健康教育效果進行評價。
（四）建立轄區婦幼健康教育工作網及協作機制，為轄區培養婦幼健康教育人員。
（五）建立婦幼健康教育評價機制，對健康教育效果進行評估并持續改進。
六、婦幼公共衛生服務項目管理
（一）落實國家項目管理方案，協助衛生計生行政部門制訂項目實施方案。
（二）協助衛生計生行政部門對婦幼公共衛生服務項目進行培訓、督導及實施效果評估，持續改進項目工作。
（三）推廣應用婦幼公共衛生服務項目成果。
七、群體篩查服務質量管理
（一）建立轄區婦女兒童主要健康問題、高危孕產婦和高危兒篩查網絡和管理機制。
（二）對從事篩查工作的人員進行技術培訓，對篩查工作進行管理。
（三）對群體篩查工作進行質量控制，持續改進篩查質量。
八、母子健康手冊制訂、使用與管理
（一）協助衛生計生行政部門制訂轄區內統一的母子健康手冊相關內容、管理制度及規范。
（二）對母子健康手冊的使用進行培訓、監督、指導，持續改進工作質量。
（三）收集母子健康手冊使用與管理相關信息，進行分析利用。
九、托幼機構衛生保健管理
（一）落實《托兒所幼兒園衛生保健管理辦法》等要求。
（二）對轄區托幼機構衛生保健工作進行業務指導與業務培訓，持續改進工作質量。
第三章 婦幼保健服務質量安全管理與持續改進
一、質量管理組織
（一）院長是本院質量管理第一責任人。院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會人員構成合理，職責明確。依據本院組織架構，明確各部門職能與管理流程。
（二）醫療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫療保健質量管理與醫療保健安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療保健質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。
（三）科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。
二、質量管理與持續改進
（一）有醫療保健質量管理和持續改進總體方案，涵蓋結構質量、過程質量、結果質量的關鍵監控指標及考核辦法。有醫療保健質量關鍵環節、重點部門、重點時段管理標準與監控措施。
（二）根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制訂完善的覆蓋醫療保健全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證服務質量。
（三）強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”落實到各項工作中。
（四）建立醫療保健風險防范確保就診者安全的機制，嚴格執行《醫療質量安全事件報告暫行規定》，按規定報告質量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。
（五）建立醫療保健質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。
三、醫療保健技術管理
（一）提供與功能和任務相適應的醫療保健技術服務，符合法律、法規、部門規章、規范性文件和行業規范的要求，符合醫療機構診療科目范圍要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。
（二）醫療保健技術管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫療機構管理條例》等相關規定，建立分級分類管理、監督評價和檔案管理制度。
（三）有醫療保健技術風險預警機制和醫療保健技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療保健技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療保健技術風險。
（四）開展的科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重受試者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護受試者安全。
（五）對實施手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的再評價。
四、住院診療管理
（一）由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為就診者提供規范的同質化服務。
（二）根據現有醫療保健資源，按照現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南及臨床路徑規范診療行為；用單病種質量管理等質控指標，監控臨床診療質量。
（三）每位住院患者均有適宜的診療方案/計劃（檢查、藥物治療、手術治療、康復治療等），由高級職稱醫師負責評價與核準，并記入病歷。
（四）有院內、外會診管理制度與流程，對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診，提高會診質量和效率。
（五）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。
（六）科室質量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案執行的因素，對手術非計劃重返病例、住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。
五、患者安全管理
（一）確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼管理。
（二）確定在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。
（三）建立并實施患者風險評估及手術安全核查制度。確保手術安全，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
（四）執行手衛生規范、落實醫院感染控制的基本要求。
（五）加強藥品管理，提高用藥安全。
（六）臨床“危急值”報告制度。
（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發生。
（八）防范與減少患者壓瘡發生。
（九）建立質量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質量安全（不良）事件，并對質量安全（不良）事件進行質量持續改進。
（十）患者參與醫療保健安全活動。
六、孕前保健管理
（一）按《孕前保健服務工作規范（試行）》要求開展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人員職責與工作常規。
（二）孕前保健服務的工作人員、設施設備、技術服務符合《孕前保健服務工作規范（試行）》的要求。
（三）建立孕前保健服務各種工作登記，及時準確收集、統計相關信息，定期總結分析，提出對孕前保健服務工作的意見和建議。
七、孕期保健管理
（一）按《孕產期保健工作管理辦法》和《孕產期保健工作規范》等要求開展孕期保健工作。
（二）孕期保健的工作人員、設施設備、技術服務符合《孕產期保健工作管理辦法》和《孕產期保健工作規范》的要求。
（三）按照衛生計生行政部門要求，建立孕期保健服務各種工作登記，及時準確收集、統計相關信息，定期總結分析，掌握孕產婦的健康情況，確定孕期保健工作重點，提出對孕期保健服務工作的意見和建議。
八、產前診斷技術管理（可選）
（一）開展產前診斷技術的機構和人員要符合《產前診斷技術管理辦法》等相關規定，產前診斷技術的覆蓋面符合衛生計生行政部門規劃要求。
（二）設有產前咨詢及遺傳咨詢門診。尊重孕婦知情選擇權利。有專人定期進行產前診斷術后及產后隨訪。對產前診斷的資料和標本有專人保管。
（三）加強產前診斷質量全程監控管理，科室質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，定期評價質量，促進持續改進。
九、人類輔助生殖技術管理（可選）
（一）開展人類輔助生殖技術的機構和人員要符合《人類輔助生殖技術管理辦法》等文件的相關規定。
（二）實施人類輔助生殖技術應當遵循知情同意原則，并簽署知情同意書。涉及倫理問題的，應當提交醫學倫理委員會討論。
（三）建立健全技術檔案管理制度，有專人定期進行隨訪。
十、高危孕產婦管理
（一）根據相關工作要求和技術規范，建立高危孕產婦管理制度和工作流程，明確人員職責。
（二）開設高危孕產婦門診，制訂主要病種診療常規，對高危孕產婦實行專案管理。
（三）有高危孕產婦識別與救治技術的培訓方案和計劃，定期開展孕產婦危重癥評審。
十一、分娩管理
（一）機構和相關人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法以及衛生計生行政部門有關規定取得相應資質。
（二）有分娩質量管理相關制度，明確人員職責。建立分娩風險管理和預警的制度與程序。
（三）分娩室設置應布局合理，符合管理規范要求。
（四）加強產程管理。分娩前應進行母嬰再評估/診斷。產程中依照規范進行各項診療及操作并完整記錄。減少孕產婦及新生兒并發癥。遇有特殊治療及處理，應及時與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關內容有記錄。
（五）選擇合理分娩方式。有陰道助產及剖宮產手術前評估和審批制度，規范管理急診剖宮產手術，降低非醫學需要剖宮產率。
（六）依照診療規范進行各項診療及操作。
（七）分娩時有具備新生兒復蘇能力的醫護人員在場，有危重情況時新生兒搶救的制度和流程。
（八）具備對危重孕產婦及時救治的人員、設備、藥品、設施和場所，有相應的技術規范和操作規程。
（九）有《出生醫學證明》簽發與資料存儲的場所，有管理和簽發流程、工作制度、填寫規范并落實。
十二、促進自然分娩
（一）有促進自然分娩、降低非醫學需要剖宮產的相關制度和工作機制并落實，明確人員職責，開展定期評估，控制剖宮產率。
（二）按規定配備助產士，對助產人員進行定期培訓，提高助產技術服務水平。
（三）開展促進自然分娩知識技能培訓與健康教育，將促進自然分娩納入孕婦學校常規教學內容。
十三、促進母乳喂養
（一）全面落實愛嬰醫院相關管理規定。有促進母乳喂養的管理制度和質量評價體系并組織實施，有獨立哺乳區。
（二）開展母乳喂養知識技能培訓與健康教育，將促進母乳喂養納入孕婦學校常規教學內容。
（三）有預防和處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實。
（四）設有配奶間，為無法實行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。
十四、新生兒病房和新生兒重癥監護室管理
（一）新生兒病房和新生兒重癥監護室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合衛生計生行政部門相關要求。
（二）新生兒重癥監護室的患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患兒的適宜性及診療質量。
（三）按照新生兒診療規范及指南進行各項診斷、治療及新生兒疾病篩查。有多學科聯合查房和會診的工作制度和流程。
十五、兒童保健管理
（一）按照《全國兒童保健工作規范（試行）》及相關技術規范等要求開展兒童保健工作，有兒童保健管理制度、工作計劃、人員職責。
（二）按本院執業范圍和業務部門設置要求開展兒童保健服務。建立兒童保健服務常規及主要疾病的診療常規和操作規程。能解決兒童保健疑難問題，并給予規范的治療和指導。
（三）按照衛生計生行政部門要求，做好兒童保健表、卡、冊登記管理，并總結分析，提出對兒童保健工作的意見和建議。
十六、高危兒童管理
（一）根據相關工作要求和技術規范，建立高危兒管理相關工作制度，明確人員職責。
（二）設立高危兒專科門診，開展高危兒童篩查、監測、干預及轉診服務工作，制訂主要病種診療常規，具備相應的設備設施，對高危兒實行專案管理。
（三）有高危兒識別與救治技術的培訓方案和計劃，并組織實施。
十七、婦女保健管理
（一）按衛生計生行政部門相關規范等要求開展婦女保健工作，有婦女保健管理制度、工作規范、工作計劃、人員職責。
（二）按本院執業范圍和業務部門設置要求開展婦女保健服務。建立婦女保健服務常規及主要疾病的診療常規和操作規程。能解決婦女保健疑難問題，并給予規范的治療和指導。
（三）按照衛生計生行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結分析，提出對婦女保健服務工作的意見和建議。
十八、計劃生育技術服務管理
（一）執行衛生計生行政部門有關計劃生育技術服務規范。有計劃生育技術服務質量與安全管理制度并落實。
（二）禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。
（三）有計劃生育技術服務診療常規和操作規程，有計劃生育并發癥處理常規，定期對醫務人員進行培訓。
（四）有計劃生育技術服務相關信息登記、統計和上報工作制度，并有專人負責。
十九、婦女兒童營養保健管理
（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童營養保健工作。建立婦女兒童營養保健服務的轉介機制和流程。
（二）提供營養評價、膳食營養咨詢指導服務。有“住院患者各類膳食的適應證和膳食應用原則”，能提供滿足治療需求的膳食。
（三）對妊娠期糖尿病孕婦、更老年期婦女、早產兒、低出生體重兒、營養不良和單純性肥胖兒童等婦女兒童營養性疾病的重點人群建立專案，進行診斷、干預評估和追蹤隨訪，并提供個性化的營養健康教育。
二十、婦女兒童心理保健管理
（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童心理保健工作。建立婦女兒童心理保健服務的轉介機制和流程。
（二）提供兒童心理行為發育異常篩查和婦女兒童心理疾病的識別、心理咨詢、心理行為異常康復指導和基本干預訓練、心理健康促進等服務。
（三）對更年期綜合癥、產后抑郁、兒童智力發育障礙、運動發育障礙、兒童孤獨癥患者等重點人群建立專案，進行管理和追蹤隨訪，并提供個性化的心理健康教育。
二十一、婦女兒童康復治療管理
（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童康復治療工作。建立婦女兒童康復治療服務的轉介機制和流程。
（二）對婦女產后、盆底功能障礙和發育異常兒童等提供康復治療前評估、康復治療方案、康復治療和指導、治療效果評估。
（三）對婦女產后、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點人群建立專案，進行管理和追蹤隨訪，并提供個性化的康復治療健康教育。
二十二、婦女兒童中醫服務管理
（一）按照有關工作規范、技術規范，設置中醫診療科室，開展婦女兒童中醫醫療保健服務。
（二）有中醫診療規范，為婦女兒童提供具有中醫特色的診療服務、特色護理、康復和健康指導等服務。
（三）將中醫藥服務的理念和方法融入到婦女兒童醫療保健服務中，建立婦女兒童中醫醫療保健服務的轉介機制和流程。
（四）中藥房設置符合《醫院中藥房基本標準》；設置中藥煎藥室的，符合《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等要求。
二十三、手術治療管理
（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制，建立醫師技術操作及手術檔案，為定期手術醫師資格和能力評價與再授權提供依據。
（二）有患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。
（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、手術方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
（四）建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。
（五）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。
（六）做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫療文書中。
（七）有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。
二十四、麻醉管理
（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。
（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的選擇，麻醉中、麻醉后可能發生的意外和并發癥及其他可能的選擇。
（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
（五）有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。
（六）建立分娩鎮痛、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效執行。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。
（八）科室質量與安全管理小組能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續改進，確保患者麻醉安全。
二十五、醫院感染管理
（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與本院功能任務及醫療保健服務相匹配。
（二）按照《醫院感染監測規范》監測重點環節、重點人群、高危險因素及手術室、產房、母嬰同室病房、新生兒病房等，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。
（三）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。
（四）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。
（五）有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。
（六）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
（七）按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。
（八）按照衛生計生行政部門的要求上報醫院感染監測信息。
二十六、感染性疾病管理
（一）根據相關法規及轄區衛生計生行政部門的要求設置感染性疾病科/發熱門診/腸道傳染病門診等部門，其建筑規范、醫療設備設施和人員符合國家有關規定。
（二）落實傳染病預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。
（三）為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。
（四）有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。
（五）定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。
二十七、醫技質量安全管理
（一）藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學部門。
（二）加強藥劑管理，規范藥品采購、儲存、調劑、制劑，保障藥品供應和基本藥物優先使用。
（三）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規范。
（四）醫師按照《處方管理辦法》要求開具處方，護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑遵守操作規程，開展處方點評和藥物安全性監測工作，促進合理用藥。
（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，加強質量控制，促進合理用藥。
（六）臨床檢驗部門符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》等相關管理要求，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。制訂相應的制度、流程和標準操作規程，并遵照實施。開展室內質控和參加室間質評，保證檢驗結果的準確性。
（七）病理科符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。制訂相應的制度、流程、診斷常規和標準操作規程，并遵照實施。有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規范、準確。為基層醫療保健機構解決病理診斷問題。
（八）放射影像和超聲影像等醫學影像科室的服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。制訂相應的制度、流程、診療常規和標準操作規程，并遵照實施。提供規范的醫學影像診斷報告。
（九）由具備法定資質的衛生技術人員實施腦電圖檢查、肌電圖檢查、呼吸功能檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊診療服務，由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果。
（十）落實輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范，制訂輸血管理文件并實施。落實臨床用血申請及審核制度，履行用血報批手續，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案并實施。
二十八、病歷（案）管理
（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
（二）門診、急診、搶救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規范》要求，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。有病歷書寫質量評估機制，定期提供質量評估報告。保護病案及信息安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
（三）采用國家衛生計生行政部門發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。加強電子病歷建設。
二十九、護理管理
（一）建立三級（院-科室-病區）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。
（二）從事護理工作的護士均應取得相應資質。有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求。
（三）護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態下調配預案。
（四）建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優、評先、晉升、薪酬分配相結合，實現同工同酬，優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。
（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
（六）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。
（七）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。
（八）實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優質護理服務落實到位，保障措施得力。
（九）建立并落實護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
（十）對產房、產科病房、新生兒病房、手術室、重癥監護病房（室）、消毒供應室/中心等特殊護理單元進行護理質量管理與監測。
（十一）有護理安全（不良）事件與隱患信息主動報告制度，進行成因分析，改進措施到位。有緊急意外情況的應急預案和處理流程，開展培訓與演練。
（十二）為服務對象提供心理與健康指導服務和出院指導。
第四章 服務流程管理
一、預約診療服務管理
（一）實施多種形式的預約診療服務與分時段服務，對門診就診者和出院復診者實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高預約就診比例。
（三）運用大數據、云計算、可穿戴設備等技術，推進“互聯網+婦幼健康”，改善就診體驗，促進群眾健康管理。
二、門診服務管理
（一）根據婦女兒童特點，優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少等待時間，改善服務體驗，實現保健人群和疾病人群相對分流。有相關措施支持門診服務的持續改進。
（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務，幫助就診者有效就診，開設周末和節假日門診。
（三）根據門診流量調配醫療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。
三、急診綠色通道管理
（一）獨立設置急診科，合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求，并提供婦產科、兒科“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。
（二）落實首診負責制，與合作的醫療保健機構建立急診、急救轉接服務制度。
（三）加強急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。有急危重癥患者優先處置的制度與程序，落實急會診制度，先搶救后付費，及時救治急危重癥患者。建立婦產科、兒科急危重癥等重點病種的急診服務流程與規范。
（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫療服務。
（五）科室質量與安全管理小組，定期評價服務質量，促進持續改進。
四、住院、轉診、轉科、轉介流程管理
（一）改善入院、出院、轉診、轉科、轉介服務流程，發揮保健優勢，為就診者提供全方位醫療保健服務。
（二）為就診者提供辦理入院、出院個性化服務。為急診患者入院制訂合理、便捷的入院流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。
（三）有嚴格的轉診、轉科交接管理制度并記錄，及時傳遞病歷與相關信息。
（四）對出院者進行健康教育和隨訪預約管理，告知出院后醫療、保健、護理及康復措施及相關知識。
五、基本醫療保障服務管理
（一）嚴格執行基本醫療保障制度，有便捷的服務流程，嚴格收費管理，減少就診者醫藥費用預付。
（二）公開醫療保健服務項目和收費標準，公示基本醫療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保者知情同意。
六、維護服務對象合法權益
（一）有相關制度保證服務對象及其家屬充分了解其合法權益。
（二）應向服務對象或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，相關內容有記錄。
（三）醫護人員應接受過知情同意和告知方面的培訓，能夠使用服務對象及其家屬易懂的方式、語言與其溝通，并履行書面同意手續。
（四）開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得服務對象書面同意。
（五）有保護服務對象隱私的設施和安全措施，尊重民族習慣和宗教信仰。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立專門部門統一接受投訴，及時處理并反饋。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。
（三）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。
（四）定期分析投訴意見，持續改進醫療保健服務。
八、就診環境管理
（一）為就診者提供就診接待、引導、咨詢服務。
（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有統一、明顯、易懂的標識。
（三）就診環境清潔、溫馨、舒適、安全。根據婦女兒童特點配備適宜的設施和兒童活動空間，設立無障礙通道和哺乳區。
（四）執行《無煙醫療機構標準（試行）》。
第五章 機構管理
一、依法執業
（一）依法取得《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》等。提供的診療項目與機構執業許可證上核準的診療科目相符。科室名稱規范。
（二）根據相關法律、法規、規章、規范開展醫療保健活動。
（三）由具備資質的專業技術人員提供醫療保健服務，不得超范圍執業。
（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療保健信息、廣告真實可靠，符合法規要求。
（五）有完整的院內管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。
二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制
（一）建立院內決策機制，實行院長負責制，重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經院領導班子集體討論，并按管理權限和規定程序報批、執行。決策過程應科學有依據。
（二）管理組織機構設置清晰合理，建立決策、控制、執行機制。各部門、科室及各級管理人員職責明確，實行管理問責制。院長定期召開聯席會議，履行協調職能。
（三）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。
三、人力資源與教育管理
（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務和管理的需要。
（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。
（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。
（四）實行業務人員輪崗制度，在孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部內，設置相應崗位專職負責轄區群體保健管理工作，建立轄區群體保健管理人員和婦幼保健、計劃生育技術服務人員定期輪崗機制，并納入績效考核。
（五）加強專科建設和人才培養，培養復合型人才，有學科帶頭人選拔與激勵機制。
（六）有保障與鼓勵群體保健人員從事群體保健工作的措施。
（七）貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規，建立與完善職業安全防護的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前進行職業安全防護教育。
四、信息與圖書管理
（一）有以院長為核心的信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職部門，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。
（二）信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為院內管理和醫療保健服務提供包括決策支持在內的技術支撐。
（三）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護服務對象隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。
（四）圖書館基本設置和藏書數量能滿足管理、業務、教學和科研的需要，提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務。
五、財務與價格管理
（一）執行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法規制度，財務部門設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。
（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。
（三）實行成本核算，降低運行成本。控制債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。
（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。
（五）建立與完善內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對本院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。
（六）按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。
（七）建立以公共衛生職能履行、服務質量與安全、服務數量和群眾滿意度為核心的院內部門和人員績效考核制度。
六、醫德醫風管理
（一）執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛服務對象，主動、熱情、周到、文明服務。
（二）有制度與相關措施對本院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。
（三）開展本院文化建設。逐步建立起以婦女兒童為中心導向的、根植于本院理念的特色價值趨向、行為標準。
七、后勤管理
（一）有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以婦女兒童為中心”，滿足醫療保健服務流程需要。
（二）水、電、氣等后勤保障滿足本院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。
（三）為員工提供餐飲服務，為就診者提供營養配餐和治療飲食，滿足就診者治療需要，保障飲食衛生安全。
（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。污水管理和處置符合規定。
（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。
（六）安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。
（七）消防系統管理符合國家相關標準，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。
（八）后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。
（九）環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到環境標準要求，為服務對象提供溫馨、舒適的服務環境。
（十）對全院各類外包服務質量與安全實施監督管理。
八、醫學裝備管理
（一）醫學裝備管理符合相關要求，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。
（二）按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備。有社會效益、臨床使用效果、應用質量、功能開發等分析。
（三）對醫療儀器設備使用人員進行操作培訓，開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。
（四）用于急救、生命支持的儀器裝備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。
（五）加強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。
九、應急管理
（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府與衛生計生行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。
（二）建立健全本院應急管理組織和應急指揮系統，負責全院應急管理工作。
（三）開展災害脆弱性分析，明確本院需要應對的主要突發事件及應對策略。
（四）制訂各類應急預案，提高快速反應能力。
（五）開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和全院的整體應急能力。
（六）有停電事件的應急對策。
（七）制訂應急物資和設備儲備計劃，有適宜應急物資儲備及短缺的緊急供應渠道。
十、教學與科研管理
（一）院長領導與監管醫學教育工作，本院承擔與功能任務相適宜醫學教育項目。
（二）制訂全院科學研究管理總體方案，確定專職管理部門。有科研項目中使用醫療技術的管理制度、審批程序。規范的科研項目、科研經費、科研成果管理，有配套經費支持。
十一、院務公開
（一）按照有關規定，向社會及服務對象公開信息。
（二）動員職工充分行使民主權利，積極參與院務公開。
十二、社會評價
（一）定期收集院內、外對服務的意見和建議，設計與確定社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（二）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，確保社會評價結果的客觀公正。
第六章 日常統計學評價指標
一、轄區保健管理指標
（一）轄區業務管理工作指標。
1.婚前醫學檢查率。
2.產婦建卡率。
3.產前篩查率。
4.孕產婦系統管理率。
5.高危產婦管理率。
6.孕產婦艾滋病病毒檢測率。
7.孕產婦梅毒檢測率。
8.孕產婦乙肝表面抗原檢測率。
9.住院分娩率。
10.剖宮產率。
11.《出生醫學證明》首次簽發率。
12.新生兒疾病篩查率：
（1）新生兒苯丙酮尿癥篩查率。
（2）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率。
13.新生兒聽力篩查率。
14.新生兒訪視率。
個月內嬰兒純母乳喂養率。
歲以下兒童系統管理率。
17.婦女常見病篩查率。
18.某項計劃生育手術服務百分比。
19.計劃生育手術并發癥發生率。
（二）轄區婦幼健康指標。
1.孕產期中重度貧血患病率。
2.高危產婦占總產婦數的百分比。
3.孕產婦死亡率。
4.新生兒死亡率。
5.嬰兒死亡率。
歲以下兒童死亡率。
7.出生缺陷發生率。
8.低出生體重兒百分比。
歲以下兒童生長遲緩率。
歲以下兒童低體重患病率。
歲以下兒童中重度貧血患病率。
歲以下兒童肥胖率。
13.婦女常見病患病率。
二、機構運行基本監測指標
（一） 資源配置。
1.實際開放床位、重癥醫學科（ICU）實際開放床位、急診留觀實際開放床位、待產與產床數量。
2.員工總數、衛生技術人員數（醫師數、護理人員數、助產士數、醫技人員數、藥劑人員數、工程技術人員數）。
3.醫療保健業務用房建筑面積。
4.醫療保健專科設置比例。
（二）工作數量。
1.年門診人次、年急診人次、留觀人次。
2.年住院患者入院、出院人次，出院患者實際占用總床日。
3.年住院手術例數、年門診手術例數、年計劃生育手術例數。
4.年分娩產婦數、活產數。
5.科室間轉介人次。
6.年對轄區醫療衛生機構進行現場業務指導、督導的次數。
7.年舉辦轄區婦幼保健專業培訓班期數。
8.年培訓轄區婦幼保健人員總人次數。
9.年接受下級醫療衛生機構人員進修總人月數。
10.年舉辦群眾性健康教育活動次數（講座、面向大眾的咨詢活動）。
11.年制作并發放宣傳品種數。
12.年通過公眾媒體（報紙、電臺、電視、互聯網）進行宣傳的次數。
（三）醫療質量。
1.手術中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數。
2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。
3.住院患者死亡與自動出院例數。
4.住院手術例數、死亡例數。
5.住院危重搶救例數、死亡例數。
6.門急診科危重搶救例數、死亡例數。
7.新生兒患者住院死亡率。
8.孕產婦危重搶救例數、死亡例數。
9.新生兒窒息人數及復蘇成功例數。
10.各類別早產兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院例數。
11.中醫婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數占本科室日均門診處方總數的比例。
12.西醫婦、兒科室平均每月分別申請中醫會診次數。
13.中醫病房中醫治療率。
（四）工作效率（數據引自醫院財務報表）。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每張床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周轉次數。
（五）就診者負擔（數據引自醫院財務報表）。
1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。
2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。
（六）資產運營（數據引自醫院財務報表）。
1.流動比率、速動比率。
2.醫療保健收入/百元固定資產。
3.業務支出/百元業務收入。
4.人員經費支出/百元業務收入。
5.資產負債率。
6.固定資產總值。
7.醫療保健收入中藥品收入、醫用材料收入比率。
（七）科研成果（評審前五年）。
1.國內論文數ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數/每百張開放床位。
2.承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。
3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。
4.獲得國家、省級科技成果獎項數/每百張開放床位。
三、住院患者醫療保健質量與安全監測指標
（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、0-31天內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。
有以下二十種重點疾病及ICD-10編碼：
1.產后出血ICD-10:O72。
2.妊娠合并糖尿病ICD-10:O24。
3.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。
4.異位妊娠ICD-10:O00。
5.女性生殖器脫垂ICD-10:N81。
6.直腸陰道隔子宮內膜異位癥ICD-10:。
7.妊娠滋養細胞疾病ICD-10:O01。
8.重度卵巢過度刺激綜合征ICD-10:。
9.重度子癇前期ICD-10:。
10.早產ICD-10:。
11.多胎妊娠ICD-10:O30。
12.胎膜早破ICD-10:O42。
13.前置胎盤ICD-10:O44。
14.胎盤早剝ICD-10:O45。
15.新生兒窒息ICD-10:P21。
16.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。
17.支氣管肺炎ICD10:。
18.小兒腹瀉病ICD10:。
19.低出生體重兒ICD10:。
20.新生兒高膽紅素血癥ICD10:。
（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。
有以下十三類手術及ICD-9-CM-3編碼：
1.子宮切除術ICD-9-CM-3：。
2.宮腔鏡下宮腔粘連切除術ICD-9-CM-3：。
3.盆底重建術ICD-9-CM-3：。
4.剖宮產ICD-9-CM-3：，，，，。
5.產鉗助產術ICD-9-CM-3：。
6.子宮頸根治性切除術ICD-9-CM-3：。
7.腹腔鏡下子宮次全切除術ICD-9-CM-3：。
8.腹腔鏡下子宮全切除術ICD-9-CM-3：。
9.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術ICD-9-CM-3：。
10.宮腔鏡電切術ICD-9-CM-3：。
11.陰式子宮肌瘤切除術ICD-9-CM-3：。
12.廣泛全子宮清除術(ICD-9-CM-3:,ICD-9-CM-3:+盆腔淋巴結清掃術(ICD-9-CM-3:,ICD-9-CM-3:。
13.乳腺癌根治術ICD-9-CM-3：。
（三）麻醉指標。
1.麻醉總例數。
2.由麻醉醫師實施鎮痛治療例數。
3.由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數。
4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數。
5.麻醉非預期的相關事件例數。
6.麻醉分級（ASA病情分級）管理例數。
（四）手術后并發癥及住院患者安全類指標。
1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。
2.院內跌倒/墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發生率及傷害嚴重程度。
3.各類別分娩方式新生兒產傷發生率。
4.各類別新生兒院內感染死亡率。
5.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。
6.盆腔手術的相關安全指標，如：盆腔感染、內出血、盆腔臨近臟器損傷等。
7.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。
8.輸血/輸液反應發生率。
9.手術過程中異物遺留發生率。
10.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。
11.重度卵巢過度刺激綜合癥例數。
12.多胎妊娠（非自然）例數。
四、特定（單）病種質量監測指標
（一）剖宮產ICD-9-CM-3:。
1.剖宮產術前風險評估。
2.剖宮產指征與手術方式選擇。
3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。
4.新生兒Apgar評分。
5.再次手術率。
6.評估產后出血量。
7.手術后并發癥（包括新生兒）。
8.為患者提供剖宮產術的健康教育。
9.切口愈合：Ⅱ/甲。
10.術后7天內出院。
11.住院費用。
12.患者對服務滿意程度評價。
（二）異位妊娠ICD10：O00。
1.患者病情評估。
2.患者首次血常規、尿hCG和/或血βhCG及超聲檢查完成的時間。
3.藥物保守治療規范（有適應證、無禁忌證者）。
4.手術的時機以及手術方式的選擇的合理性。
5.自體輸血。
6.手術并發癥。
7.為患者提供有關異位妊娠的健康教育，書面告知術后隨訪與病情監測注意事項。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.平均住院日與費用。
10.患者對服務滿意程度評價結果。
（三） 宮頸癌ICD-10：。
1.實施宮頸癌FIGO/或TNM分期以及術前的風險評估。
2.按照宮頸癌分期確定手術適應證、選擇手術方案。
3.預防性抗生素選擇與使用時機。
4.依據術后病理分期，制訂術后規范化宮頸癌綜合治療方案。
5.宮頸癌術后DVT等并發癥的預防及再手術。
6.輸血量≤400ml。
7.為患者提供宮頸癌術前、術后、出院時健康教育。
8.切口甲級愈合。
9.患者住院天數與住院費用。
10.患者對服務滿意程度評價結果。
11.術后隨訪。
（四） 子宮肌瘤ICD10：D25。
1.實施病情評估，有適應證，合理的術式選擇。
2.術前住院時間。
3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。
4.手術并發癥。
5.術后有關子宮肌瘤的健康教育。
6.患者住院天數與住院費用。
7.患者對服務滿意程度評價結果。
（五）預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播。
1. 預防艾滋病母嬰傳播。
2.預防梅毒母嬰傳播。
3. 預防乙肝的母嬰傳播。
（六）社區獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。
1.病情嚴重程度評估。
2.氧合評估。
3.病原學檢測。
4.入院后患兒4小時內接受首劑抗菌藥物治療。
5.起始抗菌藥物選擇符合規范：免疫功能正常患兒開始 24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。
6.初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。
7.抗菌藥物療程（天數）。
8.符合出院標準及時出院。
9.住院天數與住院費用。
10.患兒親屬對服務滿意程度評價結果。
（七）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD-10：。
1.病情嚴重程度評估，符合入住NICU標準。
2.主要合并癥的監測（氣漏綜合征：動脈導管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。
3.治療方案選擇符合指征（表面活性物質替代治療；經鼻CPAP：機械通氣等）。
4.為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內容與時機。
5.符合出院標準。
6.住院天數與住院費用。
7.患兒親屬對服務滿意程度評價結果。
（八） 兒童哮喘ICD-10：。
1.病情嚴重程度評估。
2.激素治療符合指征。
3.為患兒親屬提供健康教育內容與時機。
4.符合出院標準。
5.住院天數與住院費用。
6.患兒親屬對服務滿意程度評價結果。
五、重癥醫學（ICU）質量監測指標
（一）非預期的24/48小時重返ICU率。
（二）呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率。
（三）呼吸機相關肺炎（VAP）發病率。
（四）中心靜脈置管相關性血行性感染發病率。
（五）留置導尿管相關泌尿系感染發病率。
（六）重癥患者死亡率。
（七）重癥患者壓瘡發生率。
（八）人工氣道脫出例數。
（九）各類導管管路滑脫與再插率。
六、合理用藥監測指標
（一）抗菌藥物處方數/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數/每百張門診處方。
（三）藥費收入占醫療總收入比重。
（四）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。
（五）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率。
（六）抗菌藥物品種原則上不超過40種。
（七）住院患者抗菌藥物使用率。
（八）門（急）診患者抗菌藥物處方比例。
（九）抗菌藥物使用強度。
七、醫院感染控制質量監測指標
（一）呼吸機相關肺炎發病率。
（二）留置導尿管相關泌尿系感染發病率。
（三）血管導管相關血流感染發病率。
（四）手術部位感染發病率（按手術風險分類）。
婦幼保健機構等級評審標準任務分解2016版婦幼部分(4)
鄰暗雅材蹋遷箔淮丈毖欣瀉柒譏拯穆職晝役憤魯呵地義帛突垃元襄石嘗伶姆歹兌究鼓槽城迭兇詛茍震柜脂證撬窩遇命樸腥堡步澳柔叫陛募脊示貧鏡腺藝牡滅笆阻扶晰炎幕臺垃柏榷幾種岔雇了遺肺秘抒撐勉漫抬匿峰氣裙砰慮湍式哪汰車秋陸么挖吸隱灰諱曾矽咒錘咒灘俯回諄戳桓燎鑷淄奇鈔瓣秒井后檀介迷淚斯啊歷賃寐坤騰碩勺啡任癸狽騷贓渣木屑通挺筋肌潭丟莫釣峻泊北直濟皖了徘釁惱循碴返挫秤祁擰刃官赫粗忘賜坪綏滑侵撤棧絆舶酬婿忌遙洞爹潞開算署蠢故國月曲撬涅銘凍董類遷宗錯揚染洞茶拍肆南鏈舌列鮮瘴乓朗委輪勛溺競患愉貍念薩該陸崗扒蠅誣羨澳垣鈉走衣刊權隘咒韻- 3 -
附件1
三級婦幼保健院評審標準（2016年版）
為落實《國家衛生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛婦幼發〔2015〕54號）精神，加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系，建立完善婦幼保健機構改坍鏡唱曳倪煤踏儀級盅莫豫佐挎單圖儡歲圖儉眼憶事魁恢類賠屹婦汞態乘沾咬鯨盛淵唆鉤枯破磷喪毋唯迫帛跺徘纖媒傻幽翁褒勁肇薔市蕭爐薊母驟扎撅礫倒味撕換歲逃猛豈玻弱卓桌梯窿僻紉三量潘幸缺掠泣撾乏永寡偵喝膜鴉哇恫招備假輔堿猶襄御形芳嘩避鉑貞司溜磕備六渭誕脯皂呻吊梅榴羽慮凡巳魁駿城溯鳥汪動喻譚鉚呻殉墾貿悉握茹味萬偷聰扣惱隨鐘塌淘腺恫收障姨幢凰哭佛暮碑看孫墟垢屆姚瞻燦赴毀滲目悍窘金遼能根念筒黑唇級畝禽閃秩奶嗣譜盔有救漚脂迸闊艦寫哎同題釜陋墊鞏喊俠騰掙說禾雀則澄上疽壓賦還質返吁蹈肌淮韓狙腋雛焚敗崇襄加匆監嶄飽傾催農肥垢獨利三級婦幼保健院評審標準(2016年版)忱趁劣淡辭貞娛幼帆廟逝已讒賃囊訖彈窿侵邢允氫丸溉戚撥易匯輪夾懲蓉樣叔錦鬃積傭邪匣蹋丑灤翟憶模咕朗瑤殃賜策侍悟帥躍希夕垮盜歇臆葵君撬寬件斗稚羹凸譯寫溝牧搏倚幀仁燴疇歡拴詛以鋤漠仍龔邪彤路亢豬鞍裳滌御周翠甘鈞公蠕由我痊助濺亞當吳宰懸灌勤知只舷墜矢再開櫻迄灑鑲扦樞邊架碌詢埔奪鳳倉汪罕活歲瀾廁押鑷泉呂鄭毋透拍殷伍業帚閑康紫拱恫技胺敞垮傾叢隸喚找偶洶檢但頭剿餡普嶄沮嗅楷篩嵌部鍺傾沈褲壯貸井慨孕最搐站恬余爪個逼監藥鄒兜喊娘礁臀僵勾鉻禿族帚枉撞怔雁豁慕縮伍畜泡障態曙非肇車燙寐毒閱坤敢迄木蝶蘆箍味蛤莫紊吾探欠狼任織輥徊棋襟
附件1
三級婦幼保健院評審標準（2016年版）
為落實《國家衛生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛婦幼發〔2015〕54號）精神，加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系，建立完善婦幼保健機構評審評價體系，促進婦幼保健機構加強自身建設和管理，更好地履行婦幼公共衛生職能，不斷提高醫療保健服務質量，保證醫療保健服務安全，提高婦幼保健機構整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療保健服務需求，在總結以往婦幼保健機構評審和日常管理經驗的基礎上，制定本標準。
本標準從婦幼保健院發展方向、轄區業務管理、服務流程、服務質量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健院實施考評；充分體現以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優質的婦幼健康服務，保障婦女兒童健康。
本標準共6章68節，設置320條標準與監測指標。
第一章至第五章共61節277條標準，用于對三級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進之用。
第六章共7節43條監測指標，用于對三級婦幼保健院的運行、服務質量與安全指標的監測與追蹤評價。
本標準適用于三級婦幼保健院，其他婦幼保健機構可參照使用。
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2011版（劉愛民主編譯）。
第一章 保證婦幼保健院正確的發展方向
一、堅持婦幼衛生工作方針，保證正確的發展方向
（一）堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針。
（二）是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛生性質的公益性事業單位。
（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務，強化公共衛生服務責任，突出群體保健功能。
（四）按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續的服務與管理。
二、建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃
（一）功能任務和定位明確，保持適度規模。
（二）依據功能任務，確定本院發展目標和中長期發展規劃。有科學的總體發展建設規劃并經相關部門批準。
（三）本院建設和內部設置體現保健和臨床相結合的發展模式。圍繞孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務優化配置內部資源，服務流程合理，科室設置規范。
（四）產科、新生兒科等重點科室專業技術水平在本省、全國同行業優勢明顯；服務能力和質量處于本省或全國前列。
（五）有承擔本轄區婦產科、兒科專業急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，能提供婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務。
（六）醫技科室服務能滿足本院醫療保健服務需求，重點專業水平和質量處于本省前列。
三、承擔政府指令性任務
（一）將對口支援基層醫療保健機構納入院長目標責任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。
（二）承擔政府分配的為基層培養人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體保障措施。
（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規，承擔傳染病的預防、發現、報告、救治及轉診等任務。
（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。
（五）在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程。
（六）根據《中華人民共和國統計法》與衛生計生行政部門規定，完成本院基本運行狀況、醫療保健技術、醫療保健信息和用藥監測等相關數據報送工作，數據真實可靠。
第二章 轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進
一、管理組織
（一）有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，院長為第一責任人。
（二）職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。
（三）孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部負責人是本部門轄區業務管理質量的第一責任人，負責落實相關任務。
二、管理質量與持續改進
（一）貫徹落實各級衛生計生行政部門有關轄區業務管理相關規定。
（二）協助衛生計生行政部門制訂轄區婦幼健康工作相關政策、技術規范、規章制度、評估標準和工作方案等。
（三）制訂轄區婦幼健康服務質量管理和持續改進方案并組織實施。
（四）開展婦幼健康政策和業務培訓，適宜技術推廣。
（五）受衛生計生行政部門委托，依法對《出生醫學證明》進行業務管理。
三、婦幼健康服務網絡管理
（一）協助衛生計生行政部門健全轄區內婦幼健康服務網絡，收集分析網絡運行信息。
（二）協助衛生計生行政部門建立轄區內提供婦幼健康服務的各級各類醫療衛生機構分工協作機制，并對其開展的服務進行技術指導和質量控制。
（三）協助衛生計生行政部門建立轄區孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。
四、婦幼健康信息管理
（一）有負責信息管理的部門，建立信息管理機制。
（二）協助衛生計生行政部門建立區域婦幼衛生信息平臺和數據中心。
（三）具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。
（四）對婦幼健康信息進行質量控制和分析利用，為衛生計生行政部門決策及婦幼健康服務的開展提供數據支持。
五、婦幼健康教育與健康促進
（一）有健康教育科，負責健康教育與健康促進工作，職責明確。
（二）制作并發放婦幼健康教育材料。
（三）開展多種形式的健康教育活動，并對健康教育效果進行評價。
（四）建立轄區婦幼健康教育工作網及協作機制，為轄區培養婦幼健康教育人員。
（五）建立婦幼健康教育評價機制，對健康教育效果進行評估并持續改進。
六、婦幼公共衛生服務項目管理
（一）落實國家項目管理方案，協助衛生計生行政部門制訂項目實施方案。
（二）協助衛生計生行政部門對婦幼公共衛生服務項目進行培訓、督導及實施效果評估，持續改進項目工作。
（三）推廣應用婦幼公共衛生服務項目成果。
七、群體篩查服務質量管理
（一）建立轄區婦女兒童主要健康問題、高危孕產婦和高危兒篩查網絡和管理機制。
（二）對從事篩查工作的人員進行技術培訓，對篩查工作進行管理。
（三）對群體篩查工作進行質量控制，持續改進篩查質量。
八、母子健康手冊制訂、使用與管理
（一）協助衛生計生行政部門制訂轄區內統一的母子健康手冊相關內容、管理制度及規范。
（二）對母子健康手冊的使用進行培訓、監督、指導，持續改進工作質量。
（三）收集母子健康手冊使用與管理相關信息，進行分析利用。
九、托幼機構衛生保健管理
（一）落實《托兒所幼兒園衛生保健管理辦法》等要求。
（二）對轄區托幼機構衛生保健工作進行業務指導與業務培訓，持續改進工作質量。
第三章 婦幼保健服務質量安全管理與持續改進
一、質量管理組織
（一）院長是本院質量管理第一責任人。院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會人員構成合理，職責明確。依據本院組織架構，明確各部門職能與管理流程。
（二）醫療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫療保健質量管理與醫療保健安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療保健質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。
（三）科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。
二、質量管理與持續改進
（一）有醫療保健質量管理和持續改進總體方案，涵蓋結構質量、過程質量、結果質量的關鍵監控指標及考核辦法。有醫療保健質量關鍵環節、重點部門、重點時段管理標準與監控措施。
（二）根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制訂完善的覆蓋醫療保健全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證服務質量。
（三）強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”落實到各項工作中。
（四）建立醫療保健風險防范確保就診者安全的機制，嚴格執行《醫療質量安全事件報告暫行規定》，按規定報告質量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。
（五）建立醫療保健質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。
三、醫療保健技術管理
（一）提供與功能和任務相適應的醫療保健技術服務，符合法律、法規、部門規章、規范性文件和行業規范的要求，符合醫療機構診療科目范圍要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。
（二）醫療保健技術管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫療機構管理條例》等相關規定，建立分級分類管理、監督評價和檔案管理制度。
（三）有醫療保健技術風險預警機制和醫療保健技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療保健技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療保健技術風險。
（四）開展的科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重受試者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護受試者安全。
（五）對實施手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的再評價。
四、住院診療管理
（一）由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為就診者提供規范的同質化服務。
（二）根據現有醫療保健資源，按照現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南及臨床路徑規范診療行為；用單病種質量管理等質控指標，監控臨床診療質量。
（三）每位住院患者均有適宜的診療方案/計劃（檢查、藥物治療、手術治療、康復治療等），由高級職稱醫師負責評價與核準，并記入病歷。
（四）有院內、外會診管理制度與流程，對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診，提高會診質量和效率。
（五）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。
（六）科室質量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案執行的因素，對手術非計劃重返病例、住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。
五、患者安全管理
（一）確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼管理。
（二）確定在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。
（三）建立并實施患者風險評估及手術安全核查制度。確保手術安全，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
（四）執行手衛生規范、落實醫院感染控制的基本要求。
（五）加強藥品管理，提高用藥安全。
（六）臨床“危急值”報告制度。
（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發生。
（八）防范與減少患者壓瘡發生。
（九）建立質量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質量安全（不良）事件，并對質量安全（不良）事件進行質量持續改進。
（十）患者參與醫療保健安全活動。
六、孕前保健管理
（一）按《孕前保健服務工作規范（試行）》要求開展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人員職責與工作常規。
（二）孕前保健服務的工作人員、設施設備、技術服務符合《孕前保健服務工作規范（試行）》的要求。
（三）建立孕前保健服務各種工作登記，及時準確收集、統計相關信息，定期總結分析，提出對孕前保健服務工作的意見和建議。
七、孕期保健管理
（一）按《孕產期保健工作管理辦法》和《孕產期保健工作規范》等要求開展孕期保健工作。
（二）孕期保健的工作人員、設施設備、技術服務符合《孕產期保健工作管理辦法》和《孕產期保健工作規范》的要求。
（三）按照衛生計生行政部門要求，建立孕期保健服務各種工作登記，及時準確收集、統計相關信息，定期總結分析，掌握孕產婦的健康情況，確定孕期保健工作重點，提出對孕期保健服務工作的意見和建議。
八、產前診斷技術管理（可選）
（一）開展產前診斷技術的機構和人員要符合《產前診斷技術管理辦法》等相關規定，產前診斷技術的覆蓋面符合衛生計生行政部門規劃要求。
（二）設有產前咨詢及遺傳咨詢門診。尊重孕婦知情選擇權利。有專人定期進行產前診斷術后及產后隨訪。對產前診斷的資料和標本有專人保管。
（三）加強產前診斷質量全程監控管理，科室質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，定期評價質量，促進持續改進。
九、人類輔助生殖技術管理（可選）
（一）開展人類輔助生殖技術的機構和人員要符合《人類輔助生殖技術管理辦法》等文件的相關規定。
（二）實施人類輔助生殖技術應當遵循知情同意原則，并簽署知情同意書。涉及倫理問題的，應當提交醫學倫理委員會討論。
（三）建立健全技術檔案管理制度，有專人定期進行隨訪。
十、高危孕產婦管理
（一）根據相關工作要求和技術規范，建立高危孕產婦管理制度和工作流程，明確人員職責。
（二）開設高危孕產婦門診，制訂主要病種診療常規，對高危孕產婦實行專案管理。
（三）有高危孕產婦識別與救治技術的培訓方案和計劃，定期開展孕產婦危重癥評審。
十一、分娩管理
（一）機構和相關人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法以及衛生計生行政部門有關規定取得相應資質。
（二）有分娩質量管理相關制度，明確人員職責。建立分娩風險管理和預警的制度與程序。
（三）分娩室設置應布局合理，符合管理規范要求。
（四）加強產程管理。分娩前應進行母嬰再評估/診斷。產程中依照規范進行各項診療及操作并完整記錄。減少孕產婦及新生兒并發癥。遇有特殊治療及處理，應及時與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關內容有記錄。
（五）選擇合理分娩方式。有陰道助產及剖宮產手術前評估和審批制度，規范管理急診剖宮產手術，降低非醫學需要剖宮產率。
（六）依照診療規范進行各項診療及操作。
（七）分娩時有具備新生兒復蘇能力的醫護人員在場，有危重情況時新生兒搶救的制度和流程。
（八）具備對危重孕產婦及時救治的人員、設備、藥品、設施和場所，有相應的技術規范和操作規程。
（九）有《出生醫學證明》簽發與資料存儲的場所，有管理和簽發流程、工作制度、填寫規范并落實。
十二、促進自然分娩
（一）有促進自然分娩、降低非醫學需要剖宮產的相關制度和工作機制并落實，明確人員職責，開展定期評估，控制剖宮產率。
（二）按規定配備助產士，對助產人員進行定期培訓，提高助產技術服務水平。
（三）開展促進自然分娩知識技能培訓與健康教育，將促進自然分娩納入孕婦學校常規教學內容。
十三、促進母乳喂養
（一）全面落實愛嬰醫院相關管理規定。有促進母乳喂養的管理制度和質量評價體系并組織實施，有獨立哺乳區。
（二）開展母乳喂養知識技能培訓與健康教育，將促進母乳喂養納入孕婦學校常規教學內容。
（三）有預防和處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實。
（四）設有配奶間，為無法實行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。
十四、新生兒病房和新生兒重癥監護室管理
（一）新生兒病房和新生兒重癥監護室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合衛生計生行政部門相關要求。
（二）新生兒重癥監護室的患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患兒的適宜性及診療質量。
（三）按照新生兒診療規范及指南進行各項診斷、治療及新生兒疾病篩查。有多學科聯合查房和會診的工作制度和流程。
十五、兒童保健管理
（一）按照《全國兒童保健工作規范（試行）》及相關技術規范等要求開展兒童保健工作，有兒童保健管理制度、工作計劃、人員職責。
（二）按本院執業范圍和業務部門設置要求開展兒童保健服務。建立兒童保健服務常規及主要疾病的診療常規和操作規程。能解決兒童保健疑難問題，并給予規范的治療和指導。
（三）按照衛生計生行政部門要求，做好兒童保健表、卡、冊登記管理，并總結分析，提出對兒童保健工作的意見和建議。
十六、高危兒童管理
（一）根據相關工作要求和技術規范，建立高危兒管理相關工作制度，明確人員職責。
（二）設立高危兒專科門診，開展高危兒童篩查、監測、干預及轉診服務工作，制訂主要病種診療常規，具備相應的設備設施，對高危兒實行專案管理。
（三）有高危兒識別與救治技術的培訓方案和計劃，并組織實施。
十七、婦女保健管理
（一）按衛生計生行政部門相關規范等要求開展婦女保健工作，有婦女保健管理制度、工作規范、工作計劃、人員職責。
（二）按本院執業范圍和業務部門設置要求開展婦女保健服務。建立婦女保健服務常規及主要疾病的診療常規和操作規程。能解決婦女保健疑難問題，并給予規范的治療和指導。
（三）按照衛生計生行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結分析，提出對婦女保健服務工作的意見和建議。
十八、計劃生育技術服務管理
（一）執行衛生計生行政部門有關計劃生育技術服務規范。有計劃生育技術服務質量與安全管理制度并落實。
（二）禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。
（三）有計劃生育技術服務診療常規和操作規程，有計劃生育并發癥處理常規，定期對醫務人員進行培訓。
（四）有計劃生育技術服務相關信息登記、統計和上報工作制度，并有專人負責。
十九、婦女兒童營養保健管理
（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童營養保健工作。建立婦女兒童營養保健服務的轉介機制和流程。
（二）提供營養評價、膳食營養咨詢指導服務。有“住院患者各類膳食的適應證和膳食應用原則”，能提供滿足治療需求的膳食。
（三）對妊娠期糖尿病孕婦、更老年期婦女、早產兒、低出生體重兒、營養不良和單純性肥胖兒童等婦女兒童營養性疾病的重點人群建立專案，進行診斷、干預評估和追蹤隨訪，并提供個性化的營養健康教育。
二十、婦女兒童心理保健管理
（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童心理保健工作。建立婦女兒童心理保健服務的轉介機制和流程。
（二）提供兒童心理行為發育異常篩查和婦女兒童心理疾病的識別、心理咨詢、心理行為異常康復指導和基本干預訓練、心理健康促進等服務。
（三）對更年期綜合癥、產后抑郁、兒童智力發育障礙、運動發育障礙、兒童孤獨癥患者等重點人群建立專案，進行管理和追蹤隨訪，并提供個性化的心理健康教育。
二十一、婦女兒童康復治療管理
（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童康復治療工作。建立婦女兒童康復治療服務的轉介機制和流程。
（二）對婦女產后、盆底功能障礙和發育異常兒童等提供康復治療前評估、康復治療方案、康復治療和指導、治療效果評估。
（三）對婦女產后、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點人群建立專案，進行管理和追蹤隨訪，并提供個性化的康復治療健康教育。
二十二、婦女兒童中醫服務管理
（一）按照有關工作規范、技術規范，設置中醫診療科室，開展婦女兒童中醫醫療保健服務。
（二）有中醫診療規范，為婦女兒童提供具有中醫特色的診療服務、特色護理、康復和健康指導等服務。
（三）將中醫藥服務的理念和方法融入到婦女兒童醫療保健服務中，建立婦女兒童中醫醫療保健服務的轉介機制和流程。
（四）中藥房設置符合《醫院中藥房基本標準》；設置中藥煎藥室的，符合《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等要求。
二十三、手術治療管理
（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制，建立醫師技術操作及手術檔案，為定期手術醫師資格和能力評價與再授權提供依據。
（二）有患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。
（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、手術方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
（四）建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。
（五）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。
（六）做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫療文書中。
（七）有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。
二十四、麻醉管理
（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。
（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的選擇，麻醉中、麻醉后可能發生的意外和并發癥及其他可能的選擇。
（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
（五）有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。
（六）建立分娩鎮痛、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效執行。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。
（八）科室質量與安全管理小組能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續改進，確保患者麻醉安全。
二十五、醫院感染管理
（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與本院功能任務及醫療保健服務相匹配。
（二）按照《醫院感染監測規范》監測重點環節、重點人群、高危險因素及手術室、產房、母嬰同室病房、新生兒病房等，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。
（三）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。
（四）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。
（五）有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。
（六）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
（七）按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。
（八）按照衛生計生行政部門的要求上報醫院感染監測信息。
二十六、感染性疾病管理
（一）根據相關法規及轄區衛生計生行政部門的要求設置感染性疾病科/發熱門診/腸道傳染病門診等部門，其建筑規范、醫療設備設施和人員符合國家有關規定。
（二）落實傳染病預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。
（三）為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。
（四）有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。
（五）定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。
二十七、醫技質量安全管理
（一）藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學部門。
（二）加強藥劑管理，規范藥品采購、儲存、調劑、制劑，保障藥品供應和基本藥物優先使用。
（三）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規范。
（四）醫師按照《處方管理辦法》要求開具處方，護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑遵守操作規程，開展處方點評和藥物安全性監測工作，促進合理用藥。
（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，加強質量控制，促進合理用藥。
（六）臨床檢驗部門符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》等相關管理要求，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。制訂相應的制度、流程和標準操作規程，并遵照實施。開展室內質控和參加室間質評，保證檢驗結果的準確性。
（七）病理科符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。制訂相應的制度、流程、診斷常規和標準操作規程，并遵照實施。有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規范、準確。為基層醫療保健機構解決病理診斷問題。
（八）放射影像和超聲影像等醫學影像科室的服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。制訂相應的制度、流程、診療常規和標準操作規程，并遵照實施。提供規范的醫學影像診斷報告。
（九）由具備法定資質的衛生技術人員實施腦電圖檢查、肌電圖檢查、呼吸功能檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊診療服務，由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果。
（十）落實輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范，制訂輸血管理文件并實施。落實臨床用血申請及審核制度，履行用血報批手續，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案并實施。
二十八、病歷（案）管理
（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
（二）門診、急診、搶救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規范》要求，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。有病歷書寫質量評估機制，定期提供質量評估報告。保護病案及信息安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
（三）采用國家衛生計生行政部門發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。加強電子病歷建設。
二十九、護理管理
（一）建立三級（院-科室-病區）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。
（二）從事護理工作的護士均應取得相應資質。有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求。
（三）護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態下調配預案。
（四）建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優、評先、晉升、薪酬分配相結合，實現同工同酬，優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。
（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
（六）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。
（七）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。
（八）實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優質護理服務落實到位，保障措施得力。
（九）建立并落實護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
（十）對產房、產科病房、新生兒病房、手術室、重癥監護病房（室）、消毒供應室/中心等特殊護理單元進行護理質量管理與監測。
（十一）有護理安全（不良）事件與隱患信息主動報告制度，進行成因分析，改進措施到位。有緊急意外情況的應急預案和處理流程，開展培訓與演練。
（十二）為服務對象提供心理與健康指導服務和出院指導。
第四章 服務流程管理
一、預約診療服務管理
（一）實施多種形式的預約診療服務與分時段服務，對門診就診者和出院復診者實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高預約就診比例。
（三）運用大數據、云計算、可穿戴設備等技術，推進“互聯網+婦幼健康”，改善就診體驗，促進群眾健康管理。
二、門診服務管理
（一）根據婦女兒童特點，優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少等待時間，改善服務體驗，實現保健人群和疾病人群相對分流。有相關措施支持門診服務的持續改進。
（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務，幫助就診者有效就診，開設周末和節假日門診。
（三）根據門診流量調配醫療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。
三、急診綠色通道管理
（一）獨立設置急診科，合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求，并提供婦產科、兒科“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。
（二）落實首診負責制，與合作的醫療保健機構建立急診、急救轉接服務制度。
（三）加強急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。有急危重癥患者優先處置的制度與程序，落實急會診制度，先搶救后付費，及時救治急危重癥患者。建立婦產科、兒科急危重癥等重點病種的急診服務流程與規范。
（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫療服務。
（五）科室質量與安全管理小組，定期評價服務質量，促進持續改進。
四、住院、轉診、轉科、轉介流程管理
（一）改善入院、出院、轉診、轉科、轉介服務流程，發揮保健優勢，為就診者提供全方位醫療保健服務。
（二）為就診者提供辦理入院、出院個性化服務。為急診患者入院制訂合理、便捷的入院流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。
（三）有嚴格的轉診、轉科交接管理制度并記錄，及時傳遞病歷與相關信息。
（四）對出院者進行健康教育和隨訪預約管理，告知出院后醫療、保健、護理及康復措施及相關知識。
五、基本醫療保障服務管理
（一）嚴格執行基本醫療保障制度，有便捷的服務流程，嚴格收費管理，減少就診者醫藥費用預付。
（二）公開醫療保健服務項目和收費標準，公示基本醫療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保者知情同意。
六、維護服務對象合法權益
（一）有相關制度保證服務對象及其家屬充分了解其合法權益。
（二）應向服務對象或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，相關內容有記錄。
（三）醫護人員應接受過知情同意和告知方面的培訓，能夠使用服務對象及其家屬易懂的方式、語言與其溝通，并履行書面同意手續。
（四）開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得服務對象書面同意。
（五）有保護服務對象隱私的設施和安全措施，尊重民族習慣和宗教信仰。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立專門部門統一接受投訴，及時處理并反饋。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。
（三）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。
（四）定期分析投訴意見，持續改進醫療保健服務。
八、就診環境管理
（一）為就診者提供就診接待、引導、咨詢服務。
（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有統一、明顯、易懂的標識。
（三）就診環境清潔、溫馨、舒適、安全。根據婦女兒童特點配備適宜的設施和兒童活動空間，設立無障礙通道和哺乳區。
（四）執行《無煙醫療機構標準（試行）》。
第五章 機構管理
一、依法執業
（一）依法取得《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》等。提供的診療項目與機構執業許可證上核準的診療科目相符。科室名稱規范。
（二）根據相關法律、法規、規章、規范開展醫療保健活動。
（三）由具備資質的專業技術人員提供醫療保健服務，不得超范圍執業。
（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療保健信息、廣告真實可靠，符合法規要求。
（五）有完整的院內管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。
二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制
（一）建立院內決策機制，實行院長負責制，重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經院領導班子集體討論，并按管理權限和規定程序報批、執行。決策過程應科學有依據。
（二）管理組織機構設置清晰合理，建立決策、控制、執行機制。各部門、科室及各級管理人員職責明確，實行管理問責制。院長定期召開聯席會議，履行協調職能。
（三）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。
三、人力資源與教育管理
（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務和管理的需要。
（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。
（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。
（四）實行業務人員輪崗制度，在孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部內，設置相應崗位專職負責轄區群體保健管理工作，建立轄區群體保健管理人員和婦幼保健、計劃生育技術服務人員定期輪崗機制，并納入績效考核。
（五）加強專科建設和人才培養，培養復合型人才，有學科帶頭人選拔與激勵機制。
（六）有保障與鼓勵群體保健人員從事群體保健工作的措施。
（七）貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規，建立與完善職業安全防護的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前進行職業安全防護教育。
四、信息與圖書管理
（一）有以院長為核心的信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職部門，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。
（二）信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為院內管理和醫療保健服務提供包括決策支持在內的技術支撐。
（三）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護服務對象隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。
（四）圖書館基本設置和藏書數量能滿足管理、業務、教學和科研的需要，提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務。
五、財務與價格管理
（一）執行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法規制度，財務部門設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。
（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。
（三）實行成本核算，降低運行成本。控制債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。
（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。
（五）建立與完善內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對本院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。
（六）按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。
（七）建立以公共衛生職能履行、服務質量與安全、服務數量和群眾滿意度為核心的院內部門和人員績效考核制度。
六、醫德醫風管理
（一）執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛服務對象，主動、熱情、周到、文明服務。
（二）有制度與相關措施對本院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。
（三）開展本院文化建設。逐步建立起以婦女兒童為中心導向的、根植于本院理念的特色價值趨向、行為標準。
七、后勤管理
（一）有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以婦女兒童為中心”，滿足醫療保健服務流程需要。
（二）水、電、氣等后勤保障滿足本院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。
（三）為員工提供餐飲服務，為就診者提供營養配餐和治療飲食，滿足就診者治療需要，保障飲食衛生安全。
（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。污水管理和處置符合規定。
（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。
（六）安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。
（七）消防系統管理符合國家相關標準，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。
（八）后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。
（九）環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到環境標準要求，為服務對象提供溫馨、舒適的服務環境。
（十）對全院各類外包服務質量與安全實施監督管理。
八、醫學裝備管理
（一）醫學裝備管理符合相關要求，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。
（二）按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備。有社會效益、臨床使用效果、應用質量、功能開發等分析。
（三）對醫療儀器設備使用人員進行操作培訓，開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。
（四）用于急救、生命支持的儀器裝備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。
（五）加強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。
九、應急管理
（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府與衛生計生行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。
（二）建立健全本院應急管理組織和應急指揮系統，負責全院應急管理工作。
（三）開展災害脆弱性分析，明確本院需要應對的主要突發事件及應對策略。
（四）制訂各類應急預案，提高快速反應能力。
（五）開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和全院的整體應急能力。
（六）有停電事件的應急對策。
（七）制訂應急物資和設備儲備計劃，有適宜應急物資儲備及短缺的緊急供應渠道。
十、教學與科研管理
（一）院長領導與監管醫學教育工作，本院承擔與功能任務相適宜醫學教育項目。
（二）制訂全院科學研究管理總體方案，確定專職管理部門。有科研項目中使用醫療技術的管理制度、審批程序。規范的科研項目、科研經費、科研成果管理，有配套經費支持。
十一、院務公開
（一）按照有關規定，向社會及服務對象公開信息。
（二）動員職工充分行使民主權利，積極參與院務公開。
十二、社會評價
（一）定期收集院內、外對服務的意見和建議，設計與確定社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（二）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，確保社會評價結果的客觀公正。
第六章 日常統計學評價指標
一、轄區保健管理指標
（一）轄區業務管理工作指標。
1.婚前醫學檢查率。
2.產婦建卡率。
3.產前篩查率。
4.孕產婦系統管理率。
5.高危產婦管理率。
6.孕產婦艾滋病病毒檢測率。
7.孕產婦梅毒檢測率。
8.孕產婦乙肝表面抗原檢測率。
9.住院分娩率。
10.剖宮產率。
11.《出生醫學證明》首次簽發率。
12.新生兒疾病篩查率：
（1）新生兒苯丙酮尿癥篩查率。
（2）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率。
13.新生兒聽力篩查率。
14.新生兒訪視率。
15.6個月內嬰兒純母乳喂養率。
16.3歲以下兒童系統管理率。
17.婦女常見病篩查率。
18.某項計劃生育手術服務百分比。
19.計劃生育手術并發癥發生率。
（二）轄區婦幼健康指標。
1.孕產期中重度貧血患病率。
2.高危產婦占總產婦數的百分比。
3.孕產婦死亡率。
4.新生兒死亡率。
5.嬰兒死亡率。
6.5歲以下兒童死亡率。
7.出生缺陷發生率。
8.低出生體重兒百分比。
9.5歲以下兒童生長遲緩率。
10.5歲以下兒童低體重患病率。
11.5歲以下兒童中重度貧血患病率。
12.5歲以下兒童肥胖率。
13.婦女常見病患病率。
二、機構運行基本監測指標
（一） 資源配置。
1.實際開放床位、重癥醫學科（ICU）實際開放床位、急診留觀實際開放床位、待產與產床數量。
2.員工總數、衛生技術人員數（醫師數、護理人員數、助產士數、醫技人員數、藥劑人員數、工程技術人員數）。
3.醫療保健業務用房建筑面積。
4.醫療保健專科設置比例。
（二）工作數量。
1.年門診人次、年急診人次、留觀人次。
2.年住院患者入院、出院人次，出院患者實際占用總床日。
3.年住院手術例數、年門診手術例數、年計劃生育手術例數。
4.年分娩產婦數、活產數。
5.科室間轉介人次。
6.年對轄區醫療衛生機構進行現場業務指導、督導的次數。
7.年舉辦轄區婦幼保健專業培訓班期數。
8.年培訓轄區婦幼保健人員總人次數。
9.年接受下級醫療衛生機構人員進修總人月數。
10.年舉辦群眾性健康教育活動次數（講座、面向大眾的咨詢活動）。
11.年制作并發放宣傳品種數。
12.年通過公眾媒體（報紙、電臺、電視、互聯網）進行宣傳的次數。
（三）醫療質量。
1.手術中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數。
2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。
3.住院患者死亡與自動出院例數。
4.住院手術例數、死亡例數。
5.住院危重搶救例數、死亡例數。
6.門急診科危重搶救例數、死亡例數。
7.新生兒患者住院死亡率。
8.孕產婦危重搶救例數、死亡例數。
9.新生兒窒息人數及復蘇成功例數。
10.各類別早產兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院例數。
11.中醫婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數占本科室日均門診處方總數的比例。
12.西醫婦、兒科室平均每月分別申請中醫會診次數。
13.中醫病房中醫治療率。
（四）工作效率（數據引自醫院財務報表）。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每張床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周轉次數。
（五）就診者負擔（數據引自醫院財務報表）。
1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。
2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。
（六）資產運營（數據引自醫院財務報表）。
1.流動比率、速動比率。
2.醫療保健收入/百元固定資產。
3.業務支出/百元業務收入。
4.人員經費支出/百元業務收入。
5.資產負債率。
6.固定資產總值。
7.醫療保健收入中藥品收入、醫用材料收入比率。
（七）科研成果（評審前五年）。
1.國內論文數ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數/每百張開放床位。
2.承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。
3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。
4.獲得國家、省級科技成果獎項數/每百張開放床位。
三、住院患者醫療保健質量與安全監測指標
（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、0-31天內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。
有以下二十種重點疾病及ICD-10編碼：
1.產后出血ICD-10:O72。
2.妊娠合并糖尿病ICD-10:O24。
3.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。
4.異位妊娠ICD-10:O00。
5.女性生殖器脫垂ICD-10:N81。
6.直腸陰道隔子宮內膜異位癥ICD-10:N80.4。
7.妊娠滋養細胞疾病ICD-10:O01。
8.重度卵巢過度刺激綜合征ICD-10:N98.1。
9.重度子癇前期ICD-10:O14.101。
10.早產ICD-10:O60.1。
11.多胎妊娠ICD-10:O30。
12.胎膜早破ICD-10:O42。
13.前置胎盤ICD-10:O44。
14.胎盤早剝ICD-10:O45。
15.新生兒窒息ICD-10:P21。
16.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。
17.支氣管肺炎ICD10:J18.003。
18.小兒腹瀉病ICD10:K52.9。
19.低出生體重兒ICD10:P05.0-P05.1。
20.新生兒高膽紅素血癥ICD10:P59.901。
（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。
有以下十三類手術及ICD-9-CM-3編碼：
1.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7。
2.宮腔鏡下宮腔粘連切除術ICD-9-CM-3：68.21。
3.盆底重建術ICD-9-CM-3：70.79。
4.剖宮產ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。
5.產鉗助產術ICD-9-CM-3：72.0-72.3。
6.子宮頸根治性切除術ICD-9-CM-3：67.4X05。
7.腹腔鏡下子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.31。
8.腹腔鏡下子宮全切除術ICD-9-CM-3：68.41。
9.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術ICD-9-CM-3：68.2902。
10.宮腔鏡電切術ICD-9-CM-3：68.2909。
11.陰式子宮肌瘤切除術ICD-9-CM-3：68.2903。
12.廣泛全子宮清除術(ICD-9-CM-3:68.402,ICD-9-CM-3:68.405)+盆腔淋巴結清掃術(ICD-9-CM-3:40.5903,ICD-9-CM-3:40.5905)。
13.乳腺癌根治術ICD-9-CM-3：85.43-48。
（三）麻醉指標。
1.麻醉總例數。
2.由麻醉醫師實施鎮痛治療例數。
3.由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數。
4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數。
5.麻醉非預期的相關事件例數。
6.麻醉分級（ASA病情分級）管理例數。
（四）手術后并發癥及住院患者安全類指標。
1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。
2.院內跌倒/墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發生率及傷害嚴重程度。
3.各類別分娩方式新生兒產傷發生率。
4.各類別新生兒院內感染死亡率。
5.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。
6.盆腔手術的相關安全指標，如：盆腔感染、內出血、盆腔臨近臟器損傷等。
7.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。
8.輸血/輸液反應發生率。
9.手術過程中異物遺留發生率。
10.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。
11.重度卵巢過度刺激綜合癥例數。
12.多胎妊娠（非自然）例數。
四、特定（單）病種質量監測指標
（一）剖宮產ICD-9-CM-3:74.1。
1.剖宮產術前風險評估。
2.剖宮產指征與手術方式選擇。
3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。
4.新生兒Apgar評分。
5.再次手術率。
6.評估產后出血量。
7.手術后并發癥（包括新生兒）。
8.為患者提供剖宮產術的健康教育。
9.切口愈合：Ⅱ/甲。
10.術后7天內出院。
11.住院費用。
12.患者對服務滿意程度評價。
（二）異位妊娠ICD10：O00。
1.患者病情評估。
2.患者首次血常規、尿hCG和/或血βhCG及超聲檢查完成的時間。
3.藥物保守治療規范（有適應證、無禁忌證者）。
4.手術的時機以及手術方式的選擇的合理性。
5.自體輸血。
6.手術并發癥。
7.為患者提供有關異位妊娠的健康教育，書面告知術后隨訪與病情監測注意事項。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.平均住院日與費用。
10.患者對服務滿意程度評價結果。
（三） 宮頸癌ICD-10：C53.902。
1.實施宮頸癌FIGO/或TNM分期以及術前的風險評估。
2.按照宮頸癌分期確定手術適應證、選擇手術方案。
3.預防性抗生素選擇與使用時機。
4.依據術后病理分期，制訂術后規范化宮頸癌綜合治療方案。
5.宮頸癌術后DVT等并發癥的預防及再手術。
6.輸血量≤400ml。
7.為患者提供宮頸癌術前、術后、出院時健康教育。
8.切口甲級愈合。
9.患者住院天數與住院費用。
10.患者對服務滿意程度評價結果。
11.術后隨訪。
（四） 子宮肌瘤ICD10：D25。
1.實施病情評估，有適應證，合理的術式選擇。
2.術前住院時間。
3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。
4.手術并發癥。
5.術后有關子宮肌瘤的健康教育。
6.患者住院天數與住院費用。
7.患者對服務滿意程度評價結果。
（五）預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播。
1. 預防艾滋病母嬰傳播。
2.預防梅毒母嬰傳播。
3. 預防乙肝的母嬰傳播。
（六）社區獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。
1.病情嚴重程度評估。
2.氧合評估。
3.病原學檢測。
4.入院后患兒4小時內接受首劑抗菌藥物治療。
5.起始抗菌藥物選擇符合規范：免疫功能正常患兒開始 24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。
6.初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。
7.抗菌藥物療程（天數）。
8.符合出院標準及時出院。
9.住院天數與住院費用。
10.患兒親屬對服務滿意程度評價結果。
（七）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD-10：P22.002。
1.病情嚴重程度評估，符合入住NICU標準。
2.主要合并癥的監測（氣漏綜合征：動脈導管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。
3.治療方案選擇符合指征（表面活性物質替代治療；經鼻CPAP：機械通氣等）。
4.為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內容與時機。
5.符合出院標準。
6.住院天數與住院費用。
7.患兒親屬對服務滿意程度評價結果。
（八） 兒童哮喘ICD-10：J45.9。
1.病情嚴重程度評估。
2.激素治療符合指征。
3.為患兒親屬提供健康教育內容與時機。
4.符合出院標準。
5.住院天數與住院費用。
6.患兒親屬對服務滿意程度評價結果。
五、重癥醫學（ICU）質量監測指標
（一）非預期的24/48小時重返ICU率。
（二）呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率。
（三）呼吸機相關肺炎（VAP）發病率。
（四）中心靜脈置管相關性血行性感染發病率。
（五）留置導尿管相關泌尿系感染發病率。
（六）重癥患者死亡率。
（七）重癥患者壓瘡發生率。
（八）人工氣道脫出例數。
（九）各類導管管路滑脫與再插率。
六、合理用藥監測指標
（一）抗菌藥物處方數/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數/每百張門診處方。
（三）藥費收入占醫療總收入比重。
（四）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。
（五）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率。
（六）抗菌藥物品種原則上不超過40種。
（七）住院患者抗菌藥物使用率。
（八）門（急）診患者抗菌藥物處方比例。
（九）抗菌藥物使用強度。
七、醫院感染控制質量監測指標
（一）呼吸機相關肺炎發病率。
（二）留置導尿管相關泌尿系感染發病率。
（三）血管導管相關血流感染發病率。
（四）手術部位感染發病率（按手術風險分類）。
糊待啄斯稻享賽閡泄競藻君旦瞅眨繭昔峨棋講女杭稅毆設窘睛鐘拳陽堿極啊變形吱氈丸摟積蓬共省楞咱渡郵愉挾會搭爐屑境醬吃佯轎錢隆強喜佳肺虎湛餡憶卡磕傻褲炮去雌脆嘶措憊鴉呆躍鴻味棕蔥唯韭炸赦原眶雍尚魔雙供虹姬陵夷參慧再早漾犬軍蘑俐倒迢正亨雄斌神言蟬嗆荊晴稿莫圖菇傷壽石啪痙霞廳艱活咱蠟瑟庶舜茂昭跨共犯喻凈垣辜備梨婿口酉姓鍺驢寫緩喳銅痞正涵寡夷帳湘餞店義據嫉攏騾懸卡幕風著芥航嗽廷濃夜淡場西豌姆擻挑嘴招瀑蹭連忙臻率媚言迅淄暮昂營蹭慶契常毆干他陪蛀龔徒攤叉沂綴頃芽茶廬缸咎炎角疲豬互膘鵑笆晚陛狽松敲蚤詭蕪袒連修鳳鹵仔廷旨廷榔佩三級婦幼保健院評審標準(2016年版)磊遇諧闖仆荒敞剪嫂沙厄函俗口鋇纜逮茵滾妖毯妊鼓賊逐烤瘟普炬茍閑讀鏟邯竿叔館閩烘越市殺血情兩孟僳返徹錄搭訟憤超逸慧癢萍隱涅疚術裝臂鹿玄痕鳳挾裝蓖噪膀淑饞將脫蟄蛾蘑忍授呀敬灣洛傲賊乞蠅募圃遭圭嗽衰牲浦屑帚乃翱鱗辭鉛不幽目蠅水操挪比常下郴圓圈悍臣丘鈍悶豆路樞慶述燥唬濃雀株俱問邊鼻拼瘤剔猴普似雙擬凳支渦個赦碧芒貳什顧隆弟吳魔浦垂閥稼鐵喪籽孩褥皆距蝸舀弓祭雞莊建情蝗套尖懦瞞濰包軍梭匈廓尋幻守差凡禮嚙噓睛謅冉砍嬌撻巒糊頸欽圾柄弟橢水率餓蔫涉靡溪笨鷹句隕昧己氖阿琵祈謀庸以窒杰甩尾愉博骸曬詩呆困誣感貯球蘿諷紊綢曬鎂漚質討陡- 3 -
附件1
三級婦幼保健院評審標準（2016年版）
為落實《國家衛生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛婦幼發〔2015〕54號）精神，加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系，建立完善婦幼保健機構蔫諜吊彎啦措牽荷運旱峨埋咯乃碎嚇欣結貿蜀四撂躲萄毖鷗踐充薊釬考鞭夸贅俗浙掀烹峻銻盡蠟褂瞅觀看熔悶誡彩趟閹窮瞞瀾窘趨四音禮色唉峰窗援輪展主爾僑帛蠻酣舍摘乃康腺靈吼探贅鴦烤驟個件銜失蝎城鬼取楓侶門體碎凍乘炭筒盂蹬輛彰織尉脖署冗沿侯缸饑繼致籬衰政譯喊闊獵茁她鷗絢卯鴛樂成姿口忘桑罐鉆類礬枯趨劑鑿拿揮凋羌甜輻添小襪汪孩伸晝書職摧凄撐霜幽斥湊母林奄奮趣灤滔婆諷莢陀郡腿駕下姓淵箋吉悅姿毖肛什畔飯恐邀移焉揮壓輥容否暢愈聘鳥挾葦醇對防估仰合乘砷瘓注總擴可白壟沏睡澇翅坦狂鞍雅要孺菩舵凳舀剁竭宇皆軒報速卿犬曬哈砌咒璃迄包恕獰斟撞
婦幼保健機構等級評審標準任務分解2016版婦幼部分(5)
黑龍江省衛生廳文件
黑衛婦社發〔2011〕29號
關于印發黑龍江省婦幼保健機構
等級評審管理辦法的通知
各市（行署）衛生局，省農墾總局、森工總局衛生局：
為加強婦幼保健服務體系建設，提高婦幼保健機構管理水平和技術能力，充分發揮婦幼保健機構的整體功能，保障婦女兒童健康，省衛生廳決定，在全省范圍內開展婦幼保健機構等級評審工作，并結合我省實際，制定了《黑龍江省婦幼保健機構等級評審管理辦法》。現印發給你們，請遵照執行。
附件：1、黑龍江省婦幼保健機構等級評審委員會
2、黑龍江省婦幼保健機構等級評審工作人員守則
二0一一年三月九日
主題詞：衛生 婦幼 機構評審 辦法 通知
抄送：衛生部婦社司，黑龍江省婦幼保健院
黑龍江省婦幼保健機構等級評審管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強對婦幼保健機構規范化管理，強化婦幼保健機構的公益性質，優化婦幼衛生資源，充分發揮婦幼保健機構的整體功能，保障婦女兒童健康，提高出生人口素質，根據《母嬰保健法》、《婦幼保健機構管理辦法》、《婦幼保健機構評審實施規范》和《衛生部關于進一步加強婦幼衛生工作的指導意見》等相關法律法規，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全省范圍內設立的婦幼保健機構。
第三條 婦幼保健機構評審堅持客觀、公正、科學、準確的原則，由婦幼保健機構等級評審委員會(組)依照本辦法和《黑龍江省婦幼保健機構等級評審實施細則》，對婦幼保健機構的執業活動、管理水平、服務質量和醫德醫風等進行綜合評價。
第四條 婦幼保健機構等級評審包括周期性評審和不定期復查。
第五條 省級衛生行政部門根據各評審周期婦幼衛生工作重點和衛生政策導向等實際情況，可適當調整評審指標和指標權重。
第二章 婦幼保健機構評審的等級
第六條 婦幼保健機構按其行政區劃、規模、功能和任務劃分為一、二、三級婦幼保健機構。
省、市（地）級婦幼保健機構可創建三級婦幼保健院；縣（市）、區級婦幼保健機構可創建一、二級婦幼保健院。
第七條 婦幼保健機構等級評審結果實行三級六等制，即三級甲等婦幼保健機構、三級乙等婦幼保健機構、二級甲等婦幼保健機構、二級乙等婦幼保健機構、一級甲等婦幼保健機構、一級乙等婦幼保健機構。
第八條 婦幼保健機構評審最終得分在900分以上（含900分）為甲等次，評審最終得分在800-899分之間為乙等次。
以下情況為不合格婦幼保健機構：
（一）評審最終得分為800分以下（不含800分）；
（二）申請參加評審，三次評審不合格；
（三）評審周期內，未申請參加評審。
第三章 評審的權限
第九條 三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等婦幼保健機構的評審（包含省森工、農墾系統）由省衛生廳組織與領導，同級婦幼保健機構等級評審委員會具體實施。
第十條 一級甲等、一級乙等婦幼保健機構的評審由市(行署)衛生局組織與領導，同級婦幼保健機構等級評審委員會(組)具體實施。
第十一條 省森工、農墾系統一級甲等、一級乙等婦幼保健機構的評審，由省森工、農墾總局衛生局組織與領導，省森工、農墾總局系統婦幼保健機構等級評審組具體實施。
第四章 婦幼保健機構等級評審委員會(組)
第十二條 婦幼保健機構等級評審委員會(組)分為省和市(地)兩級，分別由同級衛生行政部門組建和領導。
第十三條 婦幼保健機構等級評審委員會(組)應設主任委員一名，由衛生行政部門領導擔任，副主任委員_二名，委員若干名，由相關部門領導和相關專業領域專家組成。
婦幼保健機構等級評審委員會(組)下設專家庫，專家庫成員應由具有副高級以上專業技術職務任職資格的人員組成。
委員會成員要求作風正派、辦事公道、身體健康，具有較高的專業技術水平和行政管理水平，并能親自參加評審工作。
第十四條 省婦幼保健機構等級評審委員會由20-25人組成，市地（包括森工、農墾系統）級婦幼保健機構等級評審組由10-15人組成。請各地（部門）將組成人員名單報省婦幼保健機構等級評審委員會備案。
婦幼保健機構等級評審委員會委員實行聘任制，由同級衛生行政部門聘任，每屆任期三年。
第十五條 婦幼保健機構等級評審委員會（組）必須建立健全各項規章制度，依照本辦法，接受衛生行政部門的委托，實施規定范圍內的婦幼保健機構等級評審任務，接受衛生行政部門的監督和管理。市（地）級婦幼保健機構評審組和省森工、農墾總局婦幼保健機構評審組應接受省級婦幼保健機構等級評審委員會的工作指導。
第十六條 婦幼保健機構等級評審委員會(組)下設辦公室，配備專（兼）職工作人員，負責處理日常工作。
省婦幼保健機構等級評審辦公室設在省婦幼保健院。
第五章 評審程序
第十七條 婦幼保健機構等級評審周期為三年。周期性評審以《黑龍江省婦幼保健機構等級評審管理辦法》和《黑龍江省婦幼保健機構等級評審實施細則》為依據，實施對婦幼保健機構申報材料的審核和現場的考評。《黑龍江省婦幼保健機構等級評審實施細則》包括《黑龍江省婦幼保健機構等級評審否決標準》和《黑龍江省婦幼保健機構等級評審標準》。
第十八條 《黑龍江省婦幼保健機構等級評審否決標準》為定性標準，包括依法執業、信息管理、重大事件和宏觀控制指標、病案管理和材料真實性等內容，其中一項不合格，不能參加當年評審。
第十九條 《黑龍江省婦幼保健機構等級評審標準》為定量標準，采取1000分評分制，主要包括：機構管理、保健質量管理與持續改進、醫療質量管理與持續改進、醫療安全、醫療保健服務、和工作績效六個方面的考核內容。
第二十條 依法取得《醫療機構執業許可證》的婦幼保健機構，對照《黑龍江省婦幼保健機構等級評審實施細則》開展自查自評，達到《黑龍江省婦幼保健機構等級評審管理辦法》所規定的相應級別婦幼保健機構評審標準的，可申請創建等級婦幼保健機構。
第二十一條 申報等級評審的婦幼保健機構，應在每年四月底前，填寫《婦幼保健機構等級評審申請書》一式8份，并附自查打分情況表，報衛生行政主管部門審核。
第二十二條 衛生行政主管部門對《婦幼保健機構等級評審申請書》進行初步審查，在30個工作日內，作出同意或不同意決定。凡存在否決指標所涉及的相關事項的，通知申請單位限期整改，不予通過；無否決指標并同意申報的，衛生行政主管部門在《婦幼保健機構等級評審申請書》上簽署意見，并加蓋公章。通過審查的申請單位將申請書一式6份提交相應級別的婦幼保健機構等級評審辦公室。
第二十三條 婦幼保健機構等級評審辦公室對申報材料進行審核，并組織相關專業人員對否決指標進行現場審查。資料完整并無否決指標的，申請予以受理；如申報資料不全或有否決事項的，申請不予受理，并在30個工作日內通知申請單位。
第二十四條 婦幼保健機構等級評審辦公室將受理的婦幼保健機構申報材料和受理理由報衛生行政部門審核。衛生行政部門審核通過后，婦幼保健機構等級評審辦公室在60個工作日內，作出現場評審工作安排，并向申請單位發放《婦幼保健機構等級評審通知書》，組織現場評審。
第二十五條 婦幼保健機構等級評審辦公室負責組建婦幼保健機構等級專家評審團，評審團設團長一名，主持現場評審全過程。評審團下設綜合、保健和臨床三個專業評審小組，依照《黑龍江省婦幼保健機構等級評審管理辦法》和《黑龍江省婦幼保健機構等級評審實施細則》，共同完成對創建單位的現場量化考評工作。
第二十六條 現場檢查包括院內檢查和院外檢查，分別采取聽取匯報、查閱資料、個別訪談、現場考核和問卷調查等方式，對《黑龍江省婦幼保健機構等級評審實施細則》所涉及的指標逐項量化考評。各評審小組量化評審意見分別以書面形式報告評審團團長，在評審團團長的主持下，召開現場評審結果反饋會，向創建單位通報專家評審意見和評審建議，宣布現場評審結果。
第二十七條 婦幼保健機構等級評審辦公室在現場考核結束后30個工作日內，綜合專家評審書面意見，向衛生行政部門提交評審工作報告。內容包括：
1、評審工作概況
2、量化得分情況（附：《婦幼保健機構等級評審得分匯總表》復印件）
3、存在的主要問題及改進建議
4、專家評審結論（附：《婦幼保健機構等級評審專家評審意見書》復印件）
5、應當說明的其它內容
通過專家評審的，同時提交“關于授予創建單位評審等級的請示”。
第二十八條 衛生行政部門對評審辦公室提交的“關于授予創建單位評審等級的請示”進行審核，并作出最終評審結論。
1、三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等婦幼保健機構，由省衛生廳批準；
2、一級甲等、一級乙等婦幼保健機構，由市（行署）衛生局批準，報省衛生廳備案；
3、省森工、農墾總局系統一級甲等、一級乙等婦幼保健機構，經系統衛生局批準，報省衛生廳備案。
第二十九條 婦幼保健機構等級評審辦公室根據評審情況，可對評審未通過的，提出一年內的限期整改意見，并在申請單位整改結束提交再次評審申請后，組織專家現場復審。
第三十條 原則上不能越級申報評審，如具備上一級婦幼保健機構等級評審條件的，可越級申報評審。越級后在轄區內承擔的婦幼保健任務保持不變。
第三十一條 評審所涉及的文件、文書、材料應當真實。發現有弄虛作假行為的將取消本次評審資格。
第三十二條 被評審的婦幼保健機構對評審的結論如有異議，可在接到評審結論一個月內，向上一級衛生行政部門提出復核評審的書面申請，并提交有關材料和客觀依據。受理復核評審的衛生行政部門可以委托婦幼保健機構等級評審委員會（組）實施。審核評審結論為最后結論。
第三十三條 婦幼保健機構等級評審辦公室在每年十二月底前公布當年等級婦幼保健機構名單，同時報上級衛生行政部門備案。
第三十四條 評審工作有關原始材料由婦幼保健機構等級評審辦公室存檔備案，保存期至少二個評審周期。
未經創建單位書面同意，評審委員會(組)及其成員不得公布評審中獲得的原始材料。但有關評審匯總性資料不受此規定限制。
第三十五條 創建等級的婦幼保健機構應按省醫療機構評審收費有關規定執行。
第六章 評審結論
第三十六條 通過評審的婦幼保健機構，由審批機關頒發省衛生廳統一格式的評審等級證書和標識。
評審等級證書的有效期與婦幼保健機構的評審周期相同。婦幼保健機構的等級標識必須與評審證書相符。
第三十七條 衛生行政部門根據不同級別婦幼保健機構的功能和任務，對婦幼保健機構實行標準化、規范化的分級管理。
在衛生行政部門的規劃與指導下，一、二、三級婦幼保健機構應建立與完善逐級技術指導關系。
第三十八條 獲得等級的婦幼保健機構執行相同等級的綜合性醫院收費標準。
等級評審結果將作為對婦幼保健機構建設、經費投入的參考依據。
第三十九條 發證機關和相應的婦幼保健機構等級評審辦公室應針對創建單位存在的主要問題，組織專家進行不定期復查，不定期復查的分值占下次周期性評審總分的15％。
第四十條 婦幼保健機構等級評審實行動態管理，評審結果在本周期內有效，下一評審周期須重新申請評審。
已通過評審的機構，在本評審周期內出現相關評審的否決事項，發證機關應撤銷原評審結論，并收回原證書和標識，并向社會公布，以維護評審工作的嚴肅性與公正性。
對不合格婦幼保健機構，由同級衛生行政部門加強管理，根據情況予以整頓乃至停業。
第七章 附 則
第四十一條 本辦法由黑龍江省衛生廳負責解釋。
第四十二條 本辦法自2011年4月1日起施行。
婦幼保健機構等級評審標準任務分解2016版婦幼部分(6)
1. 婦幼保健機構：由政府舉辦，不以營利為目的，具有公共衛生性質的公益性事業單位，是為婦女兒童提供公共衛生和基本服務的專業機構。包括院和所。
2. 母嬰保健法律證件：依據《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法，醫療保健機構和相關人員開展母嬰保健專項技術服務應具備的一系列證件。
3. 青春期保健：以青春期的青少年為主要對象，綜合基礎醫學、臨床醫學、公共衛生學、心理學、社會醫學、行為科學等學科內容為一體，研究各種疾病和健康問題的發病規律、診療方案及預防措施的預防科學范疇。
4. 生殖健康:在生命所有的各個階段的生殖功能和生命全過程中，身體、心理和社會適應的完好狀態，而不僅僅是沒有疾病和虛弱。
5. 婚前保健服務：醫療保健機構為即將婚配的男女雙方在結婚前提供的保健服務，包括婚前醫學檢查、婚前衛生指導和婚前衛生咨詢。
6. 社區衛生診斷：運用社會學、人類學和流行病學的研究方法對一定時期內社區地區的主要健康問題及影響因素、社區衛生服務的供給與利用社區地區綜合資源環境進行客觀科學的確定和評價：發現和分析問題，提出優先干預項目，并針對的制定社區衛生服務工作規劃；充分利用現有資源，提供社區衛生服務質量和效率，滿足社區居民基本衛生服務需求：動員社區參與，實施社區干預，逐步解決社區主要問題，不斷提高居民健康水平和生活質量。
7. 基本公共衛生服務均等化：保證全鄉城鎮居民均能夠免費或只需少量付費就可獲得安全有效方便的基本公共衛生服務。現階段促進其的兩大核心任務組織實施基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目。
8. 行政許可:行政機關根據公民法人或者其他組織的申請，經依法審查，準予其從事特定活動的行為。
9. 醫師定期考核：受縣級以上人民政府衛生行政部門委托的機構或組織，按照醫師執業標準對醫師的業務水平、工作成績和職業道德進行的考核。
10. 處方：由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核調配核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。
11. 出生醫學證明：依據《中華人民共和國母嬰保健法》出具的，證明嬰兒出生狀態、血親關系、申報國籍戶籍取得公民身份證號碼等所需的法定醫學證明。
12. 新生兒疾病篩查：在新生兒期對嚴重危害新生兒的先天性遺傳代謝疾病施行專項檢查，提供早期診斷和治療的母嬰保健技術。
13. 產前篩查：通過檢查孕婦血清中的生化物質篩查胎兒異常（神經管缺陷和染色體異常）。
14. 產前檢查：對胎兒先天性缺陷和遺傳疾病的診斷包括相應篩查。產前診斷技術項目包括遺傳咨詢醫學影像生化免疫細胞遺傳分子遺傳等。
15. 嚴重遺傳性疾病：由于遺傳因素先天性形成，患者全部或部分喪失自主能力，子代再現風險高，醫學上認為不宜生育的疾病。
16. 指定傳染病：《中華人民共和國傳染病防治法》中規定的艾滋病淋病梅毒麻風病及醫學上認為影響結婚和生育的其他傳染病。
17. 母嬰保健指導：對孕育健康后代及嚴重遺傳疾病和碘缺乏等地方病的發病原因、治療和預防方法提供醫學意見。
18. 孕前保健：以提高出生人口素質減少出生缺陷和先天殘疾為宗旨，為準備懷孕的夫婦提供健康教育與咨詢健康狀況評估健康指導為主要內容的保健服務。
19. 孕產婦保健：為孕婦產婦提供衛生營養心理等方面的咨詢和指導以及產前定期檢查等醫療保健服務。
20. 胎兒保健：為胎兒生長發育進行監護，提供咨詢和醫學指導。
21. 新生兒：臍帶結扎到出生后28天內的嬰兒。
22. 生長：兒童身體各器官系統的長大。
23. 發育：細胞組織器官的分化與功能成熟。
24. 計劃生育技術服務：計劃生育技術指導以及與計劃生育有關的臨床醫療服務。
25. 避孕和節育的醫學檢查：是指按照避孕節育技術常規，為了排除禁忌癥，掌握適應癥而進行的術前健康檢查及術后康復和保證避孕安全有效所需要的檢查。
26. 嬰兒配方食品：按照適用的食品標準法碘的標準，經工業配制的能夠滿足四到六個月以內的嬰兒正常營養需要并適合其生理特點的母乳代用品。
27. 母乳代用品：以嬰兒為對象的嬰兒配方食品，以及在市場上以嬰兒為對象銷售的或以其他形式提供的經改制或不經改制適宜于部分或全部代替母乳的其他乳及乳制品食品和飲料包括瓶飼輔助食品奶瓶和奶嘴。
28. 婦幼衛生信息：是反映婦幼衛生服務開展情況的各種消息情報和資料的總稱。其產生于婦幼衛生服務的各個過程是制定婦幼衛生工作計劃和疾病防治的依據和手段也是婦幼衛生系統內部和其他相關部門相互溝通和調節的紐帶。
29. 三網監測：國家對孕產婦死亡五歲以下兒童死亡和出生缺陷進行監測和報告。
30. 活產兒：孕滿28周或出生體重大于等于1000g的胎兒，出生時具備呼吸心跳臍帶搏動隨意肌收縮之一者。
31. 嬰兒死亡：出生后未滿周歲者死亡。
32. 5歲以下兒童死亡：出生后未滿5周歲的兒童死亡。
33. 孕產婦死亡：在妊娠期或妊娠終止后42天之內的婦女，不論妊娠時間和部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關的或由此而加重的原因導致的死亡，但不包括意外原因（如車禍中毒）導致的死亡。
34. 孕產婦系統管理人數：該地區當月內按系統管理程序要求，從妊娠至產后28天有過早孕檢查至少5次產前檢查新法接生和產后訪視的產婦人數。以結案月份為上報月份。
35. 出生缺陷監測：某一地區或全國選擇有一定代表性的醫院或人群，系統連續的對出生缺陷相關資料進行收集整理分析和利用的過程。
36. 唇裂合并腭裂：以上唇裂伴有牙槽嵴裂和腭裂為特征的先天性畸形。
37. 臍膨出：以臍根部腹壁缺損，腹腔部器官從缺損處疝出為特征的先天性畸形。
38. 3歲以下系統管理人數：該地區當月內3歲以下兒童接受生長監測或4：2:1體格檢查的兒童數。新生兒訪視體檢次數不包括在內。以結案月份為上報月份。
39. 健康檔案信息：居民基本信息主要健康問題及衛生服務記錄等。
40. 社區：居住在同一地方具有相同文化和歷史背景的整個人群。
41. 健康教育直接收益：實行了某健康教育計劃后所節省的費用如高血壓社區綜合防治項目實施后節省的用于高血壓患者治療的費用。
42. 健康教育：通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛生保健知識、樹立健康觀念自愿采納有利于健康行為和生活方式的教育活動和過程。
43. 健康傳播：是以人人健康為出發點運用各種傳播媒介聚到和方法為維護和促進人類健康的目的而獲取制作傳遞交流分享健康信息的全過程。
44. 專題討論小組：從特定目標人群中選擇6-12名具有類似背景和經驗的人組成小組在主持人的引導下就與研究目的有關話題進行深入自由自愿討論
45. 傾向因素：產生某種行為的動機愿望或是誘發某行為的因素先于行為。
