第一篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
根據醫囑準確給藥，是護士重要的護理操作之一。通過準確給藥使藥物療效得到最大的發揮，減輕患者痛苦，促進患者康復。給藥錯誤會影響患者的治療、延緩癥狀緩解，致使患者出現并發癥，增加患者住院日數及醫療費用，甚至或影響對醫護人員的信任。
1資料與方法
1.1一般資料2013年3月至2013年12月，本科室內所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。
1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調查表進行問卷調查。調查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。
2結果
2.1一般情況
2.2口服給藥不良事件原因
2.2.1護理人員方面因素
執行醫囑不準確。未能嚴格按醫囑給藥，多次出現口服藥出現漏服和多服現象。
查對制度落實不到位。護士在執行醫囑時未能嚴格執行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發藥，出現給錯藥物。
交接班時未將重要口服藥作為交接重點。
護理人員缺乏用藥相關知識和實際經驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。
對患者的病情掌握不全面，未能向醫生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。
醫護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。
護理人員本身對“服藥入口”的意義認識不足。
2.2.2患者方面因素
患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。
患者對醫院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。
2.2.3管理方面因素
科室對低年資護士關于口服給藥的培訓不到位。
科室對口服給藥的監察和督導工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3結論
口服給藥不良事件有執行護士、患者自身及相關管理制度等多方面原因，其中低年資護士執行醫囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
4防范口服藥給藥不良事件的改進措施
4.1嚴格執行查對及交接班制度
4.1.1責任護士對照有效醫囑執行單對全天口服藥進行首輪核對，發現給藥錯誤及時糾正。
4.1.2主班護士處理醫囑時有口服藥“停止”或“更改”醫囑，第一時間通知責任護士，并打印執行條。
4.1.3責任護士下班前認真核對醫囑，做好交接班。患者外出不在時做好交接班，必要時電話通知患者返回病房。如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執行，不要主觀臆斷。
4.2有效指導患者，及時評價用藥指導效果
4.2.1根據患者自身不同條件采取個性化溝通方式。
對老年或文化水平較低的患者多關心溝通，交流用語通俗易懂，解釋耐心，必要時鼓勵家屬陪伴。根據情況協助或監督患者服藥，認真填寫并核對病情交班報告，以防錯服或漏服。
責任護士及時說明用藥的目的、作用及注意事項，取得病人理解，積極配合治療。
特殊藥物及服藥依從性較差的患者，幫助并督促患者服下，真正做到服藥到口。
入院即告知外出請假制度。
4.2.2切實落實藥物的健康宣教，重視藥物宣教的細節：
告知患者什么時間用什么藥，使患者參與到治療過程中，以預防差錯事故的發生。
服藥均需進行服藥指導例：控釋類嗎啡藥物，需了解鎮痛效果和不良反應外，還應向患者宣教切勿磨碎藥片后服用。瀉藥，每次發藥前均需詢問了解排便情況。鎮靜催眠類藥物，發藥時需了解患者的睡眠情況外，還要檢查患者有無存藥，并交待患者要上床后準備睡覺時才服藥，切忌服藥后洗漱或進行病區內活動。
較復雜的藥物，制作宣教小卡片發放給患者。
向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現的副作用。
鼓勵患者有疑問時及時提出，及時反映用藥后的反應。
藥物宣教的執行落實情況護士長會不定期抽查患者來評價效果，并進行質控檢查。
4.3加強藥物知識培訓
4.3.1對重點藥物如降糖藥、降壓藥、抗心律失常藥等知識進行強化培訓，對較少用到的非專科類藥物，利用信息系統及時查看臨床用藥指南，并向開具醫囑的醫生問清，掌握藥物相關知識。
4.3.2收集本科室常用藥物的說明書，粘貼、裝訂成藥物學習資料，要求每位護士詳細閱讀，掌握不同類別藥物的用法、用量、不良反應及注意事項，護士長查房時隨機檢查護士掌握情況。
4.3.3對于新藥，則采取全科業務學習的形式，以彌補護士藥物知識的不足
4.3.4對低年資護士制定長效性專業培訓計劃，提高其專業能力和業務水平。
4.4提高與醫生的溝通技巧和能力
4.4.1密切觀察用藥后的反應，并及時報告醫生，提醒醫生及時作相應的停藥或換藥處理。
4.4.2執行醫囑中若發現醫囑差錯或有疑問時應及時與醫師或藥師溝通確認或更正，絕不能盲目執行、被動地去執行。
4.4.3一些特殊藥物的使用及時與醫師溝通。
4.4.4了解與醫生溝通后的處理結果，如遇工作繁忙，則需數次耐心地提醒醫生，直至處理結果滿意。
4.5重點抓某些關鍵環節。抓關鍵核心制度：交接班制度，查對制度；抓關鍵崗位：責任組、藥療班；抓關鍵人員：主班護士、責任護士及新上崗人員；抓關鍵環節：護患溝通，醫護溝通；抓關鍵時間：交接班、節假日、繁忙和易疲勞時間；抓終末質量管理：出現問題及時解決。每月對發生缺陷進行綜合分析、討論，尋找原因，及時采取補救措施，以保證護理服務質量持續改進小事成就大事，細節成就完美。牢固樹立"100-1=0"的理念：1%的錯誤往往會導致100%的失敗，越是工作忙時越要重視醫療安全，越是病人多時越要保證服務質量。從自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小小的失誤造成對工作的全盤否定。在工作中用自己的耐心、細心、責任心，讓病人感到放心、安心、舒心
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第二篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
（1）妥善報告藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標簽）；高位藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數的品種數量宜少不宜多。
（2）杜絕過期藥物堅持“先進先出”、“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換過去藥物，報廢過期藥物。
（3）杜絕不規范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發生。
（4）正確執行醫囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。
（5）嚴格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質量。
（6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執行。
（7）加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。
處理措施
（1）發現藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。
（2）發現輸液瓶內有異物、絮狀物，疑問真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染治療等。
（3）保存剩余藥物備查。
（4）密切觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。
（5）妥善處理后選擇時機與患者或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。
（6）如患者和家屬有異議，在醫患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。
（7）當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發原因進行整改，根據情節和患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規定的時間內上報護理部等職能部門。
應急處理程序
用藥錯誤→停止用藥→報告醫師、護士長→積極采取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護理部等職能部門報告。
第三篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第
二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
第四篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
【摘要】目的：對醫生、護士發生的用藥錯誤不良事件進行分析，探討相應的管理對策，降低用藥錯誤的發生。方法：根據2018年醫院醫護人員發生的用藥錯誤不良事件，隨機選取6個科室為對照組，6個科室為試驗組，采用相應的管理對策進行干預。結果：通過對醫生下達藥物醫囑、護士給藥治療等一系列過程進行對策干預，減少了用藥錯誤的發生，從而保障患者用藥安全。
【關鍵詞】用藥錯誤；不良事件；管理對策
【中圖分類號】R840.5
【文獻標志碼】A
【文章編號】
1005-0019（2019）16-281-01
引言
藥品不良事件（ADE）是指藥物治療過程中所發生的任何不幸的的醫療衛生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關系[1]。按照事件產生成因分類為藥品不良事件包括藥品標準缺陷、藥品質量問題、藥品不良反應、用藥失誤以及藥品濫用。在本文中，我們僅對用藥錯誤相關藥物不良事件進行探討。用藥安全是關乎人類健康和民生的重要問題。在醫療機構中，藥物治療是一項至關重要的工作，它涉及到醫生下達藥物醫囑、藥師發放藥物、護士給藥治療等一系列過程。用藥錯誤不良事件的發生可能延長患者住院時間、增加住院費用、損傷患者健康，甚至引發醫療糾紛。用藥錯誤（Medicationerror，ME）是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害[2]。ME分類中，用藥錯誤包括給藥品種、給藥頻次、給藥時間、給藥劑量、給藥濃度、給藥途徑、給藥速度錯誤和藥物過期等[3]。本文通過對醫院醫護人員發生的用藥錯誤相關藥物不良事件采取相應的管理對策干預，減少用藥錯誤的發生，為安全用藥提供借鑒和參考。
1資料與方法
11研究資料
對我院2017年1月～2018年12月發生的用藥錯誤不良事件進行統計，在2017年發生的用藥錯誤不良事件中隨機選取50例按發生科室分類，主要發生在12個科室（內科系統占8個科室、外科系統占4個科室），隨機選取6個科室（內科系統4個科室、外科系統2個科室）作為對照組，其余6個科室（內科系統4個科室、外科系統2個科室）作為試驗組，統計分析兩組科室醫護人員在年齡、性別、學歷、職稱、工作年限等方面差異無統計學意義（P>005）。
12研究方法
121通過醫療安全（不良）事件上報制度管理：通過制度管理手段減少用藥錯誤不良事件的漏報率；
1222018年對照組按照醫療安全（不良）事件管理制度進行管理，2018年對試驗組除了按照醫療安全（不良）事件制度管理外，再實施一系列干預措施進行管理；
123在2019年1月1日通過對對照組和實驗組發生的用藥錯誤不良事件進行統計對比分析，得出結論。
124統計學處理：所測數據以均數±標準差表示，以SPSS100統計軟件分析，組間比較采用方差分析t檢驗，P值<005為有統計學意義。
2結果
3討論
31隨機選取的2017年醫護工作中發生的50例用藥錯誤情況進行現狀調查：
311從發生用藥錯誤的人員職業分：（1）醫生下達錯誤藥物醫囑12例，占比240%，包括給藥品種、給藥頻次、給藥劑量錯誤。（2）護士用藥錯誤38例，占比760%，包括給藥品種、給藥劑量、給藥頻次、給藥時間、給藥濃度、給藥用法、給藥速度錯誤等。
312從不良事件分級分：根據SH9[4]分類標準對50例用藥錯誤分級：B級17例，C級22例，D級7例，E級4例。
32對50例用藥錯誤情況進行原因分析：
321醫生下達不合理藥物醫囑原因分析：
322護士進行藥物治療時給藥錯誤原因分析：
332018年對試驗組進行對策干預
331完善上報系統醫院設立專門的、便捷的、簡單的醫療安全（不良）事件上報途徑，并遵循保密原則，每個臨床科室設立專門的用藥錯誤不良事件聯絡員，當事人可以自己主動上報，也可由科室用藥錯誤不良事件聯絡員代替上報。信息科為藥品不良事件（ADE）上報工作提供技術支撐，構建醫藥護技監測網絡[5]。ADE監測是全院促進醫療質量工作的重要組成部分，醫院將ADE監測上報工作納入科室質量管理考核項目，增強臨床醫護人員對ADE上報的責任心。
332不斷改進用藥安全工作（1）安裝合理用藥監測系統，避免醫生下達不合理藥物醫囑；（2）分析總結給藥錯誤的原因，不斷改進細化給藥流程。
333建立三級管理體系，確保長期有效的監督機制。成立用藥安全三級管理團隊，職責是對發生的用藥錯誤不良事件進行資料收集、調查、原因分析、整改、評價，督導全院醫務人員貫徹執行用藥安全相關法律法規、規章制度、操作流程，及時發現用藥差錯風險隱患，提高用藥安全性，保障患者安全。（1）一級科室層面：設立科室醫療安全（不良）事件管理員，資質要求為科室中級及以上職稱的醫護人員，對科室的用藥錯誤不良事件直接負責，發現隱患事件及時上報科室管理人員（科主任、護士長），并按照《醫療安全（不良）事件報告制度》相關規定進行院內網上報，由科主任或護士長組織用藥錯誤不良事件相關人員召開分析討論會議，將討論意見書面上交醫療安全（不良）事件主管部門。（2）二級醫療安全（不良）事件主管部門層面：醫務科、護理部、藥劑科在整個體系中處于極其重要的位置，連接著院級和科室的溝通和反饋，負責具體事項和流程的執行。由專職的醫務科、護理部、藥劑科干事擔任管理員，資質要求熟悉醫療法律法規、醫療糾紛的處理及解決流程，在獲取用藥錯誤預警信息的情況下及時給予科室科學合理的建議和指導意見，對于重點、頻發、典型的用藥錯誤不良事件，相關職能部門參加科室的分析討論會議。主管部門每季度對本部門主管的用藥錯誤不良事件進行匯總分析，提出整改計劃和措施。（3）三級醫院層面：醫院質量安全管理委員會是醫療安全（不良）事件預警組織架構是院長主持之下運行的一套組織架構，辦公室設立在質控科，對全院用藥安全進行管理、監督、指導，負責對全院醫療安全（不良）事件進行收集、溝通協調，對重大用藥錯誤不良事件組織相關部門、科室進行集中分析討論整改，每半年組織召開一次醫療安全（不良）事件講評會議。 334設計持續改進方案對于全年發生用藥錯誤3例以上的科室，要求科室制定預防用藥錯誤持續改進方案，避免類似用藥錯誤不良事件的發生。
335定期開展安全警示教育課程，加強用藥安全質量管理。構建醫院系統安全文化，并定期組織全院醫務人員進行相關安全警示教育及醫療相關法律法規的培訓，提高醫務人員的風險意識水平以及綜合素質是降低醫療安全（不良）事件的根本途徑，同時醫院加強安全質量管理。研究發現，安全質量管理理念的提出與應用，對醫院服務質量具有一定的推動作用，可顯著降低藥物不良事件的發生危險[6]。安全質量管理理念是一種以患者為中心的新型理念，其通過對安全質量管理體系和制度進行建立與完善，并定期予以總結和匯報，可發揮良好的提醒和監督作用，使醫務人員的專業技能和責任意識得到進一步增強，減少用藥錯誤的發生，確保患者用藥安全性和有效性。
4結論
研究結果顯示，通過有效的管理加以預防和控制用藥錯誤，歸納、分析、總結用藥錯誤發生的原因，尤其關注嚴重用藥錯誤，規范和落實用藥查對制度，不斷改進給藥流程，探討管理措施，特別關注用藥安全，重點加強醫護藥之間的溝通與協作，落實監督管理機制，可以有效地減少用藥錯誤的發生，為患者提供安全、優質的醫療服務。用藥安全是醫院醫療質量安全管理的重要組成部分，做好用藥安全管理工作，促進醫療質量與安全持續改進有成效，保障患者用藥安全，構建有效的優質的用藥安全體系是我們一直努力探討的方向。
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第五篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
一、存在的問題
一是學習的要求和動力不夠。對學習的要求不夠高，學習的資料較淺，學習的范圍較窄，系統性、專業性、深入性不強，從而使得學習的效果不明顯。動力不足，缺乏學習的主動性。主要表此刻：一方面，學習的自覺性不強。沒改變那種“要我學”為“我要學”的良好學習習慣。自我較注重單位安排的各種政治、業務學習，而對其他學習的主動性不夠;另一方面，學習的鉆勁不夠。學習過程中，我認真做了筆記，但往往淺嘗輒止，沒有作深入消化，領會內涵，全面貫徹;第三，學習重點不清。自我沒有認真把握學習重點，但求面面俱到，結果忽視了直接相關工作需要的重點學習。
二是職責意識不夠強。由于大局意識不夠，往往只管自我職責以內的事，其它的事就少有過問。有時，自我明明看見其它同志工作中存在的問題，因礙于面子或是認為不該自我管，也就沒有主動提出來幫忙改正，而是放之任之;有時自我認為無足輕重、無礙大局、可干可不干的事，也就無動于衷;有時本該今日干完的事，也隨便拖到明天干。
三是處理問題理論聯系實不夠。盡管我也經常學習，但學習的深度不夠。我經常告誡自我要用辨證的觀點和方法去分析和處理問題，可總是講在嘴邊，忘在手邊，結果分析和處理問題的方法簡單，對具體問題分析力度不夠，不能全面運用發展的、聯系的、辨證的眼光看待和處理問題。
二、產生問題的原因分析
一是平時疏于學習。在知識結構日新月異的今日，不學習，就要落伍。以往我總認為，只要能把本質工作干好，其他學習都無關緊要，殊不知，學習與工作是相輔相成的。僅有深入地、系統地、全面地學習，才能更好地勝任自我的工作。在日常工作中，我認為只要能干好本職工作就行了，而放松了對其他知識的學習。理論知識的學習上也只滿足于看看黨報黨刊、聽聽時事新聞，讀讀書本，偏重于時事了解，而對于_的學習不夠，致使理論基礎薄弱。由于忽視了對黨的路線、方針、政策的學習和掌握，對于自我所學的東西，也沒有認真去深入消化，吸收，也就不能很好地做到把自我所學貫徹到實踐中去，落實到行動上來，致使在實際工作中政策水平較低。加之學習的主動性不夠，對于學習制度堅持不夠，老愛犯“三分鐘”熱情的毛病，這一不良習慣致使學習收效不大。
二是思維局限，認識落后。思維局限，認識落后，進取意識不夠強，認為工作上過得去就行，不求冒尖，但求穩而不亂，奉行多一事不如少一事的原則。按部就班，認為只要規規矩矩地按條款、按規章制度辦事，工作不出錯，不給組織添亂子，也就問心無愧。沒給自我樹立起跨越的高標桿，讓自我朝著目標堅定地走下去，反而缺乏向更高目標追求和奮斗的活力與勇氣。
三是群眾觀念弱化。我們的一切出發點應著眼于廣大人民群眾，想人民群眾之所想，急人民群眾之所急，真正做到情為民系、權為民用、利為民謀。由于我們工作經常直接與企業職工接觸的機會多，與他們之間的交流較多，看到群眾的疾苦多，聽到群眾的呼聲多，漸漸地麻木了、習以為常了，群眾觀念弱化，為人民服務的意識弱化。
三、整改措施
隨著機關作風整頓活動的不斷深入，經過對自身存在問題的排查，更加清醒地認識到自我存在的問題，也更加增強了我改正錯誤、提高自我思想素質的信心和決心。在今后的工作中，我決心從以下幾方面進行改善：
一是加強理論學習，提高政治素質。全面認真系統地學習黨的方針政策，認真學習黨的有關政策和省委_屆_次全會以發市委_屆_次全會精神，在工作和學習中牢記共-產-黨員的六條基本要求，按照合格共-產-黨員的標準要求自我，時刻把堅定共產主義夢想信念放在首位，把它作為自我的立身之本、奮斗動力和行為坐標，立黨為公，甘于奉獻。
二是進一步改善工作作風。努力做到善于克服消極思維、模糊認識所造成的各種束縛，破除急躁情緒，迎難而上，進取工作;善于對遇到的問題進行理性思考，深挖其中的規律性;善于從事物之間的種種聯系去分析和解決問題;善于從政治、全局的高度認識事物;善于根據個人具體情景和自身工作特點，不斷完善和提高自我，腳踏實地的投入到工作中去。
三是加強自身建設，提高服務本事。經過學習，牢固樹立共產主義的夢想信念，緊跟不斷發展變化的新形勢，進一步增強大局意識、職責意識、憂患意識，在強化服務意識上下功夫，為領導決策出謀劃策，獻智獻力;時刻遵守各項規章制度，從思想上筑起抵御腐朽思想侵蝕的堅固防線，增強拒腐防變的職責感和緊迫感。堂堂正正做人，真正做到自重、自省、自警、自勵，時刻以樹立機關干部良好形象為自我行動、處世的準則，在生活上嚴格要求自我，敢于抵制各種不正之風和腐敗行為，努力做到勤政廉潔。
今后，我將以這次活動為契機，繼續查擺自我在各方面存在的不足和問題，進一步提高思想認識，轉變工作作風，改正不足，提高自我，真正使自我的思想得到進一步凈化、工作得到進一步提高、作風得到進一步改善、行為得到進一步規范，努力把自我的各項工作做好，取得成效。
第六篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第
二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
對當事人李xx扣月獎30%藥劑科
第七篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
1.導致用藥錯誤常見原因 （1）重復給藥或遺漏。
（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。（3）未經授權改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準確。（5）藥物調配差錯。（6）藥品質量問題。
（7）評估監測結果不準確導致用藥失誤。
（8）給藥用法錯誤，包括不恰當的給藥途徑、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
（1）提高護理人員職業道德素質，加強對患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫生開具的書面醫囑，執行過程中要加強與醫藥人員溝通。
（3）嚴格執行查對制度，確保藥物質量、用藥劑量、濃度準確無誤。
（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應要及時報告醫師。（6）保證藥物的正確使用
①選擇正確的用藥途徑。
②輸注速度應根據病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質調節。對年老體弱、心肺功能不全等病人應控制滴速，重點關注高危藥品的輸入速度。
③正確的用藥時間及順序：一般情況下，依據病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關系及藥物的藥理性質安排輸液順序。根據藥物半衰期決定給藥時間，按照規定時間給藥。
（7）嚴格執行交接班制度特別是對轉院、轉科的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復等現象發生。
（8）重點人群的管理實習生、新護士工作經驗少、情緒不穩定、責任心不強，要特別關注，排班時要注意人員的搭配。
（9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。
第八篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
原因分析：
1、查對制度落實不到位
2、護理人員缺乏用藥相關知識。相關知識的培訓不到位。3、護理人員工作責任心不強,工作態度不嚴謹.
4、護理人員配備不足、工作繁忙。
5、醫、護、患三者溝通不到位，月患者的溝通不到位，沒有取得病人的配合同意。
6、護士執行醫囑過程中沒有嚴格執行核心制度，特別是醫囑執行制度。沒有嚴格按醫囑時間執行。
7、發現醫囑執行過程中有難度時沒有及時報告處理。8、護士長的管理不到位，沒有及時發現，及時糾正，在督查過程中有督查死角。
改進措施：
1、加強培訓，除了做好護理相關制度、規定、操作流程的培訓外，還應加強用藥相關知識的培訓。
2、加強與病人、醫生的溝通。
3、在護理工作中，嚴格按照護理相關規定、制度、流程進行工作、操作。
4、護士長加強管理，細化每日督查的內容、項目。在管理上不能留死角。
第九篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第
二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
對當事人李珊珊扣月獎30%藥劑科
2015年3月23日篇二：嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄
嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄民樂縣人民醫院
嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄
第十篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
8、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
第十一篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
近年來，我縣高度重視維穩工作，不斷強化責任意識，細化工作措施，確保了我縣經濟持續發展、社會和諧穩定、人民安居樂業。但是，通過這幾個月從事維穩工作的經歷，發現我縣在維穩工作中仍存在一些突出問題。對此，本人對當前的維穩工作進行深入的調研和思考，結合自己的工作體會，對維穩工作存在的問題進行了梳理，并對改進我縣的維穩工作提出一些自己的看法和建議。
一、我縣維穩工作的現狀與存在的問題
（一）思想認識上存在偏差。目前，維穩工作中最大的問題就是思想認識問題，主要有以下幾個方面：一是對維穩工作的重要性認識不夠。一些領導在對待維穩問題上，存在僥幸心理，認為只要不出事就行，沒有將維穩工作放在中心工作、業務工作同等重要的位置上。而一些分管維穩工作的領導存在“天要下雨，娘要嫁人”管不了、沒辦法管的思想，發現問題不及時上報，不及時安排人員及時處理，導致“小事拖大，大事拖炸”。二是權責認識不清。很多單位領導潛意識里認為維穩工作就是維穩辦的事，自己協助維穩辦做好工作就行，很少主動排查不穩定因素。面對縣維穩辦交辦的事項，主要領導交辦分管領導、分管領導交辦具體人員，工作就算結束，很少在過問事情的進展、處理情況。
（二）責任心不強、工作不到位。一是對涉穩問題抱僥幸態度，馬虎對待，應付了事。對上級預警的維穩信息怕自己因工作沒做好挨批評，因此，在上級部門了解處理情況時，總是說沒問題，結果一出就出大問題。如對涉軍人員穩控工作，縣維穩辦得到涉軍人員準備圍堵市委、市政府的消息后，立即要求各鎮、相關單位做好排查穩控，并要求在下午5時前將情況上報縣維穩辦，第二天，維穩辦又專門就人員的穩控情況向各鎮進行了解，當時各鎮都十分肯定的表示沒有問題，這些人員都在家里，可結果我縣就有x個涉軍人員到了xx市政府上訪。二是維穩預警信息處置不到位。三是對預警后的問題跟蹤督查不到位。縣維穩部門也存在對預警信息的督查不到位情況。針對發現的問題，認為把問題交辦下去就可以了，沒有進行有效的跟蹤督查。
（三）社會穩定風險評估沒有落到實處。社會風險評估主要對涉及較重大的決策、重大改革、重大項目、重大活動決策前進行風險評估。我縣雖然制定了社會風險評估辦法，但在執行社會風險評估辦法上并不是很到位，有許多重大決策、重大項目實施前維穩部門并未介入。
（四）情報信息滯后。情報信息是做好維護穩定工作的命脈，情報信息要做到服務改革發展穩定、服務本級黨委決策需要、服務引領維穩實戰的要求。情報信息的主要來源有：信訪信息、綜治矛盾排查、各級上報的維穩信息、公安專報信息、上級維穩辦轉辦信息、網絡信息等六個來源。我縣的信息情報方面主要還存在以下問題：一是情報信息研判機制未建立。信息研判是對所有維穩信息的真假、重要性進行甑別的過程，需要具備一定的政治敏銳性、工作經驗，因此，必須建立一個定期信息研判機制，聯合信訪、兩辦信息科、國安、宣傳部網絡信息工作組及有關單位等組成的信息研判機構，實現情況互通、信息互享、部門互動的綜合研判平臺，系統地對信息進行整合、分類、甑別、預警、交辦，才能實現從被動保穩定到主動抓維穩的轉變。二是情報信息滯后。
第十二篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
摘要：
目的：分析護士靜脈給藥錯誤發生的類型、時間段、人員，分析其原因，針對性提出改進措施。方法：通過對2011年1月―2012年12月發生的42起靜脈給藥錯誤進行統計，對發生錯誤的原因進行分析。結果：查對制度執行不嚴、執行醫囑不認真、環境缺陷、缺乏責任心是導致錯誤發生的主要原因。結論：根據原因分析提出改進措施，確保用藥安全。
關鍵詞：護士；靜脈輸液給藥錯誤；改進措施；用藥安全
【中圖分類號】
R249【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）08-0141-02
靜脈輸液是臨床中最常見和快速給藥途徑之一，有研究表明，在美國有50%以上的住院患者接受靜脈輸液治療，我國靜脈輸液的比例更高[1]。護士作為藥物治療的實施者和用藥過程的監護者，任何一個環節出錯都有可能發生給藥錯誤。為確保靜脈輸液給藥準確、安全，我們對本科2011年1月―2012年12月發生的42起靜脈輸液給藥錯誤事件進行了分析總結，并針對性提出改進措施，現報告如下。
1臨床資料
2011年1月―2012年12月本科共上報靜脈輸液給藥錯誤42起。錯誤分類，錯誤發生者的工作年限、發生時間段列表統計如下：
2原因分析
2.1查對制度執行不嚴格
2.1.1未按要求核對患者姓名：表1顯示患者身份識別錯誤致藥物用錯8起，其中相鄰床位身份搞錯3起，患者更換床位后致身份識別有誤1起，名字相似1起，因兩患者所用藥物相同更換液體時只核對液體未核對姓名2起，因工作繁忙，同一個治療盤內端多個患者的液體，換藥后未再次核對1起。
2.1.2擺錯藥、藥名核對不仔細導致加錯藥、用錯藥：因藥名相似如頭孢哌酮和頭孢哌酮舒巴坦導致錯誤4起，治療室內輸液卡擺放太密藥物擺放混亂配藥時聊天導致加錯藥2起，加藥后瓶簽標注藥名錯誤2起。
2.1.3未仔細查對藥物的劑量和濃度：如同一種藥有兩種劑量的包裝，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，擺藥和加藥時均未認真核對劑量，導致用藥錯誤，擺藥和配藥時未認真核對溶液的量，錯把250ml的溶液擺成了100ml的溶液導致配藥濃度不對。
2.1.4未查對溶液的有效期：有一袋裝液體有效期為2012年3月到期，而在2012年4月2日給患者輸上了，患者自己發現，雖未發生明顯不良反應，但造成患者對護理工作極度不信任引起糾紛。
2.1.5未嚴格查對醫囑：導致用藥途徑錯誤一例，如把口服的氨溴索給入壺了；用藥頻次錯誤導致多用藥，如日一次習慣性用成日二次；醫囑已停用但繼續用藥；用藥時間的錯誤，如速尿應在輸蛋白后入壺而在輸蛋白前就入壺了；泵點藥物泵點速度錯誤，如硝酸甘油溶液5ml/小時泵點執行成了8ml/小時泵點。
2.1.6未核對輸液卡或核對不仔細導致輸液未結束而提前拔針；配藥后治療室卡片未及時打勾簽字或給病人換液體后未及時打勾簽字，而導致重復用藥，交接班未交接清楚而導致重復用藥。
2.1.7未注意藥物之間的配伍禁忌：如一位新護士對我科常用藥物之間的配伍禁忌不熟悉，將氨溴索溶液和頭孢哌酮舒巴坦溶液連輸出現絮狀混濁現象，導致患者對其不滿意。
2.2工作流程和環境缺陷及護士情緒的影響：低年資護士理論知識不扎實，工作經驗不足，對操作規程不熟悉；錯誤發生在治療比較集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人員少更換液體頻繁，緊急執行臨時醫囑，外來電話手機的干擾，家庭瑣事導致護士情緒不穩定，臨時加床等均可使錯誤發生。
2.3責任心不強，護士風險認知不夠：大多數錯誤是由于值班護士工作態度不認真，交接班不清，轉抄醫囑注意力不集中，配藥時聊天等；護士法律意識淡薄，風險認知不夠，心存僥幸，導致錯誤發生。
3改進措施
3.1嚴格執行查對制度：查對制度是護理核心制度的重中之重，護理人員一定要嚴格執行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物的質量和有效期，以確保正確的藥物給正確的患者。擺藥后請第二人核對，實行雙人復核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁掛一份，利于執行時再次核對，拔針前要反復核對確認所有液體輸完再拔針。改善和優化醫囑查對流程，推行了電子醫囑系統，避免錯抄、錯寫、漏抄，轉抄后兩人核對。遇有疑問的醫囑一定要與醫生溝通，無誤后方可執行。非搶救時不執行口頭醫囑，防止重復給藥。落實對患者的身份識別：核對的方式采用詢問式、反問式、腕帶識別，并且采用二種以上的識別方式，保證準確的藥物給準確的患者。
3.2嚴格執行交接班制度，認真落實書面交班、床頭交班、口頭交班，雙方一定要交接清楚，避免遺漏。
3.3強化細節管理：加強對實習生、新護士、工作經驗少、責任心不強的重點人群管理，排班上遵循新老搭配與能力搭配的原則，采用由責任組長或高年資護士負責制的排班方式，充分調動和發揮高年資護士參與安全管理的積極性，比單純的護理部、護士長監督檢查更能起到防微杜漸的作用[2]。合理安排班次，保證上午班、中午班、節假日期間護士配備充足，減輕護士的工作強度；對于上班時間情緒不穩定的護士，多溝通，了解他們的困難，幫助他們排憂解難，讓他們卸下包袱，全身心投入工作，避免差錯發生。要求護士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的應對工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語“你查對了嗎”打印張貼在治療室醒目位置，時刻提醒大家。改善工作環境，上班期間護理人員不許玩手機，不許聊天，不許接電話，遵守工作紀律，保障護理工作有條不紊。
3.4加強護士安全教育與培訓：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個護理人員身上都不同程度的存在[3]，因此要加強教育培訓。加強新護士的崗前培訓，定期考核。加強對護士的職業道德教育，強化自我管理意識，嚴格執行各種操作規程。加強法律法規培訓，提高法律意識。對醫院發生的護理不良事件進行分析討論，從中吸取教訓，強化在工作中嚴格遵守核心制度和操作規程的重要性，培養慎獨意識，保證用藥安全。
3.5加強藥品管理和藥物知識培訓力度：科室設置藥品安全管理員，每周對急救藥品和常用藥進行清點檢查，發現安全隱患及時報告護士長，及時整改。加強效期管理，保證液體先進先出，后進后出，科室內備用藥品左放右取，該冷藏的冷藏。對科室新藥、特殊藥品收集相關資料，組織科內共同學習，掌握相關知識。藥名相似的藥物放置不能相鄰，對于同種藥物不同規格的要分開放置，不允許混放，對于高危藥品分開放置，并有明顯警示標識。
3.6加強團隊的協作精神，：各班次護士要互相合作，發揚團隊精神，做到互相監督，互相提醒，共同核對才能有效避免臨床靜脈用藥錯誤的發生。
4結論
靜脈輸液給藥是臨床中最常用的藥物治療方法，靜脈給藥錯誤不僅是患者身心受到危害，經濟上受到損失，甚至導致醫療糾紛、醫療事故，。提高護士的安全意識，嚴格執行查對制度和交接班制度，正確執行醫囑，加強細節管理和藥品安全管理，團結協作確保患者的用藥安全。
參考文獻
[1]畢娜，王建榮.靜脈輸液技術環節風險評價的研究[J].護理管理雜志.2011.11（11）：761―763.
[2]王芳，葉志弘，葛學娣.護理安全管理研究及進展[J].中華護理雜志.2008，43（11）：1053―1055.
[3]陳素平，吳旭麗，王雪琴.細節管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價[J].醫院管理論壇，2010，27（11）：25―27.
第十三篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
一、存在的問題
1、思想意識方面：個人大局意識不強，工作過程中與其他同志交流較少，工作效率較低；看齊意識不強，對自我要求低，只是關注自我個人工作，不進取主動向先進同事學習其身上所具備的精神。
2、工作作風方面：工作標桿不高，只滿足于過得去，缺乏精益求精的決心，工作只是流于表面，只是被動的去理解上級的任務，工作主動性不強，工作標準較低，缺乏進取性，主動性，創造性，處理問題患得患失，瞻前顧后。
3、履職盡責方面：只是按部就班完成上級分配的工作任務，在履職盡責方面只是循規蹈矩，安于表面，同時不能向上級進取反映自我在工作中遇到的問題。
4、自我要求：只是安于現狀，學習主動性不強，對個人要求較低，創新意識不夠強烈。
二、原因分析
1、自覺主動性較差。從思想上就沒有對黨的“四個意識”方面的學習重視起來，降低個人要求標準，安于現狀，疏于同事之間的交流。
2、思想上對自我要求不夠嚴格，工作標桿不高，只滿足于過得去，缺乏精益求精的決心，工作缺乏熱忱，缺乏工作主動性。
3、不能時時刻刻以黨員的標準要求自我，思維局限。
4、未能樹立擔當職責、攻堅克難的決心。
三、整改措施
1、認真學習“四個意識”方面的知識，認真做好筆記，舉一反三，認真其中所蘊含的深刻資料，同時將其內涵與自我實際工作聯系起來，變被動為主動，提高自我工作的主動性和自覺性。加強同事之間的溝通，進取向工作本事強，業務水平高的同事看齊。[由好范文網www.haoword.com網友投稿]
2、提高自我的原則性，提高自我對工作的要求，增強大局意識，職責意識，憂患意識，提高業務工作本事，干一行愛一行專一行，深入鉆研，勇于開拓創新，進取發現更加合理的工作方式方法。
3、提高工作主動性，在認真做好本職工作基礎之上，努力進取，從思想認識上摒棄各種不良之風的侵蝕認真努力工作，切實擔負起自我的工作職責，樹立攻堅克難的決心。
4、提高自我的政治覺悟，嚴格以優秀黨員標準要求自我，加強學習工作主動性，從思想上嚴格要求自我，認真做好工作，扎扎實實提升工作本事，提高自身工作業務水平。
5、開拓創新，銳意進取。創新是生命力永葆旺盛的血液。在把握好大原則的前提下，工作中要做到有新舉措、有新動作，不墨守成規、固步自封，要不斷總結出現的新情景、新問題，研究解決問題的新辦法。
第十四篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
【摘要】目的：分析門診輸液中護士發生給藥錯誤的相關因素及原因，為醫院護理管理者提供防范給藥差錯的管理依據，減少用藥錯誤的發生。方法：收集門診輸液室2016年6月-2019年6月發生的給藥錯誤19例進行回顧性分析，通過繪制柏拉圖、折線圖等，找出給藥錯誤發生的主要原因，并提出防治措施。結果：導致19例給藥差錯發生的主要原因有給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。從事臨床護理工作3年內的護士因工作經驗不足，發生給藥錯誤的概率越大;工作3年以上的護士隨著工作年限的增長、風險意識的提高，出現給藥錯誤的概率呈下降趨勢。中午時間段12：00-14：30護士人手安排相對薄弱，且護士容易出現身體疲勞，發生給藥錯誤的概率最高。結論：門診輸液中出現給藥錯誤的主要原因有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷）。醫院需要完善管理及支持系統，并且有效執行三查七對制度、交接班制度、優化排班制度等，以減少門診輸液中給藥錯誤的發生。
【關鍵詞】護士門診輸液給藥錯誤柏拉圖折線圖防范對策
[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagerstopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method：NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2016toJune2019werecollectedandanalyzedretrospectively.Themaincausesofmedicationerrorswerefoundoutbydrawingplatoandlinechart，andpreventivemeasureswereputforward.Result：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，patientidentificationerrorsanddoseerrors.Nurseswhohadworkedinclinicalnursingforthreeyearswerelesslikelytomakeerrorsbecauseoftheirlackofworkingexperience.Withtheincreaseofworkingyearsandriskawareness，theprobabilityoferrorsindrugadministrationwasdecliningfornurseswhohadworkedformorethanthreeyears.Nurses’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，andtheprobabilityofmedicationerrorswasthehighest.Conclusion：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.
護理安全管理是護理質量的核心目標，正確給藥則是護理質量管理中的重中之重[1]。護士給藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，也會增加醫患矛盾。美國國家用藥差錯報告和預防協調委員會將給藥錯誤概述為：患者、醫療服務者、消費者在使用藥物過程中，有可能發生不適當的藥物使用及可避免患者受到傷害的用藥不良事件[2]。國外學者研究認為，59%的醫院用藥差錯的發生與護士有關，發生率約占36%[3]，有研究顯示，在護理不良事件中，給藥錯誤高居首位[4]，給藥錯誤的分類按照美國衛生系統藥師協會的分類方法可分為9類：藥物遺漏、患者身份識別錯誤、給藥技術性錯誤（包括給藥的途徑與醫囑不符、給藥速度錯誤）、未停止醫囑、劑量錯誤、時間錯誤、藥物準備過程出錯、藥物變質、其他錯誤[5]，避免護士發生給藥錯誤，對于保證正確用藥，維護門診輸液患者的安全，減少醫患矛盾，緩和緊張的醫患關系具有重要的意義，對2016年6月-2019年6月筆者所在科發生的19例給藥錯誤進行回顧性分析，找出門診輸液中護士發生給藥錯誤環節中存在的主要原因，并提出相應的整改措施和防范對策，以不斷提高門診輸液患者的用藥安全，提高護理質量，緩和醫患矛盾。 1資料與方法
1.1一般資料
采用回顧性分析的方法，對2016年6月-2019年6月筆者所在科發生的19例給藥錯誤發生的時間、給藥錯誤的類型、給藥錯誤出現的原因、發生錯誤的護士年資等資料進行統計學分析，并制定相應的防范措施。
1.2方法
分別采用文獻[6]柏拉圖方法、文獻[7]折線圖方法對收集到的資料進行處理，通過文獻[8]的“80/20”原則，占總問題80%以內的為發生給藥錯誤的主要原因，并進行分析。
2結果
2.1給藥錯誤發生的時間
19例給藥錯誤的發生時間段中，發生在中午時間段12：00-14：30的有11例，發生在8：00-10：00時間段的有5例，發生在16：00-17：00時間段的有2例，發生在11：00-12：00時間段的有1例。繪制柏拉圖如圖1，根據二八法則，給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段12：00-14：30及8：00-10：00時間段。
2.2給藥錯誤發生的類別及原因
門診輸液給藥錯誤發生的類別主要有5類，其中，給藥技術性錯誤7例，患者身份識別錯誤4例，劑量錯誤4例，藥物遺漏3例，時間錯誤1例。繪制柏位圖見圖2。根據二八法則，找出給藥錯誤發生的類別主要集中在三種類別，分別是給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。根據這三種類別，組織科室討論得出，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷），占到發生原因的80%以內。
2.3涉及護士的工作年限分析
發生在工作3年內的護士有16例，工作3～5年的護士有2例，工作5年以上的護士有1例，隨著工作年限的增長，給藥錯誤出現的次數直線下降，以工作3年內的護士發生給藥錯誤的占比最高。
3分析與對策
3.1給藥錯誤容易發生的時間分析與對策
給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段及早上剛交接班的時間段。通過全科護士投票，此時間段容易出現給藥錯誤的原因有4種（占80%）：護士人員少、中午時間段多為年輕護士值班、護士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發生給藥錯誤的概率最多。因此，在中午時間段及早上交接班時間段，應適當增加工作人員的數量，實行APN排班，新老護士搭配，避免中午時間段集中年輕護士值班，連續安排1個人上中午時間段的班次應小于3次，以免造成工作疲勞、中午時間段上班犯困造成給藥錯誤的不良事件。優化交接班的流程，減少交接班的次數，設立固定的交接班表格，通過電子班的方式將需要交班的內容固定放在顯眼易取處，避免出現某個護士知道交接班重點內容，某個護士不知情的情況，從而出現因交接班信息障礙導致的給藥錯誤不良事件。
3.2給藥錯誤發生類別的原因分析及對策
從圖2可知，門診輸液發生給藥錯誤主要原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境的干擾，因此，護士進行不熟悉的藥物治療時，應要求查看藥品說明書，有條件的話應讓藥學部的工作人員定時授課，不斷提高護士的藥理學知識水平，對于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標簽上蓋一個醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個提醒護士的作用。同時嚴格執行三查七對制度，進行藥物治療前均嚴格進行雙人核對，雙人核對無誤后才執行，并將雙人核對制度納入獎金考核，未嚴格執行雙人核對制度的護士給予一定程度的扣罰。據研究，來源于外界環境的干擾因素主要有同事的詢問聲、患者及家屬的呼叫鈴聲[9]。為避免以上因素的干擾，應在門診輸液護士進行醫囑查對、藥物配制和靜脈給藥的環節中，盡力營造“無干擾環境”，減少同事之間不必要的交流次數[10]，護士在配制藥物時可以穿大紅色背心，提醒各位同事不要輕易地打擾，以降低不必要的外界環境干擾，減少給藥錯誤的發生率。
3.3不同工作年限護士發生給藥錯誤的原因分析及對策
從2.3可知，工作3年內的低年資護士發生給藥錯誤的概率較高，通過全科護士投票，及二八法則，得出不同年限的護士發生給藥錯誤的原因有：低年資護士沒有嚴格遵守操作流程、藥物知識缺乏又沒有及時查看藥品說明書、沒有嚴格執行三查七對制度及雙人核對制度、風險意識不強，高年資護士主要與工作環境的外界干擾有關，如正在配藥時，被某位護士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針水。針對找出的原因，門診輸液中，需要再三強調嚴格遵守操作流程、雙人核對的重要性，要求年輕護士在工作的休息時間，多學習科室常用藥物的藥理知識，護士長不定時提問，要求新護士對于不熟悉的藥物，務必認真學習藥品說明書再執行醫囑，或者向高年資護士請教，避免按照常規化的模式執行醫囑，對于外包裝或者名字相似的藥物，應設立明顯的區分標識，高年資護士多因外界環境的干擾發生給藥錯誤，需極力營造“無干擾環境”，不斷降低低年資和高年資護士給藥錯誤的發生率。
綜上所述，用藥錯誤發生的時間段，多在中午和護士早上的交接班時間，工作人員工作疲勞或人員相對較少的時間段，因此，護理管理者應實行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時間段，適當增加工作人員的數量，保證護士人力資源的充足配置，降低護士的勞動強度，并要求全體護士落實醫療核心制度，嚴格執行三查七對制度，高責護士及護士長加強日常監督措施的落實，以不斷降低給藥錯誤發生率，確保患者的用藥安全。護士是藥物治療的直接執行者[11]，給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤是門診輸液給藥錯誤的主要類別，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾，應引起護理管理者的高度重視。工作3年以上的護士發生給藥錯誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護士發生給藥錯誤的原因多與臨床經驗不足，未按照藥品說明書的要求進行操作，導致輸液速度調節錯誤、加強劑量超量或者減量等，與未嚴格執行三查七對制度等導致錯誤的發生，護理管理者應強調護士的慎獨精神，從關鍵人物的培訓、排查關鍵時間點的安全隱患、關鍵藥品的使用監控、落實關鍵制度及流程的改進等方面提出針對性的對策和改善措施，不斷提高護理質量，降低給藥錯誤發生率，以避免醫患矛盾的發生[12]。 參考文獻
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（收稿日期：2019-10-22）（本文編輯：何玉勤）
第十五篇: 給藥錯誤不良事件分析及整改措施
提高業務素質，嚴格執行查對制度，明確各班崗位職責，熟練掌握各種應急預案。應積極參加醫院及科室舉辦的各種形式的業務學習。增強責任心，嚴格執行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發生，從而減少護患糾紛
對工作中存在的一些問題進行分析，并制定整改措施如下：
一、護理安全問題
1．技術不熟練，缺乏經驗。操作欠熟練，對患者解釋不全面，缺乏有效的護患溝通。經驗不足，缺乏超前搶救意識。
2．工作不夠細心。交接班不夠詳細。
3．護理記錄欠規范，護理措施和過程記錄不全面。
4．專業知識掌握不全面，對病情演變觀察不到位，不能有效地對病人進行相關護理指導和健康教育。
二、整改措施
1．加強業務學習，提高專業技術水平。日常護理工作中應注意加強與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問，做好健康宣傳教育，建立融洽，友好的護患關系
2．提高業務素質，嚴格執行查對制度，明確各班崗位職責，熟練掌握各種應急預案。應積極參加醫院及科室舉辦的各種形式的業務學習。增強責任心，嚴格執行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發生，從而減少護患糾紛。
3．加強護理文書書寫制度的學習。
4．提高對疾病的認識及觀察病情的能力。訂閱護理雜志，拓寬學習知識面。苦練基本功，熟練掌握各種新儀器，新設備的使用。多向有經驗的護理前輩學習。
5．切實加強護理安全教育學習，樹立以病人為中心服務理念，變被動服務為主動服務的思想。積極參加醫院、科室組織的各種規章制度、業務技能及安全教育學習，保證做到不缺課，不遲到，不早退。
6．堅持用“愛心、細心、耐心和責任心”服務于患者，積極參加優質護理服務先進個人評選活動。
7．注重業務知識經驗養成，夯實基礎護理服務，樹立全心全意為人民服務的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫患關系和諧。
8．嚴格落實有關規章制度，明確崗位職責，提高服務質量，加強法律法規和各項規章制度和工作規范的學習，嚴格落實《護士條例》、《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《基礎護理服務工作規范》、《常用臨床護理技術服務規范》的要求，遵守各項規章制度
9．認真學習華益慰、喬淑萍等先進事跡，切實加強責任心，事業感，愛崗敬業，無私奉獻，當好一名白衣天使。
