醫療保險是指社會醫療保險。它是一種根據法律法規為工人患病時的基本醫療需要而建立的社會保險制度。 以下是為大家整理的關于醫保基金運行存在的問題的文章6篇 ,歡迎品鑒！
第1篇: 醫保基金運行存在的問題
近兩年來，各級人民政府及部門做了大量卓有成效的工作。以實現城鎮職工、城鎮居民、農牧民社會保險全覆蓋為目標，通過政策宣傳、入戶調查、信息對比、數據集中管理和動態更新等措施，對各類群體參加社會保險情況進行記錄核查和規范管理。城鎮職工、城鎮居民基本醫療按照統一管理模式運行，全面實施了基本醫療和大病保險，新農合參保人員還實施了累計住院自費部分二次補償機制。農民工、關閉破產國有企業退休人員等人群享受政府補貼參加了職工醫保；對貧困殘疾人員建檔立卡，低保戶、特困供養人、殘疾人城鎮居民和農牧民醫保資金的繳納按照相關政策得到減免。城鄉居民參加社會保險全面持續推進，但由于受現行醫療體制、政府財政狀況以及其它各方面因素的影響，也存在一定的困難和問題。
一、相關部門未能核實殘聯、低保人口數據，摸清未參保的原因，致使有些特殊困難群體未參保，部分社會從業人員繳養老未參加醫保，低保變更新增退出人員也未參加醫保。
二、重復參合。由于醫保信息數據不能共享，一部分人及參加職工基本醫療保險，又參加新型農村合作醫療，或參加城鎮居民醫保同時又參保新型農村合作醫療。重復享受待遇或選擇報銷利益最大化。
三、異地就醫結算不夠規范，存在無轉院證、無急診證明、無異地安置等手續，報銷結算醫療費現象。人為因素導致報銷不合理，不公平。
四、醫藥價格及醫療服務也存在問題如中藥飲片、衛材違規加價，重復收取醫療服務費，多計床位費、多收取暖費、輸液費等多收患者費用行為。
產生上述問題的原因是多方面的：一是鄉鎮村及社區工作人員責任心和服務意識不強，使殘聯、民政部門提供的信息不準確，導致個別殘疾人、貧困低保戶未能應保盡保。二是居民醫保和新農合醫保制度獨立運行，在覆蓋人群、繳費水平、待遇標準上互相脫節，新農合繳費標準低，報銷比例高，導致一部分人“農轉非”后繼續參加新農合；而參加城鎮醫保人員無需轉院就可以直接到州級醫院就醫的便利，導致城鎮居民和農業戶籍人員相互重復參保醫保。三是低保戶變更的人群大部分還在貧困邊緣，基本醫保對于他們是一筆較大的開支，這些青壯年城鎮居民認為身體好，患病機率小，也不愿參保。四是異地就醫管理不規范，醫療費用清單用鉛筆打鉤審核歸納，沒有復核印證，報銷人的個別檔案缺少必備的證明資料。相關人員未能嚴格按規定執行，管理和制約機制未能有效實施，存在人情報銷。五是醫院一些醫務人員醫療服務理念不強，自覺執行國家相關制度的意識淡薄，受利益驅使違規收費，浪費醫保資金，也損害患者利益。
為了完善醫保制度，促進醫保惠民政策能夠更好地落實，提出如下建議：
（一）民政、殘聯、社保機構強化對貧困弱勢群體服務意識，充分發揮相互合作信息共享職能，做到應保盡保。基本醫療保險基金是老百姓的“救命錢”，應做到不遺漏一位城鄉殘疾、貧困、低保居民參保繳費，低保邊緣群體的基本醫保繳費應當引起導高度重視，關心和幫助他們是當今社會迫切需要的，也是構建和諧社會的必然。
（二）搭建統一的醫療保險信息管理平臺，加強新農合、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度在相關政策及經辦服務等方面的銜接，既要保證人人能夠享受基本醫療保障，又要避免重復參合（保），重復享受待遇。
（三）加強異地就醫，轉診異地就醫報銷結算工作管理。嚴格執行相關制度，并有效實施審核人員與復核人員相互制約定期輪崗制，追究違規人員責任，使基本醫療基金每位參保者享有公平的就醫權利。
（四）醫院增強服務理念，及時更新收費標準，嚴格按照國家規定的醫療服務價格項目和服務內容收費。對違規收費行為查必嚴，嚴必究，究追責，切實落實惠民生政策，切實解決發生在群眾身邊“四風”問題,緩解群眾看病貴的問題。
第2篇: 醫保基金運行存在的問題
近兩年來，各級人民政府及部門做了大量卓有成效的工作。以實現城鎮職工、城鎮居民、農牧民社會保險全覆蓋為目標，通過政策宣傳、入戶調查、信息對比、數據集中管理和動態更新等措施，對各類群體參加社會保險情況進行記錄核查和規范管理。城鎮職工、城鎮居民基本醫療按照統一管理模式運行，全面實施了基本醫療和大病保險，新農合參保人員還實施了累計住院自費部分二次補償機制。農民工、關閉破產國有企業退休人員等人群享受政府補貼參加了職工醫保；對貧困殘疾人員建檔立卡，低保戶、特困供養人、殘疾人城鎮居民和農牧民醫保資金的繳納按照相關政策得到減免。城鄉居民參加社會保險全面持續推進，但由于受現行醫療體制、政府財政狀況以及其它各方面因素的影響，也存在一定的困難和問題。
一、相關部門未能核實殘聯、低保人口數據，摸清未參保的原因，致使有些特殊困難群體未參保，部分社會從業人員繳養老未參加醫保，低保變更新增退出人員也未參加醫保。
二、重復參合。由于醫保信息數據不能共享，一部分人及參加職工基本醫療保險，又參加新型農村合作醫療，或參加城鎮居民醫保同時又參保新型農村合作醫療。重復享受待遇或選擇報銷利益最大化。
三、異地就醫結算不夠規范，存在無轉院證、無急診證明、無異地安置等手續，報銷結算醫療費現象。人為因素導致報銷不合理，不公平。
四、醫藥價格及醫療服務也存在問題如中藥飲片、衛材違規加價，重復收取醫療服務費，多計床位費、多收取暖費、輸液費等多收患者費用行為。
產生上述問題的原因是多方面的：一是鄉鎮村及社區工作人員責任心和服務意識不強，使殘聯、民政部門提供的信息不準確，導致個別殘疾人、貧困低保戶未能應保盡保。二是居民醫保和新農合醫保制度獨立運行，在覆蓋人群、繳費水平、待遇標準上互相脫節，新農合繳費標準低，報銷比例高，導致一部分人“農轉非”后繼續參加新農合；而參加城鎮醫保人員無需轉院就可以直接到州級醫院就醫的便利，導致城鎮居民和農業戶籍人員相互重復參保醫保。三是低保戶變更的人群大部分還在貧困邊緣，基本醫保對于他們是一筆較大的開支，這些青壯年城鎮居民認為身體好，患病機率小，也不愿參保。四是異地就醫管理不規范，醫療費用清單用鉛筆打鉤審核歸納，沒有復核印證，報銷人的個別檔案缺少必備的證明資料。相關人員未能嚴格按規定執行，管理和制約機制未能有效實施，存在人情報銷。五是醫院一些醫務人員醫療服務理念不強，自覺執行國家相關制度的意識淡薄，受利益驅使違規收費，浪費醫保資金，也損害患者利益。
為了完善醫保制度，促進醫保惠民政策能夠更好地落實，提出如下建議：
（一）民政、殘聯、社保機構強化對貧困弱勢群體服務意識，充分發揮相互合作信息共享職能，做到應保盡保。基本醫療保險基金是老百姓的“救命錢”，應做到不遺漏一位城鄉殘疾、貧困、低保居民參保繳費，低保邊緣群體的基本醫保繳費應當引起導高度重視，關心和幫助他們是當今社會迫切需要的，也是構建和諧社會的必然。
（二）搭建統一的醫療保險信息管理平臺，加強新農合、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度在相關政策及經辦服務等方面的銜接，既要保證人人能夠享受基本醫療保障，又要避免重復參合（保），重復享受待遇。
（三）加強異地就醫，轉診異地就醫報銷結算工作管理。嚴格執行相關制度，并有效實施審核人員與復核人員相互制約定期輪崗制，追究違規人員責任，使基本醫療基金每位參保者享有公平的就醫權利。
（四）醫院增強服務理念，及時更新收費標準，嚴格按照國家規定的醫療服務價格項目和服務內容收費。對違規收費行為查必嚴，嚴必究，究追責，切實落實惠民生政策，切實解決發生在群眾身邊“四風”問題,緩解群眾看病貴的問題。
第3篇: 醫保基金運行存在的問題
摘要：新一輪醫療改革以來，醫療保險覆蓋率日益上升，一定程度上緩解了群眾“看病貴”、“看病難”的問題。然而在醫療保險基金管理等方面仍然存在一些問題，影響著整體醫療保障體系的穩定發展，因此，合理、有效地管理醫保基金，事關民生大事。
關鍵詞：醫療保險;政策
醫療保險基金是我國醫療保險中的重要組成部分，與其它類型的基金相比，無論是在存在形式還是在使用途徑上面都有其特殊性質，醫保基金的管理直接關系到整個醫療保險制度的政策運轉和參保人的切身利益，因此，對當前醫療保險基金管理的存在問題的進行分析，并提出相應的對策建議，對于我國醫療保障事業的健康、持續、穩定發展具有重要的作用。
一、醫療保險基金存在的問題
（一）醫療保險基金統籌層次不高
我國當前醫療保險大多均是實行縣市級統籌，統籌層次較低，醫保基金基數較小，一是導致在地域上存儲分散，不利于統籌管理，難以形成合力，從而實現互助共濟，使得醫保基金存在風險。二是醫保基金在同一地域上也分散管理，比如城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險就分屬人社局和衛生局管理，增加了大量的管理和信息成本，耗費了許多額外的人力物力，同時也加大了基金監管的難度，不利于基金長期的保值增值。三是不同地區參加醫療保險人員享受待遇差距較大，不利于區域間醫療保險的接軌和統籌。
（二）醫療保險基金管理制度有待理順
在醫療保險實施過程中，我國出臺了相應的法律法規保障醫療保險的順利施行，然而對于醫療保險基金的監督方面卻未有明確的法律規定，只有一些地方性的管理制度，而各地的制度又不盡相同，可能會存在一些制度漏洞，即缺乏完善的法律制度作為管理監督的依據，對醫療保險基金的管理和運營有很大的影響，難以保證基金運營的透明公開和有效有序的運行，可能會導致非法挪用、擠占醫保基金現象的發生，嚴重侵害參保人的利益，降低參保人的積極性，也不利于整個醫療保險體制的可持續發展，從而降低群眾對政府的信任。
（三）醫療服務過程中的道德風險問題
醫療服務供給過程中，會存在道德風險，主要表現在醫療服務供給方和醫療保險需求方為了自身利益最大化，會更多傾向于從醫保基金中獲取盡可能多的利益。醫療服務供給方會通過需求誘導和過度索取醫療資源等方式來謀取利益，醫療保險需求方會有過度索取醫療資源的動機，如多開藥、開貴藥等，這兩種行為都會造成醫療資源的巨大浪費，導致醫療費用的過快增長，醫療保險基金管理難度上升，給醫保基金的運行帶來巨大的支付壓力。
（四）信息化管理程度不夠
醫療保險基金在進行管理運營過程中，需要先進的軟硬件配套信息系統進行輔助，對于醫保基金的管理和運營效率的提升具有重要的作用。無論是醫保基金的發放，還是醫保基金的保值增值，良好的信息系統能更加方便、快捷、有效地完成當前任務。當前我國流動人口較多，這部分人群的流動性大，對信息化系統的要求也日益上升，然而，當前相關部門的信息化程度不夠，醫療保險業務配套軟硬件系統比較滯后，區域間信息無法實現對接和共享，這導致總體的醫保基金管理效率較低。
二、完善醫療保險基金管理相關對策
（一）提升醫療保險的統籌層次
提升醫療保險的統籌層次，根據不同地區的實際情況，探索省級統籌的辦法，使得縣市級統籌逐漸向省級統籌發展，擴大醫保基金的基數，增強基金的穩定性。同時，統一參保人員的支付標準和醫保待遇水平，實現跨地區醫療保險逐步接軌，便于醫保的具體施行。整合不同類別醫療保險，成立專門的醫療保險經辦機構，統一管理，一是將分散的基金集聚起來，減少基金風險，保障基金的增值保值，二是減少額外的管理和信息成本，降低醫療保險的資源消耗，提升基金管理效率。
（二）完善當前的醫療保險基金管理制度
首先應該完善醫療保險基金監督方面的法律法規建設，使得相關監督機構有法可依，依法行政，給予醫療保險以法律的公正性。其次是根據法律法規完善地方的醫保基金管理制度，這是保障基金有效實施的基本保障，在制度的約束下，保證基金管理運行的規范，同時也能提高基金的使用效率，使得醫保基金穩定、持續、健康的發展，最終施益于民。再次可以防止不法人員非法侵占醫保基金，營造出良好、健全的基金運營環境。
（三）合理設置各種制度避免道德風險
道德風險引發不合理的需求和誘導消費，在其造成的醫療服務過程中存在嚴重的浪費現象。有關調查表明：不合理的醫療服務費用支出約占我國全部醫療費用的20%左右。[1][2]因此，要著重減少醫療服務過程中的浪費現象，對不合理的醫療服務費用支出加以控制和監督，對于醫療基金的平穩運行有很大的作用。可以通過設置醫療保險的起付線和封頂線水平，合理的起付線能夠控制患者過度醫療，封頂線能夠避免個別重病病人過多消耗醫療保險基金，保障其他參保人的利益;同時改革支付方式，有效的支付方式能夠合理的控制醫療費用，把傳統單一的按項目付費支付方式逐步豐富為按病種付費。按項目付費、按人頭付費和總額預付等多種支付方式并存的支付制度，防止醫院誘導需求狀況的發生，減少醫療資源的浪費。
（四）加強醫療保險信息化建設
進一步加強醫療保險信息化系統的建設，全面提升醫療基金的管理水平。加大資金投入建設信息化網絡管理系統，更新醫療保險管理方面的軟件，保證不同等級、不同區域的各個醫療保險機構均能及時同步地獲取相關參保人員的信息，合理有效地管理和使用基金，一是確保參保人能夠即時的享受到應有的醫保待遇，保證他們的權益，二是可以避免一些重復參保、冒名頂替的現象發生，以保證醫保基金的管理運行效率。
【參考文獻】
[1]趙曼.社會醫療保險費用約束機制與道德風險規避[J].財貿經濟，2003（02）
[2]施建祥.中國醫療保險發展模式論[M].中國物價出版社，2003
作者簡介：王玉思，中央民族大學管理學院行政管理專業2014級碩士研究生。
第4篇: 醫保基金運行存在的問題
醫療保險基金俗稱老百姓的“養命錢”、“救命錢”，是關乎人民群眾生命健康的重要資金。近年來，我國醫療保險制度日臻完善，醫療保險基金管理逐步規范。但是，在實際運行過程中，仍然存在一定的監管漏洞。筆者結合醫療保險基金審計實際，認為當前醫療保險基金管理方面存在的問題主要有：
一是信息壁壘導致監管不暢。現階段，醫保和新農合在管理上分屬人社（醫保）和衛計（農合)兩個不同的部門，基本上是各自為政，單獨運行，特別是信息系統未能實現對接和共享，導致存在同一人員既參加醫保，又參加新農合的現象，為一些人違法違規重復報銷套取醫保資金，提供了可趁之機。其違法違規方式主要有采用虛假發票重復報銷，以及伙同醫院、醫生、醫保經辦機構等聯合造假，開具“鴛鴦發票”報銷等。
二是綜合監管不到位。一方面，醫保和新農合在各自的監管范圍內“井水不犯河水”，但對于跨越兩部門的違規問題，各自既無心，也無力；另一方面，醫保和新農合海量的業務數據，讓不懂大數據運用技術的監管部門無從下手，讓違法犯罪人員心存僥幸，甚至采取了最笨拙的辦法，盜取民生資金。
三是內部控制機制不健全。醫院、醫保等部門日常監管、內部控制、內部審計機制不健全，給違法犯罪人員鉆營牟利提供了空間和可能。
針對上述問題，建議從以下幾個方面予以解決，以不斷完善醫療保險基金管理和監管體制機制，提升就醫群眾的獲得感。
一是建立信息共享機制。著力實施醫保與新農合信息共享以及兩類醫保的全面整合。近日,國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號），從國家和政策層面推進兩類醫保整合，各級政府應通過完善醫保信息管理系統，建立信息共享機制，提升信息化管理水平，加快醫保和新農合整合進程。
二是提升常態化綜合監管水平。建立健全社保、醫療、教育、工商、公安等部門的信息數據共享和保護中心，實現各類工作信息的有效調用和預警監管，提升常態化綜合監管能力和水平。各級黨委政府應進一步在人力、物力、財力上加大對審計機關信息化建設的支持力度，以充分發揮審計部門的職能優勢，提升審計質效。
三是健全各單位內部審計制度。除嚴格執行不相容崗位分離等常規制度外，各單位應按照《審計法》的要求建立健全內部審計制度，有條件的還要建立獨立內部審計機構，必要時更要主動接受外部審計部門的指導和監督，多管齊下方能更有效規避風險。
第5篇: 醫保基金運行存在的問題
醫保資金是關系職工生計的重要資金，與養老、失業、生育保險資金一并被稱為企業職工的“養命錢”。管好用好醫保基金，對保障職工權益，維護社會穩定，構建和諧社會具有重要的意義。
醫保基金實行國家管理、社會統辦、企業職工人人享有的管理模式，可以從根本上解決企業職工看病難、看大病更難的現實問題，促進人民健康水平的提高，進一步完善我國的社會保障制度。近年來，在各級黨委、政府的重視支持下，醫保基金從無到有、從少到多得到逐步加強，醫保資金的管理逐步趨于制度化、規范化。但隨著社會經濟的進一步發展，人民健康水平的提高，醫保基金運行中逐漸暴露出一些問題，亟須改進和糾正。
一、當前醫保基金運行中存在的主要問題以及原因分析
（一）醫保基金征繳率低，社會覆蓋面有待進一步擴大。目前，醫保基金主要是財政供養人員享受，企業職工僅占一部分，主要表現在：一是一些效益好的企業沒有納入征繳范圍，欠繳未繳，從而未能享受醫保基金；二是一些單位對基保基金運行中存在的顧慮和認識偏差，對征繳醫保基金積極性不高，致使部分醫保基金未能籌集；三是一些單位效益較差，企業不景氣，無力參保。大部分企業職工沒有醫保基金個人賬戶，醫保基金覆蓋面較窄。
（二）財政補貼到位率低，報銷費用偏低。由于地方財政困難，每年在安排醫保資金上預算較小，大部分住院病人報銷費用不到住院總費用的35％，個別大病報銷最高只有十萬元，看大病難成為一個十分突出的問題，個別家庭因病致貧。醫保資金個人賬戶每年按工資總額2％征收，財政按1％補助，個別地方財政補貼很少，卻仍不能到位，挫傷了職工繳納醫保資金個人賬戶資金的積極性。
（三）醫保資金經辦機構違規報銷費用，擠占醫保資金。某縣將二級傷殘軍人費用等在醫保資金中報銷；離退休職工醫保資金應單獨列戶，單獨報銷，但與醫保資金混在一起，一并報銷，使原本很拮據的醫保基金如竭澤之魚，醫保資金報銷管理工作需進一步改進。存在這些問題，主要是一些辦事人員責任心不強，法紀觀念淡薄等原因造成的。
（四）違規從醫保資金中提取辦公費用。由于一些地方財政只撥很少的辦公費用，使醫保資金運行中所需的電話費、差旅費、水電、打印等費用無法支付，個別醫保資金經辦機構違規從撥付的醫保資金中提取辦公費用，擠占挪用了醫保資金。
（五）定點醫療機構與醫保基金經辦機構管理脫節。醫保資金經辦機構負責報銷醫療費用、檢查定點醫療機構業務質量。定點醫院負責看病、入院等工作，對入住院病人的身份確認把關不嚴，致使一些農民混入醫保病人中，也在報銷費用；一些社保病人入住院手續不健全，管理比較混亂，應該在本轄區能治的病，違規轉院，給醫保機構檢查業務帶來困難。究其原因：一是醫保資金管理機構人員少、經費緊張，缺乏對定點醫療機構經常性的嚴格檢查，致使入住院病人手續不健全，該補辦的沒能及時補辦，該取消資格者沒能及時查出。二是由于定點醫療機構崗位責任不健全，缺乏有效的紀律監督約束，造成部分人員徇私舞弊，違規操作。三是醫保資金管理機構與定點醫院缺乏一套行之有效的崗位制度，缺乏有效的相互制約機制。
（六）定點醫療機構執行收費標準不規范，存在亂收現象。如某縣2006年向社保病人每人收取10元的器材費用，存在亂收費現象。在藥品價格上應按進價的15％加價和執行國家最高限價標準，但部分地區存在違規按進價的100％加價的現象，從而加重了住院病人的經濟負擔。
（七）定點醫療機構超范圍用藥、濫用檢查項目。定點醫療機構應按照《省市定點醫療機構服務收費項目和藥品目錄》執行，但個別地方仍存在超范圍使用收費項目和超范圍用藥，導致社保病人住院費用提高。如某縣定點醫療機構向病人收取特護費，個別醫生推銷一些客商的藥品，從中謀取私利。
二、規范醫保基金運行的建議
1、加大宣傳力度，提高全社會的參保意識，進一步擴大醫保基金覆蓋面。對具備參保條件的企業積極動員，醫保管理機構上門服務，提高辦事效率，進一步擴大醫保覆蓋面。要充分發揮廣播、電視新聞媒體的輿論作用，廣泛宣傳、報道一些醫保典型事例，使醫保政策家喻戶曉，人人皆知。對效益較差的企業，應考慮財政補貼的方式，扶持參保，進一步擴大醫保資金個人賬戶的范圍，從而擴大醫保基金覆蓋面，使醫保基金逐步覆蓋城鎮的每個角落。
2、加強醫保資金監管，規范資金運行。要建立由有關主管部門、繳費單位代表和有關專家參加的醫療保險監督組織，對醫保資金實行定期公布，陽光運作，接受社會監督。上級主管部門、財政及審計部門定期或不定期地檢查監督，及時堵塞漏洞，防止違規報銷費用的發生。各級政府應統攬全局，協調各方，對審計查出的問題，應及時召集會議，研究解決，關注民生。對醫保基金管理機構所需經費，地方財政應列入預算，予以保證。各地應根據自身財力情況，適時增加民生投入，使醫保資金個人賬戶財政補貼到位，進一步激發和調動廣大參保人員的自覺性和積極性。
醫保管理機構與定點醫療機構應逐步實行聯網，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費、藥品價格進行網上檢查，對醫藥費用的報銷、資金的結算做到心中有數。
3、建立健全醫保資金管理機構與定點醫療機構的銜接機制，共同管好用好醫保資金。定點醫療機構要建立醫生崗位職責制，對醫保病人認真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續的病人，應限期補全，建立健全病人病歷檔案。醫保資金管理機構對定點醫療機構的業務要進行經常性的檢查，對發現的問題及時指出、及時糾正。對定點醫療機構實行業務評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業務質量仍一度下滑，直至取消定點醫療機構資質，對業務質量高的定點醫療機構進行獎勵，對違規單位加大查處力度，實行誰管理誰負責的方式，規范運作。醫保基金管理機構與定點醫療機構應相互協作，密切配合，嚴格執行管理運行制度，確保基金安全有效運行。
4、加強自身建設，提高服務水平。應進一步重視醫保基金管理機構建設，充實工作人員，配強配優一批懂醫學、會財務、精通計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業務人員要加強政治理論學習，提高自身素質，增強紀律意識，堅持原則，辦事公道，秉公執法，提高服務水平。定點醫療機構要不斷提高醫療服務質量，辦群眾滿意、社保病人放心的醫院，營造良好的醫保環境。
第6篇: 醫保基金運行存在的問題
醫保資金是關系職工生計的重要資金，與養老、失業、生育保險資金一并被稱為企業職工的“養命錢”。管好用好醫保基金，對保障職工權益，維護社會穩定，構建和諧社會具有重要的意義。
醫保基金實行國家管理、社會統辦、企業職工人人享有的管理模式，可以從根本上解決企業職工看病難、看大病更難的現實問題，促進人民健康水平的提高，進一步完善我國的社會保障制度。近年來，在各級黨委、政府的重視支持下，醫保基金從無到有、從少到多得到逐步加強，醫保資金的管理逐步趨于制度化、規范化。但隨著社會經濟的進一步發展，人民健康水平的提高，醫保基金運行中逐漸暴露出一些問題，亟須改進和糾正。
一、當前醫保基金運行中存在的主要問題以及原因分析
（一）醫保基金征繳率低，社會覆蓋面有待進一步擴大。目前，醫保基金主要是財政供養人員享受，企業職工僅占一部分，主要表現在：一是一些效益好的企業沒有納入征繳范圍，欠繳未繳，從而未能享受醫保基金；二是一些單位對基保基金運行中存在的顧慮和認識偏差，對征繳醫保基金積極性不高，致使部分醫保基金未能籌集；三是一些單位效益較差，企業不景氣，無力參保。大部分企業職工沒有醫保基金個人賬戶，醫保基金覆蓋面較窄。
（二）財政補貼到位率低，報銷費用偏低。由于地方財政困難，每年在安排醫保資金上預算較小，大部分住院病人報銷費用不到住院總費用的35％，個別大病報銷最高只有十萬元，看大病難成為一個十分突出的問題，個別家庭因病致貧。醫保資金個人賬戶每年按工資總額2％征收，財政按1％補助，個別地方財政補貼很少，卻仍不能到位，挫傷了職工繳納醫保資金個人賬戶資金的積極性。
（三）醫保資金經辦機構違規報銷費用，擠占醫保資金。某縣將二級傷殘軍人費用等在醫保資金中報銷；離退休職工醫保資金應單獨列戶，單獨報銷，但與醫保資金混在一起，一并報銷，使原本很拮據的醫保基金如竭澤之魚，醫保資金報銷管理工作需進一步改進。存在這些問題，主要是一些辦事人員責任心不強，法紀觀念淡薄等原因造成的。
（四）違規從醫保資金中提取辦公費用。由于一些地方財政只撥很少的辦公費用，使醫保資金運行中所需的電話費、差旅費、水電、打印等費用無法支付，個別醫保資金經辦機構違規從撥付的醫保資金中提取辦公費用，擠占挪用了醫保資金。
（五）定點醫療機構與醫保基金經辦機構管理脫節。醫保資金經辦機構負責報銷醫療費用、檢查定點醫療機構業務質量。定點醫院負責看病、入院等工作，對入住院病人的身份確認把關不嚴，致使一些農民混入醫保病人中，也在報銷費用；一些社保病人入住院手續不健全，管理比較混亂，應該在本轄區能治的病，違規轉院，給醫保機構檢查業務帶來困難。究其原因：一是醫保資金管理機構人員少、經費緊張，缺乏對定點醫療機構經常性的嚴格檢查，致使入住院病人手續不健全，該補辦的沒能及時補辦，該取消資格者沒能及時查出。二是由于定點醫療機構崗位責任不健全，缺乏有效的紀律監督約束，造成部分人員徇私舞弊，違規操作。三是醫保資金管理機構與定點醫院缺乏一套行之有效的崗位制度，缺乏有效的相互制約機制。
（六）定點醫療機構執行收費標準不規范，存在亂收現象。如某縣2006年向社保病人每人收取10元的器材費用，存在亂收費現象。在藥品價格上應按進價的15％加價和執行國家最高限價標準，但部分地區存在違規按進價的100％加價的現象，從而加重了住院病人的經濟負擔。
（七）定點醫療機構超范圍用藥、濫用檢查項目。定點醫療機構應按照《省市定點醫療機構服務收費項目和藥品目錄》執行，但個別地方仍存在超范圍使用收費項目和超范圍用藥，導致社保病人住院費用提高。如某縣定點醫療機構向病人收取特護費，個別醫生推銷一些客商的藥品，從中謀取私利。
二、規范醫保基金運行的建議
1、加大宣傳力度，提高全社會的參保意識，進一步擴大醫保基金覆蓋面。對具備參保條件的企業積極動員，醫保管理機構上門服務，提高辦事效率，進一步擴大醫保覆蓋面。要充分發揮廣播、電視新聞媒體的輿論作用，廣泛宣傳、報道一些醫保典型事例，使醫保政策家喻戶曉，人人皆知。對效益較差的企業，應考慮財政補貼的方式，扶持參保，進一步擴大醫保資金個人賬戶的范圍，從而擴大醫保基金覆蓋面，使醫保基金逐步覆蓋城鎮的每個角落。
2、加強醫保資金監管，規范資金運行。要建立由有關主管部門、繳費單位代表和有關專家參加的醫療保險監督組織，對醫保資金實行定期公布，陽光運作，接受社會監督。上級主管部門、財政及審計部門定期或不定期地檢查監督，及時堵塞漏洞，防止違規報銷費用的發生。各級政府應統攬全局，協調各方，對審計查出的問題，應及時召集會議，研究解決，關注民生。對醫保基金管理機構所需經費，地方財政應列入預算，予以保證。各地應根據自身財力情況，適時增加民生投入，使醫保資金個人賬戶財政補貼到位，進一步激發和調動廣大參保人員的自覺性和積極性。
醫保管理機構與定點醫療機構應逐步實行聯網，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費、藥品價格進行網上檢查，對醫藥費用的報銷、資金的結算做到心中有數。
3、建立健全醫保資金管理機構與定點醫療機構的銜接機制，共同管好用好醫保資金。定點醫療機構要建立醫生崗位職責制，對醫保病人認真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續的病人，應限期補全，建立健全病人病歷檔案。醫保資金管理機構對定點醫療機構的業務要進行經常性的檢查，對發現的問題及時指出、及時糾正。對定點醫療機構實行業務評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業務質量仍一度下滑，直至取消定點醫療機構資質，對業務質量高的定點醫療機構進行獎勵，對違規單位加大查處力度，實行誰管理誰負責的方式，規范運作。醫保基金管理機構與定點醫療機構應相互協作，密切配合，嚴格執行管理運行制度，確保基金安全有效運行。
4、加強自身建設，提高服務水平。應進一步重視醫保基金管理機構建設，充實工作人員，配強配優一批懂醫學、會財務、精通計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業務人員要加強政治理論學習，提高自身素質，增強紀律意識，堅持原則，辦事公道，秉公執法，提高服務水平。定點醫療機構要不斷提高醫療服務質量，辦群眾滿意、社保病人放心的醫院，營造良好的醫保環境。
